| Arthrose der Hand |
> Hintergrund
Hand-Arthrose (MA) ist eine weit verbreitete Erkrankung, die mehrere Gelenke betreffen und die Lebensqualität eines erheblichen Teils der Bevölkerung beeinträchtigen kann. Sie kommt bei Frauen häufiger vor als bei Männern und ihre Prävalenz nimmt mit zunehmendem Alter zu. Der Verlauf verläuft normalerweise langsam, kann jedoch schwächend sein. AM ist eine degenerative Gelenkerkrankung. Die Rolle der Entzündung bleibt umstritten.
> Klinische Merkmale
Zu den Symptomen von AM gehören typischerweise Schmerzen, Steifheit und eingeschränkte Bewegungsfreiheit. Obwohl heterogen, betrifft AM meist das Karpometakarpalgelenk des Daumens. Bei Patienten mit AM finden sich häufig feste Knötchen und Schwellungen auf der Rückseite der distalen Interphalangealgelenke (Heberden-Knoten) oder der proximalen Interphalangealgelenke (Bouchard-Knoten).
Es treten häufig Schmerzen an der Daumenbasis auf, die sich bei Aktivität meist verschlimmern. Mit fortschreitender Krankheit treten Schmerzen beim Öffnen von Gläsern, beim Drehen von Türklinken oder bei feinmotorischen Aktivitäten auf. Patienten können auch an Griffkraft verlieren. Bei prominenten Bouchard- oder Heberden-Knötchen kann es an diesen Stellen zu Schmerzen kommen und der Patient klagt oft über ästhetische Unzufriedenheit mit dem Aussehen seiner Hände.
> Körperliche Untersuchung
Der Befund der körperlichen Untersuchung hängt von der Schwere und dem Stadium der Erkrankung ab. Zunächst kann die Untersuchung relativ harmlos sein und den Bewegungsumfang normalisieren. Mit fortschreitender Erkrankung nimmt die Beweglichkeit des Daumens (oder anderer Gelenke) ab. Der Grind-Test kann auch hilfreich sein, um das Vorliegen einer Arthritis des Karpometakarpalgelenks festzustellen.
Dabei wird der Mittelhandknochen des Daumens gehalten und der Daumen unter leichtem axialen Druck kreisförmig bewegt. Der Test ist positiv, wenn plötzliche, stechende Schmerzen auftreten. Der Untersucher kann während des Manövers auch eine Krepitation verspüren. Auch die Griffstärke kann im Vergleich zur kontralateralen Seite verringert sein. Auch eine Deformität mit Vergrößerung der Daumenbasis kann dargestellt werden.
> Diagnosetests
Die Diagnose einer AM kann auf der Grundlage der Anamnese und einer körperlichen Untersuchung ohne Bildgebung gestellt werden. Röntgenaufnahmen zeigen jedoch wahrscheinlich eine Verengung des Gelenkraums, Osteophytenbildung, subchondrale Sklerose und subchondrale Zystenbildung.
Ultraschall oder MRT spielen bei der Standarddiagnostik der AM keine Rolle, es sei denn, das Erscheinungsbild ist atypisch. Ein früheres Trauma, eine anhaltende Morgensteifheit, die sich schnell verschlimmert, oder eine bei der körperlichen Untersuchung erkennbare Schwellung können auf alternative Diagnosen hinweisen, die einer weiteren Untersuchung bedürfen.
> Behandlung
Patienten sollten unabhängig von der Schwere der Erkrankung über das Wesentliche aufgeklärt werden. Diese Aufklärung sollte Ressourcen umfassen, die die Art und den Verlauf der Krankheit beschreiben, sowie Richtlinien zur Selbstpflege.
Insbesondere bei schweren Fällen ist es wichtig, einen multidisziplinären Ansatz anzuwenden. Gezielte Physiotherapie und Übungen können helfen, wobei unklar ist, wie viel Linderung im Vergleich zu anderen Arthrosegelenken erreicht wird.
