Riepilogo
In diverse discipline che si occupano della gestione delle vie aeree a livello globale, episodi prevenibili di intubazione esofagea non riconosciuta provocano ipossiemia profonda, lesioni cerebrali e morte. Questi eventi si verificano nelle mani di professionisti esperti e inesperti. Le prove attuali mostrano che l’intubazione esofagea non riconosciuta si verifica abbastanza frequentemente da rappresentare una delle principali preoccupazioni e meritare un approccio coordinato per affrontarla. Il danno derivante da un’intubazione esofagea non riconosciuta può essere evitato riducendo il tasso di intubazione esofagea, combinato con un rilevamento rapido e un’azione immediata quando si verifica.
Il rilevamento dell’ "anidride carbonica espirata sostenuta" mediante capnografia della forma d’onda è il pilastro per escludere il posizionamento esofageo di un tubo tracheale pianificato. La rimozione del tubo dovrebbe essere la risposta predefinita quando non è possibile rilevare l’anidride carbonica espirata in modo prolungato. Se la rimozione predefinita del tubo è considerata pericolosa, è indicata l’esclusione urgente dell’intubazione esofagea utilizzando tecniche alternative valide, parallelamente alla valutazione di altre cause di incapacità di rilevare l’anidride carbonica.
Il tubo deve essere rimosso se non è possibile ottenere un ripristino tempestivo dell’anidride carbonica espirata in modo prolungato. Oltre agli interventi tecnici, sono necessarie strategie per affrontare i pregiudizi cognitivi e il deterioramento delle prestazioni individuali e di squadra in situazioni stressanti, a cui tutti i professionisti sono vulnerabili. Queste linee guida forniscono raccomandazioni per prevenire l’intubazione esofagea non riconosciuta che sono rilevanti per tutti i professionisti delle vie aeree indipendentemente dalla geografia, dalla posizione clinica, dalla disciplina o dal tipo di paziente.
Raccomandazioni chiave
Non è possibile escludere il posizionamento esofageo L’anidride carbonica espirata in modo prolungato non può essere ripristinata La saturazione dell’ossigeno si deteriora in qualsiasi momento prima che venga ripristinata l’anidride carbonica espirata in modo prolungato
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Background sull’intubazione esofagea non riconosciuta
Cos’è l’intubazione esofagea non riconosciuta?
Quando i pazienti ricevono l’anestesia generale o hanno bisogno di aiuto per respirare nel pronto soccorso o nell’unità di terapia intensiva (vale a dire, vengono posti in "supporto vitale" ), spesso viene loro fatto passare un tubo di respirazione attraverso la trachea (trachea) per garantire che l’ossigeno possa raggiungere i tuoi polmoni. ("intubazione"). Occasionalmente, questo tubo respiratorio viene inavvertitamente introdotto nell’esofago anziché nella trachea, con il risultato che l’ossigeno raggiunge lo stomaco anziché i polmoni. Se non viene rilevato rapidamente, ciò provoca danni al cervello e morte per mancanza di ossigeno.
Perché si verifica l’intubazione esofagea?
Il passaggio erroneo del tubo di respirazione nell’esofago anziché nella trachea può verificarsi per diversi motivi, tra cui anatomia fuorviante, difficoltà tecniche, inesperienza o movimento del tubo.
Perché l’intubazione esofagea non sempre viene riconosciuta?
