L’herpès zoster (HZ) est une entité infectieuse et neurologique répandue, dont l’incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies. Au moins 20 à 30 % de la population et jusqu’à 50 % des personnes de plus de 85 ans seront touchées par le zona, bien que cela change avec la vaccination.
Les dermatologues diffèrent souvent dans leurs approches de prise en charge, et les stratégies de vaccination contre le zona sont incohérentes malgré diverses recommandations. De plus, les politiques de contrôle des infections dans les établissements de soins de santé pour les patients et le personnel atteints ou exposés au zona sont souvent mal comprises, dépassées ou mal décrites dans les directives institutionnelles.
Une entité pathologique avec des stratégies de prise en charge aussi disparates doit être clarifiée. Cette revue de cas vise à illustrer la prise en charge et l’éducation des patients atteints de zona et de leurs équipes soignantes.
| Cas et examen |
> Un homme de 72 ans, par ailleurs en bonne santé, présente des papules roses douloureuses au milieu du dos droit depuis 3 jours. Il croit avoir été mordu par une araignée ou une tique et demande "comment il l’a attrapée".
Une lacune importante dans la prise en charge du zona réside dans l’utilisation de sa véritable physiopathologie pour affiner les diagnostics différentiels et éviter les tests, traitements et préoccupations inutiles. Zoster est le terme grec pour « ceinture » ou « ceinture », et « zona » vient du latin cingulum signifiant « entourer le corps » ; les deux illustrent la distribution thoracique dermatomique papulovésiculaire douloureuse classique de plus de la moitié des cas de zona.
Le virus varicelle-zona (VZV), herpèsvirus humain de type 3, est responsable des infections par le zona et de la varicelle primaire et fait partie de la sous-famille des herpèsvirus α avec la capacité de rester latent dans le tissu neural.
Tous les patients atteints de zona ont été exposés, d’une manière ou d’une autre, au VZV, généralement pendant l’enfance, soit par contact avec la maladie, soit par vaccination.
Dans le premier cas, l’infection initiale peut s’être manifestée par des papulovésicules cutanées diffuses et spontanément résolutives, rarement accompagnées de complications systémiques, ou peut-être de signes subtils, même mal mémorisés par le patient. Après 1995, la population actuelle d’enfants et de jeunes adultes aurait plutôt reçu le vaccin vivant atténué contre le VZV.
Le VZV peut rester latent dans les ganglions de la racine vertébrale ou des nerfs crâniens après l’exposition initiale. Tout au long de la vie, des réactivations subcliniques peuvent survenir en raison d’un contact communautaire avec le virus, augmentant ainsi l’immunité.
Pour les immunocompétents, cet équilibre est maintenu jusqu’à l’âge adulte jusqu’à ce que l’âge de vaccination contre le zona soit atteint ou, si un seuil d’immunité n’est pas atteint, jusqu’à l’apparition du zona. Les contributeurs les plus courants à ce déclin de l’immunité sont l’âge, l’immunosuppression intrinsèque ou pharmacologique, ou la protection immunitaire initiale réduite au silence après une infection ou une vaccination.
> Femme enceinte de 30 ans (28 semaines) présentant une éruption cutanée compatible avec une infection aiguë par la varicelle avec des vésicules diffuses sur tout le corps. Sa fille est née à terme sans complications, mais à l’âge de 10 mois, elle a développé une éruption herpétique touchant la région T3.
Si une femme développe la varicelle pendant la grossesse, techniquement, le fœtus subit sa première exposition au VZV au même moment.
Au cours des deux premiers trimestres, le risque de complications virales congénitales liées à la varicelle est élevé (~ 25 %), notamment un faible taux de natalité, une naissance prématurée et un syndrome de varicelle congénitale, et plus tard au cours de la grossesse, une exposition maternelle primaire au VZV peut survenir. provoquer la varicelle néonatale.
De plus, la transmission primaire du VZV au cours du troisième trimestre ou l’infection primaire au VZV au cours de la première année de vie entraînent un risque accru de zona précoce (< 4 ans), en raison de l’immunité cellulaire et humorale naissante du fœtus et de l’enfant. nourrisson et la réponse immunitaire inhibée à l’infection.