Auch eine Schienung kann in Betracht gezogen werden. Zu den pharmakologischen Analgetika gehören orale oder topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Capsaicin oder Paracetamol.
Eine intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden ist ebenfalls eine Option, insbesondere bei Patienten mit ≥2 Gelenken, die ihre Morbidität verursachen. Für einige Patienten mit refraktärer Erkrankung ist eine Operation eine Option.
Klinische Versorgungspunkte
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| Karpaltunnelsyndrom _ |
> Hintergrund
Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist die häufigste Einklemmungsneuropathie. Der Nerv wird an der Stelle geschädigt, an der er durch enge Räume verläuft. Beim CTS wird der N. medianus beim Durchgang durch den Karpaltunnel, der aus den Handgelenksknochen, dem Querband der Handwurzel, dem N. medianus und den digitalen Beugesehnen besteht, komprimiert.
Die Gesamtprävalenz ist nicht bekannt, aber einige schätzen, dass 10 % der Gesamtbevölkerung irgendwann im Laufe ihres Lebens an CTS erkranken. Die Erkrankung ist bei Frauen stark verbreitet und das Risiko steigt mit zunehmendem Alter.
Zu den Risikofaktoren für CTS gehören Diabetes, Wechseljahre, Schwangerschaft, Hypothyreose, Fettleibigkeit und sich wiederholende Aktivitäten am Handgelenk, einschließlich der Verwendung vibrierender Werkzeuge.
Bei der Beurteilung von Patienten mit Taubheitsgefühl in den Händen als Hauptbeschwerde sollten sich Ärzte auf die Anamnese und körperliche Untersuchung verlassen, um zwischen einer lokalisierten Nerveneinklemmung entsprechend STCF, einer Polyneuropathie (aufgrund einer alternativen Ursache wie Vitamin-B12-Mangel oder Diabetes) und einer zervikalen Radikulopathie zu unterscheiden.
> Klinische Merkmale
Anfänglich berichten Patienten mit CTS über intermittierende nächtliche Symptome, die einige oder alle der folgenden Symptome umfassen: Schmerzen, Taubheitsgefühl, Kribbeln und Parästhesien. Mit fortschreitender Krankheit nehmen diese Episoden häufiger zu und beginnen, im Laufe des Tages aufzutreten. Schließlich kommt es zu Gefühlsverlust, Muskelschwäche und Atrophie.
Normalerweise werden Beschwerden im Bereich der Hand verspürt, der vom Nervus medianus, der palmaren Seite des Daumens, des Zeigefingers, des Mittelfingers und der radialen Hälfte des vierten Fingers innerviert wird. In der Praxis können die Symptome unterschiedlich lokalisiert sein und die gesamte Hand umfassen, am Handgelenk lokalisiert sein oder proximal zum Unterarm, Oberarm und sogar zur Schulter ausstrahlen. Patienten können mit Symptomen aufwachen, die sie dazu zwingen, nach Linderung zu greifen. Dieses Zeichen ist zu 93 % empfindlich und zu 96 % spezifisch für CTS.
> Körperliche Untersuchung
Bevor man sich auf die Hand und das Handgelenk konzentriert, ist es wichtig, andere Ursachen neuropathischer Symptome zu untersuchen, einschließlich der Untersuchung anderer peripherer Nerven, der gesamten oberen Extremität und des Halses. Der Spurling-Test wird durch Drehen des Kopfes und Strecken des Halses durchgeführt.
Anschließend wird eine axiale Belastung auf den Kopf ausgeübt. Wenn es zu einem schockartigen Gefühl kommt, deutet das auf ein radikuläres Syndrom und nicht auf ein CTS hin. Diese alternative Diagnose kann durch verminderte oder fehlende tiefe Sehnenreflexe gestützt werden.
In schweren Fällen von CTS kann die Untersuchung der Handfläche eine Atrophie des Daumenballens aufdecken. Es gibt mehrere provokative Manöver, mit denen das Vorliegen eines CTS beurteilt werden kann. Die Durchführung mehrerer Manöver erhöht die Genauigkeit der Auswertung.
