Tinnitus

Präsentation eines Falles

Ein 55-jähriger Mann berichtet, er habe auf beiden Ohren ein hohes, statisches Geräusch gehört. Er kann sich nicht erinnern, wann es angefangen hat, aber er spürt es mehrere Monate lang und es ist nervig. Wie soll mit diesem Fall umgegangen werden?

klinisches Problem

Tinnitus (Tinnitus) ist die Wahrnehmung eines Geräusches, dessen Ursprung nicht äußerlich ist. Das Gefühl wird als anhaltendes Klingeln im Ohr beschrieben, das Geräusch kann jedoch innerhalb oder außerhalb des Kopfes wahrgenommen werden oder in einem oder beiden Ohren vorherrschen. Dieses Geräusch wurde als Summen, tonales Summen, Zischen, Rauschen, Brüllen oder das Kreischen einer Zikade beschrieben.

Tinnitus kann als objektiv oder subjektiv kategorisiert werden .

Objektiver Tinnitus , selten, ist ein Geräusch, das im Körper durch den Blutfluss erzeugt wird. Muskelkontraktionen oder spontane Cochlea-Emissionen, die von einem externen Beobachter erkannt und gemessen werden können. In dieser Rezension geht der Autor auf den subjektiven Tinnitus ein.

Bevölkerungsumfragen gehen davon aus, dass die Prävalenz von Tinnitus bei über 18-Jährigen verschiedener Nationalitäten zwischen 10 und 25 % liegt. In Bevölkerungsumfragen empfindet nur ein kleiner Prozentsatz der Menschen das Tinnitus-Gefühl als stark störend (1 bis 7 %).

Die Prävalenz von anhaltendem Tinnitus nimmt mit zunehmendem Alter zu und erreicht ihren Höhepunkt bei Menschen im siebten Lebensjahrzehnt. In den letzten 10 Jahren ist die Prävalenz jedoch in jüngeren Gruppen gestiegen, was vermutlich auf die stärkere Tinnitus-Exposition zurückzuführen ist. schädlicher Freizeitlärm.

Eine große Querschnittsstudie mit Kindern und Erwachsenen, die an ein regionales HNO-Krankenhaus überwiesen wurden, ergab, dass 97 % derjenigen, die über Tinnitus berichteten, gleichzeitig einen Hörverlust hatten, der durch Routineaudiometrie festgestellt wurde.

Zwei Drittel der Menschen mit Tinnitus, die an einer bevölkerungsbasierten Studie teilnahmen, hatten zu Beginn eine Schwerhörigkeit bei Frequenzen zwischen 500 und 4.000 Hz, verglichen mit 44 % der Menschen ohne Tinnitus.

In einer anderen Studie war Hörverlust der stärkste Risikofaktor für leichten oder schlafgestörten Tinnitus; Die berufliche Lärmbelastung in der Vorgeschichte korrelierte ebenfalls stark mit Tinnitus.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass ein plötzlicher Hörverlust mit dem plötzlichen Auftreten von Tinnitus einhergeht. Bei einem allmählichen Hörverlust entwickelt sich der Tinnitus jedoch tendenziell über Monate oder Jahre.

Oft; Die Schwere des Tinnitus verschwindet oder nimmt mit der Auflösung des Hörverlusts deutlich ab, beispielsweise nach der Behandlung einer Schallleitungsschwerhörigkeit oder eines Mittelohrergusses.

Tinnitus kann das tägliche Leben in mehreren Bereichen beeinträchtigen. Menschen mit störendem Tinnitus berichten von Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, verminderter sozialer Freude und Schwierigkeiten beim Verstehen von Gesprächen.

In Querschnittsstudien wurde Tinnitus mit einem erhöhten Risiko für Angststörungen und Depressionen in Verbindung gebracht. In einer prospektiven Studie aus Japan unter älteren, in Wohngemeinschaften lebenden Erwachsenen war Tinnitus mit einem erhöhten Risiko für die spätere Entwicklung depressiver Symptome bei Männern verbunden, selbst nach Anpassung an Alter und Hörbehinderung; Bei Frauen wurde kein signifikanter Zusammenhang beobachtet.

