| Presentazione di un caso |
Un uomo di 55 anni riferisce di aver sentito un suono acuto e statico in entrambe le orecchie. Non ricorda quando è iniziato, ma lo sente per diversi mesi ed è fastidioso. Come dovrebbe essere gestito questo caso?
| problema clinico |
L’acufene (tinnito) è la percezione di un suono la cui origine non è esterna. La sensazione è descritta come un ronzio continuo nell’orecchio, ma il suono può essere percepito all’interno o all’esterno della testa, oppure predominare in una o entrambe le orecchie. Questo suono è stato descritto come un ronzio, un ronzio tonale, un sibilo, un rumore statico, un ruggito o lo stridio di una cicala.
L’acufene può essere classificato come oggettivo o soggettivo .
L’acufene oggettivo , raro, è un suono generato nel corpo dal flusso sanguigno. contrazioni muscolari o emissioni cocleari spontanee che possono essere rilevate e misurate da un osservatore esterno. In questa recensione, l’autore affronta l’acufene soggettivo.
Indagini sulla popolazione stimano che la prevalenza dell’acufene sia compresa tra il 10% e il 25% nei soggetti di età superiore ai 18 anni, di varie nazionalità. Nelle indagini sulla popolazione, solo una piccola percentuale di persone trova la sensazione di acufene gravemente fastidiosa (dall’1 al 7%).
La prevalenza dell’acufene persistente aumenta con l’età, raggiungendo un picco nelle persone nella settima decade di vita, ma, negli ultimi 10 anni, la prevalenza è aumentata nei gruppi più giovani, presumibilmente a causa della maggiore esposizione all’acufene. rumore ricreativo dannoso.
Un ampio studio trasversale che ha coinvolto bambini e adulti indirizzati ad un ospedale regionale di otorinolaringoiatria ha mostrato che il 97% di coloro che segnalavano acufeni aveva una concomitante perdita dell’udito rilevata mediante audiometria di routine.
Due terzi delle persone con acufene che hanno partecipato a uno studio basato sulla popolazione avevano un deficit uditivo di base nelle frequenze comprese tra 500 e 4.000 Hz, rispetto al 44% delle persone senza acufene.
In un altro studio, il fattore di rischio più forte per l’acufene lieve o disturbato dal sonno era la perdita dell’udito; anche la storia di esposizione al rumore professionale era fortemente correlata all’acufene.
L’esperienza clinica indica che l’improvvisa perdita dell’udito è associata all’improvvisa insorgenza dell’acufene, ma quando la perdita dell’udito è graduale, l’acufene tende a svilupparsi nel corso di mesi o anni.
Spesso; La gravità dell’acufene si risolve o diminuisce significativamente con la risoluzione della perdita dell’udito, ad esempio dopo il trattamento della perdita dell’udito da occlusione di cerume conduttivo o dell’effusione dell’orecchio medio.
L’acufene può influenzare la vita quotidiana in più ambiti. Le persone con fastidiosi acufeni riferiscono disturbi del sonno, interferenze con la concentrazione, diminuzione del divertimento sociale e difficoltà a sentire le conversazioni.
Negli studi trasversali, l’acufene è stato associato ad un aumento del rischio di disturbi d’ansia e depressione. In uno studio prospettico condotto in Giappone tra gli anziani residenti in comunità, l’acufene è stato associato ad un aumento del rischio di sviluppo successivo di sintomi depressivi negli uomini, anche dopo aggiustamento per età e compromissione dell’udito; Nelle donne non è stata osservata alcuna associazione significativa.
Le caratteristiche psicofisiche dell’acufene, come il volume e il tono, non sono molto predittive del suo effetto psicologico. In un rapporto, alcuni pazienti che avevano un’intensità dell’acufene simile a un livello di sensibilità <5 dB (valutato dal paziente identificando un suono esterno più coerente con l’acufene soggettivo) erano molto disturbati dalla loro condizione, non così, i pazienti che avevano un acufene volume che coincideva con livelli di sensazione più elevati.