Alle Manöver versuchen, die Einklemmung vorübergehend zu verschlimmern und sind positiv, wenn die Symptome reproduzieren. Die Perkussion des Karpaltunnels wird als Tinel-Test bezeichnet. Beim Phalen-Test handelt es sich um eine passive Palmarflexion des Handgelenks bei gleichzeitiger Streckung des Ellenbogens für eine Minute. Der Handgelenkskompressionstest wird durch passives Beugen des Handgelenks durchgeführt, während direkter Druck auf den Karpaltunnel ausgeübt wird. Dieser Test scheint die höchste Sensitivität und Spezifität zu haben.
> Diagnose
Die Diagnose eines typischen CTS kann klinisch ohne zusätzliche Tests gestellt werden. Wenn Zweifel an der Diagnose bestehen oder alternative Diagnosen vermutet werden, können Untersuchungen der Nervenleitung hilfreich sein. Obwohl die elektrophysiologische Beurteilung relativ empfindlich ist, kann sie bei bis zu einem Drittel der Patienten mit leichter Einklemmung negativ ausfallen, selbst wenn die Symptome schwerwiegend sind.
Ultraschall ist eine Untersuchung, die zunehmend zur Diagnose eingesetzt wird. Diese Modalität kann zur Messung der Nervenquerschnittsfläche verwendet werden, die eng mit der Schwere der Erkrankung zusammenhängt (eine Messung >9 mm2 ist sowohl empfindlich als auch spezifisch für CTS).
> Behandlung
Die Behandlung von CTS hängt von der Schwere der Erkrankung ab. In leichten bis mittelschweren Fällen, in denen die Muskelkraft nicht beeinträchtigt wurde, ist es sinnvoll, konservative, nicht-invasive Maßnahmen anzuwenden.
Erstens besteht die am wenigsten invasive und risikoärmste Intervention darin, den Patienten über die Ursache seiner Krankheit aufzuklären und ihm zu raten, sich wiederholende Handgelenksbewegungen einzuschränken, schwere Arbeitsaktivitäten zu reduzieren und ergonomisch freundliche Gewohnheiten anzunehmen. Zu den weiteren nicht-invasiven Maßnahmen gehört die Schienung des Handgelenks, um die Beugung und Streckung zu reduzieren. Diese Schienung begrenzt den Druckanstieg im Karpaltunnel. Anfänglich kann eine Schiene ständig getragen werden (da sich dadurch die Symptome möglicherweise schneller bessern), es kann jedoch zu Muskelschwäche infolge der Nichtbenutzung und zur Abhängigkeit von der Schiene führen.
Die Steroidinjektion ist eine nicht-chirurgische Alternative. Dieses Verfahren kann unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden und reduziert die Symptome und die Operationsrate nach einem Jahr im Vergleich zu Placebo, obwohl die Mehrheit der Patienten in dieser Studie operiert wurde (73 % gegenüber 92 %). Andere nicht-chirurgische Alternativen wie Lasertherapie und therapeutischer Ultraschall stehen zur Verfügung, es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um ihre Wirksamkeit nachzuweisen.
Bei schweren Erkrankungen wird eine chirurgische Dekompression empfohlen. Vor der Überweisung zur chirurgischen Untersuchung wird ein Nervenleitungstest empfohlen. Die Überweisung an einen Spezialisten ist angezeigt, wenn ein Patient mit schwerem CTS an Muskelschwäche und/oder Atrophie leidet oder trotz konservativer Behandlung über 6 Wochen hinweg anhaltende Symptome aufweist.
Klinische Versorgungspunkte
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| Ganglienzysten |
> Hintergrund
Eine häufige, gutartige Ursache für Knötchen an der Hand oder am Handgelenk sind Ganglienzysten. Sie treten meist bei Menschen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf, wobei Frauen überwiegend betroffen sind. Diese Zysten befinden sich normalerweise in der Nähe von Sehnen oder Gelenken und kommen häufiger auf der dorsalen Seite des Handgelenks (70 %) als auf der volaren Seite (20 %) vor. Die Zysten sind mit dicker Flüssigkeit gefüllt und normalerweise besteht über einen Stiel eine Verbindung zwischen den Zysten und der Sehnenscheide oder dem Sehnengelenk.