Le zona chez les enfants peut également survenir en raison d’une véritable immunosuppression, d’une tumeur maligne, de médicaments immunomodulateurs (corticostéroïdes systémiques ou azathioprine), d’une intervention chirurgicale, d’un traumatisme et de maladies auto-immunes telles que le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, les maladies inflammatoires de l’intestin, l’asthme, le VIH et le diabète de type 1.
En général, les cas de zona pédiatrique sont rares, surtout après une vaccination primaire contre le VZV. La présentation est généralement moins symptomatique et comporte moins de risque de névralgie post-herpétique (PHN) que chez l’adulte.
Les enfants vaccinés sont de 72 à 79 % moins susceptibles de développer le zona pendant l’enfance que les enfants non vaccinés. Au fil du temps, avec moins d’infections primaires par le VZV de type sauvage et en supposant des taux de vaccination élevés dans la communauté, les enfants vaccinés deviendront des adultes présentant un risque réduit de zona.
> Un Afro-Américain de 24 ans, d’apparence malade, présente des vésicules tendues qui se propagent rapidement sur tout le corps. Il est fiévreux et ne peut pas marcher en raison de lésions douloureuses au niveau plantaire et génital. Il est admis et traité par acyclovir intraveineux. Le diagnostic d’infection concomitante par le VIH est révélé.
Certaines présentations du zona évoquent une infection disséminée qui nécessite, en plus d’une hospitalisation pour traitement, une évaluation de l’immunosuppression s’il existe des facteurs de risque. Le zona disséminé est défini par au moins 20 lésions vésiculaires-bulleuses généralisées en dehors des dermatomes primaires et adjacents, les lésions évoluant 1 à 2 semaines après la présentation primaire. Il existe généralement une douleur importante et d’autres signes systémiques qui imitent la virémie primaire du VZV, avec un risque accru de maladie pulmonaire et neurologique et de complications secondaires dues à une infection bactérienne.
Les patients atteints du VIH et d’une hémopathie maligne ou d’un traitement immunosuppresseur, ainsi que les greffés, ont un risque de dissémination plus élevé et leurs présentations peuvent varier voire évoluer vers une maladie chronique.
L’incidence du zona diminue chez les patients infectés par le VIH en raison de l’évolution du traitement antirétroviral, mais en raison de la suppression des cellules T immunisées contre le VZV, il reste courant et présente des symptômes graves, tels qu’une présentation génitale. De plus, les patients immunodéprimés peuvent présenter une résistance à l’acyclovir et présenter une NPH plus sévère, en particulier lorsque le zona survient dans la distribution dermatomique V1.
> Femme de 83 ans présentant des papules roses, douloureuses, prurigineuses et croûteuses, évoluant rapidement sur la joue droite. Elle n’est pas sûre de se souvenir de sa liste de médicaments.
Le diagnostic différentiel du zona est large en fonction des symptômes, en particulier si les papulovésicules dermatomiques classiques ne sont pas présentes de manière aiguë. La douleur prodromique peut simuler un événement myocardique, un accident vasculaire cérébral, une embolie pulmonaire, une colique néphrétique, une appendicite, une cholécystite, un glaucome à angle aigu et une costochondrite, entre autres.
Le zona sine herpète (sans atteinte cutanée) est un diagnostic d’exclusion lorsque les affections susmentionnées font partie du différentiel. Les imitations cutanées du zona comprennent d’autres éruptions herpétiques telles que le virus de l’herpès de type 1 ou 2 (HSV-1, HSV-2), la surinfection par le HSV, le VZV avancé après la vaccination de l’enfant, entre autres maladies virales.
Les étiologies non infectieuses comprennent la dermatite de contact allergique, l’attaque d’arthropodes, la maladie vésiculeuse auto-immune ou, comme dans ce cas, une réaction médicamenteuse due à l’utilisation topique de 5-fluorouracile.
Les indices permettant d’exclure cette large différence impliquent de souligner la distribution dermatomique ; Bien que le zona puisse impliquer des papules aberrantes dans les dermatomes voisins, la forme doit principalement suivre un dermatome représentatif. La réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour l’ADN du VZV et les anticorps à fluorescence directe (DFA) restent les tests de diagnostic préférés lorsqu’ils sont jugés nécessaires.
> Homme de 62 ans atteint de zona en V1 traité par antiviraux oraux. Consultez pour lui demander s’il peut faire autre chose pour aider les blessures causées par le zona à guérir plus rapidement et à soulager la douleur. Il est professeur d’ingénierie universitaire et a lu des articles sur la prednisone et la gabapentine .