Questa discrepanza può essere spiegata dall’attenzione che una persona presta all’acufene. Mentre la maggior parte delle persone con acufeni si abitua e non vi presta attenzione, le persone che sono molto disturbate dall’acufene riferiscono di esserne costantemente consapevoli.
| Storia Naturale |
Il volume, la gravità e l’effetto dell’acufene sono dinamici e cambiano nel tempo. In alcune persone la gravità dell’acufene può progredire, ma in altre può diminuire o addirittura scomparire.
Ad esempio, in uno studio longitudinale, quasi il 40% delle persone che avevano segnalato acufeni lievi e quasi il 20% di coloro che avevano segnalato acufeni gravi al basale hanno riportato la sua risoluzione dopo 5 anni.
La familiarità con i cambiamenti naturali dell’acufene che si verificano nel tempo è importante per consigliare i pazienti sulle aspettative di miglioramento. D’altra parte, data la possibilità di una riduzione spontanea della gravità dell’acufene, è necessario che gli studi sugli interventi per questa condizione abbiano un gruppo di controllo.
| Strategie e prove |
> Diagnosi
Alle persone con acufene dovrebbe essere chiesto informazioni sulla natura del suono (ubicazione, insorgenza graduale o improvvisa), sulla durata, sugli effetti sulla vita quotidiana (sonno, lavoro, concentrazione, umore e attività sociali) e sui sintomi associati. anche difficoltà uditive.
- Una storia di drenaggio dell’orecchio, otalgia o entrambi indicherebbe una possibile malattia dell’orecchio infettiva, infiammatoria o allergica.
- Una storia di vertigini e squilibrio suggerirebbe un possibile disturbo cocleare o retrococleare come la malattia di Menière, il neuroma acustico o le vertigini associate all’emicrania.
Le caratteristiche qualitative dell’acufene, come descritte dai pazienti, possono anche suggerire le cause, ad esempio, un ruggito può indicare la malattia di Manière e un clic ritmico può indicare spasmi muscolari dei muscoli stapediali o tensori del timpano.
L’acufene acuto deve essere distinto dall’acufene persistente, sebbene non esista una definizione ben accettata di cronicità. Negli studi clinici la definizione varia da una durata minima di 3 mesi ad una durata minima di 12 mesi.
È ragionevole eseguire una valutazione audiologica dei pazienti con acufene di recente insorgenza (<6 mesi), data la sua frequente associazione con la perdita dell’udito.
Nei pazienti con acufene che presentano difficoltà uditive, acufene persistente di durata superiore a 6 mesi o acufene unilaterale, deve essere eseguita una valutazione audiologica completa per determinare la presenza, il tipo, la gravità e la simmetria della perdita uditiva.
È anche ragionevole eseguire una valutazione audiologica dei pazienti con acufene di recente insorgenza (<6 mesi), data la sua frequente associazione con la perdita dell’udito. I risultati di queste valutazioni determineranno se devono essere eseguiti ulteriori test audiometrici (ad esempio, test delle emissioni otacustiche, audiometria ad alta frequenza o test di risposta uditiva del tronco encefalico) o diagnostica per immagini (ad esempio, MRI). o tomografia computerizzata dell’osso temporale).
Ulteriori studi audiologici per le caratteristiche qualitative dell’acufene (ad esempio, adattamento del tono, adattamento del volume o soppressione dell’acufene con stimolazione acustica [inibizione residua]) non sono diagnostici e non vengono utilizzati per decidere la gestione dell’acufene.
Esistono questionari standardizzati da utilizzare in contesti clinici e di ricerca, intesi a valutare la gravità dell’acufene e il suo effetto su ambiti specifici della vita quotidiana (comunicazione, cognizione, emozione, qualità della vita e sonno). Questi strumenti sono utili per la valutazione iniziale dell’acufene e per monitorare i cambiamenti del trattamento.
L’Inventory Handicap of Tinnitus è uno strumento di valutazione ampiamente utilizzato, sensibile ai cambiamenti nella gravità dell’acufene dopo il trattamento.
| Trattamento |
Sondaggi sulla popolazione mostrano che la maggior parte delle persone con acufene avverte una sensazione minimamente fastidiosa. Coloro che cercano assistenza medica spesso riferiscono di temere che l’acufene sia dovuto a una condizione molto peggiore, come la perdita progressiva dell’udito e la sordità. Una componente importante del trattamento comprende l’educazione dei pazienti sulle cause dell’acufene e sulla sua storia naturale, inclusa la possibile riduzione spontanea nel tempo.