> Klinische Manifestationen
Die meisten Patienten konsultieren die Zyste erst dann, wenn sie über Monate oder Jahre hinweg besteht. Sie verlaufen in der Regel asymptomatisch, können jedoch je nach Lokalisation und Größe manchmal zu Beschwerden führen. Die Zystengröße schwankt typischerweise und kann mit der Aktivität zusammenhängen. Es ist ungewöhnlich, dass eine Zyste weiter an Größe zunimmt.
> Körperliche Untersuchung
Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Patient eine Raumforderung meldet, die für den Untersucher zum Zeitpunkt der Vorstellung aufgrund von Größenschwankungen nicht erkennbar ist. Es kann bei Beugung oder Streckung des Handgelenks stärker hervortreten. Wenn die Zyste vorhanden ist, ist sie normalerweise gleichmäßig, glatt, fest, schmerzlos und für Licht durchscheinend. Es ist auch minimal mobil.
> Diagnose
Die Diagnose einer Ganglienzyste wird klinisch gestellt. Röntgenaufnahmen sind nur erforderlich, wenn der Verdacht auf eine zugrunde liegende Knochenerkrankung besteht. Andere bildgebende Verfahren wie MRT oder Ultraschall sollten Patienten mit ungewöhnlicher Vorgeschichte (kontinuierliches Wachstum, Trauma oder anhaltende Schmerzen) oder atypischer Semiologie (ungewöhnliche Lokalisation, multilobuläre Raumforderungen) vorbehalten bleiben.
> Behandlung
Die frühere Praxis, durch direktes Trauma einen Bruch herbeizuführen, ist mittlerweile obsolet. Da die meisten Zysten asymptomatisch sind, reicht es in der Regel aus, den Patienten zu beruhigen. Innerhalb von 6 Jahren nach der Diagnose kommt es zu einer relativ hohen Spontanheilungsrate (40–58 %). Daher wird bei Beschwerden eine konservative Behandlung mit Immobilisierung und oraler Analgesie durchgeführt, die Linderung verschaffen kann, bis die Zyste kleiner wird oder sich auflöst. Bei anhaltenden Symptomen kann eine alleinige Aspiration oder eine Aspiration mit Kortikosteroidinjektion Linderung verschaffen, obwohl die Rezidivraten hoch sind. Es ist zu beachten, dass die Verwendung einer Nadel mit großer Stärke empfohlen wird, da die Flüssigkeit normalerweise recht viskos ist. Eine weitere Möglichkeit für diese Patienten ist die chirurgische Entfernung durch einen erfahrenen Chirurgen. Dieser Ansatz ist mit einer geringen Rezidivrate verbunden.
| Punkte der klinischen Aufmerksamkeit Ganglienzysten sind normalerweise asymptomatische Knötchen, deren Größe schwankt und die sich auf der Rückseite des Handgelenks befinden. Für die Diagnose ist keine Bildgebung erforderlich, es sei denn, die Zyste wächst kontinuierlich oder ist multilobuliert. Es ist wichtig, den Patienten zu beruhigen, da sich viele Zysten spontan auflösen. |
| Plantarfasziitis |
> Hintergrund
Plantarfasziitis ist die häufigste Ursache für Fersenschmerzen und tritt irgendwann im Leben von 10 % der Allgemeinbevölkerung auf. Zu den Risikofaktoren gehören ein Body-Mass-Index >27, Laufen oder längeres Stehen. Es handelt sich um eine Überlastungsverletzung, die zu degenerativen Veränderungen, einschließlich Mikrorissen in der kontrahierten Faszie, führt. Daher ist der Name eine Fehlbezeichnung, da die Entzündung gering ist.
