Neue Richtlinie zur Verhinderung der Tragödie einer unerkannten Ösophagusintubation

Zusammenfassung

In zahlreichen Disziplinen, die weltweit Atemwegsmanagement betreiben, führen vermeidbare Episoden einer unerkannten Ösophagusintubation zu schwerer Hypoxämie, Hirnverletzungen und Tod. Diese Veranstaltungen finden in den Händen erfahrener und unerfahrener Praktiker statt. Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass eine unerkannte Ösophagusintubation häufig genug auftritt, um Anlass zu großer Sorge zu geben und einen koordinierten Ansatz zur Lösung dieses Problems zu erfordern. Der Schaden einer unerkannten Ösophagusintubation kann vermieden werden , indem die Rate der Ösophagusintubationen reduziert wird, verbunden mit einer schnellen Erkennung und sofortigen Maßnahmen, wenn sie auftreten.

Der Nachweis von „anhaltend ausgeatmetem Kohlendioxid“ mittels Wellenformkapnographie ist die wichtigste Voraussetzung für den Ausschluss einer geplanten Platzierung eines Trachealtubus in der Speiseröhre. Das Entfernen des Schlauchs sollte die Standardreaktion sein, wenn anhaltend ausgeatmetes Kohlendioxid nicht erkannt werden kann. Wenn die standardmäßige Entfernung des Schlauchs als gefährlich erachtet wird, ist der dringende Ausschluss einer Ösophagusintubation unter Verwendung gültiger Alternativtechniken angezeigt, parallel zur Bewertung anderer Ursachen für die Unfähigkeit, Kohlendioxid nachzuweisen.

Der Schlauch sollte entfernt werden , wenn eine rechtzeitige Wiederherstellung des anhaltenden ausgeatmeten Kohlendioxids nicht erreicht werden kann. Zusätzlich zu technischen Interventionen sind Strategien erforderlich, um kognitive Verzerrungen und beeinträchtigte Einzel- und Teamleistungen in Stresssituationen anzugehen, denen alle Fachkräfte ausgesetzt sind. Diese Richtlinien enthalten Empfehlungen zur Verhinderung einer unerkannten Ösophagusintubation, die für alle Atemwegsexperten relevant sind, unabhängig von der geografischen Lage, dem klinischen Standort, der Disziplin oder dem Patiententyp.

Hintergrundinformationen zur unerkannten Ösophagusintubation

Was ist eine unerkannte Ösophagusintubation?

Wenn Patienten in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation eine Vollnarkose erhalten oder Hilfe beim Atmen benötigen (das heißt, sie werden auf „lebenserhaltende Maßnahmen“ gesetzt ), wird ihnen häufig ein Atemschlauch durch die Luftröhre (Luftröhre) geführt, um sicherzustellen, dass Sauerstoff eindringen kann Deine Lunge. („Intubation“). Gelegentlich wird dieser Atemschlauch versehentlich in die Speiseröhre statt in die Luftröhre eingeführt, wodurch Sauerstoff in den Magen und nicht in die Lunge gelangt. Wenn dies nicht schnell erkannt wird, führt dies zu Hirnschäden und zum Tod durch Sauerstoffmangel.

 Warum kommt es zur Ösophagusintubation?

Das irrtümliche Einführen des Atemschlauchs in die Speiseröhre statt in die Luftröhre kann aus verschiedenen Gründen geschehen, darunter irreführende Anatomie, technische Schwierigkeiten, Unerfahrenheit oder Bewegung des Schlauchs.

Warum wird eine Ösophagusintubation nicht immer erkannt?

Eine Ösophagusintubation kann in der Regel leicht erkannt und korrigiert werden, ohne dass es zu Schäden kommt. In den meisten Fällen (und in den meisten ressourcenreichen Ländern routinemäßig bei jeder Anästhesie üblich) sind Monitore an den Atemschlauch angeschlossen, die Kohlendioxid erkennen, das nur von der Lunge produziert wird und normalerweise nicht im Magen vorhanden ist. Daher bestätigt die Kohlendioxiderkennung in der Regel die korrekte Platzierung des Atemschlauchs in der Luftröhre. Wird kein Kohlendioxid nachgewiesen, deutet dies meist darauf hin, dass sich der Atemschlauch in der Speiseröhre befindet. In einigen Fällen waren jedoch Kohlendioxidmonitore nicht verfügbar oder wurden nicht verwendet, oder ihre Ergebnisse wurden falsch interpretiert. Eine Fehlinterpretation des Kohlendioxidmonitors kann aus verschiedenen technischen Gründen auftreten, trägt aber in der Regel auch zu dem Stress bei, der entsteht, wenn sich ein Notfall entwickelt, der die Fähigkeit von Ärzten, klar zu denken und sicher zu arbeiten, beeinträchtigen kann. Ausrüstung. Die „Human Factors“ -Wissenschaft befasst sich mit der Bewältigung dieser Art von Problemen und ist in vielen Branchen, einschließlich der Luftfahrt, verankert. Ihr Beitrag zur Medizin wurde jedoch erst kürzlich erkannt.

