| Présentation d’un cas |
Un homme de 55 ans rapporte avoir entendu un son aigu et statique dans les deux oreilles. Il ne se souvient pas quand cela a commencé, mais il le ressent depuis plusieurs mois et c’est ennuyeux. Comment traiter ce cas ?
| problème clinique |
L’acouphène (acouphène) est la perception d’un son dont l’origine n’est pas extérieure. La sensation est décrite comme un bourdonnement continu dans l’oreille, mais le son peut être perçu à l’intérieur ou à l’extérieur de la tête, ou prédominer dans une ou les deux oreilles. Ce son a été décrit comme un bourdonnement, un bourdonnement tonal, un sifflement, un bruit statique, un rugissement ou le cri d’une cigale.
Les acouphènes peuvent être classés comme objectifs ou subjectifs .
Les acouphènes objectifs , rares, sont un son généré dans l’organisme par la circulation sanguine. contractions musculaires ou émissions cochléaires spontanées pouvant être détectées et mesurées par un observateur externe. Dans cette revue, l’auteur aborde les acouphènes subjectifs.
Les enquêtes de population estiment que la prévalence des acouphènes se situe entre 10 % et 25 % chez les plus de 18 ans, de différentes nationalités. Dans les enquêtes de population, seul un faible pourcentage de personnes trouvent la sensation d’acouphènes très gênante (1 à 7 %).
La prévalence des acouphènes persistants augmente avec l’âge, atteignant un pic chez les personnes au cours de la septième décennie de la vie, mais au cours des 10 dernières années, la prévalence a augmenté chez les groupes plus jeunes, probablement en raison d’une plus grande exposition aux acouphènes. bruit récréatif nocif.
Une vaste étude transversale impliquant des enfants et des adultes référés à un hôpital régional d’oto-rhino-laryngologie a montré que 97 % des personnes signalant des acouphènes présentaient une perte auditive concomitante détectée par audiométrie de routine.
Les deux tiers des personnes souffrant d’acouphènes ayant participé à une étude basée sur la population présentaient une déficience auditive de base dans des fréquences comprises entre 500 et 4 000 Hz, contre 44 % des personnes sans acouphènes.
Dans une autre étude, le facteur de risque le plus important d’acouphènes légers ou liés aux troubles du sommeil était la perte auditive ; les antécédents d’exposition au bruit sur le lieu de travail étaient également fortement corrélés aux acouphènes.
L’expérience clinique indique qu’une perte auditive soudaine est associée à l’apparition soudaine d’acouphènes, mais lorsque la perte auditive est progressive, les acouphènes ont tendance à se développer sur des mois ou des années.
Souvent; La gravité des acouphènes disparaît ou diminue de manière significative avec la résolution de la perte auditive, par exemple après le traitement d’une perte auditive conductrice par impaction de cérumen ou d’un épanchement de l’oreille moyenne.
Les acouphènes peuvent affecter la vie quotidienne dans plusieurs domaines. Les personnes souffrant d’acouphènes gênants signalent des troubles du sommeil, des interférences avec la concentration, une diminution du plaisir social et des difficultés à entendre les conversations.
Dans des études transversales, les acouphènes ont été associés à un risque accru de trouble anxieux et de dépression. Dans une étude prospective menée au Japon auprès d’adultes âgés vivant dans la communauté, les acouphènes étaient associés à un risque accru de développement ultérieur de symptômes dépressifs chez les hommes, même après ajustement en fonction de l’âge et de la déficience auditive ; Chez les femmes, aucune association significative n’a été observée.
Les caractéristiques psychophysiques des acouphènes, telles que l’intensité sonore et la tonalité, ne sont pas très prédictives de son effet psychologique. Dans un rapport, certains patients présentant des acouphènes d’une intensité similaire à un niveau de sensibilité <5 dB (tel qu’évalué par le patient en identifiant un son externe le plus cohérent avec un acouphène subjectif) étaient très perturbés par leur état. volume qui coïncidait avec des niveaux de sensation plus élevés.
Cet écart peut s’expliquer par l’attention qu’une personne porte aux acouphènes. Alors que la plupart des personnes souffrant d’acouphènes s’y habituent et n’y prêtent pas attention, les personnes très perturbées par les acouphènes déclarent en être constamment conscientes.
| Histoire naturelle |
Le volume, la gravité et l’effet des acouphènes sont dynamiques et changent avec le temps. Chez certaines personnes, la gravité des acouphènes peut progresser, mais chez d’autres, elle peut diminuer, voire disparaître.
