| Einführung |
Herpes Zoster (HZ) ist eine weit verbreitete infektiöse und neurologische Erkrankung, deren Inzidenz in den letzten zwei Jahrzehnten zugenommen hat. Mindestens 20–30 % der Bevölkerung und bis zu 50 % der über 85-Jährigen werden von HZ betroffen sein, obwohl sich dies mit der Impfung ändert.
Dermatologen unterscheiden sich häufig in ihren Behandlungsansätzen und die Impfstrategien für HZ sind trotz verschiedener Empfehlungen inkonsistent. Darüber hinaus werden Richtlinien zur Infektionskontrolle im Gesundheitswesen für Patienten und Personal, die an HZ erkrankt sind oder diesem ausgesetzt sind, häufig missverstanden, sind veraltet oder werden in institutionellen Richtlinien nur unzureichend beschrieben.
Eine pathologische Entität mit solch unterschiedlichen Behandlungsstrategien muss geklärt werden. Diese fallbasierte Überprüfung soll die Behandlung und Aufklärung von Patienten mit HZ und ihren Pflegeteams veranschaulichen.
| Fälle und Rezension |
> Ein ansonsten gesunder 72-jähriger Mann stellt sich seit 3 Tagen mit schmerzhaften rosafarbenen Papeln entlang der rechten Rückenmitte vor. Er glaubte, von einer Spinne oder Zecke gebissen worden zu sein und fragt, „wie er sich das eingefangen hat“.
Eine wesentliche Lücke bei der Behandlung von HZ liegt in der Nutzung der wahren Pathophysiologie, um Differenzialdiagnosen einzugrenzen und unnötige Tests, Behandlungen und Bedenken zu vermeiden. Zoster ist der griechische Begriff für „Gürtel“ oder „Gürtel“, und „Schindel“ kommt vom lateinischen cingulum, was „den Körper umgeben“ bedeutet; Beide veranschaulichen die klassische schmerzhafte dermatomale papulovesikuläre Verteilung im Brustraum, die bei mehr als der Hälfte der HZ-Fälle auftritt.
Das Varicella-Zoster-Virus (VZV), das humane Herpesvirus Typ 3, ist für HZ-Infektionen und primäre Windpocken verantwortlich und gehört zur Unterfamilie der α-Herpesviren mit der Fähigkeit, im Nervengewebe latent zu bleiben.
Alle Patienten mit HZ sind in irgendeiner Form VZV ausgesetzt, meist im Kindesalter, entweder durch Kontakt mit der Krankheit oder durch Impfung.
Bei ersteren kann sich die Erstinfektion als diffuse, selbstlimitierende kutane Papulovesikel manifestiert haben, selten mit systemischen Komplikationen oder möglicherweise subtilen Befunden, an die sich der Patient sogar kaum erinnern kann. Nach 1995 hat die derzeitige Bevölkerung von Kindern und jungen Erwachsenen möglicherweise stattdessen den abgeschwächten VZV-Lebendimpfstoff erhalten.
VZV kann nach der ursprünglichen Exposition latent in der Wirbelsäulenwurzel oder den Hirnnervenganglien verbleiben. Im Laufe des Lebens kann es aufgrund des Kontakts der Gemeinschaft mit dem Virus zu subklinischen Reaktivierungen kommen, die die Immunität erhöhen.
Bei immunkompetenten Personen bleibt dieses Gleichgewicht bis ins Erwachsenenalter erhalten, bis das Impfalter für HZ erreicht ist oder, wenn ein Schwellenwert der Immunität nicht erreicht wird, bis HZ auftritt. Die häufigsten Ursachen für diese nachlassende Immunität sind das Alter, eine intrinsische oder pharmakologische Immunsuppression oder der ursprüngliche Immunschutz, der nach einer Infektion oder Impfung zum Erliegen kommt.
> 30-jährige schwangere Frau (28 Wochen) mit einem Ausschlag im Zusammenhang mit einer akuten Windpockeninfektion mit diffusen Bläschen am ganzen Körper. Ihre Tochter wurde termingerecht ohne Komplikationen geboren, doch im Alter von 10 Monaten entwickelte sie einen herpetischen Ausschlag, der die T3-Region betraf.