Die psychophysischen Eigenschaften von Tinnitus, wie Lautstärke und Tonhöhe, lassen seine psychologische Wirkung nicht sehr gut vorhersagen. In einem Bericht waren einige Patienten, deren Tinnitus-Lautstärke einem Empfindlichkeitsniveau von <5 dB entsprach (vom Patienten anhand der Identifizierung eines externen Geräuschs, das am ehesten mit dem subjektiven Tinnitus übereinstimmte, beurteilt wurde), durch ihren Zustand sehr beunruhigt, im Gegensatz zu Patienten, die einen Tinnitus hatten Lautstärke, die mit höheren Empfindungsniveaus zusammenfiel.

Diese Diskrepanz kann durch die Aufmerksamkeit erklärt werden, die eine Person dem Tinnitus schenkt. Während sich die meisten Menschen mit Tinnitus daran gewöhnen und ihm keine Beachtung schenken, berichten Menschen, die stark unter Tinnitus leiden, dass sie sich dessen ständig bewusst sind.

Naturgeschichte

Das Ausmaß, der Schweregrad und die Wirkung von Tinnitus sind dynamisch und verändern sich im Laufe der Zeit. Bei manchen Menschen kann die Schwere des Tinnitus fortschreiten, bei anderen kann er jedoch abnehmen oder sogar verschwinden.

Beispielsweise berichteten in einer Längsschnittstudie fast 40 % der Menschen, die zu Studienbeginn über leichten Tinnitus berichtet hatten, und fast 20 % der Menschen, die zu Studienbeginn über schweren Tinnitus berichtet hatten, dass dieser nach 5 Jahren verschwunden sei.

Die Kenntnis der natürlichen Veränderungen des Tinnitus, die im Laufe der Zeit auftreten, ist wichtig, um Patienten über erwartete Verbesserungen zu informieren. Andererseits ist es angesichts der Möglichkeit einer spontanen Verringerung der Schwere des Tinnitus notwendig, dass Studien zu Interventionen für diese Erkrankung eine Kontrollgruppe haben.

Strategien und Beweise

> Diagnose

Menschen mit Tinnitus sollten nach der Art des Geräusches (Ort, allmählicher oder plötzlicher Beginn), der Dauer, der Auswirkung auf das tägliche Leben (Schlaf, Arbeit, Konzentration, Stimmung und soziale Aktivitäten) und den damit verbundenen Symptomen befragt werden. sogar Hörschwierigkeiten.

• Eine Vorgeschichte von Ohrdrainage, Otalgie oder beidem deutet auf eine mögliche infektiöse, entzündliche oder allergische Ohrerkrankung hin.
   
• Schwindel und Ungleichgewichte in der Vorgeschichte deuten auf eine mögliche Cochlea- oder Retrocochlea-Störung wie Morbus Menière, Akustikusneurinom oder migräneassoziierten Schwindel hin.

Die qualitativen Merkmale des Tinnitus, wie sie von den Patienten beschrieben werden, können auch auf Ursachen hinweisen, zum Beispiel kann ein Brüllen auf Morbus Manière hinweisen, und ein rhythmisches Klickgeräusch kann auf Muskelkrämpfe der Steigbügel- oder Trommelfellmuskulatur hinweisen.

Akuter Tinnitus muss von anhaltendem Tinnitus unterschieden werden, obwohl es keine allgemein anerkannte Definition von Chronizität gibt. Bei klinischen Studien variiert die Definition von einer Mindestdauer von 3 Monaten bis zu einer Mindestdauer von 12 Monaten.

Es ist sinnvoll, bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem Tinnitus (<6 Monate) eine audiologische Untersuchung durchzuführen, da dieser häufig mit Hörverlust einhergeht.

Bei Patienten mit Tinnitus, die unter Hörproblemen, anhaltendem Tinnitus über mehr als 6 Monate oder einseitigem Tinnitus leiden, sollte eine vollständige audiologische Untersuchung durchgeführt werden, um das Vorhandensein, die Art, den Schweregrad und die Symmetrie des Hörverlusts festzustellen.

