| Artrosi della mano |
> Sfondo
L’osteoartrosi della mano (MA) è una condizione altamente diffusa che può colpire più articolazioni, influenzando la qualità della vita di una parte significativa della popolazione. È più comune nelle donne che negli uomini e la sua prevalenza aumenta con l’età. Presenta una progressione tipicamente lenta ma può essere debilitante. L’AM è una malattia degenerativa delle articolazioni. Per quanto riguarda il ruolo dell’infiammazione, rimane controverso.
> Caratteristiche cliniche
I sintomi dell’AM includono tipicamente dolore, rigidità e ridotta gamma di movimento. Sebbene eterogenea, l’AM coinvolge solitamente l’articolazione carpometacarpale del pollice. Nei pazienti con AM, è comune trovare noduli solidi e gonfiore sugli aspetti dorsali delle articolazioni interfalangee distali (nodi di Heberden) o delle articolazioni interfalangee prossimali (nodi di Bouchard).
C’è spesso dolore alla base del pollice che solitamente peggiora con l’attività. Con il progredire della malattia, il dolore compare quando si aprono barattoli, si girano le maniglie delle porte o si eseguono attività motorie. I pazienti possono anche perdere la forza di presa. In presenza di noduli prominenti di Bouchard o di Heberden può verificarsi dolore in queste sedi e il paziente spesso lamenta insoddisfazione estetica per l’aspetto delle proprie mani.
> Esame fisico
I risultati dell’esame obiettivo dipendono dalla gravità e dallo stadio della malattia. Inizialmente, l’esame può essere relativamente benigno, con un range di movimento normale. Man mano che la malattia progredisce, l’ampiezza di movimento del pollice (o di altre articolazioni) diminuisce. Il grind test può essere utile anche per determinare la presenza di artrite dell’articolazione carpometacarpale.
Viene eseguita tenendo l’osso metacarpale del pollice e muovendo il pollice in un cerchio applicando una leggera pressione assiale. Il test è positivo quando compare un dolore improvviso e acuto. L’esaminatore può anche avvertire crepitii durante la manovra. Anche la forza di presa può essere ridotta rispetto al lato controlaterale. Può anche essere visualizzata una deformità con ingrossamento della base del pollice.
> Test diagnostici
La diagnosi di AM può essere fatta sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, senza imaging, ma è probabile che le radiografie mostrino un restringimento dello spazio articolare, formazione di osteofiti, sclerosi subcondrale e formazione di cisti subcondrali.
L’ecografia o la risonanza magnetica non hanno alcun ruolo nell’esame standard dell’AM a meno che la presentazione non sia atipica. Traumi precedenti, rigidità mattutina prolungata che peggiora rapidamente o gonfiore evidente all’esame obiettivo possono indicare diagnosi alternative che richiedono ulteriori indagini.
> Trattamento
I pazienti dovrebbero essere istruiti sugli elementi essenziali, indipendentemente dalla gravità della malattia. Questa formazione dovrebbe includere risorse che descrivano la natura e il decorso della malattia, insieme a linee guida per la cura di sé.
È importante applicare un approccio multidisciplinare, soprattutto per i casi gravi. La terapia fisica mirata e gli esercizi possono aiutare, anche se non è chiaro quanto sollievo si ottenga rispetto ad altre articolazioni osteoartrosiche.
Si può anche prendere in considerazione la steccatura. Le opzioni analgesiche farmacologiche comprendono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) orali o topici, capsaicina o paracetamolo.
Anche l’iniezione intrarticolare di corticosteroidi è un’opzione, soprattutto in coloro che hanno ≥2 articolazioni che causano la loro morbilità. La chirurgia è un’opzione per alcuni pazienti con malattia refrattaria.
Punti di assistenza clinica
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| Sindrome del tunnel carpale |
> Sfondo
La sindrome del tunnel carpale (STC) è la neuropatia da intrappolamento più comune. Il nervo è danneggiato nel punto in cui passa attraverso spazi ristretti. Nel caso della CTS, il nervo mediano viene compresso mentre passa attraverso il tunnel carpale, che è costituito dalle ossa del polso, dal legamento trasverso del carpo, dal nervo mediano e dai tendini flessori digitali.
La prevalenza complessiva non è nota, ma alcuni stimano che il 10% della popolazione generale svilupperà la CTS ad un certo punto della propria vita. Vi è una forte predominanza femminile della malattia e il rischio aumenta con l’età.
I fattori di rischio per la CTS comprendono diabete, menopausa, gravidanza, ipotiroidismo, obesità e attività ripetitive del polso, compreso l’uso di strumenti vibranti.