Wenn eine Frau während der Schwangerschaft an Windpocken erkrankt, ist der Fötus technisch gesehen gleichzeitig zum ersten Mal mit VZV in Berührung gekommen.
In den ersten beiden Trimestern ist das Risiko angeborener Viruskomplikationen durch Varizellen hoch (~25 %), einschließlich niedriger Geburtenrate, Frühgeburt und angeborenem Varizellensyndrom. Später in der Schwangerschaft kann es zu einer primären Exposition der Mutter gegenüber VZV kommen. kann Windpocken bei Neugeborenen verursachen.
Darüber hinaus führt eine primäre VZV-Übertragung im dritten Trimester oder eine primäre VZV-Infektion im ersten Lebensjahr aufgrund der beginnenden zellulären und humoralen Immunität des Fötus und des Kindes zu einem erhöhten Risiko für eine frühe HZ (< 4 Jahre). Säugling und die zum Schweigen gebrachte Immunantwort auf eine Infektion.
HZ bei Kindern kann auch aufgrund echter Immunsuppression, bösartiger Erkrankungen, immunmodulatorischer Medikamente (systemische Kortikosteroide oder Azathioprin), Operationen, Traumata und Autoimmunerkrankungen wie Lupus, rheumatoider Arthritis, entzündlichen Darmerkrankungen, Asthma, HIV und Typ-1-Diabetes auftreten.
Im Allgemeinen sind Fälle von HZ bei Kindern selten, insbesondere nach Impfung gegen primäres VZV. Die Manifestation ist in der Regel weniger symptomatisch und das Risiko einer postherpetischen Neuralgie (PHN) ist geringer als bei Erwachsenen.
Bei geimpften Kindern ist die Wahrscheinlichkeit, im Kindesalter an HZ zu erkranken, um 72 bis 79 % geringer als bei ungeimpften Kindern. Im Laufe der Zeit werden geimpfte Kinder bei weniger primären Wildtyp-VZV-Infektionen und unter der Annahme hoher Impfraten in der Gemeinde zu Erwachsenen mit einem geringeren HZ-Risiko.
> Ein 24-jähriger, schlecht aussehender afroamerikanischer Mann stellt sich mit angespannten Bläschen vor, die sich schnell über den Körper ausbreiten. Er hat Fieber und kann aufgrund schmerzhafter Läsionen im Fuß- und Genitalbereich nicht gehen. Er wird eingeliefert und mit intravenösem Aciclovir behandelt. Es wird die Diagnose einer gleichzeitigen HIV-Infektion gestellt.
Einige Fälle von HZ deuten auf eine disseminierte Infektion hin, die neben einem Krankenhausaufenthalt zur Behandlung auch die Beurteilung einer Immunsuppression erfordert, wenn Risikofaktoren vorliegen. Die disseminierte HZ wird durch mindestens 20 generalisierte vesikulär-bullöse Läsionen außerhalb des primären und angrenzenden Dermatoms definiert, wobei sich die Läsionen 1 bis 2 Wochen nach der primären Präsentation entwickeln. In der Regel treten ausgeprägte Schmerzen und andere systemische Symptome auf, die einer primären VZV-Virämie ähneln, und es besteht ein erhöhtes Risiko für Lungen- und neurologische Erkrankungen sowie sekundäre Komplikationen aufgrund einer bakteriellen Infektion.
Bei Patienten mit HIV und einer hämatologischen Malignität oder einer immunsuppressiven Behandlung sowie bei Transplantatempfängern besteht ein höheres Risiko einer Verbreitung, und ihre Symptome können variieren oder sich sogar zu einer chronischen Erkrankung entwickeln.
Die Inzidenz von HZ nimmt bei HIV-Patienten aufgrund der Weiterentwicklung der antiretroviralen Therapie ab, aber aufgrund der Unterdrückung von T-Zellen, die gegen VZV immun sind, ist es immer noch häufig und zeigt schwere Symptome, wie z. B. eine Genitalpräsentation. Darüber hinaus können immunsupprimierte Patienten eine Resistenz gegen Aciclovir aufweisen und eine schwerere NPH erfahren, insbesondere wenn HZ in der dermatomalen Verteilung V1 auftritt.
> 83-jährige Frau mit sich schnell entwickelnden schmerzhaften, juckenden, krustigen rosa Papeln auf der rechten Wange. Sie ist sich nicht sicher, ob sie sich an ihre Medikamentenliste erinnert.
