L’Herpes zoster (HZ) è un’entità infettiva e neurologica prevalente, la cui incidenza è aumentata negli ultimi due decenni. Almeno il 20-30% della popolazione e fino al 50% di coloro che hanno più di 85 anni saranno colpiti dall’HZ, anche se la situazione sta cambiando con la vaccinazione.
I dermatologi spesso differiscono nei loro approcci gestionali e le strategie di vaccinazione per l’HZ sono incoerenti nonostante le varie raccomandazioni. Inoltre, le politiche di controllo delle infezioni nelle strutture sanitarie per i pazienti e il personale con o esposti all’HZ sono spesso fraintese, obsolete o scarsamente descritte nelle linee guida istituzionali.
Un’entità patologica con strategie di gestione così disparate deve essere chiarita. Questa revisione basata su casi mira a illustrare la gestione e l’educazione dei pazienti affetti da HZ e dei loro team di assistenza.
| Casi e revisione |
> Un uomo di 72 anni, altrimenti sano, si presenta con dolorose papule rosa lungo la parte centrale della schiena destra da 3 giorni. Crede di essere stato morso da un ragno o da una zecca e si chiede "come l’ha preso".
Una lacuna sostanziale nella gestione dell’HZ risiede nell’uso della sua vera fisiopatologia per restringere le diagnosi differenziali ed evitare test, trattamenti e preoccupazioni non necessari. Zoster è il termine greco per "cintura" o "cingolo", e "fuoco di Sant’Antonio" deriva dal latino cingulum che significa "circondare il corpo"; entrambi esemplificano la classica distribuzione toracica dermatomerica papulovescicolare dolorosa di oltre la metà dei casi di HZ.
Il virus varicella-zoster (VZV), herpesvirus umano di tipo 3, è responsabile delle infezioni da HZ e della varicella primaria e fa parte della sottofamiglia degli α-herpesvirus con la capacità di rimanere latente nel tessuto neurale.
Tutti i pazienti affetti da HZ sono stati esposti a qualche tipo di esposizione al VZV, solitamente durante l’infanzia, sia attraverso il contatto con la malattia che attraverso la vaccinazione.
Nel primo caso, l’infezione iniziale può essersi manifestata con papulovescicole cutanee diffuse e autolimitanti, raramente con complicanze sistemiche, o magari con reperti subdoli, anche scarsamente ricordati dal paziente. Dopo il 1995, l’attuale popolazione di bambini e giovani adulti potrebbe aver invece ricevuto il vaccino vivo attenuato VZV.
Il VZV può rimanere latente nella radice spinale o nei gangli dei nervi cranici dopo l’esposizione originale. Nel corso della vita possono verificarsi riattivazioni subcliniche dovute al contatto comunitario con il virus, aumentando l’immunità.
Per gli immunocompetenti, questo equilibrio viene mantenuto nell’età adulta fino al raggiungimento dell’età della vaccinazione per l’HZ o, se non viene raggiunto un livello soglia di immunità, fino all’insorgenza dell’HZ. I fattori che contribuiscono più comunemente a questo declino dell’immunità sono l’età, l’immunosoppressione intrinseca o farmacologica, o la protezione immunitaria originaria ridotta al silenzio a seguito di un’infezione o di una vaccinazione.
> Donna incinta di 30 anni (28 settimane) con un’eruzione cutanea compatibile con un’infezione acuta da varicella con vescicole diffuse su tutto il corpo. Sua figlia è nata a termine senza complicazioni, ma all’età di 10 mesi ha sviluppato un’eruzione erpetica che ha coinvolto la regione T3.
Se una donna contrae la varicella durante la gravidanza, tecnicamente il feto sperimenta contemporaneamente la sua prima esposizione al VZV.
Nei primi due trimestri il rischio di complicanze virali congenite da varicella è elevato (~25%), tra cui basso tasso di natalità, parto pretermine e sindrome da varicella congenita, e più tardi nella gravidanza può verificarsi un’esposizione materna primaria al VZV. causare la varicella neonatale.
Inoltre, la trasmissione primaria di VZV nel terzo trimestre o l’infezione primaria di VZV nel primo anno di vita portano ad un aumento del rischio di HZ precoce (< 4 anni di età), a causa dell’incipiente immunità cellulare e umorale del feto e del bambino. neonato e la risposta immunitaria silenziata alle infezioni.