Quando si valutano i pazienti con intorpidimento delle mani come disturbo principale, gli operatori dovrebbero fare affidamento sull’anamnesi e sull’esame obiettivo per distinguere tra intrappolamento nervoso localizzato corrispondente a STCF, una polineuropatia (dovuta a una causa alternativa come carenza di vitamina B12 o diabete) e radicolopatia cervicale.
> Caratteristiche cliniche
Inizialmente, i pazienti affetti da CTS riferiscono sintomi notturni intermittenti che includono alcuni o tutti i seguenti: dolore, intorpidimento, formicolio e parestesie. Con il progredire della malattia, la frequenza di questi episodi aumenta e cominciano a manifestarsi durante il giorno. Infine si manifesta perdita di sensibilità, debolezza muscolare e atrofia.
Di solito, il disagio si avverte nella zona della mano innervata dal nervo mediano, nella parte palmare del pollice, dell’indice, del medio e nella metà radiale del quarto dito. In pratica, i sintomi possono variare in sede e includere l’intera mano, essere localizzati al polso o irradiarsi prossimalmente all’avambraccio, alla parte superiore del braccio e persino alla spalla. I pazienti possono svegliarsi con sintomi che li costringono a cercare sollievo. Questo segno è sensibile al 93% e specifico al 96% per la CTS.
> Esame fisico
Prima di concentrarsi sulla mano e sul polso, è importante valutare altre cause di sintomi neuropatici, compreso l’esame di altri nervi periferici, dell’intero arto superiore e del collo. Il test Spurling viene eseguito ruotando la testa ed estendendo il collo.
Alla testa viene quindi applicato un carico assiale. Se provoca una sensazione simile a uno shock, suggerisce la sindrome radicolare e non la STC. Questa diagnosi alternativa può essere supportata dalla diminuzione o dall’assenza dei riflessi tendinei profondi.
Nei casi gravi di STC, l’ispezione del palmo può rivelare atrofia tenar. Esistono diverse manovre provocatorie che possono essere utilizzate per valutare la presenza di CTS. L’esecuzione di più manovre aumenta la precisione della valutazione.
Tutte le manovre tentano di esacerbare temporaneamente l’intrappolamento e sono positive se i sintomi si riproducono. La percussione del tunnel carpale è chiamata test di Tinel. Il test Phalen consiste nella flessione palmare passiva del polso durante l’estensione del gomito per 1 minuto. Il test di compressione del polso viene eseguito flettendo passivamente il polso mentre viene applicata una pressione diretta al tunnel carpale. Questo test sembra avere la sensibilità e la specificità più elevate.
> Diagnosi
La diagnosi della tipica STC può essere fatta clinicamente senza ulteriori test. Quando la diagnosi è dubbia o si sospettano diagnosi alternative, possono essere utili gli studi sulla conduzione nervosa. Sebbene la valutazione elettrofisiologica sia relativamente sensibile, può risultare negativa fino a un terzo dei pazienti con intrappolamento lieve, anche se i sintomi sono gravi.
L’ecografia è uno studio sempre più utilizzato per la diagnosi. Questa modalità può essere utilizzata per misurare l’area della sezione trasversale del nervo, che è stata strettamente correlata alla gravità della malattia (una misurazione >9 mm2 è sensibile e specifica per la CTS).
> Trattamento
La gestione della CTS dipende dalla gravità della malattia. Nei casi da lievi a moderati, dove non vi è stato alcun impatto sulla forza muscolare, è ragionevole applicare misure conservative e non invasive.
Innanzitutto, l’intervento meno invasivo e con il minor rischio è quello di educare il paziente sulla causa della sua malattia e consigliargli di limitare i movimenti ripetitivi del polso, ridurre le attività lavorative pesanti e adottare abitudini ergonomiche. Altre misure non invasive includono l’immobilizzazione del polso per ridurre la flessione e l’estensione. Questa steccatura limita l’aumento della pressione nel tunnel carpale. Inizialmente, una stecca può essere indossata tutto il tempo (poiché potrebbe migliorare i sintomi più rapidamente), ma può portare a debolezza muscolare secondaria al non utilizzo e alla dipendenza dalla stecca.
L’iniezione di steroidi è un’alternativa non chirurgica. Questa procedura può essere eseguita sotto guida ecografica e riduce i sintomi e il tasso di intervento chirurgico a 1 anno rispetto al placebo, sebbene la maggior parte dei pazienti in questo studio sia stata sottoposta a intervento chirurgico (73% contro 92%). Sono disponibili altre alternative non chirurgiche, come la terapia laser e gli ultrasuoni terapeutici, ma sono necessari ulteriori studi per dimostrarne l’efficacia.