Notfälle wie Herzstillstand oder Anaphylaxie können ein Grund für die Intubation einer Person sein. Es kann sich auch um Intubationskomplikationen handeln, selbst wenn der Atemschlauch richtig in der Luftröhre platziert ist. Diese Notfälle können zu Anomalien bei der Kohlendioxiderkennung führen, die der Situation bei einer Ösophagusintubation ähneln, selbst wenn sich der Atemschlauch in der Luftröhre befindet. Umgekehrt kann eine Unterbrechung der Sauerstoffversorgung des Blutes des Patienten aufgrund einer Ösophagusintubation die Ursache für einen Herzstillstand sein. Daher können Anomalien bei der Kohlendioxiderkennung Ursache oder Folge eines Herzstillstands sein. Daher kommt es häufig vor, dass diese Notfälle mit einer Ösophagusintubation einhergehen, und wenn dies geschieht, kann dies dazu führen, dass Ärzte den Kohlendioxidmangel eher auf einen Herzstillstand oder eine Anaphylaxie als auf eine Ösophagusintubation zurückführen. Obwohl ein Herzstillstand zu einer sehr geringen Kohlendioxidkonzentration führen kann, sollte er in der Regel überhaupt nicht zur Erkennung von Kohlendioxid führen . Dies war den meisten Anästhesisten und anderen Ärzten, die Intubationen durchführen, bis vor einigen Jahren weitgehend unbekannt.

Als Reaktion auf mehrere Todesfälle aufgrund unerkannter Ösophagusintubationen, zu denen dieses Wissensdefizit beitrug, führte das Royal College of Anaesthetists im Jahr 2017 ein Bildungsprogramm mit dem Titel „Keine Spur = falscher Ort“ ein , um dieses Problem anzugehen. Dieses Schulungsprogramm hat zu erheblichen Verbesserungen geführt, es bestehen jedoch immer noch Wissenslücken über die Auswirkungen eines Herzstillstands auf die Fähigkeit, Kohlendioxid bei vielen Atemwegsmedizinern zu erkennen. Das Notfallmanagement lenkt außerdem ab und verursacht Stress, der das Team möglicherweise daran hindert, zu erkennen, dass der Schlauch fälschlicherweise in die Speiseröhre eingeführt wurde. In seltenen Fällen kann unter bestimmten Umständen auch Kohlendioxid im Magen vorhanden sein und für kurze Zeit nachweisbar sein, obwohl sich der Schlauch in der Speiseröhre befindet.

Wie häufig kommt es zu einer unerkannten Ösophagusintubation?

Eine Ösophagusintubation kommt relativ häufig vor . Alle Ärzte für Atemwegsmanagement hätten im Laufe ihrer Karriere mehrfach fälschlicherweise die Speiseröhre intubiert. Dies wird jedoch in der Regel schnell erkannt und verursacht keinen Schaden. Eine unerkannte Ösophagusintubation ist äußerst selten , aber fast immer tödlich und führt bei ansonsten gesunden Patienten häufig zum Tod. Da für diese Ereignisse keine Meldepflicht besteht, ist es schwierig, die genaue Häufigkeit zu ermitteln. In einer großen Umfrage im Vereinigten Königreich wurden in einem einzigen Jahr neun unerkannte Ösophagusintubationen gemeldet. Obwohl das Risiko einer unerkannten Ösophagusintubation gering ist, bedeutet die große Zahl der jedes Jahr weltweit durchgeführten Intubationen, dass sie trotz dieser geringen Inzidenz für eine beträchtliche Anzahl von Todesfällen verantwortlich ist.

Warum sind diese Richtlinien wichtig?