La décision sur la manière de traiter le zona peut être complexe. Dans les cas standards, une semaine de traitement antiviral (acyclovir, valacyclovir ou famciclovir) est indiquée dans les 72 heures suivant l’éruption cutanée primaire, en particulier si le patient ressent une douleur importante, développe de nouvelles lésions cutanées ou présente un risque de complications.
Le traitement antiviral intraveineux (acyclovir ou foscarnet) est indiqué en cas de maladie disséminée, d’atteinte ophtalmologique, de symptômes neurologiques sévères ou d’autres signes toxiques. Le traitement du zona avec des antiviraux oraux réduit le délai de résolution de la lésion et de dissémination virale et contrôle la douleur, mais ne prévient pas la PHN. Pour les enfants à risque de complications, l’acyclovir est le seul approuvé. Il n’y a aucune indication pour un traitement antiviral topique pour la prise en charge du zona cutané ou muqueux.
Les cas bénins de zona peuvent nécessiter uniquement des soins localisés des plaies et des analgésiques tels que l’ibuprofène ou le paracétamol. Pour les symptômes plus prononcés, les corticostéroïdes systémiques peuvent réduire la douleur aiguë liée au zona et améliorer la fonction quotidienne ; Ils améliorent particulièrement la qualité de vie des patients présentant une douleur initiale sévère quel que soit le site ou une atteinte neurologique ou ophtalmologique spécifique, mais ne préviennent pas la PHN.
Non seulement les opioïdes peuvent réduire la douleur intense, mais ils ne préviennent pas non plus la PHN. L’utilisation de neuroleptiques (gabapentine) et d’antidépresseurs tricycliques (ATC) dans le traitement de la douleur aiguë liée au zona n’est pas justifiée, malgré certaines preuves de leur utilité pour le traitement des symptômes de l’HNP.
La première branche du nerf trijumeau (V1) est affectée par le zona dans environ 10 à 15 % des cas et peut initialement se présenter sous la forme d’un signe de Hutchinson au bout du nez. Un traitement antiviral aigu et un éventuel traitement par corticostéroïdes systémiques sont indiqués et une orientation vers un ophtalmologie est conseillée pour diagnostiquer et prévenir les complications oculaires.
> Une femme de 80 ans ayant des antécédents de zona il y a 5 ans s’est présentée en dermatologie avec ce que son médecin considérait comme un « zona récurrent ». Elle est dégoûtée et se frotte activement le front pendant la consultation.
Ce cas décrit une dysesthésie associée à une NPH après un zona, qui peut être confondue avec un zona chronique ou récurrent. L’HNP est définie comme une douleur cliniquement pertinente ou une sensation altérée qui persiste dans les régions touchées par le zona au moins 3 mois après l’éruption initiale. Cela peut être dû à une perturbation du nerf sensoriel provoquée par la réplication du VZV, avec une inflammation et des lésions tissulaires dans et autour du ganglion de la racine dorsale ou de la racine nerveuse crânienne correspondant au dermatome affecté.
La peau peut présenter des signes chroniques de traumatisme, de surinfection bactérienne et de cicatrisation de l’éruption de zona ainsi que toute auto-manipulation due à une dysesthésie et/ou à une douleur, créant ainsi l’idée fausse selon laquelle une éruption virale active persiste. Les symptômes peuvent persister pendant plus d’un an.
La seule intervention pour prévenir la PHN est le vaccin contre le zona. Au-delà de cela, il existe d’innombrables stratégies qui peuvent aider à contrôler la douleur NPH, sans consensus particulier sur les agents optimaux, la fenêtre d’apparition ou la posologie. La gabapentine peut améliorer le NPH mais ne l’empêche pas. Il a un début d’action lent, de nombreuses options de dosage et une gamme d’effets indésirables.
Certains opioïdes et ATC contrôlent également la douleur liée à la NPZ, bien que la gabapentine soit plus largement prescrite. L’un de ces médicaments doit être envisagé pour diminuer l’intensité de la douleur NPH chez les patients présentant un risque plus élevé de symptômes chroniques débilitants.
Il existe certaines preuves d’un soulagement à court terme des analgésiques topiques tels que la lidocaïne. L’orientation vers des spécialistes de la gestion de la douleur ou de la neurochirurgie pour d’éventuelles interventions, telles que l’administration intrathécale de corticostéroïdes, peut être recommandée en cas de PHN récalcitrante.