Alcuni pazienti trovano materiali educativi, informazioni sui gruppi di supporto e altri materiali di auto-aiuto utili per facilitare la tolleranza dell’acufene. Le discussioni sugli obiettivi del trattamento e della gestione dovrebbero enfatizzare la modulazione dell’attenzione e della percezione del paziente, così come le risposte emotive alla sensazione.
> Farmaci e integratori
È stata approvata un’ampia gamma di farmaci per il trattamento dell’acufene, inclusi antidepressivi, ansiolitici, antiepilettici e anestetici. Ampie revisioni sistematiche hanno concluso che le prove a sostegno di questi agenti sono deboli.
Ad esempio, una revisione Cochrane sull’uso degli antidepressivi per il trattamento dell’acufene ha identificato solo 6 studi di qualità sufficiente, di cui 5 classificati come "bassa qualità", e ha concluso che non esiste prova dell’efficacia del trattamento dell’acufene. acufene con antidepressivi.
Sebbene alcuni studi abbiano riportato una riduzione acustica soggettiva dell’acufene e un miglioramento della qualità della vita specifica per l’acufene, questi modesti miglioramenti possono riflettere la modulazione della depressione e dell’ansia e non effetti diretti sull’acufene. Le attuali linee guida per la pratica clinica non raccomandano farmaci per la gestione dell’acufene.
I trattamenti da banco, come estratti di erbe, integratori alimentari e vitamine, sono comunemente pubblicizzati come cure per l’acufene, ma la loro efficacia non è dimostrata. Sebbene il Ginkgo biloba sia l’integratore più comunemente usato, una revisione sistematica non ha mostrato prove di benefici nell’alleviare l’acufene.
> Stimolazione acustica
Per secoli, il suono è stato utilizzato in varie forme e intensità come trattamento empirico per l’acufene. Attualmente, il trattamento con stimolazione acustica si basa sul concetto che la perdita dell’udito induce cambiamenti omeostatici compensatori all’interno delle strutture centrali (noti come guadagno uditivo centrale) per mantenere l’attività del nervo uditivo. L’acufene può essere una conseguenza disadattiva di questo processo.
La proposta di questo meccanismo è stata supportata dai risultati della ricerca scientifica di base sugli animali, da modelli computazionali e da studi di imaging funzionale. È stato ipotizzato che la stimolazione acustica possa invertire i cambiamenti disadattivi aumentando l’attività neuronale nelle strutture uditive centrali.
I tipi di suono utilizzati per la stimolazione acustica includono rumore a banda larga, amplificazione del parlato e dei suoni ambientali con i soli apparecchi acustici e amplificazione con apparecchi acustici in combinazione con rumore a banda larga o musica.
La stimolazione acustica può essere fornita a livelli sonori sufficienti a rendere l’acufene non udibile (mascheramento) o a livelli di intensità inferiori, ai quali l’acufene rimane udibile.
Una revisione di 4 studi sulla stimolazione acustica ha mostrato un beneficio rispetto all’acufene specifico e alla qualità complessiva della vita derivante da interventi con apparecchi acustici o generatori di suoni, ma non ha mostrato la superiorità di alcuna forma specifica di stimolazione acustica rispetto ad un’altra. sebbene sia stato notato che gli studi presentavano limiti metodologici.
Più recentemente, uno studio randomizzato che ha coinvolto adulti con fastidioso acufene cronico e perdita dell’udito ha mostrato benefici significativamente maggiori con l’uso di dispositivi combinati (apparecchi acustici con generatori di suoni) e consulenza direttiva per ridurre l’attenzione e la risposta emotiva all’acufene. , che con l’uso di apparecchi acustici (senza generatori di suoni) e consulenza con informazioni sulle strategie per affrontare la perdita dell’udito e migliorare la comunicazione.
In questo studio, l’analisi per intenzione di trattamento ha mostrato che i tassi di miglioramento clinicamente significativi (definiti come diminuzione =50% del punteggio Tinnitus Disability Inventory, dal basale al follow-up di 18 mesi) erano maggiori nel gruppo che aveva ricevuto la combinazione di dispositivi e consulenza direttiva rispetto al gruppo che ha ricevuto solo apparecchi acustici (senza generatori di suoni) e consulenza audiologica (74% contro 37%).
