| Arthrose de la main |
> Contexte
L’arthrose de la main (AM) est une maladie très répandue qui peut affecter plusieurs articulations, affectant la qualité de vie d’une partie importante de la population. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et sa prévalence augmente avec l’âge. Sa progression est généralement lente mais peut être débilitante. La MA est une maladie dégénérative des articulations. Quant au rôle de l’inflammation, il reste controversé.
> Caractéristiques cliniques
Les symptômes de la MA comprennent généralement des douleurs, des raideurs et une diminution de l’amplitude des mouvements. Bien qu’hétérogène, la MA implique généralement l’articulation carpométacarpienne du pouce. Chez les patients atteints d’AM, il est fréquent de trouver des nodules fermes et un gonflement sur la face dorsale des articulations interphalangiennes distales (ganglions d’Heberden) ou des articulations interphalangiennes proximales (ganglions de Bouchard).
Il y a souvent une douleur à la base du pouce qui s’aggrave généralement avec l’activité. Au fur et à mesure que la maladie progresse, des douleurs apparaissent lors de l’ouverture des bocaux, de la rotation des poignées de porte ou de la réalisation d’activités de motricité fine. Les patients peuvent également perdre leur force de préhension. En présence de nodules de Bouchard ou d’Heberden proéminents, des douleurs peuvent apparaître à ces sites et le patient se plaint souvent d’une insatisfaction esthétique quant à l’apparence de ses mains.
> Examen physique
Les résultats de l’examen physique dépendent de la gravité et du stade de la maladie. Au début, l’examen peut être relativement bénin, avec une amplitude de mouvement normale. À mesure que la maladie progresse, l’amplitude des mouvements du pouce (ou d’autres articulations) diminue. Le test de mouture peut également être utile pour déterminer la présence d’arthrite de l’articulation carpométacarpienne.
Elle est réalisée en tenant l’os métacarpien du pouce et en déplaçant le pouce en cercle tout en appliquant une légère pression axiale. Le test est positif lorsqu’une douleur soudaine et aiguë apparaît. L’examinateur peut également ressentir des crépitements pendant la manœuvre. La force de préhension peut également être réduite par rapport au côté controlatéral. Une déformation avec élargissement de la base du pouce peut également être visualisée.
> Tests diagnostiques
Le diagnostic de MA peut être posé sur la base des antécédents et de l’examen physique, sans imagerie, mais les radiographies sont susceptibles de montrer un rétrécissement de l’espace articulaire, la formation d’ostéophytes, une sclérose sous-chondrale et la formation de kystes sous-chondraux.
L’échographie ou l’IRM n’ont aucun rôle dans le bilan standard de l’AM sauf si la présentation est atypique. Un traumatisme antérieur, une raideur matinale prolongée qui s’aggrave rapidement ou un gonflement évident à l’examen physique peuvent indiquer des diagnostics alternatifs nécessitant des investigations plus approfondies.
> Traitement
Les patients doivent être informés des éléments essentiels, quelle que soit la gravité de la maladie. Cette éducation devrait inclure des ressources décrivant la nature et l’évolution de la maladie, ainsi que des lignes directrices en matière de soins personnels.
Il est important d’appliquer une approche multidisciplinaire, surtout pour les cas graves. Une thérapie physique et des exercices ciblés peuvent aider, même si l’on ne sait pas exactement dans quelle mesure le soulagement est obtenu par rapport à d’autres articulations arthrosiques.
Une attelle peut également être envisagée. Les options analgésiques pharmacologiques comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux ou topiques, la capsaïcine ou l’acétaminophène.
L’injection intra-articulaire de corticostéroïdes est également une option, en particulier chez ceux qui ont ≥2 articulations à l’origine de leur morbidité. La chirurgie est une option pour certains patients atteints d’une maladie réfractaire.
Points de soins cliniques
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| Syndrome du canal carpien |
> Contexte
Le syndrome du canal carpien (CTS) est la neuropathie de piégeage la plus courante. Le nerf est endommagé au niveau de son passage dans des espaces étroits. Dans le cas du CTS, le nerf médian est comprimé lorsqu’il traverse le canal carpien, composé des os du poignet, du ligament carpien transverse, du nerf médian et des tendons fléchisseurs numériques.
La prévalence globale est inconnue, mais certains estiment que 10 % de la population générale développera un SCC à un moment donné de sa vie. Il existe une forte prédominance féminine de la maladie et le risque augmente avec l’âge.
Les facteurs de risque du SCC comprennent le diabète, la ménopause, la grossesse, l’hypothyroïdie, l’obésité et les activités répétitives du poignet, y compris l’utilisation d’outils vibrants.