> Klinische Merkmale
Die Patienten klagen über Schmerzen im anteromedialen Teil der Ferse. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass sie akut ist und sich zu Beginn des Gehens, nach einer Ruhephase (z. B. beim Aufwachen am Morgen oder nach längerem Sitzen) verschlimmert. Mit der Aktivität bessern sich die Schmerzen allmählich. Dem gehen in der Regel Veränderungen in Ihrer Gehroutine voraus, z. B. der Beginn eines neuen Trainingsprogramms oder das Tragen neuer Schuhe. Taubheitsgefühle oder Parästhesien sind ungewöhnliche Symptome.
> Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung verspüren die Patienten ein Tastgefühl auf der medialen Seite des Fersenbeins. Auch eine erzwungene Dorsalflexion der Zehen an den Großzehengrundgelenken bei gleichzeitiger Stabilisierung des Sprunggelenks kann Schmerzen verursachen. Auch der Schleiftest kann bei der Diagnose hilfreich sein. Dieses Manöver ist unempfindlich, aber spezifisch. Die körperliche Untersuchung sollte darauf abzielen, eine alternative Diagnose zu finden, beispielsweise eine Ermüdungsfraktur des Fersenbeins. Das Zusammendrücken des hinteren Drittels des Fersenbeins zwischen Daumen und Zeigefinger (Kompressionstest des Fersenbeins) sollte keine Schmerzen verursachen und kann dabei helfen, eine Ermüdungsfraktur des Fersenbeins auszuschließen.
> Diagnose
Plantarfasziitis ist eine klinische Diagnose. Die Bildgebung ist Patienten vorbehalten, bei denen sich keine Besserung einstellt oder die eine atypische Vorgeschichte oder semiologische Anzeichen haben, die auf eine mögliche zugrunde liegende Knochenerkrankung hinweisen, wie z. B. eine Ermüdungsfraktur.
Behandlung
Es ist wichtig, dem Patienten klar zu machen, dass es keine schnelle Lösung gibt. Die Behandlung dauert in der Regel länger und es dauert Monate, bis die Symptome verschwinden. Bei der überwiegenden Mehrheit (80 %) der Patienten klingen die Symptome durch eine konservative Behandlung mit Analgetika und Übungen ab. Es ist wichtig, Verhaltensweisen zu identifizieren und zu ändern, die möglicherweise zu der Erkrankung beigetragen haben.
Patienten sollten es vermeiden, barfuß zu gehen, einschließlich des Duschens, wofür sie gefaltete Waschlappen verwenden können, um das Fußgewölbe zu erhalten. Einfache Dehnübungen können zu Hause durchgeführt werden. Eine einfache Möglichkeit besteht darin, einen Tennisball unter das Fußgewölbe zu rollen. Für Patienten, bei denen sich keine Besserung einstellt, ist der Nutzen invasiverer Eingriffe unklar.
Eine Cochrane-Studie ergab, dass die Injektion von Kortikosteroiden einen Monat lang nur eine minimale Linderung bringen kann, auf lange Sicht jedoch kein Unterschied besteht. Für andere degenerative Erkrankungen wurde eine Behandlung mit Injektionen von plättchenreichem Plasma (PRP) vorgeschlagen. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung von 15 Studien zum Vergleich von PRP und Kortikosteroid-Injektionen zeigte, dass PRP die Schmerzen nach 6 und 12 Monaten wirksam linderte.
Kurzfristig gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Wenn die Symptome schwerwiegend sind und die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen oder der Patient konservative Behandlungen ablehnt, sollte er nach einigen Monaten an einen Fuß- und Sprunggelenkspezialisten überwiesen werden. Wenn neurologische Symptome oder Anzeichen, Taubheitsgefühl oder Parästhesien vorliegen, sollten zusätzliche bildgebende Verfahren oder andere Untersuchungen durchgeführt werden. Die gleichen Kriterien werden angewendet, wenn ein pathologischer Knochenzustand vorliegt, beispielsweise bei Verdacht auf eine Ermüdungsfraktur des Fersenbeins.