Die Differentialdiagnose von HZ ist abhängig von den Symptomen breit gefächert, insbesondere wenn die klassischen dermatomalen Papulovesikel nicht akut vorhanden sind. Prodromaler Schmerz kann unter anderem ein Myokardereignis, einen Schlaganfall, eine Lungenembolie, eine Nierenkolik, eine Blinddarmentzündung, eine Cholezystitis, ein akutes Winkelglaukom und eine Costochondritis vortäuschen.
Zoster sine herpete (ohne Hautbeteiligung) ist eine Ausschlussdiagnose, wenn die oben genannten Erkrankungen Teil des Differentialdiagnosen sind. Zu den Hautimitationen von HZ zählen unter anderem andere Herpesausschläge wie Herpesvirus Typ 1 oder 2 (HSV-1, HSV-2), HSV-Superinfektion, fortgeschrittenes VZV nach Impfung im Kindesalter.
Zu den nichtinfektiösen Ursachen gehören allergische Kontaktdermatitis, Arthropodenbefall, blasenbildende Autoimmunerkrankung oder, wie in diesem Fall, eine Medikamentenreaktion bei der topischen Anwendung von 5-Fluorouracil.
Die Anhaltspunkte, um diesen großen Unterschied auszuschließen, umfassen den Hinweis auf die dermatomale Verteilung; Obwohl es sich bei HZ um abweichende Papeln in benachbarten Dermatomen handeln kann, sollte die Form in erster Linie einem repräsentativen Dermatom folgen. Die Polymerasekettenreaktion (PCR) für VZV-DNA und direkte Fluoreszenzantikörper (DFA) bleiben bei Bedarf die bevorzugten diagnostischen Tests.
> 62-jähriger Mann mit HZ in V1, behandelt mit oralen Virostatika. Lassen Sie sich beraten und fragen Sie, ob er sonst noch etwas tun kann, damit die HZ-Verletzungen schneller heilen und die Schmerzen lindern. Er ist Professor für Ingenieurwissenschaften an der Universität und hat über Prednison und Gabapentin gelesen .
Die Entscheidung, wie HZ behandelt werden soll, kann komplex sein. In Standardfällen ist eine einwöchige antivirale Therapie (Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir) innerhalb von 72 Stunden nach dem primären Ausschlag angezeigt, insbesondere wenn der Patient starke Schmerzen hat, neue Hautläsionen entwickelt oder das Risiko von Komplikationen besteht.
Eine intravenöse antivirale Therapie (Aciclovir oder Foscarnet) ist bei disseminierter Erkrankung, ophthalmologischer Beteiligung, schweren neurologischen Symptomen oder anderen toxischen Anzeichen angezeigt. Die Behandlung von HZ mit oralen antiviralen Medikamenten verkürzt die Zeit bis zur Auflösung der Läsion und der Virusausbreitung und lindert Schmerzen, verhindert jedoch nicht PHN. Für Kinder, bei denen das Risiko von Komplikationen besteht, ist Aciclovir das einzige zugelassene Mittel. Es gibt keine Indikation für eine topische antivirale Therapie zur Behandlung von kutanem oder mukosalem HZ.
Leichte Fälle von HZ erfordern möglicherweise nur eine lokale Wundversorgung und Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Paracetamol. Bei ausgeprägteren Symptomen können systemische Kortikosteroide akute HZ-Schmerzen lindern und die Alltagsfunktionen verbessern; Sie verbessern insbesondere die Lebensqualität von Patienten mit starken anfänglichen Schmerzen an irgendeiner Stelle oder mit spezifischer neurologischer oder ophthalmologischer Beteiligung, verhindern jedoch nicht PHN.
Opioide können nicht nur starke Schmerzen lindern, sie verhindern auch nicht die PHN. Der Einsatz von Neuroleptika (Gabapentin) und trizyklischen Antidepressiva (TCAs) bei akuten HZ-Schmerzen wird nicht unterstützt, obwohl es Hinweise auf einen Nutzen bei NPH-Symptomen gibt.