Par exemple, dans une étude longitudinale, près de 40 % des personnes ayant signalé des acouphènes légers et près de 20 % ayant signalé des acouphènes sévères au départ ont signalé une résolution au bout de 5 ans.
Il est important de se familiariser avec les changements naturels des acouphènes qui se produisent au fil du temps pour conseiller les patients sur leurs attentes en matière d’amélioration. D’un autre côté, étant donné la possibilité d’une réduction spontanée de la gravité des acouphènes, il est nécessaire que les essais d’interventions pour cette pathologie comportent un groupe témoin.
| Stratégies et données probantes |
> Diagnostic
Les personnes souffrant d’acouphènes doivent être interrogées sur la nature du son (localisation, apparition progressive ou soudaine), sa durée, son effet sur la vie quotidienne (sommeil, travail, concentration, humeur et activités sociales) et les symptômes associés. même des difficultés auditives.
- Des antécédents de drainage de l’oreille, d’otalgie ou les deux indiqueraient une éventuelle maladie de l’oreille infectieuse, inflammatoire ou allergique.
- Des antécédents de vertiges et de déséquilibre suggéreraient un éventuel trouble cochléaire ou rétrocochléaire tel que la maladie de Ménière, un neurinome de l’acoustique ou des vertiges associés à la migraine.
Les caractéristiques qualitatives des acouphènes, telles que décrites par les patients, peuvent également suggérer des causes, par exemple, un rugissement peut indiquer une maladie de Manière, et un clic rythmé peut indiquer des spasmes musculaires des muscles stapédiens ou tenseurs du tympan.
Les acouphènes aigus doivent être distingués des acouphènes persistants, bien qu’il n’existe pas de définition bien acceptée de la chronicité. Dans les essais cliniques, la définition varie d’une durée minimale de 3 mois à une durée minimale de 12 mois.
Il est raisonnable d’effectuer une évaluation audiologique des patients présentant des acouphènes d’apparition récente (<6 mois), étant donné leur association fréquente avec une perte auditive.
Chez les patients souffrant d’acouphènes présentant des difficultés auditives, des acouphènes persistants de plus de 6 mois ou des acouphènes unilatéraux, une évaluation audiologique complète doit être réalisée afin de déterminer la présence, le type, la gravité et la symétrie de la perte auditive.
Il est également raisonnable de réaliser une évaluation audiologique des patients présentant des acouphènes d’apparition récente (<6 mois), étant donné leur association fréquente avec une perte auditive. Les résultats de ces évaluations détermineront si des tests audiométriques supplémentaires (par exemple, tests d’émissions otaacoustiques, audiométrie haute fréquence ou tests de réponse auditive du tronc cérébral) ou une imagerie diagnostique (par exemple, IRM) doivent être effectués. ou tomodensitométrie de l’os temporal).
Des études audiologiques supplémentaires portant sur les caractéristiques qualitatives des acouphènes (par exemple, adaptation de la hauteur tonale, adaptation de l’intensité sonore ou suppression des acouphènes avec stimulation acoustique [inhibition résiduelle]) ne sont pas diagnostiques et ne sont pas utilisées pour décider de la gestion des acouphènes.
Il existe des questionnaires standardisés destinés à être utilisés en milieu clinique et de recherche, destinés à évaluer la gravité des acouphènes et leurs effets sur des domaines spécifiques de la vie quotidienne (communication, cognition, émotion, qualité de vie et sommeil). Ces instruments sont utiles pour l’évaluation initiale des acouphènes et le suivi des changements de traitement.
L’Inventory Handicap of Tinnitus est un outil d’évaluation largement utilisé qui est sensible aux changements dans la gravité des acouphènes après le traitement.
| Traitement |
Les enquêtes auprès de la population montrent que la plupart des personnes souffrant d’acouphènes ressentent une sensation peu gênante. Ceux qui consultent un médecin craignent souvent que les acouphènes soient dus à une maladie bien pire, comme une perte auditive et une surdité progressives. Un élément important du traitement consiste à informer les patients sur les causes des acouphènes et leur histoire naturelle, y compris une éventuelle réduction spontanée au fil du temps.
