> Épidémiologie
Le cancer de la prostate (PC) est un problème de santé publique majeur dans le monde, étant le deuxième cancer le plus répandu et la cinquième cause de décès par cancer chez les hommes. Il s’agit du cancer le plus répandu chez les hommes, dans plus de la moitié des pays (105 sur 185) et la principale cause de décès par cancer chez les hommes dans 46 pays. Les taux les plus élevés sont observés dans les Caraïbes.
La mortalité due à la PC a diminué dans de nombreux pays grâce au dépistage, à la détection précoce et aux progrès du traitement dans les pays développés, mais elle augmente dans plusieurs pays (par exemple, Amérique centrale et du Sud, pays d’Europe centrale et orientale). Est, de nombreux pays asiatiques) peut-être en raison de changements dans les facteurs de risque, d’un mode de vie plus occidentalisé et d’un accès limité au traitement.
| Preuves actuelles sur le dépistage du cancer de la prostate |
La CP localisée est asymptomatique . Au moment où les symptômes apparaissent, la maladie est généralement trop avancée pour être guérie.
En fait, l’une des manifestations les plus courantes avant l’avènement du dépistage était la paralysie, liée aux métastases médullaires. Par conséquent, le concept de dépistage est particulièrement intéressant pour la PC car il offre la possibilité d’identifier la maladie à un stade curable.
La recherche d’un test capable de détecter plus tôt le PCa a conduit au développement du test sanguin de l’antigène prostatique spécifique (PSA), isolé et défini pour la première fois dans les années 1970. Plusieurs études de dépistage menées à la fin des années 1980 et au début des années 1990 ont montré que les tests PSA pouvaient identifier davantage de PC confinés à un organe et à un stade cliniquement localisé par rapport aux évaluations de tumeurs palpables par toucher rectal, qui ont jeté les bases d’une adoption généralisée du test PSA. ce qui entraîne une augmentation rapide de l’incidence de la CP.
Il existe des preuves de niveau 1 en faveur du dépistage du PSA provenant d’essais contrôlés randomisés à grande échelle, qui ont comparé le test régulier du PSA chez des hommes âgés de 50 à 70 ans, tous les 2 à 4 ans sans dépistage. L’ étude européenne randomisée sur le dépistage du cancer de la prostate (ERSPC) rapporte une réduction de la mortalité par PC de 20 % en 16 ans de suivi en faveur de la détection. Dans ce suivi, le nombre nécessaire pour inviter au dépistage afin de prévenir 1 décès par PC est de 570, et le nombre nécessaire pour diagnostiquer est de 18.
Les estimations correspondantes de l’essai suédois Goteborg-1, avec 18 ans de suivi, indiquent une réduction de la mortalité par CP de 35 %. Pour éviter un décès par PC à l’âge de 18 ans, le nombre nécessaire pour inviter au dépistage était de 231 et le nombre nécessaire pour le diagnostic était de 10.
En revanche, après 17 ans de suivi dans le cadre de l’étude américaine sur le dépistage du cancer de la prostate, du poumon, du colorectal et de l’ovaire (PLCO), il n’y avait pas de différence significative dans la mortalité par CaP entre le groupe de dépistage et le groupe de soins habituels. Cependant, cela a été attribué à un degré élevé de contamination des tests PSA dans le groupe de soins habituels, avec plus de 50 % des patients randomisés sans dépistage mais subissant néanmoins un test PSA.
Des modèles statistiques ont été utilisés pour concilier les différences de mise en œuvre et de contexte et ont rapporté que les deux essais fournissent des preuves cohérentes avec la réduction de la mortalité par PC du dépistage, estimée à 25 % à 31 % dans l’ERSPC et à 27 % à 32 % dans le PLCO, respectivement. De même, il existe des preuves bien documentées issues de grandes études observationnelles prospectives concernant l’utilité pronostique de la mesure du taux de PSA de base d’un homme à la quarantaine pour déterminer le risque ultérieur d’ACP potentiellement mortelle à l’avenir.
Aux États-Unis, les taux maximaux de mortalité par PC par âge ont été réduits de 50 % grâce aux tests de PSA et aux améliorations du traitement, mais récemment, cette tendance s’est aplatie en raison des recommandations contre le dépistage du PSA au cours des années précédentes, principalement de la US Preventive Services Task de 2012. Forcer. Des études documentent désormais une augmentation récente des métastases de PCa.
| Controverses |
Le test PSA peut avoir plusieurs effets bénéfiques. La plupart des hommes ont un taux de PSA « normal » , inférieur au seuil permettant une évaluation plus approfondie, et jusqu’à 97 % des hommes se déclarent à l’aise avec les tests. Le dépistage peut réduire le risque de développer une PC métastatique et de mourir de la maladie.