In un altro studio che ha coinvolto persone con acufene e perdita uditiva minima non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella percentuale dello stesso risultato (miglioramento clinicamente significativo) tra le persone che hanno ricevuto un trattamento con generatori di suoni e consulenza direttiva e coloro che hanno ricevuto solo consulenza audiologica (50% e 25%, rispettivamente), sebbene a 12 e 18 mesi, la diminuzione rispetto al basale nelle misurazioni soggettive dell’intensità dell’acufene fosse significativamente maggiore nel gruppo trattato con generatori di suoni rispetto al gruppo trattato con la sola consulenza ricevuta.
Poiché il coaching in questi studi era diverso nei gruppi sperimentali e di controllo, l’effetto del coaching direttivo rispetto al generatore di suoni sui risultati dello studio non è noto.
> Terapia psicologica
Gli interventi affrontano l’ansia e la depressione perché queste sono le risposte psicologiche più comuni all’acufene
L’obiettivo dell’intervento psicologico è ridurre l’effetto negativo dell’acufene sulla vita del paziente e quindi migliorare il suo benessere. Generalmente, gli interventi affrontano l’ansia e la depressione perché queste sono le risposte psicologiche più comuni all’acufene; Gli interventi includono formazione sul biofeedback, ipnosi e terapia cognitivo comportamentale.
La terapia cognitivo comportamentale è attualmente l’approccio psicologico più comune utilizzato e studiato in tutto il mondo per il trattamento dell’acufene. È una terapia collaborativa che include tecniche di rifocalizzazione dell’attenzione, formazione sulle tecniche di rilassamento, formazione sulla consapevolezza, ristrutturazione cognitiva e modificazione del comportamento per cambiare la reazione di una persona all’acufene.
Può essere fornita come terapia individuale, di gruppo o remota (terapia Internet). La terapia è fornita da un professionista medico qualificato e solitamente in sessioni una volta settimanali, della durata di 1 o 2 ore, per un periodo da 8 a 24 settimane.
I risultati di ampie revisioni sistematiche di studi che confrontano la terapia cognitivo comportamentale con un trattamento di controllo (coinvolgendo partecipanti in lista d’attesa per il trattamento) o un controllo attivo con varie combinazioni di yoga, educazione, biofeedback, rilassamento e distrazione, sono discrepanti .
La valutazione non ha mostrato alcuna riduzione dell’intensità dell’acufene rispetto al basale in coloro che hanno ricevuto terapia cognitivo comportamentale, hanno avuto un monitoraggio attivo o sono stati assegnati a una lista di attesa per il trattamento.
Tuttavia, l’effetto dell’acufene specifico sulla qualità della vita è stato significativamente migliore con la terapia cognitivo comportamentale rispetto al controllo attivo o all’assenza di trattamento; le dimensioni dell’effetto erano da piccole a moderate.
I punteggi della depressione erano significativamente migliori con la terapia cognitivo comportamentale rispetto al controllo senza trattamento, ma i risultati dei confronti tra la terapia cognitivo comportamentale e i controlli attivi (yoga o consulenza) erano incoerenti. Nel complesso, la forza delle prove a sostegno della terapia cognitivo comportamentale è stata considerata bassa, dato l’alto rischio di bias e le piccole dimensioni del campione della maggior parte degli studi.
> Altre terapie
La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva è un trattamento sperimentale per l’acufene che prevede l’applicazione di un forte campo magnetico pulsato al cuoio capelluto, per indurre una corrente elettrica che altera l’attività neuronale direttamente nella corteccia superficiale sottostante e indirettamente in aree remote. del cervello.
Revisioni sistematiche di studi randomizzati hanno riscontrato risultati contrastanti riguardo ai benefici, nonché una mancanza di informazioni sugli effetti a lungo termine. Determinare l’efficacia è complicato dai limiti metodologici degli studi disponibili, tra cui la piccola dimensione del campione, la variabilità nella progettazione e le misure dei risultati.
| Aree di incertezza |
La ricerca suggerisce che un impegno anormale dell’attenzione può essere un meccanismo fondamentale che perpetua l’acufene e ne aumenta la gravità. In piccoli studi a breve termine, programmi di allenamento dell’attenzione progettati per modulare la consapevolezza dell’acufene attraverso giochi multisensoriali o allenamenti ripetitivi per identificare e localizzare altri suoni, hanno portato a riduzioni della gravità dell’acufene e a migliori punteggi sulla qualità della vita.