Certains patients trouvent du matériel pédagogique, des informations sur les groupes de soutien et d’autres matériels d’auto-assistance utiles pour faciliter la tolérance aux acouphènes. Les discussions sur les objectifs du traitement et de la prise en charge doivent mettre l’accent sur la modulation de l’attention et de la perception du patient, ainsi que sur les réponses émotionnelles à la sensation.
> Médicaments et suppléments
Un large éventail de médicaments ont été approuvés pour le traitement des acouphènes, notamment les antidépresseurs, les anxiolytiques, les antiépileptiques et les anesthésiques. De vastes revues systématiques ont conclu que les preuves étayant ces agents sont faibles.
Par exemple, une revue Cochrane sur l’utilisation d’antidépresseurs pour le traitement des acouphènes a identifié seulement 6 essais de qualité suffisante, dont 5 ont été classés comme « de faible qualité », et a conclu qu’il n’y avait aucune preuve de l’efficacité du traitement des acouphènes. acouphènes avec des antidépresseurs.
Bien que certaines études aient rapporté une réduction acoustique subjective des acouphènes et une amélioration des résultats de qualité de vie spécifiques aux acouphènes, ces modestes améliorations peuvent refléter une modulation de la dépression et de l’anxiété et non des effets directs sur les acouphènes. Les directives de pratique clinique actuelles ne recommandent pas de médicaments pour la prise en charge des acouphènes.
Les traitements en vente libre, tels que les extraits de plantes, les compléments alimentaires et les vitamines, sont généralement présentés comme des remèdes contre les acouphènes, mais leur efficacité n’est pas prouvée. Bien que le Ginkgo biloba soit le supplément le plus couramment utilisé, une revue systématique n’a également montré aucune preuve de bénéfice dans le soulagement des acouphènes.
> Stimulation Acoustique
Depuis des siècles, le son est utilisé sous diverses formes et intensités comme traitement empirique des acouphènes. Actuellement, le traitement par stimulation acoustique repose sur le concept selon lequel la perte auditive induit des changements homéostatiques compensatoires au sein des structures centrales (appelés gain auditif central) pour maintenir l’activité du nerf auditif. Les acouphènes peuvent être une conséquence inadaptée de ce processus.
La proposition de ce mécanisme a été étayée par les résultats de la recherche scientifique fondamentale sur les animaux, des modèles informatiques et des études d’imagerie fonctionnelle. Il a été émis l’hypothèse que la stimulation acoustique pourrait inverser les changements inadaptés en augmentant l’activité neuronale dans les structures auditives centrales.
Les types de sons utilisés pour la stimulation acoustique comprennent le bruit à large bande, l’amplification de la parole et des sons environnementaux avec des aides auditives seules, et l’amplification avec des aides auditives en combinaison avec du bruit ou de la musique à large bande.
La stimulation acoustique peut être fournie à des niveaux sonores suffisants pour rendre les acouphènes inaudibles (masquage) ou à des niveaux d’intensité plus faibles, auxquels les acouphènes restent audibles.
Une revue de 4 essais sur la stimulation acoustique a montré un bénéfice en termes d’acouphènes spécifiques et de qualité de vie globale suite à des interventions avec des appareils auditifs ou des générateurs de sons, mais n’a montré aucune supériorité d’une forme spécifique de stimulation acoustique par rapport à une autre. même s’il a été noté que les études présentaient des limites méthodologiques.
Plus récemment, un essai randomisé impliquant des adultes souffrant d’acouphènes chroniques gênants et de perte auditive a montré un bénéfice significativement plus important avec l’utilisation d’appareils combinés (aides auditives avec générateurs de sons) et des conseils directifs pour réduire l’attention et la réponse émotionnelle aux acouphènes. , qu’avec l’utilisation d’appareils auditifs (sans générateurs de sons) et des conseils contenant des informations sur les stratégies pour faire face à la perte auditive et améliorer la communication.
Dans cet essai, l’analyse en intention de traiter a montré que les taux d’amélioration cliniquement significatives (définis comme une diminution de 50 % du score Tinnitus Disability Inventory, entre le début et le suivi de 18 mois) étaient plus élevés dans le groupe ayant reçu la combinaison de dispositifs. et des conseils directifs que le groupe ayant reçu une aide auditive seule (sans générateurs de sons) et des conseils audiologiques (74 % contre 37 %).