Lors de l’évaluation des patients présentant un engourdissement des mains comme plainte principale, les prestataires doivent s’appuyer sur les antécédents et l’examen physique pour faire la distinction entre une piégeage nerveux localisé correspondant au STCF, une polyneuropathie (due à une cause alternative telle qu’une carence en vitamine B12 ou le diabète) et une radiculopathie cervicale.
> Caractéristiques cliniques
Initialement, les patients atteints de CTS signalent des symptômes nocturnes intermittents comprenant tout ou partie des éléments suivants : douleur, engourdissement, picotements et paresthésies. À mesure que la maladie progresse, la fréquence de ces épisodes augmente et ils commencent à survenir au cours de la journée. Enfin, on note une perte de sensation, une faiblesse musculaire et une atrophie.
Habituellement, une gêne est ressentie dans la zone de la main innervée par le nerf médian, la face palmaire du pouce, l’index, le majeur et la moitié radiale du quatrième doigt. En pratique, les symptômes peuvent varier en termes de localisation et inclure la main entière, être localisés au niveau du poignet ou irradier de manière proximale vers l’avant-bras, le haut du bras et même l’épaule. Les patients peuvent se réveiller avec des symptômes qui les obligent à chercher du secours. Ce signe est sensible à 93 % et spécifique à 96 % au CTS.
> Examen physique
Avant de se concentrer sur la main et le poignet, il est important d’évaluer d’autres causes de symptômes neuropathiques, notamment l’examen d’autres nerfs périphériques, de l’ensemble du membre supérieur et du cou. Le test de Spurling est effectué en tournant la tête et en étendant le cou.
Une charge axiale est ensuite appliquée à la tête. Si cela provoque une sensation de choc, cela suggère un syndrome radiculaire et non un CTS. Ce diagnostic alternatif peut être étayé par une diminution ou une absence des réflexes tendineux profonds.
Dans les cas graves de CTS, l’inspection de la paume peut révéler une atrophie thénar. Il existe plusieurs manœuvres de provocation qui peuvent être utilisées pour évaluer la présence de CTS. Effectuer plus d’une manœuvre augmente la précision de l’évaluation.
Toutes les manœuvres tentent d’exacerber temporairement le piégeage et sont positives si les symptômes se reproduisent. La percussion du canal carpien est appelée test de Tinel. Le test Phalen est une flexion palmaire passive du poignet tout en prolongeant le coude pendant 1 minute. Le test de compression du poignet est effectué en fléchissant passivement le poignet tandis qu’une pression directe est appliquée sur le canal carpien. Ce test semble avoir la sensibilité et la spécificité les plus élevées.
> Diagnostic
Le diagnostic du SCC typique peut être posé cliniquement sans tests supplémentaires. Lorsque le diagnostic est douteux ou que d’autres diagnostics sont suspectés, des études de conduction nerveuse peuvent être utiles. Bien que l’évaluation électrophysiologique soit relativement sensible, elle peut être négative chez jusqu’à un tiers des patients présentant un piégeage léger, même si les symptômes sont sévères.
L’échographie est une étude de plus en plus utilisée pour le diagnostic. Cette modalité peut être utilisée pour mesurer la surface transversale nerveuse, qui a été étroitement liée à la gravité de la maladie (une mesure > 9 mm2 est à la fois sensible et spécifique du CTS).
> Traitement
La prise en charge du CTS dépend de la gravité de la maladie. Dans les cas légers à modérés, où il n’y a eu aucun impact sur la force musculaire, il est raisonnable d’appliquer des mesures conservatrices et non invasives.
Premièrement, l’intervention la moins invasive et la moins risquée consiste à informer le patient sur la cause de sa maladie et à lui conseiller de limiter les mouvements répétitifs du poignet, de réduire les activités de travail pénibles et d’adopter des habitudes ergonomiques. D’autres mesures non invasives incluent une attelle du poignet pour réduire la flexion et l’extension. Cette attelle limite l’augmentation de la pression dans le canal carpien. Au départ, une attelle peut être portée tout le temps (car elle peut améliorer les symptômes plus rapidement), mais elle peut entraîner une faiblesse musculaire secondaire à la non-utilisation et une dépendance à l’attelle.
L’injection de stéroïdes est une alternative non chirurgicale. Cette procédure peut être réalisée sous guidage échographique et réduire les symptômes et le taux de chirurgie à 1 an par rapport au placebo, bien que la majorité des patients de cette étude aient subi une intervention chirurgicale (73 % contre 92 %). D’autres alternatives non chirurgicales, telles que la thérapie au laser et les ultrasons thérapeutiques, sont disponibles, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour démontrer leur efficacité.
En cas de maladie grave, une décompression chirurgicale est recommandée. Avant de procéder à une évaluation chirurgicale, un test de conduction nerveuse est recommandé. L’orientation vers un spécialiste est indiquée lorsqu’un patient atteint d’un SCC sévère présente une faiblesse musculaire et/ou une atrophie ou présente des symptômes persistants malgré une prise en charge conservatrice pendant 6 semaines.