Diese Richtlinien sind die ersten, die sich mit dem Problem der unerkannten Platzierung in der Speiseröhre befassen. Sie stellen auch das erste Mal dar, dass eine Richtlinie zum Atemwegsmanagement einen weltweiten Konsens unter den Atemwegsmanagement-Gesellschaften weltweit erreicht hat. Dies wurde im Rahmen des Universal Airway Management Project erreicht , einer Initiative, die darauf abzielt, einen einheitlichen Ansatz für solche Atemwegsnotfälle in allen Fachgebieten und in allen Teilen der Welt zu etablieren. Diese Richtlinien bieten Strategien und empfehlen Ausrüstung, um eine Ösophagusintubation zu verhindern und deren rechtzeitige Erkennung zu fördern, wenn sie auftritt. Dazu gehört die Bereitstellung von Techniken, die Ärzten dabei helfen, zwischen Ösophagusintubationen und anderen Notfällen zu unterscheiden, die in gewissem Maße deren Auswirkungen auf die Fähigkeit zur Kohlendioxidwahrnehmung nachahmen könnten.

Kriterien für „anhaltend ausgeatmetes Kohlendioxid“. Dieses Diagramm wurde als grundlegendes Hilfsmittel konzipiert, das vor der klinischen Anwendung überprüft werden muss, und als Implementierungsinstrument, auf das in Echtzeit während der klinischen Praxis zurückgegriffen werden kann. Eine hochauflösende Version dieser Grafik steht unter https://www.UniversalAirway.org/downloads zum Download bereit. Es wird empfohlen, es im A3-Format auszudrucken und zu laminieren. 

Gültige alternative Techniken zum Ausschluss einer Ösophagusintubation. Dieses Diagramm wurde als Basistool zur Überprüfung vor der klinischen Anwendung und als Implementierungstool zur Verwendung als Echtzeit-Eingabeaufforderung während der klinischen Praxis konzipiert [93]. Eine hochauflösende Version dieser Grafik steht unter https://www.UniversalAirway.org/downloads zum Download bereit. Es wird empfohlen, es im A3-Format auszudrucken und zu laminieren . (Fotos von Stimmritze und Luftröhre sind klinische Bilder von Leichen aus dem Human Body Donation Program der Dalhousie University. Verwendung mit Genehmigung. Ultraschallbilder unterliegen dem Urheberrecht von Gottlieb et al. https://doi.org/ 10.5811/westjem.2017.12.36714 [111] und lizenziert unter der Creative Commons Attribution 4.0 International License. Für dieses Handbuch wurden Textbeschriftungen und Häkchen-/Kreuzsymbole hinzugefügt.) 

Kommentare

Unter Ösophagusintubation versteht man das unbeabsichtigte Einführen eines Atemschlauchs in die Speiseröhre (den Schlauch, der zum Magen führt) statt in die Luftröhre. Wird dies nicht schnell erkannt, kommt es zu Hirnschäden oder zum Tod. In letzter Zeit gab es einige aufsehenerregende Fälle von unerkannter Ösophagusintubation, und diese Fälle führten häufig zum Tod von Patienten, denen es ansonsten gut ging und die sich routinemäßigen Eingriffen unterziehen (siehe Links unten).

Die von Anesthesia (einer Zeitschrift der Association of Anaesthetists) veröffentlichte neue Leitlinie stellt die erste Konsensleitlinie zu diesem Thema dar und soll vermeidbare Todesfälle und Verletzungen reduzieren. Die Autoren sind ein internationales Team, zu dem Dr. Nicholas Chrimes, Berater, Abteilung für Anästhesie, Monash Medical Centre, Melbourne, Australien, und Professor Tim Cook, Berater für Anästhesie und Intensivmedizin, Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust, Bath, Vereinigtes Königreich, gehören. und Honorarprofessor, Fakultät für Medizin, Universität Bristol, Vereinigtes Königreich.

Das fehlerhafte Einführen des Atemschlauchs in die Speiseröhre statt in die Luftröhre kann aus verschiedenen Gründen auftreten, darunter eine verzerrte Anatomie, technische Schwierigkeiten, Unerfahrenheit des Arztes oder eine Bewegung des Schlauchs.

Eine Ösophagusintubation kommt relativ häufig vor . Alle Ärzte für Atemwegsmanagement hätten im Laufe ihrer Karriere mehrfach fälschlicherweise die Speiseröhre intubiert. Dies wird in der Regel schnell erkannt und verursacht keinen Schaden. Das Nichterkennen einer Ösophagusintubation ist äußerst selten, aber fast immer tödlich. Eine britische Umfrage ergab, dass es innerhalb eines Jahres sechs Todesfälle verursachte. Da diese Ereignisse jedoch nicht öffentlich gemeldet werden müssen, ist es schwierig, die genaue Häufigkeit zu ermitteln.