L’intubazione esofagea viene solitamente facilmente rilevata e corretta senza causare alcun danno. Nella maggior parte dei contesti (e di routine come pratica standard in qualsiasi anestesia nella maggior parte dei paesi ad alte risorse), i monitor sono collegati al tubo di respirazione che rileva l’anidride carbonica prodotta solo dai polmoni e solitamente non è presente nello stomaco. Pertanto, il rilevamento dell’anidride carbonica conferma solitamente il corretto posizionamento del tubo di respirazione nella trachea. Se non viene rilevata alcuna anidride carbonica, ciò di solito indica che il tubo di respirazione si trova nell’esofago. Tuttavia, in alcuni casi, i monitor del biossido di carbonio non sono stati disponibili o utilizzati, oppure i loro risultati sono stati interpretati erroneamente. Un’errata interpretazione del monitoraggio del biossido di carbonio può verificarsi per una serie di ragioni tecniche, ma di solito contribuisce anche allo stress che si verifica quando si sviluppa un’emergenza, che può influire sulla capacità dei medici di pensare chiaramente e di lavorare in modo sicuro. attrezzatura. La scienza dei “fattori umani” si occupa di affrontare questo tipo di problemi ed è integrata in molti settori, compresa l’aviazione, ma il suo contributo alla medicina è stato riconosciuto solo di recente.
Emergenze come arresto cardiaco o anafilassi possono essere la ragione per cui una persona viene intubata. Possono anche essere complicazioni dell’intubazione, anche quando il tubo respiratorio è posizionato correttamente nella trachea. Queste emergenze possono causare anomalie nel rilevamento dell’anidride carbonica che assomigliano alla situazione dell’intubazione esofagea, anche quando il tubo respiratorio si trova nella trachea. Al contrario, l’interruzione dell’apporto di ossigeno al sangue del paziente a causa dell’intubazione esofagea può essere causa di arresto cardiaco. Pertanto, anomalie nel rilevamento dell’anidride carbonica possono essere la causa o la conseguenza dell’arresto cardiaco. Pertanto, è comune che queste emergenze coesistano con l’intubazione esofagea e, quando ciò si verifica, può portare i medici ad attribuire la mancanza di anidride carbonica all’arresto cardiaco o all’anafilassi piuttosto che all’intubazione esofagea. Tuttavia, sebbene l’arresto cardiaco possa produrre un livello molto basso di anidride carbonica, di solito non dovrebbe comportare la rilevazione di anidride carbonica . Questo è qualcosa di cui la maggior parte degli anestesisti e degli altri medici che eseguono intubazioni erano in gran parte inconsapevoli fino a pochi anni fa.
In risposta a diversi decessi dovuti a intubazione esofagea non riconosciuta a cui ha contribuito questo deficit di conoscenza, il Royal College of Anesthetists ha implementato nel 2017 un programma educativo "Nessuna traccia = posto sbagliato" per affrontare il problema. Questo programma educativo ha migliorato le cose in modo significativo, ma ci sono ancora lacune nella conoscenza dell’impatto dell’arresto cardiaco sulla capacità di rilevare l’anidride carbonica tra molti medici pneumologi. La gestione dell’emergenza crea anche una distrazione e causa stress che potrebbero impedire al team di riconoscere che il tubo è stato erroneamente posizionato nell’esofago. Inoltre raramente, in alcune circostanze specifiche, l’anidride carbonica può essere presente nello stomaco ed essere rilevata per un breve periodo anche se il tubo è nell’esofago.
Quanto è comune l’intubazione esofagea non riconosciuta?
L’intubazione esofagea è relativamente comune . Tutti i medici addetti alla gestione delle vie aeree avrebbero erroneamente intubato l’esofago in più occasioni nel corso della loro carriera. Tuttavia, questo di solito viene identificato rapidamente e non provoca danni. L’intubazione esofagea non riconosciuta è estremamente rara ma quasi sempre fatale e spesso provoca la morte in pazienti altrimenti sani. Poiché la segnalazione di questi eventi non è obbligatoria, è difficile determinarne l’esatta incidenza. In un importante sondaggio condotto nel Regno Unito, sono state segnalate nove intubazioni esofagee non riconosciute in un solo anno. Pertanto, sebbene il rischio di intubazione esofagea non riconosciuta sia basso, il gran numero di intubazioni eseguite in tutto il mondo ogni anno significa che è responsabile di un numero significativo di decessi, nonostante questa bassa incidenza.
Perché queste linee guida sono importanti?