Klinische Versorgungspunkte
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| Onychomykose |
> Hintergrund
Onychomykose ist eine häufige Erkrankung der Zehennägel, deren Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung auf 6–14 % geschätzt wird, wobei die Prävalenz in warmen, feuchten Klimazonen höher ist. Sie wird durch eine Infektion des Zehennagels durch Dermatophyten, Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze oder Hefen verursacht. Die Prävalenz von Onychomykose ist im höheren Alter oder bei familiärer Vorgeschichte von Oychomykose, Immunsuppression, Diabetes, peripherer Gefäßerkrankung, Tinea pedis und Rauchen höher. Auch die Verwendung von okklusivem Schuhwerk trägt zur Entstehung der Erkrankung bei.
> Klinische Merkmale
Bei Patienten mit Onychomykose sind die Zehennägel verfärbt (gelb, weiß oder braun), dick, brüchig und vom Nagelbett getrennt (Onycholyse). Die Infektion ist in der Regel begrenzt und in erster Linie ein kosmetischer Zustand, kann jedoch gelegentlich Schmerzen verursachen und sogar die Gehfähigkeit beeinträchtigen.
> Diagnose
Das charakteristische Erscheinungsbild der Zehennägel lässt den klinischen Verdacht auf eine Onychomykose aufkommen. Die meisten Experten empfehlen, die Diagnose durch eine Untersuchung am Krankenbett mit einem Kaliumhydroxid (KOH)-Präparat, einer Mikroskopie des Nagelschnitts und anschließender Kultur des Pilzes zu bestätigen. Es stehen auch andere Techniken zur Verfügung, beispielsweise Histopathologie, Polymerasekettenreaktion und Durchflusszytometrie. Die Bestätigung der Diagnose kann dabei helfen, die Behandlung individuell anzupassen und andere alternative Diagnosen wie Nagelpsoriasis, Trauma und Lichen planus zu bewerten. Es wird darauf hingewiesen, dass Onychomykose gleichzeitig mit den oben genannten Erkrankungen auftreten kann, während positive Tests auf eine Infektion eine alternative Diagnose nicht ausschließen.
> Behandlung
Zehennägel wachsen fast 1-2 mm pro Monat. Daher ist es wichtig, die Patienten darüber zu informieren, dass die Behandlung einer Onychomykose Zeit braucht. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten für Onychomykose. Die Meinungen darüber, wer behandelt werden sollte, gehen weit auseinander. Freiverkäufliche topische Lösungen sind nicht wirksam. Verschreibungspflichtige topische Medikamente haben deutlich geringere Heilungsraten als systemische orale Antimykotika. Selbst systemische Wirkstoffe haben eine Rezidivrate von 20–25 %.
Es wurde empfohlen, systemische Medikamente zu verwenden, wenn die Nägel seit mehr als 4 Nägeln betroffen sind oder wenn die Beteiligung proximal subungual ist oder wenn Faktoren vorliegen, die eine schlechte Prognose begünstigen, wie z. B. eine Immunsuppression. Sowohl Terbinafin als auch Itraconazol sind zugelassene Medikamente gegen Onychomykose. Terbinafin wird im Allgemeinen aufgrund höherer Heilungsraten und weniger Arzneimittelwechselwirkungen bevorzugt. Der Autor ist der Ansicht, dass Beruhigung und Nachsorge akzeptabel sind, wenn die Auswirkungen für den Patienten minimal sind.
Wenn die Onychomykose mit Schmerzen einhergeht, kann der Patient an einen Facharzt (Podiatrie oder Dermatologie) überwiesen werden, um den verdickten und schmerzhaften Teil des Nagels zu beseitigen. Sind die diagnostischen Tests hingegen negativ, sollte der Patient an einen Facharzt überwiesen werden, um die Ursache der Nagelerkrankungen abzuklären.