Dans un autre essai impliquant des personnes souffrant d’acouphènes et de perte auditive minime, il n’y avait pas de différence significative dans le taux d’obtention du même résultat (amélioration cliniquement significative) chez les personnes ayant reçu un traitement avec des générateurs de sons et des conseils directifs et celles ayant reçu des conseils audiologiques seuls (50 % et 25 %, respectivement), bien qu’à 12 mois et 18 mois, la diminution par rapport à la valeur initiale des mesures subjectives de l’intensité des acouphènes était significativement plus importante dans le groupe traité avec des générateurs de sons que dans le groupe traité avec des conseils reçus seuls.
Étant donné que le coaching dans ces essais était différent dans les groupes expérimentaux et témoins, l’effet du coaching directif par rapport au générateur de sons sur les résultats de l’étude est inconnu.
> Thérapie psychologique
Les interventions portent sur l’anxiété et la dépression, car ce sont les réponses psychologiques les plus courantes aux acouphènes.
L’objectif de l’intervention psychologique est de réduire l’effet négatif des acouphènes sur la vie du patient et ainsi d’améliorer son bien-être. En général, les interventions portent sur l’anxiété et la dépression, car ce sont les réponses psychologiques les plus courantes aux acouphènes ; Les interventions comprennent la formation au biofeedback, l’hypnose et la thérapie cognitivo-comportementale.
La thérapie cognitivo-comportementale est actuellement l’approche psychologique la plus utilisée et étudiée dans le monde pour le traitement des acouphènes. Il s’agit d’une thérapie collaborative qui comprend des techniques de recentrage de l’attention, un entraînement aux techniques de relaxation, un entraînement à la pleine conscience, une restructuration cognitive et une modification du comportement pour modifier la réaction d’une personne aux acouphènes.
Elle peut être dispensée sous forme de thérapie individuelle, de groupe ou à distance (thérapie par Internet). La thérapie est dispensée par un professionnel de la santé qualifié et généralement en séances hebdomadaires, d’une durée de 1 à 2 heures, pendant 8 à 24 semaines.
Les résultats de vastes revues systématiques d’essais comparant la thérapie cognitivo-comportementale à un traitement témoin (impliquant des participants sur une liste d’attente pour un traitement) ou à un contrôle actif combinant diverses combinaisons de yoga, d’éducation, de biofeedback, de relaxation et de distraction, sont divergents .
L’évaluation n’a montré aucune réduction de l’intensité des acouphènes par rapport au départ chez ceux qui ont reçu une thérapie cognitivo-comportementale, ont bénéficié d’une surveillance active ou ont été inscrits sur une liste d’attente pour un traitement.
Cependant, l’effet d’acouphènes spécifiques sur la qualité de vie était significativement meilleur avec la thérapie cognitivo-comportementale qu’avec un contrôle actif ou l’absence de traitement ; les tailles d’effet étaient faibles à modérées.
Les scores de dépression étaient significativement meilleurs avec la thérapie cognitivo-comportementale qu’avec le contrôle sans traitement, mais les résultats des comparaisons entre la thérapie cognitivo-comportementale et les contrôles actifs (yoga ou conseil) étaient incohérents. Dans l’ensemble, la force des preuves en faveur de la thérapie cognitivo-comportementale a été considérée comme faible, compte tenu du risque élevé de biais et de la petite taille des échantillons de la plupart des études.
> Autre thérapie
La stimulation magnétique transcrânienne répétitive est un traitement expérimental des acouphènes qui consiste à appliquer un puissant champ magnétique pulsé sur le cuir chevelu, pour induire un courant électrique qui modifie l’activité neuronale directement dans le cortex superficiel sous-jacent et indirectement dans les zones éloignées. du cerveau.
Des revues systématiques d’essais randomisés ont révélé des résultats contradictoires concernant un bénéfice, ainsi qu’un manque d’informations sur les effets à long terme. La détermination de l’efficacité est compliquée par les limites méthodologiques des études disponibles, notamment la petite taille de l’échantillon, la variabilité de la conception et les mesures des résultats.
| Zones d’incertitude |
La recherche suggère qu’un engagement attentionnel anormal pourrait être un mécanisme fondamental qui perpétue les acouphènes et en augmente la gravité. Dans le cadre de petits essais à court terme, des programmes d’entraînement de l’attention conçus pour moduler la conscience des acouphènes via des jeux multisensoriels, ou des entraînements répétitifs pour identifier et localiser d’autres sons, ont abouti à des réductions de la gravité des acouphènes et à de meilleurs scores de qualité de vie.