Queste linee guida sono le prime ad affrontare il problema del posizionamento esofageo non riconosciuto. Rappresentano inoltre la prima volta che una linea guida sulla gestione delle vie aeree ha ottenuto un consenso globale tra le società di gestione delle vie aeree del mondo. Ciò è stato ottenuto nell’ambito dell’Universal Airway Management Project , un’iniziativa che cerca di stabilire un approccio coerente alle emergenze delle vie aeree come queste in tutte le specialità e in tutte le parti del mondo. Queste linee guida forniscono strategie e raccomandano attrezzature per aiutare a prevenire l’intubazione esofagea e promuoverne il tempestivo riconoscimento quando si verifica. Ciò include la fornitura di tecniche per aiutare i medici a distinguere tra intubazioni esofagee e altre emergenze che potrebbero in una certa misura imitare il loro effetto sulla capacità di rilevamento dell’anidride carbonica.
Criteri per “anidride carbonica espirata prolungata”. Questa tabella è stata progettata per essere utilizzata come strumento di base da rivedere prima dell’uso clinico e come strumento di implementazione a cui fare riferimento in tempo reale durante la pratica clinica. Una versione ad alta risoluzione di questo grafico è disponibile per il download su https://www.UniversalAirway.org/downloads. Si consiglia di stamparlo e plastificarlo in formato A3.
Valide tecniche alternative per escludere l’intubazione esofagea. Questa tabella è stata progettata per essere utilizzata come strumento di base da rivedere prima dell’uso clinico e come strumento di implementazione da utilizzare come suggerimento in tempo reale durante la pratica clinica [93]. Una versione ad alta risoluzione di questo grafico è disponibile per il download su https://www.UniversalAirway.org/downloads. Si consiglia di stamparlo e plastificarlo in formato A3 . (Le foto della glottide e della trachea sono immagini cliniche di cadaveri del Programma di donazione del corpo umano dell’Università di Dalhousie. Utilizzate con autorizzazione. Le immagini ad ultrasuoni sono copyright Gottlieb et al. https://doi.org/ 10.5811/westjem.2017.12.36714 [111] e concesso in licenza in base alla licenza internazionale Creative Commons Attribution 4.0. Per questa guida sono state aggiunte etichette di testo e icone di spunta/croce.)
Commenti
L’intubazione esofagea descrive l’inserimento involontario di un tubo di respirazione nell’esofago (il tubo che va allo stomaco) invece che nella trachea. Se questo non viene riconosciuto rapidamente, provoca danni cerebrali o morte. Recentemente si sono verificati alcuni casi di alto profilo di intubazione esofagea non riconosciuta e questi casi spesso provocano la morte di pazienti che altrimenti stanno bene e sono sottoposti a procedure di routine (vedere i collegamenti sottostanti).
La nuova linea guida pubblicata da Anesthesia (una rivista dell’Associazione degli anestesisti) fornisce la prima linea guida di consenso su questo argomento, progettata per ridurre morti e lesioni prevenibili. Gli autori sono un team internazionale che comprende il dottor Nicholas Chrimes, consulente del Dipartimento di anestesia, Monash Medical Centre, Melbourne, Australia e il professor Tim Cook, consulente in anestesia e terapia intensiva, Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust, Bath, Regno Unito. e Professore Onorario, Facoltà di Medicina, Università di Bristol, Regno Unito.
L’errato inserimento del tubo di respirazione nell’esofago anziché nella trachea può verificarsi per diversi motivi, tra cui anomalie anatomiche, difficoltà tecniche, inesperienza del medico o movimento del tubo.
L’intubazione esofagea è relativamente comune . Tutti i medici addetti alla gestione delle vie aeree avrebbero erroneamente intubato l’esofago in più occasioni nel corso della loro carriera. Questo di solito viene identificato rapidamente e non provoca danni. Il mancato riconoscimento dell’avvenuta intubazione esofagea è estremamente raro, ma quasi sempre fatale. Un sondaggio condotto nel Regno Unito ha rilevato che ha causato sei morti in un solo anno. Tuttavia, poiché questi eventi non devono essere denunciati pubblicamente, è difficile determinarne l’esatta incidenza.