Per la malattia grave, si raccomanda la decompressione chirurgica. Prima dell’invio per la valutazione chirurgica, si raccomanda il test della conduzione nervosa. Il rinvio a uno specialista è indicato quando un paziente con STC grave presenta debolezza muscolare e/o atrofia o presenta sintomi persistenti nonostante la gestione conservativa per 6 settimane.
Punti di assistenza clinica
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| Cisti gangliari |
> Sfondo
Una causa comune e benigna di noduli sulla mano o sul polso sono le cisti gangliari. Di solito si verificano in persone di età compresa tra 20 e 40 anni con una predominanza femminile. Queste cisti si trovano solitamente adiacenti ai tendini o alle articolazioni, essendo più comuni sulla parte dorsale del polso (70%) che su quella volare (20%). Le cisti sono piene di liquido denso e di solito c’è una comunicazione tra le cisti e la guaina o l’articolazione del tendine, attraverso un peduncolo.
> Manifestazioni cliniche
La maggior parte dei pazienti consulta la cisti dopo che esiste da mesi o anni. Di solito sono asintomatici, anche se a volte possono causare disagio, a seconda della sede e delle dimensioni. La dimensione della cisti in genere varia e può essere correlata all’attività. È insolito che una cisti continui a crescere di dimensioni.
> Esame fisico
Non è raro che un paziente riporti una massa che non è evidente all’esaminatore al momento della presentazione a causa delle fluttuazioni delle dimensioni. Può diventare più evidente con la flessione o l’estensione del polso. Quando presente, la cisti è solitamente uniforme, liscia, compatta, indolore e traslucida alla luce. È anche minimamente mobile.
> Diagnosi
La diagnosi di cisti gangliare viene fatta clinicamente. Le radiografie sono necessarie solo se si sospetta una condizione ossea sottostante. Altri esami di imaging, come la risonanza magnetica o l’ecografia, dovrebbero essere riservati ai pazienti con anamnesi insolita (crescita continua, trauma o dolore costante) o semiologia atipica (sede insolita, masse multilobulari).
> Trattamento
La pratica precedente del trauma diretto per indurre la rottura è ormai obsoleta. Poiché la maggior parte delle cisti sono asintomatiche, rassicurare il paziente è solitamente sufficiente. Esiste un tasso relativamente alto di risoluzione spontanea (40%-58%) entro 6 anni dalla diagnosi. Pertanto, se si avverte disagio, verrà effettuato un trattamento conservativo con immobilizzazione e analgesia orale, che può offrire sollievo fino a quando la cisti non diminuisce di dimensioni o si risolve. Per i sintomi persistenti, la sola aspirazione o l’aspirazione con iniezione di corticosteroidi possono offrire sollievo, sebbene vi siano alti tassi di recidiva. Va notato che poiché il liquido è solitamente piuttosto viscoso, si consiglia di utilizzare un ago di grosso calibro. Un’altra possibilità per questi pazienti è l’escissione chirurgica nelle mani di un chirurgo esperto. Questo approccio è associato a un basso tasso di recidiva.
| Punti di attenzione clinica Le cisti gangliari sono solitamente noduli asintomatici di dimensioni variabili e si trovano sulla parte dorsale del polso. L’imaging non è necessario per la diagnosi a meno che la cisti non sia in continua crescita o multilobulata. È importante rassicurare il paziente poiché molte cisti si risolvono spontaneamente. |
| fascite plantare |
> Sfondo
La fascite plantare è la causa più comune di dolore al tallone ed è presente ad un certo punto nella vita del 10% della popolazione generale. I fattori di rischio includono un indice di massa corporea> 27, corsa o posizione prolungata. È considerata una lesione da uso eccessivo, che causa cambiamenti degenerativi, comprese micro-lesioni nella fascia contratta. Pertanto, il nome è improprio perché l’infiammazione è bassa.
> Caratteristiche cliniche
I pazienti lamentano dolore nella parte anteromediale del tallone. È caratterizzata dall’essere acuta, con un peggioramento all’inizio della deambulazione, dopo un periodo di riposo (come al risveglio al mattino o dopo essere stati seduti per un lungo periodo). Il dolore migliora gradualmente con l’attività. Di solito è preceduto da cambiamenti nella routine della camminata, come iniziare un nuovo regime di esercizi o indossare scarpe nuove. Intorpidimento o parestesie sono sintomi insoliti.