Der erste Ast des Trigeminusnervs (V1) ist in etwa 10–15 % der Fälle von HZ betroffen und kann sich zunächst als Hutchinson-Zeichen an der Nasenspitze manifestieren. Eine akute antivirale Behandlung und eine mögliche Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden sind indiziert. Zur Diagnose und Vorbeugung von Augenkomplikationen ist die Überweisung an einen Augenarzt ratsam.
> Eine 80-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von HZ vor 5 Jahren stellte sich mit einem von ihrem Arzt als „rezidivierendem Zoster“ bezeichneten Problem in der Dermatologie vor. Sie ist angewidert und reibt sich während der Beratung aktiv die Stirn.
In diesem Fall wird eine Dysästhesie im Zusammenhang mit NPH nach HZ beschrieben, die mit chronischer oder rezidivierender HZ verwechselt werden kann. NPH ist definiert als klinisch relevanter Schmerz oder verändertes Gefühl, der in den von HZ betroffenen Regionen mindestens 3 Monate nach dem ersten Ausbruch anhält. Möglicherweise liegt es an einer sensorischen Nervenstörung, die durch die VZV-Replikation verursacht wird, mit Entzündungen und Gewebeschäden im und um das Spinalganglion oder die Hirnnervenwurzel, die dem betroffenen Dermatom entspricht.
Die Haut kann chronische Anzeichen eines Traumas, einer bakteriellen Superinfektion und heilender Narben des HZ-Ausschlags sowie jeglicher Selbstmanipulation aufgrund von Dysästhesie und/oder Schmerzen aufweisen, was zu der falschen Annahme führt, dass immer noch ein aktiver viraler Ausschlag vorhanden ist. Die Symptome können länger als 1 Jahr anhalten.
Die einzige Maßnahme zur Vorbeugung von PHN ist der HZ-Impfstoff. Darüber hinaus gibt es unzählige Strategien, die bei der Kontrolle von NPH-Schmerzen helfen können, ohne dass es einen besonderen Konsens über optimale Wirkstoffe, Wirkungsfenster oder Dosierung gibt. Gabapentin kann den NPH verbessern, verhindert ihn jedoch nicht. Es hat einen langsamen Wirkungseintritt, viele Dosierungsmöglichkeiten und eine Reihe von Nebenwirkungen.
Einige Opioide und TCAs lindern auch die Schmerzen bei PHN, obwohl Gabapentin häufiger verschrieben wird. Eines dieser Medikamente sollte in Betracht gezogen werden, um die Intensität der NPH-Schmerzen bei Patienten mit einem höheren Risiko für chronisch schwächende Symptome zu verringern.
Es gibt Hinweise auf eine kurzfristige Linderung durch topische Schmerzmittel wie Lidocain. Bei widerspenstiger PHN kann die Überweisung an Spezialisten für Schmerztherapie oder Neurochirurgie für mögliche Eingriffe, wie z. B. die intrathekale Verabreichung von Kortikosteroiden, empfohlen werden.
> Die Ehefrau eines Patienten nimmt Adalimumab gegen Psoriasis-Arthritis. Fragen Sie, ob sie und ihr Mann sich gegen Gürtelrose impfen lassen sollten. Sie ist 52 Jahre alt und er ist 61 Jahre alt. Er hat vor 2 Jahren den „alten Impfstoff“ bekommen, aber sie fragen nach der neuen Version.
Die Impfung gegen HZ zielt darauf ab, eine spezifische zellvermittelte Immunität gegen VZV zu erreichen. Der subkutane, abgeschwächte HZ-Lebendimpfstoff Zostavax in Einzeldosis war der erste, der 2006 von der FDA für Erwachsene ≥ 60 Jahre zugelassen wurde. Zostavax verkürzt die Heilungszeit einer akuten HZ-Verletzung und die Schwere der Symptome, wenn ein geimpfter Patient an HZ erkrankt, und seine PHN-Präventionsrate liegt bei 47,4 bis 77 % bei gleichbleibender anfänglicher Wirksamkeit, aber geringerer präventiver Wirkung im Laufe der Zeit nach der Anwendung.
Es hat nur wenige Nebenwirkungen (lokale Reaktionen, Kopfschmerzen), aber da es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, kommen immunsupprimierte Bevölkerungsgruppen möglicherweise nicht für seinen Einsatz in Frage. Darüber hinaus enthält es Konservierungsstoffe und ist bei Patienten mit Anaphylaxie gegenüber Neomycin oder Gelatine kontraindiziert.