Es ist auch sinnvoll, bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem Tinnitus (<6 Monate) eine audiologische Untersuchung durchzuführen, da dieser häufig mit Hörverlust einhergeht. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen werden darüber entscheiden, ob zusätzliche audiometrische Tests (z. B. Otakustik-Emissionstests, Hochfrequenzaudiometrie oder Tests der auditorischen Hirnstammreaktion) oder diagnostische Bildgebung (z. B. MRT) durchgeführt werden sollten. oder Computertomographie des Schläfenbeins).

Zusätzliche audiologische Untersuchungen zu qualitativen Merkmalen von Tinnitus (z. B. Tonhöhenanpassung, Lautstärkeanpassung oder Tinnitusunterdrückung durch akustische Stimulation [Resthemmung]) sind nicht diagnostisch und werden nicht zur Entscheidung über die Tinnitusbehandlung herangezogen.

Es gibt standardisierte Fragebögen für den Einsatz in Kliniken und Forschungsumgebungen, mit denen der Schweregrad von Tinnitus und seine Auswirkungen auf bestimmte Bereiche des täglichen Lebens (Kommunikation, Kognition, Emotionen, Lebensqualität und Schlaf) beurteilt werden sollen. Diese Instrumente sind nützlich für die Erstbeurteilung von Tinnitus und die Überwachung von Behandlungsänderungen.

Das Inventar-Handicap von Tinnitus ist ein weit verbreitetes Bewertungsinstrument, das auf Veränderungen des Tinnitus-Schweregrads nach der Behandlung reagiert.

Behandlung

Bevölkerungsumfragen zeigen, dass die meisten Menschen mit Tinnitus ein minimal störendes Gefühl haben. Wer medizinische Hilfe in Anspruch nimmt, befürchtet oft, dass Tinnitus auf eine viel schlimmere Erkrankung zurückzuführen sei, etwa auf fortschreitenden Hörverlust und Taubheit. Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist die Aufklärung der Patienten über die Ursachen von Tinnitus und seinen natürlichen Verlauf, einschließlich einer möglichen spontanen Verringerung im Laufe der Zeit.

Einige Patienten finden Aufklärungsmaterialien, Informationen über Selbsthilfegruppen und andere Selbsthilfematerialien hilfreich, um die Tinnitus-Toleranz zu erleichtern. Bei Diskussionen über Behandlungs- und Managementziele sollte die Modulation der Aufmerksamkeit und Wahrnehmung des Patienten sowie die emotionalen Reaktionen auf die Empfindung im Vordergrund stehen.

> Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

Für die Behandlung von Tinnitus ist ein breites Spektrum an Medikamenten zugelassen, darunter Antidepressiva, Anxiolytika, Antiepileptika und Anästhetika. Große systematische Übersichtsarbeiten kamen zu dem Schluss, dass die Belege für diese Wirkstoffe schwach sind.

Beispielsweise wurden in einem Cochrane-Review zum Einsatz von Antidepressiva zur Behandlung von Tinnitus nur sechs Studien von ausreichender Qualität identifiziert, von denen fünf als „niedrige Qualität“ eingestuft wurden, und es kam zu dem Schluss, dass es keine Beweise für die Wirksamkeit der Tinnitus-Behandlung gibt. Tinnitus mit Antidepressiva.

Während einige Studien von einer subjektiven akustischen Verringerung des Tinnitus und verbesserten Tinnitus-spezifischen Lebensqualitätsergebnissen berichten, können diese bescheidenen Verbesserungen auf die Modulation von Depressionen und Angstzuständen zurückzuführen sein und nicht auf direkte Auswirkungen auf den Tinnitus. Aktuelle Leitlinien für die klinische Praxis empfehlen keine Medikamente zur Behandlung von Tinnitus.

Rezeptfreie Behandlungen wie Kräuterextrakte, Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine werden häufig als Mittel gegen Tinnitus beworben, ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht bewiesen. Während Ginkgo biloba das am häufigsten verwendete Nahrungsergänzungsmittel ist, ergab eine systematische Überprüfung auch keine Hinweise auf einen Nutzen bei der Linderung von Tinnitus.

> Akustische Stimulation

Seit Jahrhunderten wird Schall in verschiedenen Formen und Intensitäten zur empirischen Behandlung von Tinnitus eingesetzt. Derzeit basiert die Behandlung mit akustischer Stimulation auf dem Konzept, dass Hörverlust kompensatorische homöostatische Veränderungen innerhalb zentraler Strukturen (bekannt als zentraler Hörgewinn) induziert, um die Aktivität des Hörnervs aufrechtzuerhalten. Tinnitus kann eine schlecht angepasste Folge dieses Prozesses sein.