Points de soins cliniques
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| Kystes ganglionnaires |
> Contexte
Les kystes ganglionnaires sont une cause courante et bénigne de nodules sur la main ou le poignet. Ils surviennent généralement chez des personnes âgées de 20 à 40 ans avec une prédominance féminine. Ces kystes sont généralement situés à côté des tendons ou des articulations, étant plus fréquents sur la face dorsale du poignet (70 %) que sur la face palmaire (20 %). Les kystes sont remplis d’un liquide épais et il existe généralement une communication entre les kystes et la gaine ou l’articulation du tendon, via une tige.
> Manifestations cliniques
La plupart des patients consultent à propos du kyste après qu’il existe depuis des mois ou des années. Ils sont généralement asymptomatiques, même s’ils peuvent parfois provoquer une gêne, selon leur localisation et leur taille. La taille du kyste fluctue généralement et peut être liée à l’activité. Il est inhabituel qu’un kyste continue à grossir.
> Examen physique
Il n’est pas rare qu’un patient signale une masse qui n’est pas évidente pour l’examinateur au moment de la présentation en raison de fluctuations de taille. Cela peut devenir plus important avec la flexion ou l’extension du poignet. Lorsqu’il est présent, le kyste est généralement uniforme, lisse, ferme, indolore et translucide à la lumière. Il est également peu mobile.
> Diagnostic
Le diagnostic de kyste ganglionnaire se pose cliniquement. Les radiographies ne sont nécessaires que si une affection osseuse sous-jacente est suspectée. Les autres imageries, comme l’IRM ou l’échographie, doivent être réservées aux patients présentant des antécédents inhabituels (croissance continue, traumatisme ou douleur constante) ou une sémiologie atypique (localisation inhabituelle, multilobulaire, masses).
> Traitement
La pratique antérieure du traumatisme direct pour provoquer la rupture est désormais obsolète. La plupart des kystes étant asymptomatiques, il suffit généralement de rassurer le patient. Il existe un taux relativement élevé de résolution spontanée (40 à 58 %) dans les 6 ans suivant le diagnostic. Par conséquent, en cas d’inconfort, une prise en charge conservatrice avec immobilisation et analgésie orale sera effectuée, ce qui peut offrir un soulagement jusqu’à ce que le kyste diminue de taille ou se résolve. En cas de symptômes persistants, l’aspiration seule ou l’aspiration avec injection de corticostéroïdes peuvent apporter un soulagement, bien qu’il existe des taux de récidive élevés. Il convient de noter que le liquide étant généralement assez visqueux, il est recommandé d’utiliser une aiguille de gros calibre. Une autre possibilité pour ces patients est l’excision chirurgicale entre les mains d’un chirurgien expérimenté. Cette approche est associée à un faible taux de récidive.
| Points d’attention clinique Les kystes ganglionnaires sont généralement des nodules asymptomatiques dont la taille fluctue et se trouvent sur la face dorsale du poignet. L’imagerie n’est pas nécessaire pour le diagnostic, sauf si le kyste se développe continuellement ou est multilobulé. Il est important de rassurer le patient puisque de nombreux kystes disparaissent spontanément. |
| fasciite plantaire |
> Contexte
La fasciite plantaire est la cause la plus fréquente de douleur au talon et est présente à un moment donné dans la vie de 10 % de la population générale. Les facteurs de risque comprennent un indice de masse corporelle > 27, la course ou une position debout prolongée. Elle est considérée comme une blessure de surmenage, provoquant des modifications dégénératives, notamment des micro-déchirures du fascia contracté. Par conséquent, le nom est inapproprié car l’inflammation est faible.
> Caractéristiques cliniques
Les patients se plaignent de douleurs dans la partie antéro-interne du talon. Elle se caractérise par une aggravation au début de la marche, après une période de repos (par exemple au réveil le matin ou après une longue période assise). La douleur s’améliore progressivement avec l’activité. Elle est généralement précédée de changements dans votre routine de marche, comme le début d’un nouveau programme d’exercice ou le port de nouvelles chaussures. Un engourdissement ou des paresthésies sont des symptômes inhabituels.
> Examen physique
À l’examen physique, les patients sont sensibles à la palpation du côté médial du calcanéum. Une dorsiflexion forcée des orteils au niveau des articulations métatarsophalangiennes alors que la cheville est stabilisée peut également provoquer des douleurs. Le test de mouture peut également aider au diagnostic. Cette manœuvre est insensible mais spécifique. L’examen physique doit viser à rechercher un diagnostic alternatif, comme une fracture de stress du calcanéum. La compression du tiers postérieur du calcanéum, entre le pouce et l’index, (test de compression calcanéenne) ne devrait pas provoquer de douleur et peut aider à exclure une fracture de stress du calcanéum.
