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Prostatakrebs (PC) ist weltweit ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit, da er die zweithäufigste Krebsart und die fünfthäufigste krebsbedingte Todesursache bei Männern ist. In mehr als der Hälfte der Länder (105 von 185) ist es die häufigste Krebsart bei Männern und in 46 Ländern die häufigste Krebstodesursache bei Männern. Die höchsten Raten werden in der Karibik beobachtet.
Die Mortalität aufgrund von CP ist in vielen Ländern aufgrund von Screening, Früherkennung und Fortschritten in der Behandlung in Industrieländern zurückgegangen, nimmt jedoch in einigen Ländern zu (z. B. Mittel- und Südamerika, mittel- und osteuropäische Länder). Osten, viele asiatische Länder) möglicherweise aufgrund veränderter Risikofaktoren, eines stärker verwestlichten Lebensstils und eingeschränktem Zugang zu Behandlung.
| Aktuelle Erkenntnisse zur Prostatakrebs-Vorsorgeuntersuchung |
Lokalisierte CP ist asymptomatisch . Wenn Symptome auftreten, ist die Krankheit meist schon zu weit fortgeschritten, um noch geheilt zu werden.
Tatsächlich war eine der häufigsten Erscheinungen vor der Einführung des Screenings eine Lähmung im Zusammenhang mit Rückenmarksmetastasen. Daher ist das Konzept des Screenings für PC besonders attraktiv, da es die Möglichkeit bietet, die Krankheit in einem heilbaren Stadium zu erkennen.
Die Erforschung eines Tests, der PCa früher nachweisen konnte, führte zur Entwicklung des Bluttests auf prostataspezifisches Antigen (PSA), der erstmals in den 1970er Jahren isoliert und definiert wurde. Mehrere Screening-Studien, die Ende der 1980er und Anfang der 1990er Jahre durchgeführt wurden, zeigten, dass PSA-Tests mehr auf ein Organ beschränktes, klinisch lokalisiertes PC-Stadium identifizieren konnten als die Auswertung von Tumoren, die durch eine digitale rektale Untersuchung tastbar waren, was den Grundstein für die weitverbreitete Einführung von PSA-Tests legte. was zu einem raschen Anstieg der CP-Inzidenz führte.
Es gibt Beweise der Stufe 1 für ein PSA-Screening aus groß angelegten randomisierten kontrollierten Studien, in denen regelmäßige PSA-Tests bei Männern im Alter von 50 bis 70 Jahren alle 2 bis 4 Jahre ohne Screening verglichen wurden. Die European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) berichtet über einen Rückgang der PC-Mortalität um 20 % in der 16-jährigen Nachbeobachtungszeit zugunsten der Erkennung. In dieser Nachuntersuchung beträgt die erforderliche Anzahl, um ein Screening zur Verhinderung von 1-CP-Todesfällen einzuleiten, 570 und die erforderliche Anzahl für die Diagnose 18.
Die entsprechenden Schätzungen aus der schwedischen Göteborg-1-Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 18 Jahren gehen von einer Verringerung der CP-Mortalität um 35 % aus. Um einen PC-Todesfall im Alter von 18 Jahren zu verhindern, waren für die Einladung zum Screening 231 und für die Diagnose 10 erforderlich.
Im Gegensatz dazu gab es nach 17 Jahren Nachbeobachtung in der US-amerikanischen Prostata-, Lungen-, Darm- und Eierstockkrebs-Screening-Studie (PLCO) keinen signifikanten Unterschied in der PCa-Mortalität zwischen dem Screening-Arm und dem Arm mit der üblichen Pflege. Dies wurde jedoch auf einen hohen Grad an Kontamination der PSA-Tests in der Regelversorgungsgruppe zurückgeführt, wobei mehr als 50 % der Patienten randomisiert keinem Screening unterzogen wurden, sich aber dennoch einem PSA-Test unterzogen.
Statistische Modelle wurden verwendet, um Unterschiede in der Implementierung und den Einstellungen in Einklang zu bringen, und es wurde berichtet, dass beide Studien Belege dafür lieferten, dass das Screening die CP-Mortalität reduzierte, die bei ERSPC auf 25–31 % bzw. bei PLCO auf 27–32 % geschätzt wird. Ebenso gibt es gut dokumentierte Beweise aus großen prospektiven Beobachtungsstudien zum prognostischen Nutzen der Messung des PSA-Ausgangswerts eines Mannes in der Lebensmitte, um das spätere Risiko eines lebensbedrohlichen PCa in der Zukunft zu bestimmen.