Der Vorschlag dieses Mechanismus wurde durch Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung an Tieren, Computermodellen und funktionellen Bildgebungsstudien gestützt. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass akustische Stimulation maladaptive Veränderungen umkehren kann, indem sie die neuronale Aktivität in zentralen Hörstrukturen erhöht.

Zu den Schallarten, die zur akustischen Stimulation eingesetzt werden, gehören Breitbandgeräusche, die Verstärkung von Sprache und Umgebungsgeräuschen allein mit Hörgeräten sowie die Verstärkung mit Hörgeräten in Kombination mit Breitbandgeräuschen oder Musik.

Die akustische Stimulation kann in ausreichenden Schallpegeln erfolgen, um den Tinnitus unhörbar zu machen (Maskierung), oder in niedrigeren Intensitätsstufen, bei denen der Tinnitus hörbar bleibt.

Eine Überprüfung von 4 Versuchen zur akustischen Stimulation zeigte einen Nutzen in Bezug auf spezifische Tinnitus- und allgemeine Lebensqualitätsergebnisse durch Eingriffe mit Hörgeräten oder Tongeneratoren, zeigte jedoch keine Überlegenheit einer bestimmten Form der akustischen Stimulation gegenüber einer anderen. Allerdings wurde darauf hingewiesen, dass die Studien methodische Einschränkungen aufwiesen.

Kürzlich zeigte eine randomisierte Studie mit Erwachsenen mit chronisch störendem Tinnitus und Hörverlust einen deutlich größeren Nutzen durch die Verwendung kombinierter Geräte (Hörgeräte mit Tongeneratoren) und gezielter Beratung zur Reduzierung der Aufmerksamkeit und emotionalen Reaktion auf Tinnitus. , als mit dem Einsatz von Hörgeräten (ohne Tongeneratoren) und der Beratung mit Informationen zu Strategien zum Umgang mit Hörverlust und zur Verbesserung der Kommunikation.

In dieser Studie zeigte die Intention-to-Treat-Analyse, dass die klinisch signifikanten Verbesserungsraten (definiert als = 50 %ige Abnahme des Tinnitus Disability Inventory Score vom Ausgangswert bis zum 18-monatigen Follow-up) in der Gruppe, die die Gerätekombination erhielt, größer waren und weisungsgebundener Beratung als die Gruppe, die nur ein Hörgerät (ohne Tongeneratoren) und audiologische Beratung erhielt (74 % vs. 37 %).

In einer anderen Studie mit Menschen mit Tinnitus und minimalem Hörverlust gab es keinen signifikanten Unterschied in der Rate des gleichen Ergebnisses (klinisch signifikante Verbesserung) zwischen Menschen, die eine Behandlung mit Schallgeneratoren und direktiver Beratung erhielten, und denen, die nur eine audiologische Beratung erhielten (50 % und 50 %). 25 %), obwohl nach 12 Monaten und 18 Monaten der Rückgang der subjektiven Messungen der Tinnitus-Lautstärke gegenüber dem Ausgangswert in der Gruppe, die mit Schallgeneratoren behandelt wurde, signifikant größer war als in der Gruppe, die nur mit Beratung behandelt wurde.

Da das Coaching in diesen Versuchen in der Versuchsgruppe und der Kontrollgruppe unterschiedlich war, ist die Auswirkung des direktiven Coachings im Vergleich zum Klanggenerator auf die Studienergebnisse unbekannt.

> Psychologische Therapie

Die Interventionen befassen sich mit Angstzuständen und Depressionen, da dies die häufigsten psychischen Reaktionen auf Tinnitus sind

Ziel einer psychologischen Intervention ist es, die negativen Auswirkungen des Tinnitus auf das Leben des Patienten zu verringern und so sein Wohlbefinden zu verbessern. Im Allgemeinen geht es bei den Interventionen um Angstzustände und Depressionen, da dies die häufigsten psychologischen Reaktionen auf Tinnitus sind. Zu den Interventionen gehören Biofeedback-Training, Hypnose und kognitive Verhaltenstherapie.