Una migliore comprensione dei meccanismi di attenzione potrebbe portare a una maggiore efficacia del trattamento. Sono inoltre necessari ulteriori studi sulla relazione tra disturbi dell’umore e acufeni e sulle strategie terapeutiche per i pazienti con comorbidità. La terapia cognitivo comportamentale richiede un coinvolgimento attivo e una migliore comprensione dei predittori della risposta a questo approccio, così come ad altri interventi.
La natura soggettiva dell’acufene, la sua varietà di cause e la variabilità dei suoi effetti sui pazienti, nonché la possibile riduzione spontanea della gravità nel tempo, lo rendono una condizione difficile da studiare.
I limiti di molti studi randomizzati sui trattamenti dell’acufene includono la mancanza di cieco, le differenze nelle definizioni di fastidioso acufene utilizzate negli studi, le piccole dimensioni dei campioni, la mancanza di attenzione a molte variabili che influenzano l’acufene (ad esempio, disturbo dell’umore associato, perdita dell’udito, durata e gravità dell’acufene). tinnito e stabilità dei punteggi soggettivi di gravità), mancanza di confronti con placebo e, tengono conto di alcuni risultati che, sebbene significativi, non sono clinicamente significativi.
Per misurare l’esito primario dell’effetto acufene, nel 20-36% degli studi clinici è stato utilizzato solo uno strumento standardizzato. Identificare i partecipanti che desiderano iscriversi a studi di ricerca sull’acufene con un follow-up di 12-18 mesi è problematico.
| Linee guida |
L’American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAOHNS) ha pubblicato una linea guida pratica per la valutazione e la gestione del fastidioso acufene cronico negli adulti.
Questa linea guida si applica agli adulti che soffrono di acufene da almeno 6 mesi, senza identificazione della causa oltre alla perdita dell’udito neurosensoriale. Le raccomandazioni contenute in questo articolo sono in gran parte coerenti con le linee guida AAOHNS; Un’eccezione è la raccomandazione più forte qui fatta per gli apparecchi acustici: generatori di suoni e consigli direttivi poiché, al momento della sua preparazione, la guida non forniva dati di supporto.
| Riepilogo e raccomandazioni |
Il paziente descritto nella vignetta presenta un acufene di nuova insorgenza in entrambe le orecchie e la perdita dell’udito non è asimmetrica. L’autore raccomanda di acquisire ulteriori anamnesi riguardanti vertigini o perdite uditive fluttuanti e di cercare una malattia dell’orecchio nel paziente che indichi un disturbo di base come l’otosclerosi o la malattia di Menière, sebbene l’acufene simmetrico renderebbe improbabili queste condizioni.
Inoltre, otterresti una valutazione iniziale della gravità dell’acufene utilizzando il Tinnitus Disability Inventory e l’audiometria , per determinare la presenza e il livello di perdita dell’udito. Se l’udito presentasse una notevole asimmetria, eseguirei la diagnostica per immagini.
Vorrei rivedere l’ audiometria con il paziente e discutere la relazione tra perdita dell’udito e acufene e ciò che si sa sulla storia naturale dell’acufene di nuova insorgenza rispetto alla risoluzione o alla riduzione della gravità nel tempo.
Se le soglie uditive non fossero normali, l’autore consiglierebbe l’uso di apparecchi acustici. Discuterebbe anche con il paziente il potenziale beneficio della consulenza educativa e della stimolazione acustica con apparecchi acustici o dispositivi che combinano apparecchi acustici con generatori di suoni, per ridurre la consapevolezza dell’acufene e gli effetti negativi sulla qualità della vita.
Se ci sono prove di un disturbo dell’umore concomitante , di disagio da moderato a grave, discuterei le opzioni di consulenza con un professionista della salute mentale e terapia cognitivo comportamentale.