L’HZ nei bambini può verificarsi anche a causa di vera immunosoppressione, tumori maligni, farmaci immunomodulatori (corticosteroidi sistemici o azatioprina), interventi chirurgici, traumi e disturbi autoimmuni come il lupus, l’artrite reumatoide, la malattia infiammatoria intestinale, l’asma, l’HIV e il diabete di tipo 1.
In generale, i casi di HZ pediatrico sono rari, soprattutto dopo la vaccinazione per il VZV primario. La presentazione è solitamente meno sintomatica e con un minor rischio di nevralgia post-erpetica (PHN) rispetto agli adulti.
I bambini vaccinati hanno dal 72% al 79% in meno di probabilità di sviluppare l’HZ durante l’infanzia rispetto ai bambini non vaccinati. Nel tempo, con un minor numero di infezioni primarie da VZV di tipo selvaggio e assumendo tassi di vaccinazione elevati nella comunità, i bambini vaccinati saranno adulti con un rischio ridotto di HZ.
> Un uomo afroamericano di 24 anni dall’aspetto malato si presenta con vescicole tese che si diffondono rapidamente nel corpo. È febbricitante e non riesce a camminare a causa di lesioni dolorose alle regioni plantari e genitali. Viene ricoverato e trattato con aciclovir per via endovenosa. Viene rivelata la diagnosi di infezione concomitante da HIV.
Alcune presentazioni dell’HZ suggeriscono un’infezione disseminata che richiede, oltre al ricovero ospedaliero per il trattamento, la valutazione dell’immunosoppressione se sono presenti fattori di rischio. L’HZ disseminato è definito da almeno 20 lesioni vescicolo-bollose generalizzate all’esterno dei dermatomeri primari e adiacenti, con lesioni che evolvono da 1 a 2 settimane dopo la presentazione primaria. Di solito sono presenti dolore prominente e altri segni sistemici che imitano la viremia primaria da VZV, con aumento del rischio di malattie polmonari e neurologiche e complicanze secondarie dovute a infezioni batteriche.
I pazienti con HIV e tumori maligni ematologici o in trattamento immunosoppressivo, così come i pazienti sottoposti a trapianto, hanno un rischio maggiore di diffusione e le loro manifestazioni possono variare o addirittura evolvere in una malattia cronica.
L’incidenza dell’HZ sta diminuendo nei pazienti affetti da HIV a causa dell’evoluzione della terapia antiretrovirale, ma a causa della soppressione delle cellule T immuni al VZV, è ancora comune e mostra sintomi gravi, come la presentazione genitale. Inoltre, i pazienti immunodepressi possono avere resistenza all’aciclovir e manifestare NPH più grave, in particolare quando l’HZ si verifica nella distribuzione dermatomerica V1.
> Donna di 83 anni con papule rosa crostose, dolorose, pruriginose e in rapida evoluzione sulla guancia destra. Non è sicura di ricordare la lista dei farmaci.
La diagnosi differenziale dell’HZ è ampia e dipende dai sintomi, in particolare se le classiche papulovescicole dermatomeriche non sono presenti in modo acuto. Il dolore prodromico può simulare un evento miocardico, ictus, embolia polmonare, colica renale, appendicite, colecistite, glaucoma ad angolo acuto e costocondrite, tra gli altri.
Zoster sine herpete (senza coinvolgimento cutaneo) è una diagnosi di esclusione quando le condizioni sopra menzionate fanno parte del differenziale. Le imitazioni cutanee dell’HZ includono altre eruzioni erpetiche come il virus dell’herpes di tipo 1 o 2 (HSV-1, HSV-2), la superinfezione da HSV, il VZV avanzato dopo la vaccinazione infantile, tra le altre malattie virali.
Le eziologie non infettive includono dermatite allergica da contatto, attacco di artropodi, malattia vescicolare autoimmune o, come in questo caso, una reazione farmacologica derivante dall’uso topico di 5-fluorouracile.
Gli indizi per escludere questa ampia differenza implicano l’individuazione della distribuzione dermatomerica; Sebbene l’HZ possa coinvolgere papule aberranti nei dermatomi vicini, la forma dovrebbe principalmente seguire un dermatomero rappresentativo. La reazione a catena della polimerasi (PCR) per il DNA del VZV e l’anticorpo a fluorescenza diretta (DFA) rimangono i test diagnostici preferiti quando considerati necessari.