Die höchsten altersspezifischen PC-Mortalitätsraten wurden in den USA aufgrund von PSA-Tests und Verbesserungen in der Behandlung um 50 % gesenkt. In jüngster Zeit hat sich dieser Trend jedoch aufgrund von Empfehlungen gegen PSA-Screening in früheren Jahren abgeflacht, vor allem aus dem US Preventive Services Task von 2012 Gewalt. Studien belegen mittlerweile einen neuerlichen Anstieg von PCa-Metastasen.
| Kontroversen |
PSA-Tests können mehrere positive Auswirkungen haben. Die meisten Männer haben einen „normalen“ PSA-Wert, der unter dem Grenzwert für weitere Untersuchungen liegt, und bis zu 97 % der Männer geben an, dass sie sich mit dem Test einigermaßen wohl fühlen. Das Screening kann das Risiko eines Mannes verringern, metastasierten PC zu entwickeln und an der Krankheit zu sterben.
Für jeden verhinderten CP-Tod verlängert sich das Leben um durchschnittlich 8 Jahre.
Das Screening kann jedoch auch viele unerwünschte Nebenwirkungen hervorrufen, darunter die Angst vor falsch positiven PSA-Tests und die Komplikationen weiterer Untersuchungen mit Prostatabiopsie, einschließlich Krankenhausaufenthalten wegen infektiöser Komplikationen oder Proktorrhagie.
Der größte Schaden des PSA-Tests ist die Überdiagnose , also die Diagnose einer trägen, langsam wachsenden CP, die sonst zu Lebzeiten eines Mannes unerkannt bleiben würde. Indolente Erkrankungen werden anhand des Krebsgrades definiert. Beim Gleason-Score 6, auch Gradgruppe 1 genannt, handelt es sich um einen niedriggradigen Krebs, der keiner sofortigen Behandlung bedarf .
Eine hochgradige Erkrankung, bei der eine therapeutische Maßnahme in Betracht gezogen werden sollte, ist definiert als ein Gleason-Score ≥7 (Gradgruppe 2). Überdiagnosen machen gesunde Männer zu Patienten, was sich negativ auf das psychische Wohlbefinden und die Lebensqualität auswirken kann. Noch wichtiger ist, dass sich in den USA in den letzten zwei Jahrzehnten die Mehrheit der Männer mit geringem CP-Risiko einer Operation und Bestrahlung unterzogen. Eine solche Überbehandlung hat keinen (oder fast keinen) Nutzen im Hinblick auf die Senkung der Sterblichkeit, führt jedoch zu erheblichen und anhaltenden Nebenwirkungen, insbesondere zu Harn- und Erektionsstörungen.
In den letzten Jahren hat es einen großen Wandel in den therapeutischen Trends gegeben. Mehr als der Hälfte der Männer mit einer Erkrankung mit geringem Risiko wird mittlerweile als erste Behandlungsoption die sogenannte aktive Überwachung empfohlen , also eine sorgfältige Überwachung mit wiederholten Tests und Untersuchungen sowie die Umstellung auf eine kurative Behandlung bei Anzeichen einer Krankheitsprogression.
Es ist von entscheidender Bedeutung, eine Überbehandlung von indolentem Krebs zu vermeiden, da eine aktive Behandlung mit chirurgischen Eingriffen, Bestrahlung oder fokalen ablativen Therapien erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben kann. Viele Jahre nach der Behandlung mit radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie bei PCa mit günstigem Risiko bleibt bei einem erheblichen Anteil der Männer immer noch eine erhebliche Verschlechterung in einem oder mehreren Funktionsbereichen bestehen: Sexual-, Harn- (Inkontinenz) und Darm.
Heijnsdijk et al. haben die lebenslangen Auswirkungen eines jährlichen PSA-Tests im Alter zwischen 55 und 69 Jahren im Vergleich zu einem Test ohne Erkennung modelliert. Es wurde geschätzt, dass durch das Screening gewonnene Lebensjahre um 23 % verloren gingen, hauptsächlich aufgrund einer Verschlechterung der Lebensqualität aufgrund langfristiger Nebenwirkungen der Behandlung.
| Aktuelle Empfehlungen |
Die Leitlinien stimmen darin überein, eine gemeinsame Entscheidungsfindung vor Beginn des Screenings zu empfehlen und dass die Altersspanne für das Screening zwischen 45 und 70 Jahren liegen sollte. Beim Erkrankungsalter (45-55) und bei den Kriterien für eine Altersobergrenze gibt es kaum Unterschiede. Der Vorschlag, das in den klinischen Versorgungsrichtlinien beschriebene Screening in einer späteren Diskussion durchzuführen, basiert auf den Empfehlungen des Memorial Sloan Kettering Cancer Center, ähnelt jedoch denen anderer Gruppen.