Klinische Versorgungspunkte
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| Mortons interdigitales Neurom |
> Hintergrund
Das Interdigitalneurinom ist eine häufige Ursache für Schmerzen in der Fußsohle. Es wird als Ausstülpung des N. interdigitalis proximal der Bifurkation der N. digitalis beobachtet. Die Ursache der Neurombildung ist nicht vollständig bekannt, es gibt jedoch mehrere Theorien, darunter chronische Traktionsschäden, chronische Entzündungen durch Schleimbeutelentzündung, chronische Kompression und Ischämie.
Interdigitalneurome kommen bei Frauen weitaus häufiger vor als bei Männern und treten meist bei Menschen mittleren Alters auf. Bei einem Fünftel der Patienten ist das Neurom beidseitig. Bei zwei Dritteln der Patienten liegt die häufigste Lokalisation im dritten Interdigitalraum (zwischen dem dritten und vierten distalen Mittelfußknochen), gefolgt vom zweiten Raum. Es kommt selten vor, dass ein Neurom in mehreren Interdigitalräumen vorliegt.
> Klinische Merkmale
Patienten mit Morton-Neurom klagen über brennende, stechende oder stoßartige Schmerzen an der Plantarfläche zwischen den Mittelfußköpfchen. Dieser Schmerz kann nach distal oder proximal in die beiden benachbarten Finger ausstrahlen. Bei engen Schuhen oder hohen Absätzen verstärken sich die Schmerzen. Manchmal klagen Patienten auch über Taubheitsgefühle im selben Bereich.
> Körperliche Untersuchung
Durch direktes Abtasten des betroffenen Interdigitalraums kann der Schmerz reproduziert werden. Bei der Palpation des Webraums bei gleichzeitiger Kompression der Mittelfußgelenke (Mulder-Zeichen) kann ein den Schmerz begleitendes Klickgeräusch erkennbar werden. Dieses Manöver hat sich als empfindlich zwischen 61 und 98 % erwiesen. Es muss unbedingt sichergestellt werden, dass die Palpation des Mittelfußköpfchens nicht schmerzhaft ist. Dieser Befund würde nicht mit einem Morton-Neurom vereinbar sein und sollte zu einer weiteren Untersuchung führen.
> Diagnose
Die klinische Anamnese und die Semiologie, die mit der Diagnose eines Interdigitalneuroms vereinbar sind, reichen aus, um dies festzustellen. Bei negativem Mulder-Zeichen wird empfohlen, die Diagnose durch die Injektion eines Lokalanästhetikums zu bestätigen. Wenn dieses Medikament die Schmerzen nicht lindert, sollten alternative Diagnosen in Betracht gezogen werden.
Das Bild ist für die Diagnose und Behandlung der Erkrankung normalerweise von geringem Nutzen. Insbesondere ist die MRT weder sensitiv noch spezifisch. Bei Patienten mit atypischen Merkmalen, beispielsweise wenn mehr als eine Interdigitalfalte betroffen ist, ist Ultraschall das Bildgebungsverfahren der Wahl. Es können eine Verdickung der Faszien und Hypogenität beobachtet werden.
> Behandlung
Am sinnvollsten ist eine gestaffelte Verwaltung. Konservative Behandlungen wie der Einsatz von Plantarorthesen zur Entlastung des Mittelfußknochens und der Einsatz von breiteren Schuhen führten bei 32 % der Patienten zu einer Besserung der Symptome. Die Injektion von Kortikosteroiden lindert die Symptome bei einem Drittel der Patienten, wobei die meisten von ihnen eine Besserung der Symptome ohne Wiederauftreten erreichen.
Die Injektion von Botulinumtoxin A scheint wirksamer zu sein als die Injektion von Kortikosteroiden. Alkoholinjektionen weisen eine noch höhere Ansprechrate auf, gehen jedoch mit einer Zunahme von Rückfällen einher. Bei denjenigen, bei denen mit dem nicht-chirurgischen Ansatz keine Besserung eintrat, zeigte die chirurgische Resektion des Neuroms eine Erfolgsquote von fast 90 %. Wenn Patienten auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen, wird die Überweisung an einen Spezialisten für invasivere Eingriffe empfohlen.
Klinische Versorgungspunkte
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