Pour chaque décès évité par CP, la vie est allongée en moyenne de 8 ans.
Cependant, le dépistage peut également induire de nombreux effets indésirables, notamment l’anxiété provoquée par des tests PSA faussement positifs et les complications liées à des examens plus approfondis avec biopsie de la prostate, notamment une hospitalisation pour complications infectieuses ou proctorragie.
Le plus grand préjudice du test PSA est le surdiagnostic , c’est-à-dire le diagnostic d’une CP indolente à croissance lente, qui autrement ne serait pas diagnostiquée au cours de la vie d’un homme. La maladie indolente est définie en termes de grade du cancer. Le score de Gleason 6, également appelé groupe de grade 1, est un cancer de bas grade qui ne nécessite pas de traitement immédiat .
Une maladie de haut grade , pour laquelle une action thérapeutique doit être envisagée, est définie par un score de Gleason ≥ 7 (groupe de grade 2). Le surdiagnostic transforme les hommes en bonne santé en patients, ce qui peut affecter leur bien-être psychologique et leur qualité de vie. Plus important encore, au cours des deux dernières décennies, aux États-Unis, la majorité des hommes présentant un faible risque de CP ont subi un traitement chirurgical et radiologique. Un tel surtraitement ne présente aucun bénéfice (ou presque) en termes de réduction de la mortalité mais entraîne des effets secondaires importants et persistants, notamment des troubles urinaires et érectiles.
Ces dernières années, il y a eu un grand changement dans les tendances thérapeutiques. Plus de la moitié des hommes présentant une maladie à faible risque se voient désormais recommander une surveillance dite active comme première option de prise en charge, c’est-à-dire une surveillance attentive avec des tests et des examens répétés et le passage à un traitement curatif en cas de signes de progression de la maladie.
Il est crucial d’éviter le surtraitement du cancer indolent, car un traitement actif par chirurgie, radiothérapie ou thérapies ablatives focales peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie. Plusieurs années après un traitement par prostatectomie radicale ou radiothérapie pour ACP à risque favorable, une détérioration significative persiste, chez une proportion importante d’hommes, dans un ou plusieurs domaines fonctionnels : sexuel, urinaire (incontinence) et intestinal.
En modélisant les effets sur la durée de vie du test PSA annuel entre 55 et 69 ans par rapport à l’absence de détection, Heijnsdijk et al. ont estimé une perte de 23 % des années de vie gagnées grâce au dépistage, principalement en raison de la détérioration de la qualité de vie due aux effets secondaires à long terme du traitement.
| Recommandations actuelles |
Les lignes directrices s’accordent sur la recommandation d’ une prise de décision partagée avant de commencer le dépistage et sur le fait que la tranche d’âge pour le dépistage devrait se situer entre 45 et 70 ans. Il existe peu de variations dans l’âge d’apparition (45-55 ans) et dans les critères de limite d’âge supérieure. La proposition d’effectuer le dépistage décrit dans les directives de soins cliniques lors d’une discussion ultérieure est basée sur les recommandations du Memorial Sloan Kettering Cancer Center, mais elles sont similaires à celles d’autres groupes.
| Points de soins cliniques |
Dans une discussion ultérieure, les auteurs proposent 7 étapes pour les médecins de premier recours, basées sur les principes suivants :
1) Les soins primaires sont pressés par le temps et on ne peut pas s’attendre à ce que les médecins qui y prodiguent des soins aient une connaissance approfondie de la surspécialité. Par conséquent, l’objectif est de rendre la prise de décision partagée et l’algorithme de détection ultérieur relativement simples.
2) S’assurer que le dépistage du PSA, plutôt que de nuire, consiste avant tout à s’assurer qu’il cause le moins de tort possible. Les recommandations reflètent une approche de « réduction des méfaits » .
3) , puisqu’il existe une grande variabilité en urologie quant au respect des directives de pratique, les auteurs engagent les médecins de premier recours pour vérifier que les urologues vers lesquels ils orientent les patients participent de la meilleure manière pratique (décrite aux points 5, 6 et 7).
1. Obtenez le consentement pour le dépistage du cancer de la prostate, de préférence en utilisant le « schéma simple »
La sélection des PC est une décision sensible aux préférences et qui a des conséquences importantes. Il est donc essentiel d’obtenir le consentement éclairé des patients après une prise de décision partagée. Bien que cela ne doive généralement être fait qu’une seule fois, le consentement éclairé est requis pour participer à un régime de dépistage, et non pour chaque test PSA, mais il existe des préoccupations légitimes concernant le temps requis étant donné les limites d’une pratique de soins primaires très occupée.