Une meilleure compréhension des mécanismes d’attention pourrait conduire à une plus grande efficacité du traitement. D’autres études sur la relation entre les troubles de l’humeur et les acouphènes, ainsi que sur les stratégies thérapeutiques pour les patients présentant des comorbidités, sont également nécessaires. La thérapie cognitivo-comportementale nécessite un engagement actif et une meilleure compréhension des prédicteurs de réponse à cette approche, ainsi qu’à d’autres interventions.
La nature subjective des acouphènes, la variété de leurs causes et la variabilité de leurs effets sur les patients, ainsi que la possible réduction spontanée de leur gravité au fil du temps en font une pathologie difficile à étudier.
Les limites de nombreuses études randomisées sur le traitement des acouphènes incluent l’absence de mise en aveugle, les différences dans les définitions des acouphènes gênants utilisées dans les essais, la petite taille des échantillons, le manque d’attention portée à de nombreuses variables qui affectent les acouphènes (par exemple, les troubles de l’humeur associés, la perte auditive, la durée et la gravité des acouphènes). acouphènes et stabilité des scores de gravité subjectifs), absence de comparaisons avec le placebo et prise en compte de certains résultats qui, bien que significatifs, ne sont pas cliniquement significatifs.
Pour mesurer le principal résultat de l’effet acouphène, seul un instrument standardisé a été utilisé dans 20 à 36 % des essais cliniques. L’identification des participants qui souhaitent s’inscrire à des études de recherche sur les acouphènes avec un suivi de 12 à 18 mois est problématique.
| Des lignes directrices |
L’Académie américaine d’oto-rhino-laryngologie – Chirurgie de la tête et du cou (AAOHNS) a publié un guide de pratique pour l’évaluation et la prise en charge des acouphènes chroniques gênants chez les adultes.
Cette ligne directrice s’applique aux adultes qui souffrent d’acouphènes depuis au moins 6 mois, sans identification de la cause au-delà de la surdité neurosensorielle. Les recommandations de cet article sont largement conformes aux orientations de l’AAOHNS ; Une exception est la recommandation la plus forte faite ici pour les appareils auditifs : générateurs de sons et conseils directifs puisque, au moment de sa préparation, le guide ne fournissait pas de données à l’appui.
| Résumé et recommandations |
Le patient décrit dans la vignette présente un nouvel acouphène dans les deux oreilles et la perte auditive n’est pas asymétrique. L’auteur recommande de prendre des antécédents supplémentaires concernant les vertiges ou la perte auditive fluctuante et de rechercher une maladie de l’oreille chez le patient qui indiquerait un trouble sous-jacent tel que l’otospongiose ou la maladie de Menière, bien que des acouphènes symétriques rendent ces conditions improbables.
De plus, vous obtiendrez une première évaluation de la gravité des acouphènes à l’aide du Tinnitus Disability Inventory et de l’audiométrie , afin de déterminer la présence et le niveau de perte auditive. Si l’audition montre une asymétrie notable, j’obtiendrais une imagerie diagnostique.
Je passerais en revue l’ audiométrie avec le patient et discuterais de la relation entre la perte auditive et les acouphènes, ainsi que de ce que l’on sait de l’histoire naturelle de l’apparition d’acouphènes en ce qui concerne la résolution ou la réduction de la gravité au fil du temps.
Si les seuils auditifs n’étaient pas normaux, l’auteur recommanderait l’utilisation d’appareils auditifs. Il discuterait également avec le patient des avantages potentiels des conseils pédagogiques et de la stimulation acoustique avec des aides auditives ou des appareils combinant des aides auditives avec des générateurs de sons, pour réduire la conscience des acouphènes et des effets négatifs sur leur qualité de vie.
S’il existe des preuves d’un trouble de l’humeur concomitant , d’une détresse modérée à sévère, je discuterais des options de consultation avec un professionnel de la santé mentale et d’une thérapie cognitivo-comportementale.