Die kognitive Verhaltenstherapie ist derzeit der weltweit am häufigsten verwendete und untersuchte psychologische Ansatz zur Behandlung von Tinnitus. Es handelt sich um eine kollaborative Therapie, die Techniken zur Neufokussierung der Aufmerksamkeit, Training von Entspannungstechniken, Achtsamkeitstraining, kognitive Umstrukturierung und Verhaltensmodifikation umfasst, um die Reaktion einer Person auf Tinnitus zu ändern.

Sie kann als Einzel-, Gruppen- oder Ferntherapie (Internettherapie) durchgeführt werden. Die Therapie wird von einem ausgebildeten Arzt durchgeführt und erfolgt in der Regel in einmal wöchentlichen Sitzungen von 1 bis 2 Stunden Dauer über einen Zeitraum von 8 bis 24 Wochen.

Die Ergebnisse großer systematischer Überprüfungen von Studien, in denen kognitive Verhaltenstherapie entweder mit einer Behandlungskontrolle (unter Einbeziehung von Teilnehmern auf einer Warteliste für die Behandlung) oder einer aktiven Kontrolle mit verschiedenen Kombinationen aus Yoga, Bildung, Biofeedback, Entspannung und Ablenkung verglichen wurde, sind widersprüchlich .

Die Auswertung ergab keine Verringerung der Tinnitusintensität gegenüber dem Ausgangswert bei denjenigen Personen, die eine kognitive Verhaltenstherapie erhielten, aktiv überwacht wurden oder auf einer Warteliste für die Behandlung standen.

Allerdings war die Auswirkung von spezifischem Tinnitus auf die Lebensqualität bei kognitiver Verhaltenstherapie deutlich besser als bei aktiver Kontrolle oder keiner Behandlung; Die Effektstärken waren gering bis mäßig.

Die Depressionswerte waren mit kognitiver Verhaltenstherapie signifikant besser als mit der Kontrollgruppe ohne Behandlung, aber die Ergebnisse von Vergleichen zwischen kognitiver Verhaltenstherapie und aktiven Kontrollen (Yoga oder Beratung) waren inkonsistent. Insgesamt wurde die Beweiskraft zur Unterstützung der kognitiven Verhaltenstherapie angesichts des hohen Risikos einer Verzerrung und der geringen Stichprobengröße der meisten Studien als gering angesehen.

> Andere Therapie

Die repetitive transkranielle Magnetstimulation ist eine experimentelle Behandlung von Tinnitus, bei der ein starkes gepulstes Magnetfeld an die Kopfhaut angelegt wird, um einen elektrischen Strom zu induzieren, der die neuronale Aktivität direkt im darunter liegenden oberflächlichen Kortex und indirekt in entfernten Bereichen verändert. des Gehirns.

Systematische Überprüfungen randomisierter Studien haben widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich des Nutzens sowie einen Mangel an Informationen zu Langzeiteffekten ergeben. Die Bestimmung der Wirksamkeit wird durch methodische Einschränkungen der verfügbaren Studien erschwert, darunter kleine Stichprobengrößen, Variabilität im Design und Ergebnismaße.

Bereiche der Unsicherheit

Untersuchungen deuten darauf hin, dass eine abnormale Aufmerksamkeitsbindung ein grundlegender Mechanismus sein kann, der den Tinnitus aufrechterhält und seine Schwere erhöht. In kleinen, kurzfristigen Versuchen haben Aufmerksamkeitstrainingsprogramme zur Modulation des Tinnitus-Bewusstseins durch multisensorische Spiele oder wiederholtes Training zur Identifizierung und Lokalisierung anderer Geräusche zu einer Verringerung der Tinnitus-Schwere und besseren Lebensqualitätswerten geführt.

Ein besseres Verständnis der Aufmerksamkeitsmechanismen könnte zu einer größeren Wirksamkeit der Behandlung führen. Weitere Studien zum Zusammenhang zwischen Stimmungsstörungen und Tinnitus sowie zu Therapiestrategien für Patienten mit Komorbiditäten sind ebenfalls erforderlich. Kognitive Verhaltenstherapie erfordert aktives Engagement und ein besseres Verständnis der Prädiktoren für die Reaktion auf diesen Ansatz sowie auf andere Interventionen.