| Klinische Versorgungspunkte |
In einer anschließenden Diskussion schlagen die Autoren sieben Schritte für Hausärzte vor, die auf den folgenden Prinzipien basieren:
1) In der Primärversorgung herrscht Zeitdruck, und von den behandelnden Ärzten kann nicht erwartet werden, dass sie über fundierte Kenntnisse des Fachgebiets verfügen. Ziel ist es daher, die gemeinsame Entscheidungsfindung und den anschließenden Erkennungsalgorithmus relativ einfach zu gestalten.
2) Bei der Sicherstellung, dass das PSA-Screening nicht schadet, geht es in erster Linie darum, sicherzustellen, dass es so wenig Schaden wie möglich anrichtet. Die Empfehlungen spiegeln einen „Schadensminderungs“ -Ansatz wider.
3) Da innerhalb der Urologie große Unterschiede hinsichtlich der Einhaltung von Praxisrichtlinien bestehen, beauftragen die Autoren Hausärzte damit, zu überprüfen, ob die Urologen, an die sie Patienten überweisen, sich auf die bestmögliche praktische Weise beteiligen (beschrieben in den Punkten 5, 6 und 7).
1. Einwilligung zum Prostatakrebs-Screening einholen, vorzugsweise über das „Simple Scheme“
Das PC-Screening ist eine präferenzabhängige Entscheidung mit wichtigen Konsequenzen. Daher ist es wichtig, nach gemeinsamer Entscheidungsfindung die informierte Einwilligung der Patienten einzuholen. Obwohl dies im Allgemeinen nur einmal durchgeführt werden muss, ist für die Aufnahme eines Screening-Programms eine Einwilligung nach Aufklärung erforderlich, nicht für jeden einzelnen PSA-Test. Es bestehen jedoch berechtigte Bedenken hinsichtlich des Zeitaufwands angesichts der Einschränkungen einer sehr ausgelasteten Hausarztpraxis.
Einige Richtlinien empfehlen Praktiken, die schwer umzusetzen sind, beispielsweise eine, bei der Patienten über 16 verschiedene PSA-bezogene Fakten informiert und 12 Fragen zu ihren Präferenzen gestellt werden. Die Autoren entwickelten das sogenannte „Einfache Schema“ für Hausärzte, das keine Kenntnisse erfordert, die über das hinausgehen, was von einem Hausarzt erwartet wird, kurz ist und sich auf Schadensminimierung konzentriert.
| Wichtige praktische Hinweise für Hausärzte |
Wichtige Fakten über Prostatakrebs und seine Erkennung
Schlüsselnachrichten zum Mitnehmen
Vorsichtige Entscheidung
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Der entscheidende Schritt besteht darin, Patienten vor dem Risiko zu warnen, dass PSA-Tests eine Erkrankung mit geringem Risiko identifizieren, und dass in diesen Fällen eine aggressive Behandlung vermieden werden muss. Es ist wichtig, von Anfang an den Schwerpunkt auf die aktive Überwachung als optimale Managementstrategie für Krankheiten mit geringem Risiko zu legen.
Eine häufige Frage unter Hausärzten ist, ob sie PSA-Tests stärker für Männer mit höherem Risiko empfehlen sollten, wie zum Beispiel Afroamerikaner oder solche mit familiärer Vorgeschichte oder genetischer Veranlagung.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es keinen Grund zu der Annahme gibt, dass das Nutzen-Schaden-Verhältnis von PSA-Tests so unterschiedlich ist, dass höhere Risikogruppen ein Screening vorschreiben. Darüber hinaus haben Versuche, das PSA-Screening auf der Grundlage des genomischen Risikos anzupassen, bekannt als „polygene Risikobewertung“, keinen klinischen Nutzen für das Bevölkerungsscreening gezeigt.