Certaines lignes directrices recommandent des pratiques difficiles à mettre en œuvre, comme celle dans laquelle les patients sont informés de 16 faits distincts liés au PSA et posés à 12 questions sur leurs préférences. Les auteurs ont développé ce que l’on appelle le « schéma simple » pour les médecins de soins primaires, qui ne nécessite aucune connaissance au-delà de ce que l’on attend de tout médecin de soins primaires, est bref et se concentre sur la réduction des méfaits.
| Points pratiques importants pour les médecins de premier recours |
Faits clés sur le cancer de la prostate et sa détection
Messages clés à retenir
Décision prudente
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L’étape cruciale consiste à avertir les patients du risque que représente le test PSA pour identifier une maladie à faible risque et de la nécessité d’éviter un traitement agressif dans ces cas. Il est essentiel de mettre dès le départ l’accent sur la surveillance active en tant que stratégie de prise en charge optimale des maladies à faible risque.
Une question courante parmi les médecins de premier recours est de savoir s’ils devraient encourager plus fortement le test PSA pour les hommes à risque plus élevé, comme les Afro-Américains ou ceux ayant des antécédents familiaux ou une prédisposition génétique.
En résumé , il n’y a aucune raison de penser que le rapport bénéfice/risque du test PSA varie suffisamment pour que les groupes à risque élevé imposent le dépistage. En outre, les tentatives visant à adapter le dépistage du PSA en fonction du risque génomique, connu sous le nom de « notation du risque polygénique », n’ont pas montré d’utilité clinique pour le dépistage de population.
2. Le test PSA est réservé aux hommes en bonne santé âgés de 45 à 70 ans.
Il est bien connu que l’introduction du test PSA a conduit à un surdiagnostic généralisé. Ce que l’on sait moins, c’est que le surdiagnostic dépend fortement de l’âge. En fait, près de la moitié des surdiagnostics associés à l’introduction du test PSA sont survenus chez des hommes de plus de 70 ans. De manière critique, le test PSA a une valeur douteuse chez les hommes de < 70 ans : le risque relatif de mortalité par PC au-delà de 70 ans rapporté par l’ERSPC est de 1,18, soit probablement aucun bénéfice et au maximum une réduction d’environ 20 % du risque de décès par PC. CP. Par conséquent, l’arrêt du dépistage à 70 ans aura un effet important sur le surdiagnostic avec peu ou pas d’effet sur la mortalité.
Notez que l’arrêt du dépistage signifie que le test du PSA a généralement été découragé chez les hommes asymptomatiques de plus de 70 ans dont les taux de PSA se situent dans la plage normale (<3 ng/ml). Le suivi des hommes > 70 ans ayant un taux de PSA > 3 ng/ml dépend de critères cliniques, prenant en compte l’âge et l’état de santé général, qui seraient la « surveillance du PSA ».
A noter également qu’il est raisonnable d’abandonner le dépistage avant 70 ans chez les hommes présentant des comorbidités importantes ou de poursuivre le dépistage 1 an après 70 ans chez les hommes à l’état de santé exceptionnel. Compte tenu du fait que l’âge indiqué pour le début du dépistage est de 45 ans, mais pas avant, il est possible d’identifier un sous-groupe d’hommes présentant un risque significatif de morbidité ou de mortalité par CJP dans les 10 ans.
Le rendement est relativement faible, c’est-à-dire que très peu d’hommes jeunes ont un PSA élevé, et certains spécialistes ont donc suggéré raisonnablement que le dépistage commence à 50 ans, étant donné qu’il s’agit de l’âge le plus bas inclus dans l’essai randomisé ERSPC.
D’un autre côté, comme les hommes plus jeunes ont une espérance de vie plus longue, ils perdront un plus grand nombre d’années de vie ajustées en termes de qualité à cause de décès liés au cancer et courent un faible risque de surdiagnostic. Il a également été démontré que, le PSA étant un prédicteur de mortalité spécifique à la CP beaucoup plus puissant que la race ou les antécédents familiaux, l’âge au début du dépistage devrait être le même pour pratiquement tous les hommes.
3. Rappelez la fréquence du dépistage en fonction du taux de PSA et arrêtez le dépistage chez les hommes de plus de 60 ans, sauf si le PSA est supérieur à la médiane (1 ng/ml).
Le PSA permet non seulement de diagnostiquer le risque PC actuel, mais également de prédire fortement le risque futur. D’un autre côté, comme la PC est généralement lente, les intervalles de dépistage peuvent être de plus en plus allongés, en toute sécurité, pour les hommes ayant un faible taux de PSA. Il existe des données claires selon lesquelles il est très peu probable que les hommes ayant un faible taux de PSA développent une PC agressive dans les 8 à 10 ans. Ce constat a conduit à l’algorithme des « feux tricolores » comme suit :
- PSA <1 ng/ml : feu vert. Répétez le PSA à un intervalle de 8 à 10 ans.