> Uomo di 62 anni con HZ in V1 trattato con antivirali orali. Consultarlo per chiedere se c’è qualcos’altro che può fare per aiutare le lesioni da HZ a guarire più velocemente e ad alleviare il dolore. È un professore universitario di ingegneria e ha letto di prednisone e gabapentin .
La decisione su come trattare l’HZ può essere complessa. In casi standard, è indicata una settimana di terapia antivirale (aciclovir, valaciclovir o famciclovir) entro 72 ore dall’eruzione cutanea primaria, in particolare se il paziente avverte dolore significativo, sviluppa nuove lesioni cutanee o è a rischio di complicanze.
La terapia antivirale endovenosa (aciclovir o foscarnet) è indicata per la malattia disseminata, il coinvolgimento oftalmologico, i sintomi neurologici gravi o altri segni tossici. Il trattamento dell’HZ con antivirali orali riduce il tempo necessario per la risoluzione della lesione e la diffusione virale e controlla il dolore, ma non previene la PHN. Per i bambini a rischio di complicanze, l’aciclovir è l’unico approvato. Non esiste alcuna indicazione alla terapia antivirale topica per la gestione dell’HZ cutaneo o mucoso.
I casi lievi di HZ possono richiedere solo la cura localizzata delle ferite e antidolorifici come l’ibuprofene o il paracetamolo. Per i sintomi più pronunciati, i corticosteroidi sistemici possono ridurre il dolore acuto da HZ e migliorare la funzione quotidiana; Migliorano in particolare la qualità della vita dei pazienti con dolore iniziale grave in qualsiasi sede o con specifico coinvolgimento neurologico o oftalmologico, ma non prevengono la PHN.
Gli oppioidi non solo possono ridurre il dolore intenso, ma non prevengono nemmeno la nevralgia post-erpetica . L’uso di neurolettici (gabapentin) e antidepressivi triciclici (TCA) nel dolore acuto da HZ non è supportato, nonostante alcune prove di utilità per i sintomi di NPH.
Il primo ramo del nervo trigemino (V1) è affetto da HZ nel 10-15% circa dei casi e può inizialmente presentarsi come segno di Hutchinson sulla punta del naso. Sono indicati il trattamento antivirale acuto e l’eventuale trattamento con corticosteroidi sistemici ed è consigliabile il ricorso all’oftalmologia per diagnosticare e prevenire complicanze oculari.
> Donna di 80 anni con una storia di HZ 5 anni fa si è presentata in dermatologia con quello che il suo medico considerava "zoster ricorrente". È disgustata e si strofina attivamente la fronte durante la consultazione.
Questo caso descrive la disestesia associata a NPH dopo HZ, che può essere confusa con HZ cronica o ricorrente. L’NPH è definito come dolore clinicamente rilevante o sensazione alterata che persiste nelle regioni colpite da HZ almeno 3 mesi dopo l’eruzione iniziale. Potrebbe essere dovuto a un’interruzione del nervo sensoriale causata dalla replicazione del VZV, con infiammazione e danno tissutale all’interno e attorno al ganglio della radice dorsale o alla radice del nervo cranico corrispondente al dermatomero interessato.
La pelle può mostrare segni cronici di trauma, superinfezione batterica e cicatrici in via di guarigione dell’eruzione cutanea da HZ e qualsiasi automanipolazione dovuta a disestesia e/o dolore, creando l’idea sbagliata che permanga ancora un’eruzione virale attiva. I sintomi possono persistere per più di 1 anno.
L’unico intervento per prevenire la PHN è il vaccino contro l’HZ. Oltre a ciò, esistono innumerevoli strategie che possono aiutare a controllare il dolore da NPH, senza alcun consenso particolare sugli agenti ottimali, sulla finestra di insorgenza o sul dosaggio. Il gabapentin può migliorare l’NPH ma non lo previene. Ha un inizio d’azione lento, molte opzioni di dosaggio e una serie di effetti avversi.
Alcuni oppioidi e TCA controllano anche il dolore della nevralgia post-erpetica, sebbene il gabapentin sia più ampiamente prescritto. Uno di questi farmaci dovrebbe essere preso in considerazione per ridurre l’intensità del dolore NPH nei pazienti a maggior rischio di sintomi cronici debilitanti.