Im Jahr 2017 wurde Shingrix, ein rekombinanter Subunit-Impfstoff (nicht lebend) mit Adjuvans, von der FDA und dem CDC für Menschen ab 50 Jahren zugelassen. Es handelt sich um einen intramuskulären Impfstoff mit zwei Dosen, der im Abstand von 2 bis 6 Monaten verabreicht werden muss und bei Patienten angewendet werden kann, die bereits Zostavax erhalten haben, wenn zwischen den Impfungen mindestens 2 Monate vergangen sind. Während eines akuten HZ-Ausbruchs oder während der Einnahme antiviraler Medikamente aus allen Indikationen sollte kein Impfstoff verabreicht werden.
Die Wirksamkeit von Shingrix ist höher, nämlich 84,7 bis 97,4 % Prävention von HZ und 88,8 bis 91,2 % Prävention von PHN, mit geringerer Variabilität oder Abnahme der Wirksamkeit mit zunehmendem Alter und mit weniger schweren Symptomen von HZ und PHN bei starker Progression . Seine Nebenwirkungen sind ausgeprägter (lokal begrenzte Schmerzen, grippeähnliche Symptome) und die einzigen wirklichen Kontraindikationen für seine Anwendung sind Anaphylaxie bei der ersten Dosis und akute Erkrankungen.
Der Nutzen dieses Impfstoffs für bestimmte Bevölkerungsgruppen wird noch untersucht. Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, insbesondere chronischem Nierenversagen, Diabetes mellitus, rheumatoider und Psoriasis-Arthritis sowie systemischem Lupus erythematodes, besteht ein Risiko für schwere Fälle von HZ, und obwohl immunsuppressive Medikamente theoretisch eine gedämpfte Immunantwort auf den Impfstoff hervorrufen könnten, Der Hauptvorteil der HZ-Prävention liegt in der Unterstützung von Impfungen.
> Eine ansonsten gesunde 80-jährige Frau kommt in die Klinik, weil sie in der vergangenen Woche von ihrem Arzt wegen HZ im linken Oberarm behandelt wurde, und während sie ihre Behandlung mit Aciclovir beendet, möchte sie wissen, ob sie das könnte kümmert sich um ihre kleine Urenkelin. . Sie möchte auch wissen, ob sie durch den Impfstoff HZ „bekommen“ könnte, so wie sie nach ihrer letzten Grippeimpfung die Grippe „bekommen“ hätte.
Die Isolationsrichtlinien für HZ spiegeln den Ort des Ausschlags, das Alter und den Immunstatus jedes Patienten und seiner Kontaktpersonen wider. Bei immunkompetenten Patienten mit klassischem Erscheinungsbild sollten die Standardvorkehrungen (Händehygiene und Atemwegsprotokoll) befolgt werden und die Läsionen sollten geschützt werden, bis sie trocken und verkrustet sind.
Für Fälle mit Schleimhautverteilung, hauptsächlich trigeminal, gelten die gleichen Richtlinien. In diesem Fall sind die oben genannten Standardvorkehrungen sinnvoll. Da es sich bei Ihrer Urenkelin um ein Kleinkind handelt, das noch keine VZV-Impfstoffdosis erhalten hat, besteht für sie das Risiko einer VZV-Infektion durch einen HZ-Patienten, der das Virus aktiv ausscheidet.
Wenn man jedoch bedenkt, dass der Patient nicht immungeschwächt ist und seit einer Woche eine orale antivirale Behandlung erhält und dass der HZ-Ausschlagsbereich leicht abgedeckt und verbunden werden kann, ist das Risiko einer VZV-Übertragung vernachlässigbar. Im Gegenteil, bei immunsupprimierten Menschen kann VZV leichter und möglicherweise über einen längeren Zeitraum eliminiert werden.
Patienten fragen häufig nach der Infektiosität des HZ-Impfstoffs selbst. Bei Zostavax wurden innerhalb eines 42-Tage-Fensters „zosteriforme“ Ausschläge an Nicht-Injektionsstellen gemeldet, was mit zufälligem Wildtyp-HZ übereinstimmt. Es gibt Einzelfälle des Zostavax-Impfstoffstamms Oka-Virus als Quelle von HZ bei immunkompetenten Patienten, ebenso wie es Fälle von pädiatrischem Oka-Stamm HZ aus der Impfung gegen VZV im Kindesalter gibt, jedoch außerhalb des akuten Fensters von 1 bis 2 Monaten.