2. Der PSA-Test ist nur für gesunde Männer im Alter von 45 bis 70 Jahren geeignet.
Es ist allgemein bekannt, dass die Einführung des PSA-Tests zu einer weit verbreiteten Überdiagnose geführt hat. Weniger bekannt ist, dass Überdiagnosen stark altersabhängig sind. Tatsächlich trat fast die Hälfte der mit der Einführung des PSA-Tests verbundenen Überdiagnosen bei Männern über 70 Jahren auf. Entscheidend ist, dass PSA-Tests bei Männern unter 70 Jahren von zweifelhaftem Wert sind: Das vom ERSPC gemeldete Risikoverhältnis für PC-Mortalität in >70 Jahren beträgt 1,18, d CP. Daher wird ein Abbruch des Screenings im Alter von 70 Jahren einen großen Einfluss auf die Überdiagnose haben und nur geringe oder keine Auswirkungen auf die Mortalität haben.
Beachten Sie, dass das Absetzen des Screenings bedeutet, dass bei asymptomatischen Männern über 70 Jahren mit PSA-Werten im normalen Bereich (<3 ng/ml) generell von PSA-Tests abgeraten wird. Die Nachuntersuchung von Männern > 70 Jahren mit PSA-Werten > 3 ng/ml hängt von klinischen Kriterien ab, unter Berücksichtigung des Alters und des allgemeinen Gesundheitszustands, was einer „PSA-Überwachung“ entspricht.
Beachten Sie auch, dass es sinnvoll ist, das Screening bei Männern mit erheblichen Komorbiditäten vor dem 70. Lebensjahr abzubrechen oder bei Männern mit außergewöhnlichem Gesundheitszustand ein Jahr nach dem 70. Lebensjahr mit dem Screening fortzufahren. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass das angegebene Alter für den Beginn des Screenings 45 Jahre beträgt, jedoch nicht früher, ist es möglich, eine Untergruppe von Männern zu identifizieren, bei denen innerhalb von 10 Jahren ein erhebliches Morbiditäts- oder Mortalitätsrisiko durch CJP besteht.
Die Ausbeute ist relativ gering, das heißt, nur sehr wenige junge Männer haben einen erhöhten PSA-Wert, und einige Spezialisten haben daher den begründeten Vorschlag gemacht, das Screening mit 50 Jahren zu beginnen, da dies das niedrigste Alter ist, das in der randomisierten ERSPC-Studie berücksichtigt wurde.
Da jüngere Männer andererseits eine längere Lebenserwartung haben, verlieren sie eine größere Anzahl qualitätsbereinigter Lebensjahre durch krebsbedingten Tod und haben ein geringes Risiko einer Überdiagnose. Es hat sich auch gezeigt, dass das Alter zu Beginn des Screenings bei praktisch allen Männern gleich sein sollte, da PSA ein viel stärkerer Prädiktor für die CP-spezifische Mortalität ist als Rasse oder Familienanamnese.
3. Erinnern Sie sich an die Häufigkeit des Screenings basierend auf dem PSA-Wert und unterbrechen Sie das Screening bei Männern über 60 Jahren, es sei denn, der PSA-Wert liegt über dem Medianwert (1 ng/ml).
PSA ist nicht nur eine Diagnose des aktuellen PC-Risikos, sondern auch eine hochprädiktive Vorhersage zukünftiger Risiken. Da andererseits die CP im Allgemeinen langsam verläuft, können die Screening-Intervalle bei Männern mit niedrigem PSA zunehmend sicher verlängert werden. Es gibt eindeutige Daten, dass es sehr unwahrscheinlich ist, dass Männer mit einem niedrigen PSA-Wert innerhalb von 8 bis 10 Jahren eine aggressive CP entwickeln. Diese Erkenntnis hat zum „Ampel“-Algorithmus wie folgt geführt:
- PSA <1 ng/ml: grünes Licht. Wiederholen Sie die PSA im Abstand von 8 bis 10 Jahren.
- PSA 1 bis 2,99 ng/ml: bernsteinfarbenes Licht: PSA alle 2 bis 4 Jahre wiederholen.
- PSA 3 ng/ml: rotes Licht. Erwägen Sie weitere Studien.
90 % der PC-Todesfälle im Alter von 85 Jahren ereignen sich bei Männern mit einem PSA-Wert über dem Median von 1 ng/ml im Alter von 60 Jahren. Es hat sich auch gezeigt, dass bei Männern mit niedrigem PSA-Wert, die weiterhin Tests durchführen, ein gewisses Risiko einer Überdiagnose besteht, sie im Vergleich jedoch keinen Mortalitätsvorteil erhalten zum Stoppen des Screenings. Daher sollten Männer mit einem PSA <1 ng/ml im Alter von 60 Jahren das Screening abbrechen.