Esistono prove di sollievo a breve termine con gli antidolorifici topici come la lidocaina. Nei casi di PHN recalcitrante può essere raccomandato l’invio a specialisti nella gestione del dolore o in neurochirurgia per possibili interventi, come la somministrazione intratecale di corticosteroidi.
> La moglie di un paziente sta assumendo adalimumab per l’artrite psoriasica. Chiedi se lei e suo marito dovrebbero farsi il "vaccino contro l’herpes zoster". Lei ha 52 anni e lui 61 anni. Ha preso il "vecchio vaccino" 2 anni fa, ma gli chiedono della nuova versione.
La vaccinazione per l’HZ mira a fornire un’immunità cellulo-mediata specifica contro il VZV. Il vaccino sottocutaneo vivo attenuato HZ Zostavax in dose singola è stato il primo approvato dalla FDA nel 2006 per gli adulti di età ≥ 60 anni. Zostavax riduce il tempo di guarigione della lesione acuta da HZ e la gravità dei sintomi se un paziente vaccinato sviluppa l’HZ, e il suo tasso di prevenzione della PHN è compreso tra il 47,4 e il 77% con un’efficacia iniziale costante, ma un minore effetto preventivo nel tempo dall’applicazione.
Ha pochi effetti avversi (reazione locale, mal di testa), ma poiché è un vaccino vivo, le popolazioni immunodepresse potrebbero non essere candidate al suo utilizzo. Inoltre, contiene conservanti ed è controindicato nei pazienti con anafilassi alla neomicina o alla gelatina.
Nel 2017, Shingrix, un vaccino a subunità ricombinante (non vivo) con adiuvante, è stato approvato dalla FDA e dal CDC per le persone di età ≥ 50 anni. Si tratta di un vaccino intramuscolare a due dosi che deve essere somministrato a distanza di 2-6 mesi l’una dall’altra e può essere somministrato a pazienti che hanno già ricevuto Zostavax se sono trascorsi almeno 2 mesi tra un vaccino e l’altro. Nessun vaccino deve essere somministrato durante un’epidemia acuta di HZ o mentre un paziente sta assumendo farmaci antivirali per qualsiasi indicazione.
L’efficacia di Shingrix è più elevata, vale a dire dall’84,7 al 97,4% nella prevenzione dell’HZ e dall’88,8 al 91,2% nella prevenzione della PHN, con minore variabilità o diminuzione dell’efficacia con l’età e con presentazioni meno gravi di HZ e PHN nei casi di grande progressione . I suoi effetti avversi sono più pronunciati (dolore localizzato, sintomi simil-influenzali) e le uniche vere controindicazioni al suo utilizzo sono l’anafilassi alla prima dose e la malattia acuta.
L’utilità di questo vaccino in popolazioni speciali è ancora in fase di studio. I pazienti con malattie croniche, in particolare insufficienza renale cronica, diabete mellito, artrite reumatoide e psoriasica e lupus eritematoso sistemico, sono a rischio di casi gravi di HZ e, sebbene i farmaci immunosoppressori potrebbero, in teoria, provocare una risposta immunitaria ridotta al vaccino, i principali vantaggi della prevenzione dell’HZ sono il supporto alla vaccinazione.
> Una donna di 80 anni, altrimenti sana, si presenta in clinica perché la settimana precedente era stata curata dal suo medico per l’HZ al braccio sinistro e, mentre termina il ciclo di aciclovir, vuole sapere se può prendersi cura della sua piccola pronipote. . Vuole anche sapere se può "prendere" l’HZ dal vaccino come ha "preso" l’influenza dopo l’ultimo vaccino antinfluenzale.
Le linee guida per l’isolamento dell’HZ riflettono la localizzazione dell’eruzione cutanea, l’età e lo stato immunitario di ciascun paziente e dei suoi contatti. Nei pazienti immunocompetenti con presentazione classica, devono essere seguite le precauzioni standard (igiene delle mani e protocollo respiratorio) e le lesioni devono essere protette finché non diventano secche e crostose.
Per i casi con distribuzione mucosale, principalmente trigeminale, si applicano le stesse linee guida. In questo caso sono prudenti le precauzioni standard sopra menzionate. Poiché la tua pronipote è una neonata che non ha ricevuto alcuna dose di vaccino VZV, sarebbe a rischio di infezione da VZV da un paziente HZ che sta attivamente diffondendo il virus.