Eine Ösophagusintubation kann in der Regel leicht erkannt und korrigiert werden, ohne dass es zu Schäden kommt. In den meisten Situationen (und in den meisten Ländern mit hohem Einkommen routinemäßig während der Anästhesie) sind Monitore am Atemschlauch angebracht, die Kohlendioxid erkennen , das nur von der Lunge produziert wird und nicht im Magen vorhanden ist.

Daher bestätigt die Kohlendioxiderkennung in der Regel die korrekte Platzierung des Atemschlauchs in der Luftröhre. Wird kein Kohlendioxid nachgewiesen, deutet dies meist darauf hin, dass sich der Atemschlauch in der Speiseröhre befindet.

Bei unerkannter Ösophagusintubation wird die Unfähigkeit, Kohlendioxid nach Platzierung eines Beatmungsschlauchs nachzuweisen, oft fälschlicherweise auf das Auftreten eines Herzstillstands zurückgeführt. Obwohl ein Herzstillstand eine häufige Folge von Sauerstoffmangel infolge einer Ösophagusintubation ist, sollte bei ordnungsgemäßer Platzierung des Atemschlauchs in der Luftröhre ein Herzstillstand aufgrund anderer Ursachen immer noch dazu führen, dass etwas Kohlendioxid nachgewiesen wird. Daher betonen die Leitlinien die frühere Empfehlung, dass ein Herzstillstand nicht zum völligen Fehlen von Kohlendioxid führen sollte, es sei denn, der Atemschlauch ist falsch platziert.

In den neuen Leitlinien wird außerdem betont, dass der Atemschlauch als Vorsichtsmaßnahme sofort entfernt werden muss, wenn kein Kohlendioxid nachgewiesen werden kann, es sei denn, dies ist gefährlich, was selten der Fall ist. Für den ungewöhnlichen Fall, dass das Entfernen des Standardschlauchs ein Risiko für den Patienten darstellt, werden klare Empfehlungen zu alternativen Möglichkeiten zum Ausschluss einer Ösophagusintubation und zur Behebung anderer Ursachen für Kohlendioxidmangel gegeben.

Es wird außerdem empfohlen, dass die Überwachung des ausgeatmeten Kohlendioxids und die Pulsoximetrie (die den Sauerstoffgehalt im Blut misst) verfügbar sind und für alle Verfahren verwendet werden, die einen Atemschlauch erfordern, und dass ein Videolaryngoskop (eine Intubation, die mit einer Videokamera zur Verbesserung der Sicht ausgestattet ist) verwendet wird den Atemschlauch wann immer möglich einzuführen, um eine korrekte Platzierung sicherzustellen. Ein weiterer Faktor, der zu einigen dieser tragischen Todesfälle beigetragen hat, ist die Verwechslung anderer ähnlicher Messwerte auf Monitoren mit Kohlendioxid. Daher empfiehlt der Leitfaden, die Darstellung dieser Messwerte auf dem Bildschirm zu standardisieren und die Unterscheidungskraft zu verbessern.

Über diese technischen Faktoren hinaus weisen die neuen Leitlinien darauf hin, dass der Beitrag zu diesen tragischen Folgen durch den Stress und die Verwirrung , die selbst bei erfahrenen Ärzteteams entstehen, wenn solche Notfälle auftreten, nicht unterschätzt werden darf. Der Einfluss solcher Faktoren auf das Krisenmanagement ist in anderen sicherheitsbewussten Branchen wie der Luftfahrt seit langem bekannt, stellt jedoch eine neue und relevante Ergänzung zum Verständnis unerwünschter Folgen in der Medizin dar. Der Leitfaden empfiehlt Techniken, um dieses Problem anzugehen.

Die Autoren kommen zu dem Schluss: „Das weltweit anhaltende Auftreten von Todesfällen und schweren Schäden durch unerkannte Ösophagusintubation legt nahe, dass ein Präventionsansatz, der sich ausschließlich auf die Entfernung des Schlauchs konzentriert, wenn kein Kohlendioxid festgestellt wird, keine vollständige Lösung ist.“ .

Diese Leitlinie betont diesen Punkt, bietet aber auch einen umfassenderen Ansatz, der sowohl technische als auch auf menschlichen Faktoren basierende Beiträge zum Auftreten einer unerkannten Ösophagusintubation berücksichtigt. Der Schwerpunkt liegt auf der Feststellung eines inakzeptablen Risikos und nicht auf der endgültigen Diagnose, dass die Sonde fehl am Platz ist.“

* Greifen Sie auf den vollständigen Text des Leitfadens auf Englisch zu