4. Bei Männern mit erhöhtem PSA (≥3 ng/ml) wiederholen Sie den PSA.
Bei vielen Männern kommt es aufgrund einer gutartigen Erkrankung zu einem vorübergehenden Anstieg des PSA-Werts. In einem wegweisenden JAMA-Artikel heißt es beispielsweise, dass 44 % der Männer mit einem PSA > 4 und 40 % der Männer mit einem PSA > 2,5 innerhalb eines Jahres wieder einen normalen PSA-Wert erreichten. Eine typische Empfehlung ist, dass der PSA-Test 4–6 Wochen nach einem abnormalen PSA-Wert wiederholt werden sollte.
5. Verwenden Sie vor der Biopsie sekundäre Tests wie Markierungen oder Bilder oder wenden Sie sich an den Urologen, der dies durchführt
Nur ein kleiner Teil der Männer mit einem mäßig erhöhten PSA-Wert weist die Art der hochgradigen CP auf, die es zu identifizieren gilt. Typischerweise haben von 100 Männern mit einem PSA > 3 ng/ml fast 70 %, 20 % bzw. 10 % eine gutartige Erkrankung, einen niedriggradigen (indolenten) PC und einen hochgradigen Krebs.
Mittlerweile stehen zahlreiche Sekundärtests zur Verfügung, um festzustellen, bei welchen Männern mit einem erhöhten PSA-Wert eine Prostatabiopsie durchgeführt werden sollte. Es hat sich gezeigt, dass diese Sekundärtests, zu denen Biomarker und multiparametrische MRT gehören, sowohl unnötige Biopsien als auch die Überdiagnose indolenter Erkrankungen reduzieren.
Einige dieser Tests können in der Primärversorgung durchgeführt werden. BioReference Laboratories bietet beispielsweise einen Kombinationstest für PSA an, d. h. bei Auswahl eines PSA-Tests wird die Blutprobe automatisch auf den 4K-Score überprüft, wenn der PSA erhöht ist. In den meisten Fällen werden jedoch Folgeuntersuchungen, insbesondere ein MRT, vom Urologen angeordnet. Daher obliegt es dem Hausarzt, mit einem Urologen zusammenzuarbeiten, der bei der Biopsie einen konservativen Ansatz verfolgt, Sekundärtests einbezieht und eine Biopsie nur bei Männern mit hohem Risiko für hochgradige PC durchführt.
6. Wenden Sie sich nur an Urologen, die eine aktive Überwachung für fast alle Patienten mit leichtem Krebs empfehlen .
Der größte Schaden des PSA-Tests ist eine Überbehandlung mit der Folge von Harn-, Sexual- und Darmstörungen. Leitlinien legen nahe, dass die Behandlung auf Männer mit hochgradiger Erkrankung beschränkt werden sollte.
Männer mit Gleason-Score 6 (Gruppe 1. Grades) sollten konservativ behandelt werden, mit einem als aktive Überwachung bekannten Ansatz, der PSA-Überwachung, regelmäßige Wiederholungsbiopsien und eine späte Intervention bei Männern, die eine Erkrankung 1. Grades entwickeln, umfasst. ≥2. Allerdings variieren die Raten der aktiven Überwachung stark zwischen den verschiedenen Praxen: In einer Studie lag der Anteil der Männer mit geringem Risiko, die aktiv überwacht wurden, zwischen 25 % und 80 %.
Daher muss der vom Hausarzt ausgewählte Urologe nicht nur einen konservativen Ansatz bei der Biopsie, sondern auch einen konservativen Ansatz bei der Behandlung verfolgen. Der Hausarzt muss sicherstellen, dass der Urologe eine aktive Überwachung vor der Biopsie in Betracht zieht und eine aktive Überwachung für alle oder fast alle Männer mit Gleason-Score 6 (Gradgruppe 1) empfiehlt.
7. Wenden Sie sich vorzugsweise an Urologen der wichtigsten akademischen Zentren.
Die Volumen-Ergebnis-Beziehung ist eine der am häufigsten wiederholten Erkenntnisse bei Krebsmedikamenten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sowohl die Heilungschance als auch die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen stark mit der Menge des Anbieters korrelieren. In einer Studie war das Risiko eines PC-Rezidivs bei Chirurgen mit 250 radikalen Prostatektomien fast halb so hoch im Vergleich zu denen, die nur Erfahrung mit 10 früheren Fällen hatten. Daher sollten Hausärzte empfehlen, dass Patienten, die wegen ihrer CP eine Behandlung benötigen, d. h. Patienten der Krankheitsgruppe 2 oder höher, in einem Zentrum mit hohem Behandlungsaufkommen behandelt werden sollten.