Tuttavia, considerando che il paziente non è immunocompromesso e sta ricevendo un trattamento antivirale orale da una settimana e che l’area dell’eruzione cutanea da HZ può essere facilmente coperta e fasciata, il rischio di trasmissione del VZV è trascurabile. Al contrario, nelle persone immunodepresse, il VZV può essere eliminato più facilmente, e magari per periodi prolungati.
I pazienti spesso chiedono informazioni sull’infettività del vaccino HZ stesso. Con Zostavax, nell’arco di 42 giorni, sono stati segnalati rash “zosteriformi” in siti diversi dall’iniezione, coerenti con l’HZ di tipo selvaggio accidentale. Esistono casi isolati di virus del ceppo Oka del vaccino Zostavax come fonte di HZ in pazienti immunocompetenti, così come ci sono casi di HZ del ceppo Oka pediatrico derivanti dalla vaccinazione infantile per VZV, ma al di fuori della finestra acuta di 1 o 2 mesi.
Ciò si verifica dopo che il ceppo HZ ritorna allo stato latente nella radice dorsale o nel ganglio del nervo cranico e non è attribuibile a una reazione acuta al vaccino stesso. Ciò è discutibile poiché l’uso di Shingrix supera quello di Zostavax e un vaccino ricombinante non subisce latenza o riattivazione come farebbe un vaccino vivo.
> Donna incinta sana di 32 anni (32 settimane, prima gravidanza) che nota un dolore "lacerante" sul lato destro dell’addome per 2 giorni, seguito da un grappolo di papulovescicole rosa in quella zona e sulla parte superiore destra della schiena. Lavora in un ambulatorio. Anche sua sorella ha avuto uno sfogo simile durante la gravidanza .
Teoricamente, la risposta immunitaria di una donna incinta sana può essere meno vigorosa a causa dell’immunità cellulare materna condivisa con il feto, pertanto l’HZ può verificarsi più frequentemente rispetto alle donne non gravide.
A differenza della vera viremia dell’infezione primaria da VZV, che ora è più rara negli Stati Uniti a causa dello screening prenatale di routine per il VZV, l’HZ non causa viremia con infezione transplacentare e anticorpi IgG protettivi materni specifici per VZV acquisiti. a causa della vaccinazione o di una precedente infezione primaria da VZV, passano dalla madre al feto. Questo, in teoria, protegge anche il neonato se la donna incinta sviluppa l’HZ intorno al momento del parto, ma sarebbero comunque indicate le precauzioni standard e la cura delle ferite sopra menzionate.
In questo caso di un’operatrice sanitaria incinta che sviluppa l’HZ, il timore di trasmissione al feto sarebbe dissipato, poiché avrebbe dovuto sottoporsi a uno screening professionale per l’immunità al VZV attraverso la documentazione del VZV infantile, della vaccinazione contro il VZV o dell’immunità di laboratorio.
Se l’ambiente dell’operatore sanitario include persone che non sono immuni al VZV, in particolare neonati o pazienti immunodepressi, sarebbe prudente una scrupolosa diligenza con precauzioni standard. In questo caso, poiché l’area HZ è una regione del tronco costantemente coperta, se si rispettasse il trattamento antivirale nell’apposita finestra, il rischio di diffusione virale e di infezione ad altri pazienti sarebbe trascurabile.
La terapia antivirale per l’HZ in gravidanza è considerata sicura e il suo inizio tempestivo contrasta gravi morbilità, inclusi dolore e complicanze della ferita, che potrebbero influire negativamente sul benessere del feto.
In questo caso, anche la sorella del paziente aveva sviluppato l’HZ durante la gravidanza, il che potrebbe riflettere una forte predisposizione genetica all’HZ in tutta la discendenza materna. Ciò potrebbe essere rilevante per la vaccinazione contro l’HZ nelle popolazioni fertili più giovani poiché gli studi di sorveglianza continuano.
Zostavax è attualmente controindicato in gravidanza. Per Shingrix non esistono dati che escludano le donne in gravidanza dalla ricezione del vaccino e, in teoria, l’indicazione dell’età ≥ 50 anni potrebbe includere una minoranza di esse. Il rischio di contatto durante l’allattamento di un neonato di donne dopo il parto che ricevono uno qualsiasi dei vaccini HZ non è noto.