> L’épouse d’un patient prend de l’adalimumab pour le rhumatisme psoriasique. Demandez-lui si elle et son mari devraient recevoir le « vaccin contre le zona ». Elle a 52 ans et lui 61 ans. Il a reçu « l’ancien vaccin » il y a 2 ans, mais ils posent des questions sur la nouvelle version.
La vaccination contre le zona vise à fournir une immunité cellulaire spécifique contre le VZV. Le vaccin sous-cutané vivant atténué à dose unique contre le zona, Zostavax, a été le premier à être approuvé par la FDA en 2006 pour les adultes de ≥ 60 ans. Zostavax réduit le temps de guérison des blessures aiguës causées par le zona et la gravité des symptômes si un patient vacciné développe le zona, et son taux de prévention du zona est de 47,4 à 77 % avec une efficacité initiale constante, mais un effet préventif moindre au fil du temps depuis l’application.
Il entraîne peu d’effets indésirables (réaction locale, maux de tête), mais comme il s’agit d’un vaccin vivant, les populations immunodéprimées pourraient ne pas être candidates à son utilisation. De plus, il contient des conservateurs et est contre-indiqué chez les patients présentant une anaphylaxie à la néomycine ou à la gélatine.
En 2017, Shingrix, un vaccin sous-unitaire recombinant (non vivant) avec adjuvant, a été approuvé par la FDA et le CDC pour les personnes de ≥ 50 ans. Il s’agit d’un vaccin intramusculaire à deux doses qui doivent être administrées à 2 à 6 mois d’intervalle et peuvent être administrées aux patients ayant déjà reçu Zostavax s’ils ont passé au moins 2 mois entre deux vaccins. Aucun vaccin ne doit être administré lors d’une éclosion aiguë de zona ou pendant qu’un patient prend des médicaments antiviraux, quelle que soit l’indication.
L’efficacité de Shingrix est plus élevée, à savoir 84,7 à 97,4 % de prévention du zona et 88,8 à 91,2 % de prévention du PHN, avec moins de variabilité ou de diminution de l’efficacité avec l’âge, et avec des présentations moins sévères du zona et du PHN en cas de forte progression. . Ses effets indésirables sont plus prononcés (douleurs localisées, symptômes grippaux), et les seules véritables contre-indications à son utilisation sont l’anaphylaxie dès la première dose et la maladie aiguë.
L’utilité de ce vaccin dans des populations particulières est encore à l’étude. Les patients atteints de maladies chroniques, en particulier d’insuffisance rénale chronique, de diabète sucré, de polyarthrite rhumatoïde et psoriasique et de lupus érythémateux disséminé, sont à risque de développer des cas graves de zona et, bien que les médicaments immunosuppresseurs puissent, en théorie, provoquer une réponse immunitaire atténuée au vaccin, les principaux avantages de la prévention du zona soutiennent la vaccination.
> Une femme de 80 ans, par ailleurs en bonne santé, vient à la clinique parce que la semaine précédente, elle avait été traitée par son médecin pour un zona au bras gauche et, pendant qu’elle termine son traitement par acyclovir, elle veut savoir si elle pourrait prendre soin de sa petite arrière-petite-fille. . Elle veut également savoir si elle pourrait « attraper » le zona à cause du vaccin, comme elle « a attrapé » la grippe après son dernier vaccin contre la grippe.
Les directives d’isolement pour le zona reflètent la localisation de l’éruption cutanée, l’âge et le statut immunitaire de chaque patient et de ses contacts. Chez les patients immunocompétents présentant une présentation classique, les précautions standards (hygiène des mains et protocole respiratoire) doivent être suivies et les lésions doivent être protégées jusqu’à ce qu’elles soient sèches et recouvertes de croûtes.
Pour les cas de distribution muqueuse, principalement trijumeau, les mêmes directives s’appliquent. Dans ce cas, les précautions standard mentionnées ci-dessus sont prudentes. Puisque votre arrière-petite-fille est un nourrisson qui n’a reçu aucune dose de vaccin contre le VZV, elle risquerait d’être infectée par le VZV par un patient atteint de zona qui excrète activement le virus.