> Esame fisico
All’esame obiettivo, i pazienti risultano dolorabili alla palpazione sul lato mediale del calcagno. Anche la dorsiflessione forzata delle dita dei piedi a livello delle articolazioni metatarso-falangee mentre la caviglia è stabilizzata può causare dolore. Il test di macinazione può anche aiutare nella diagnosi. Questa manovra è insensibile ma specifica. L’esame obiettivo dovrebbe essere mirato a cercare una diagnosi alternativa, come una frattura da stress del calcagno. La compressione del terzo posteriore del calcagno, tra il pollice e l’indice, (test di compressione calcaneare) non dovrebbe causare dolore e può aiutare a escludere una frattura da stress del calcagno.
> Diagnosi
La fascite plantare è una diagnosi clinica. L’imaging è riservato ai pazienti che non migliorano o che hanno un’anamnesi atipica o segni semiologici che indicano una possibile condizione ossea sottostante, come una frattura da stress.
Trattamento
È importante sottolineare al paziente che non esiste una soluzione rapida. Il trattamento è solitamente prolungato e i sintomi impiegano mesi per scomparire. Nella stragrande maggioranza (80%) dei pazienti, i sintomi si risolvono con un trattamento conservativo, utilizzando analgesici ed esercizi. È importante identificare e modificare il comportamento che potrebbe aver contribuito alla condizione.
I pazienti devono evitare di camminare a piedi nudi, compresa la doccia, per la quale possono utilizzare salviette piegate per mantenere l’arco plantare. Lo stretching di base può essere eseguito a casa. Un modo semplice è far rotolare una pallina da tennis sotto l’arco del piede. Per i pazienti che non migliorano, il beneficio di interventi più invasivi non è chiaro.
Una revisione Cochrane ha rilevato che l’iniezione di corticosteroidi può fornire un sollievo minimo per 1 mese, ma non vi è alcuna differenza a lungo termine. Come per altre condizioni degenerative, è stato proposto il trattamento con iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP). Una recente revisione di 15 studi che hanno confrontato il PRP e l’iniezione di corticosteroidi ha dimostrato che il PRP è efficace nel ridurre il dolore a 6 e 12 mesi.
A breve termine non è stata riscontrata alcuna differenza tra i 2 gruppi. Se i sintomi sono gravi e influenzano le attività quotidiane o il paziente è contrario ai trattamenti conservativi, dopo alcuni mesi è opportuno rivolgersi ad uno specialista del piede e della caviglia. Se sono presenti sintomi o segni neurologici, intorpidimento o parestesia, devono essere eseguiti ulteriori esami di imaging o altri studi. Gli stessi criteri vengono utilizzati se esiste una condizione ossea patologica, come una sospetta frattura da stress del calcagno.
Punti di assistenza clinica
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| Onicomicosi |
> Sfondo
L’onicomicosi è un disturbo comune dell’unghia del piede che ha una prevalenza stimata del 6%-14% nella popolazione generale, con una maggiore prevalenza nei climi caldi e umidi. È causata da un’infezione dell’unghia da parte di dermatofiti, muffe non dermatofite o lieviti. Esiste una maggiore prevalenza di onicomicosi in età avanzata o quando vi è una storia familiare di oicomicosi, immunosoppressione, diabete, malattia vascolare periferica, tinea pedis e fumo. Anche l’uso di calzature occlusive contribuisce allo sviluppo della condizione.
> Caratteristiche cliniche
I pazienti affetti da onicomicosi presentano unghie scolorite (gialle, bianche o marroni), spesse, fragili e separate dal letto ungueale (onicolisi). L’infezione è solitamente limitata e principalmente una condizione estetica, ma occasionalmente può causare dolore e persino compromettere la capacità di deambulazione.
> Diagnosi
L’aspetto caratteristico delle unghie dei piedi fa sorgere il sospetto clinico di onicomicosi. La maggior parte degli esperti consiglia di confermare la diagnosi con un test al letto del paziente con microscopia con preparazione di idrossido di potassio (KOH) del ritaglio dell’unghia seguita dalla coltura del fungo. Sono disponibili anche altre tecniche, come l’istopatologia, la reazione a catena della polimerasi e la citometria a flusso. La conferma della diagnosi può aiutare a personalizzare il trattamento e valutare altre diagnosi alternative, come psoriasi ungueale, trauma e lichen planus. Si precisa che l’onicomicosi può coesistere con i disturbi sopra menzionati, mentre la positività all’infezione non esclude una diagnosi alternativa.
> Trattamento
Le unghie dei piedi crescono di quasi 1-2 mm al mese. Pertanto, è importante informare i pazienti che il trattamento dell’onicomicosi richiede tempo. Esistono diversi trattamenti per l’onicomicosi. Le opinioni su chi dovrebbe essere trattato variano ampiamente. Le soluzioni topiche da banco non sono efficaci. I farmaci topici soggetti a prescrizione hanno tassi di guarigione significativamente più bassi rispetto agli agenti antifungini orali sistemici. Anche gli agenti sistemici hanno un tasso di recidiva del 20%-25%.