Dies geschieht, nachdem der HZ-Stamm in einen latenten Zustand in der Hinterwurzel oder im Hirnnervenganglion zurückgekehrt ist, und ist nicht auf eine akute Reaktion auf den Impfstoff selbst zurückzuführen. Dies ist fraglich, da Shingrix häufiger eingesetzt wird als Zostavax und ein rekombinanter Impfstoff keiner Latenz oder Reaktivierung unterliegt, wie dies bei einem Lebendimpfstoff der Fall wäre.
> Gesunde 32-jährige schwangere Frau (32 Wochen, erste Schwangerschaft), die zwei Tage lang „reißende“ Schmerzen auf der rechten Seite des Bauches bemerkt, gefolgt von einer Ansammlung rosafarbener Papulovesikel in diesem Bereich und am rechten oberen Rücken. Sie arbeitet in einer Ambulanz. Auch ihre Schwester hatte während der Schwangerschaft einen solchen Ausschlag .
Theoretisch kann die Immunantwort einer gesunden schwangeren Frau aufgrund der mütterlichen zellulären Immunität, die sie mit dem Fötus teilt, weniger stark ausfallen, weshalb HZ häufiger auftreten kann als bei nicht schwangeren Frauen.
Im Gegensatz zur echten Virämie einer primären VZV-Infektion, die in den USA aufgrund des routinemäßigen pränatalen Screenings auf VZV mittlerweile seltener vorkommt, verursacht HZ keine Virämie mit transplazentarer Infektion und erworbenen mütterlichen VZV-spezifischen schützenden IgG-Antikörpern. Aufgrund einer Impfung oder einer früheren primären VZV-Infektion gelangen sie zwischen Mutter und Fötus. Dies schützt theoretisch auch das Neugeborene, wenn die schwangere Frau zum Zeitpunkt der Entbindung HZ entwickelt, die oben genannten Standardvorkehrungen und die Wundversorgung wären jedoch weiterhin angezeigt.
In diesem Fall einer schwangeren medizinischen Fachkraft, die an HZ erkrankt, wäre die Angst vor einer Übertragung auf den Fötus gemildert, da sie sich einem beruflichen Screening auf VZV-Immunität hätte unterziehen müssen, und zwar durch Dokumentation von VZV im Kindesalter, VZV-Impfung oder Laborimmunität.
Wenn sich in der Umgebung des medizinischen Personals Menschen befinden, die nicht gegen VZV immun sind, insbesondere Säuglinge oder immunsupprimierte Patienten, wäre eine gewissenhafte Sorgfalt und Standardvorkehrungen ratsam. Da in diesem Fall der HZ-Bereich ein Bereich des Rumpfes ist, der ständig bedeckt ist, wäre das Risiko einer Virusverbreitung und einer Infektion anderer Patienten bei Einhaltung der antiviralen Behandlung im entsprechenden Fenster vernachlässigbar.
Eine antivirale Therapie bei HZ in der Schwangerschaft gilt als sicher und ihr rechtzeitiger Beginn wirkt schwerwiegender Morbidität, einschließlich Schmerzen und Wundkomplikationen, entgegen, die sich negativ auf das Wohlbefinden des Fötus auswirken könnten.
In diesem Fall hatte die Schwester der Patientin ebenfalls HZ in der Schwangerschaft entwickelt, was möglicherweise auf eine starke genetische Veranlagung für HZ während der gesamten mütterlichen Abstammung zurückzuführen ist. Dies könnte für die HZ-Impfung in jüngeren fruchtbaren Populationen relevant sein, da Überwachungsstudien fortgesetzt werden.
Zostavax ist derzeit in der Schwangerschaft kontraindiziert. Für Shingrix gibt es keine Daten, die schwangere Frauen von der Impfung ausschließen, und theoretisch könnte die Angabe eines Alters ≥ 50 Jahre eine Minderheit von ihnen einschließen. Das Risiko eines Kontakts während des Stillens mit einem Säugling postpartaler Frauen, die einen der HZ-Impfstoffe erhalten, ist nicht bekannt.