Die subjektive Natur des Tinnitus, seine vielfältigen Ursachen und die Variabilität seiner Auswirkungen auf die Patienten sowie die mögliche spontane Verringerung des Schweregrads im Laufe der Zeit machen es schwierig, ihn zu untersuchen.

Zu den Einschränkungen vieler randomisierter Studien zu Tinnitus-Behandlungen gehören fehlende Verblindung, unterschiedliche Definitionen von störendem Tinnitus in den Studien, kleine Stichprobengrößen und mangelnde Berücksichtigung vieler Variablen, die Tinnitus beeinflussen (z. B. damit verbundene Stimmungsstörung, Hörverlust, Dauer und Schweregrad von Tinnitus). Tinnitus und Stabilität der subjektiven Schweregrade), fehlende Vergleiche mit Placebo und unter Berücksichtigung einiger Ergebnisse, die zwar signifikant, aber nicht klinisch signifikant sind.

Um den primären Endpunkt der Tinnituswirkung zu messen, wurde in 20 bis 36 % der klinischen Studien nur ein standardisiertes Instrument verwendet. Es ist problematisch, Teilnehmer zu identifizieren, die an Tinnitus-Forschungsstudien mit einer Nachbeobachtungszeit von 12 bis 18 Monaten teilnehmen möchten.

Richtlinien

Die American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAOHNS) hat einen Praxisleitfaden für die Beurteilung und Behandlung von chronisch störendem Tinnitus bei Erwachsenen veröffentlicht.

Diese Richtlinie gilt für Erwachsene, die seit mindestens 6 Monaten an Tinnitus leiden, ohne dass die Ursache über den Schallempfindungsschwerhörigkeitsverlust hinaus bekannt ist. Die Empfehlungen in diesem Artikel stimmen weitgehend mit den Leitlinien der AAOHNS überein; Eine Ausnahme bildet hier die stärkste Empfehlung für Hörgeräte: Schallgeneratoren und Richtlinienhinweise, da der Leitfaden zum Zeitpunkt seiner Erstellung keine unterstützenden Daten lieferte.

Zusammenfassung und Empfehlungen

Der in der Vignette beschriebene Patient hat neu aufgetretenen Tinnitus auf beiden Ohren und der Hörverlust ist nicht asymmetrisch. Der Autor empfiehlt, zusätzlich eine Anamnese hinsichtlich Schwindel oder schwankendem Hörverlust zu erheben und beim Patienten nach einer Ohrenerkrankung zu suchen, die auf eine Grunderkrankung wie Otosklerose oder Morbus Menière hinweist, obwohl ein symmetrischer Tinnitus diese Erkrankungen unwahrscheinlich machen würde.

Darüber hinaus erhalten Sie mithilfe des Tinnitus Disability Inventory und der Audiometrie eine erste Einschätzung des Tinnitus-Schweregrades , um das Vorliegen und Ausmaß des Hörverlusts festzustellen. Wenn das Gehör eine deutliche Asymmetrie aufweist, würde ich eine diagnostische Bildgebung durchführen lassen.

Ich würde die Audiometrie mit dem Patienten überprüfen und den Zusammenhang zwischen Hörverlust und Tinnitus besprechen sowie darüber, was über den natürlichen Verlauf neu aufgetretenen Tinnitus im Hinblick auf die Auflösung oder Verringerung des Schweregrads im Laufe der Zeit bekannt ist.

Wenn die Hörschwellen nicht normal wären, würde der Autor die Verwendung von Hörgeräten empfehlen. Er würde mit dem Patienten auch den potenziellen Nutzen einer pädagogischen Beratung und akustischen Stimulation mit Hörgeräten oder Geräten, die Hörgeräte mit Schallgeneratoren kombinieren, besprechen, um das Bewusstsein für Tinnitus und die negativen Auswirkungen auf seine Lebensqualität zu verringern.

Wenn es Hinweise auf eine gleichzeitig auftretende Stimmungsstörung mit mittelschwerem bis schwerem Leiden gibt, würde ich die Möglichkeiten der Konsultation mit einem Psychologen und einer kognitiven Verhaltenstherapie besprechen.