Cependant, étant donné que le patient n’est pas immunodéprimé, qu’il reçoit un traitement antiviral oral depuis une semaine et que la zone d’éruption cutanée zona est facilement couverte et bandée, le risque de transmission du VZV est négligeable. Au contraire, chez les personnes immunodéprimées, le VZV peut être éliminé plus facilement, et peut-être pendant des périodes prolongées.
Les patients posent souvent des questions sur le pouvoir infectieux du vaccin contre le zona lui-même. Avec Zostavax, dans une fenêtre de 42 jours, des éruptions cutanées « zostériformes » ont été signalées sur des sites autres que l’injection, ce qui correspond à un zona accidentel de type sauvage. Il existe des cas isolés de virus Oka de souche vaccinale Zostavax comme source de zona chez des patients immunocompétents, tout comme il existe des cas de souche pédiatrique de zona Oka issus de la vaccination infantile contre le VZV, mais en dehors de la fenêtre aiguë de 1 à 2 mois.
Cela se produit après que la souche de zona soit revenue à un état latent dans la racine dorsale ou dans le ganglion des nerfs crâniens, et n’est pas attribuable à une réaction aiguë au vaccin lui-même. Ceci est discutable car l’utilisation de Shingrix dépasse celle de Zostavax et un vaccin recombinant ne subit pas de latence ou de réactivation comme le ferait un vaccin vivant.
> Femme enceinte de 32 ans en bonne santé (32 semaines, première grossesse) qui remarque une douleur « déchirante » sur le côté droit de l’abdomen pendant 2 jours, suivie d’un amas de papulovésicules roses dans cette zone et dans le haut droit du dos. Elle travaille dans une clinique externe. Sa sœur a également eu une éruption cutanée de ce type pendant sa grossesse .
Théoriquement, la réponse immunitaire d’une femme enceinte en bonne santé peut être moins vigoureuse en raison de l’immunité cellulaire maternelle partagée avec le fœtus. Le zona peut donc survenir plus fréquemment que chez les femmes non enceintes.
Contrairement à la véritable virémie de l’infection primaire par le VZV, qui est désormais plus rare aux États-Unis en raison du dépistage prénatal systématique du VZV, le zona ne provoque pas de virémie avec infection transplacentaire et acquisition d’anticorps IgG protecteurs maternels spécifiques au VZV. en raison d’une vaccination ou d’une primo-infection antérieure par le VZV, ils se transmettent entre la mère et le fœtus. En théorie, cela protège également le nouveau-né si la femme enceinte développe un zona au moment de l’accouchement, mais les précautions standard susmentionnées et le soin des plaies seraient toujours indiqués.
Dans le cas d’une travailleuse de santé enceinte qui développe le zona, la crainte de transmission au fœtus serait apaisée, car elle aurait dû subir un dépistage professionnel de l’immunité contre le VZV grâce à la documentation du VZV infantile, de la vaccination contre le VZV ou de l’immunité en laboratoire.
Si l’environnement du professionnel de santé comprend des personnes qui ne sont pas immunisées contre le VZV, en particulier des nourrissons ou des patients immunodéprimés, une diligence scrupuleuse et des précautions standard seraient prudentes. Dans ce cas, puisque la zone de zona est une région du tronc constamment couverte, si vous suivez un traitement antiviral dans la fenêtre appropriée, le risque de dissémination virale et d’infection à d’autres patients serait négligeable.
Le traitement antiviral contre le zona pendant la grossesse est considéré comme sûr et sa mise en place en temps opportun permet de contrecarrer une morbidité grave, notamment des douleurs et des complications liées aux plaies, qui pourraient nuire au bien-être du fœtus.
Dans ce cas, la sœur de la patiente avait également développé un zona pendant la grossesse, ce qui peut refléter une forte prédisposition génétique au zona tout au long de son ascendance maternelle. Cela pourrait être pertinent pour la vaccination contre le zona chez les populations fertiles plus jeunes, à mesure que les études de surveillance se poursuivent.
Zostavax est actuellement contre-indiqué pendant la grossesse. Pour Shingrix, il n’existe aucune donnée excluant les femmes enceintes de recevoir le vaccin et, en théorie, son indication d’âge ≥ 50 ans peut inclure une minorité d’entre elles. Le risque de contact pendant l’allaitement avec un nourrisson de femmes en post-partum recevant l’un des vaccins contre le zona est inconnu.