- PSA 1 à 2,99 ng/ml : lumière orange : Répéter le PSA tous les 2 à 4 ans.
- PSA 3 ng/ml : lumière rouge. Envisagez d’autres études.
90 % des décès par PC à 85 ans surviennent chez des hommes dont le taux de PSA est supérieur à la médiane de 1 ng/ml à 60 ans. Il a également été démontré que les hommes avec un faible taux de PSA qui poursuivent leurs tests courent un certain risque de surdiagnostic mais ne bénéficient d’aucun bénéfice en termes de mortalité par rapport à ceux qui ont un taux de PSA faible. à l’arrêt du dépistage. Par conséquent, les hommes ayant un taux de PSA < 1 ng/ml à 60 ans devraient interrompre le dépistage.
4. Pour les hommes ayant un taux de PSA élevé (≥3 ng/ml), répétez le PSA.
De nombreux hommes connaîtront une augmentation temporaire du taux de PSA liée à une maladie bénigne . Par exemple, dans un article historique du JAMA, 44 % des hommes avec un PSA > 4 et 40 % de ceux avec un PSA > 2,5 sont revenus à un PSA normal en un an. Une recommandation typique est que le PSA soit répété 4 à 6 semaines après un PSA anormal.
5. Utilisez des tests secondaires, tels que des marqueurs ou des images avant la biopsie, ou référez-vous à l’urologue qui le fait
Seule une petite proportion d’hommes ayant un PSA modérément élevé auront le type de PC de haut grade qu’il est important d’identifier. En règle générale, pour 100 hommes avec un PSA > 3 ng/ml, près de 70 %, 20 % et 10 %, respectivement, souffriront d’une maladie bénigne, d’une CP de bas grade (indolent) et d’un cancer de haut grade.
Il existe désormais une grande variété de tests secondaires permettant de déterminer quels hommes présentant un taux de PSA élevé devraient subir une biopsie de la prostate. Il a été démontré que ces tests secondaires, qui incluent des biomarqueurs ainsi que l’IRM multiparamétrique, réduisent à la fois les biopsies inutiles et le surdiagnostic des maladies indolentes.
Certains de ces tests peuvent être mis en œuvre dans le cadre des soins primaires. Par exemple, BioReference Laboratories propose un test combiné pour le PSA, ce qui signifie que lorsqu’un test PSA est sélectionné, l’échantillon de sang est automatiquement vérifié pour le score 4K si le PSA est élevé. Cependant, dans la plupart des cas, des examens secondaires, notamment l’IRM, sont prescrits par l’urologue. En tant que tel, il incombe au médecin de soins primaires d’être associé à un urologue qui adopte une approche conservatrice en matière de biopsie, intégrant des tests secondaires et n’effectuant des biopsies que chez les hommes présentant un risque élevé de PC de haut grade.
6. Référez-vous uniquement aux urologues qui recommandent une surveillance active pour presque tous les patients atteints d’un cancer de bas grade .
Le plus grand préjudice du test PSA est le traitement excessif, avec pour conséquence un dysfonctionnement urinaire, sexuel et intestinal. Les lignes directrices suggèrent que le traitement devrait être réservé aux hommes présentant une maladie de haut grade.
Les hommes avec un score de Gleason 6 (groupe de grade 1) doivent être pris en charge de manière conservatrice, avec une approche connue sous le nom de surveillance active, qui implique une surveillance du PSA, des biopsies répétées périodiques et une intervention tardive pour les hommes dont la maladie évolue vers un grade 1. ≥2. Cependant, les taux de surveillance active varient considérablement selon les différentes pratiques : dans une étude, la proportion d’hommes à faible risque sous surveillance active variait entre 25 % et 80 %.
En conséquence, l’urologue choisi par le médecin de premier recours doit adopter non seulement une approche conservatrice de la biopsie, mais également une approche conservatrice du traitement. Le médecin traitant doit s’assurer que l’urologue envisage une surveillance active avant la biopsie et recommande une surveillance active pour tous ou presque tous les hommes présentant un score de Gleason 6 (groupe de grade 1).
7. Référez-vous de préférence aux urologues des principaux centres universitaires.
La relation volume-résultat est l’une des découvertes les plus reproduites dans le domaine des médicaments anticancéreux. En résumé, les chances de guérison et les chances d’effets secondaires sont fortement corrélées au volume de prestataires. Dans une étude, le risque de récidive de PC était presque deux fois moins élevé pour les chirurgiens ayant subi 250 prostatectomies radicales que pour ceux qui n’avaient eu qu’une expérience de 10 cas antérieurs. À ce titre, les médecins de soins primaires devraient recommander que les patients nécessitant un traitement pour leur PC, les patients du groupe de maladie de grade 2 ou plus, soient traités dans un centre à volume élevé.