L’intubazione esofagea viene solitamente facilmente rilevata e corretta senza causare alcun danno. Nella maggior parte dei contesti (e di routine come pratica standard durante l’anestesia nella maggior parte dei paesi ad alto reddito), i monitor sono collegati al tubo respiratorio che rileva l’anidride carbonica , che è prodotta solo dai polmoni e non è presente nello stomaco.
Pertanto, il rilevamento dell’anidride carbonica conferma solitamente il corretto posizionamento del tubo di respirazione nella trachea. Se non viene rilevata alcuna anidride carbonica, ciò di solito indica che il tubo di respirazione si trova nell’esofago.
Nei casi di intubazione esofagea non riconosciuta, l’incapacità di rilevare l’anidride carbonica dopo il posizionamento di un tubo di respirazione viene spesso erroneamente attribuita al verificarsi di un arresto cardiaco. Tuttavia, mentre l’arresto cardiaco è una conseguenza comune della privazione di ossigeno derivante dall’intubazione esofagea, quando il tubo di respirazione è posizionato correttamente nella trachea, l’arresto cardiaco dovuto ad altre cause dovrebbe comunque determinare il rilevamento di una certa quantità di anidride carbonica. Pertanto, le linee guida ribadiscono il precedente consiglio secondo cui gli arresti cardiaci non dovrebbero comportare la completa assenza di anidride carbonica a meno che il tubo di respirazione non sia posizionato in modo errato.
La nuova guida sottolinea inoltre la rimozione immediata del tubo di respirazione come precauzione se non è possibile rilevare l’anidride carbonica, a meno che ciò non sia pericoloso, cosa che accade raramente. Nella situazione insolita in cui si ritiene che la rimozione del tubo predefinito metta a rischio il paziente, vengono fornite chiare raccomandazioni su modi alternativi per escludere l’intubazione esofagea e correggere altre cause di assenza di anidride carbonica.
Raccomanda inoltre che il monitoraggio dell’anidride carbonica espirata e la pulsossimetria (che misura i livelli di ossigeno nel sangue) siano disponibili e utilizzati per tutte le procedure che richiedono un tubo di respirazione e che venga utilizzato un videolaringoscopio (un’intubazione dotata di videocamera per migliorare la vista). inserire il tubo di respirazione quando possibile per garantire il corretto posizionamento. Un altro fattore che ha contribuito ad alcune di queste tragiche morti è la confusione di altre letture simili sui monitor con l’anidride carbonica, quindi la guida raccomanda di standardizzare e migliorare la particolarità del modo in cui queste letture vengono visualizzate sullo schermo.
Al di là di questi fattori tecnici, la nuova guida rileva che il contributo a questi tragici esiti non può essere sottovalutato dallo stress e dalla confusione che si creano, anche tra le équipe mediche esperte, quando si verificano tali emergenze. L’impatto di tali fattori sulla gestione delle crisi è stato riconosciuto da tempo in altri settori attenti alla sicurezza, come l’aviazione, ma rappresenta un’aggiunta recente e rilevante alla comprensione degli esiti avversi in medicina. La guida consiglia tecniche per aiutare a risolvere questo problema.
Gli autori concludono: “Il continuo verificarsi di decessi e gravi danni derivanti dall’intubazione esofagea non riconosciuta in tutto il mondo suggerisce che un approccio preventivo focalizzato esclusivamente sulla rimozione del tubo se non viene rilevata anidride carbonica non è una soluzione completa”. .
Questa linea guida enfatizza questo punto ma fornisce anche un approccio più completo che affronta i contributi sia tecnici che basati su fattori umani al verificarsi di intubazione esofagea non riconosciuta. L’accento è posto sul fatto che il fattore scatenante della rimozione del tubo è l’identificazione di un rischio inaccettabile piuttosto che una diagnosi definitiva che sia fuori luogo”.