È stato suggerito l’uso di farmaci sistemici se le unghie sono state colpite per più di 4 unghie o se il coinvolgimento è subungueale prossimale, o se ci sono fattori che favoriscono una prognosi sfavorevole, come l’immunosoppressione. Sia la terbinafina che l’itraconazolo sono farmaci approvati per l’onicomicosi. La terbinafina è generalmente preferita a causa dei tassi di guarigione più elevati e delle minori interazioni farmacologiche. L’autore ritiene che se l’impatto è minimo per il paziente, la rassicurazione e il follow-up sono accettabili.
Se l’onicomicosi è associata a dolore, il paziente può essere indirizzato ad uno specialista (podologia o dermatologia) per eliminare la parte ispessita e dolorante dell’unghia. Se invece i test diagnostici risultano negativi, è opportuno indirizzare il paziente a uno specialista per chiarire la causa dei disturbi ungueali.
Punti di assistenza clinica
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| Neuroma interdigitale di Morton |
> Sfondo
Il neuroma interdigitale è una causa comune di dolore alla pianta del piede. Si osserva come una protuberanza del nervo interdigitale, prossimale alla biforcazione dei nervi digitali. La causa della formazione del neuroma non è completamente nota, ma esistono diverse teorie, tra cui il danno cronico da trazione, l’infiammazione cronica da borsite, la compressione cronica e l’ischemia.
I neuromi interdigitali sono molto più comuni nelle donne che negli uomini e di solito compaiono nelle persone di mezza età. In un quinto dei pazienti il neuroma è bilaterale. In due terzi dei pazienti, la localizzazione più frequente è nel terzo spazio interdigitale (tra il terzo e il quarto metatarso distale), seguito dal secondo spazio. È raro che sia presente un neuroma in diversi spazi interdigitali.
> Caratteristiche cliniche
I pazienti con neuroma di Morton lamentano dolore bruciante, acuto o simile a un colpo sulla superficie plantare tra le teste metatarsali. Questo dolore può irradiarsi distalmente o prossimalmente alle 2 dita adiacenti. Il dolore peggiora con scarpe strette o tacchi alti. Talvolta i pazienti lamentano anche intorpidimento nella stessa area.
> Esame fisico
La palpazione diretta dello spazio interdigitale interessato può riprodurre il dolore. La palpazione dello spazio web mentre si comprime contemporaneamente le articolazioni metatarsali (segno di Mulder) può rivelare un clic che accompagna il dolore. Questa manovra ha dimostrato di essere sensibile al 61%-98%. È essenziale confermare che la palpazione della testa metatarsale non sia dolente. Questo risultato non sarebbe coerente con un neuroma di Morton e dovrebbe portare a un’ulteriore valutazione.
> Diagnosi
Per affermarlo sono sufficienti la storia clinica e la semiologia compatibili con la diagnosi di neuroma interdigitale. Se il segno di Mulder è negativo, si raccomanda di confermare la diagnosi iniettando un anestetico locale. Se questo farmaco non allevia il dolore, devono essere prese in considerazione diagnosi alternative.
L’immagine è solitamente di scarsa utilità per la diagnosi e la gestione della condizione. Nello specifico, la risonanza magnetica non è né sensibile né specifica. Per i pazienti con caratteristiche atipiche, come i casi in cui è coinvolta più di una piega interdigitale, la modalità di imaging di scelta è l’ecografia. Si può osservare ispessimento della fascia e ipogenicità.
> Trattamento
La cosa più ragionevole è fare una gestione scaglionata. Il trattamento conservativo, come l’uso di ortesi plantari per scaricare il metatarso e l’uso di scarpe più larghe, migliora i sintomi nel 32% dei pazienti. L’iniezione di corticosteroidi allevia i sintomi in un terzo dei pazienti, la maggior parte dei quali ottiene la risoluzione dei sintomi senza recidive.
L’iniezione di tossina botulinica A sembra essere più efficace dell’iniezione di corticosteroidi. Le iniezioni di alcol hanno un tasso di risposta ancora più elevato, ma sono accompagnate da un aumento delle ricadute. Per coloro che non sono riusciti a migliorare con l’approccio non chirurgico, la resezione chirurgica del neuroma ha mostrato un tasso di successo di quasi il 90%. Se i pazienti non rispondono al trattamento conservativo, si suggerisce di rivolgersi a uno specialista per interventi più invasivi.
Punti di assistenza clinica
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