> Diagnostic
La fasciite plantaire est un diagnostic clinique. L’imagerie est réservée aux patients qui ne s’améliorent pas ou qui ont des antécédents atypiques ou des signes sémiologiques indiquant une éventuelle affection osseuse sous-jacente, comme une fracture de stress.
Traitement
Il est important de souligner au patient qu’il n’existe pas de solution miracle. Le traitement est généralement prolongé et les symptômes mettent des mois à disparaître. Chez la grande majorité (80 %) des patients, les symptômes disparaissent avec un traitement conservateur, utilisant des analgésiques et des exercices. Il est important d’identifier et de modifier les comportements qui pourraient avoir contribué à la maladie.
Les patients doivent éviter de marcher pieds nus, y compris de prendre une douche, pour laquelle ils peuvent utiliser des gants de toilette pliés pour maintenir la voûte plantaire. Les étirements de base peuvent être réalisés à la maison. Un moyen simple consiste à faire rouler une balle de tennis sous la voûte plantaire. Pour les patients dont l’état ne s’améliore pas, le bénéfice d’interventions plus invasives n’est pas clair.
Une revue Cochrane a révélé que l’injection de corticostéroïdes peut apporter un soulagement minimal pendant 1 mois, mais qu’il n’y a aucune différence à long terme. Comme pour d’autres affections dégénératives, un traitement par injections de plasma riche en plaquettes (PRP) a été proposé. Une revue récente de 15 études comparant le PRP et l’injection de corticostéroïdes a montré que le PRP était efficace pour réduire la douleur à 6 et 12 mois.
À court terme, il n’y avait aucune différence entre les 2 groupes. Si les symptômes sont sévères et affectent les activités quotidiennes ou si le patient s’oppose aux traitements conservateurs, il doit être orienté après quelques mois vers un spécialiste du pied et de la cheville. Si des symptômes ou des signes neurologiques, un engourdissement ou des paresthésies sont présents, une imagerie supplémentaire ou d’autres études doivent être réalisées. Les mêmes critères sont utilisés en cas de pathologie osseuse, telle qu’une suspicion de fracture de stress calcanéenne.
Points de soins cliniques
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| Onychomycose |
> Contexte
L’onychomycose est une maladie courante de l’ongle du pied dont la prévalence est estimée entre 6 et 14 % dans la population générale, avec une prévalence plus élevée dans les climats chauds et humides. Elle est causée par une infection de l’ongle par des dermatophytes, des moisissures non dermatophytes ou des levures. Il existe une plus grande prévalence de l’onychomycose à un âge avancé ou en cas d’antécédents familiaux d’oychomycose, d’immunosuppression, de diabète, de maladie vasculaire périphérique, de teigne des pieds et de tabagisme. Le port de chaussures occlusives contribue également au développement de la maladie.
> Caractéristiques cliniques
Les patients atteints d’onychomycose ont des ongles décolorés (jaunes, blancs ou bruns), épais, cassants et séparés du lit de l’ongle (onycholyse). L’infection est généralement limitée et constitue principalement une affection esthétique, mais peut parfois provoquer des douleurs et même affecter la capacité de se déplacer.
> Diagnostic
L’aspect caractéristique des ongles des pieds fait suspecter cliniquement une onychomycose. La plupart des experts recommandent de confirmer le diagnostic par un test au chevet du patient avec une préparation microscopique d’hydroxyde de potassium (KOH) de la coupe de l’ongle, suivie d’une culture du champignon. D’autres techniques sont également disponibles, telles que l’histopathologie, la réaction en chaîne par polymérase et la cytométrie en flux. La confirmation du diagnostic peut aider à adapter le traitement et à évaluer d’autres diagnostics alternatifs, tels que le psoriasis des ongles, les traumatismes et le lichen plan. Il est à noter que l’onychomycose peut coexister avec les troubles susmentionnés, tandis que les tests positifs d’infection n’excluent pas un diagnostic alternatif.
> Traitement
Les ongles des pieds poussent de près de 1 à 2 mm/mois. Il est donc important d’informer les patients que le traitement de l’onychomycose prend du temps. Il existe plusieurs traitements contre l’onychomycose. Les opinions sur qui devrait être traité varient considérablement. Les solutions topiques en vente libre ne sont pas efficaces. Les médicaments topiques sur ordonnance ont des taux de guérison nettement inférieurs à ceux des agents antifongiques oraux systémiques. Même les agents systémiques ont un taux de récidive de 20 à 25 %.
Il a été suggéré d’utiliser des médicaments systémiques si les ongles sont atteints depuis plus de 4 ongles ou si l’atteinte est sous-unguéale proximale, ou s’il existe des facteurs favorisant un mauvais pronostic, comme l’immunosuppression. La terbinafine et l’itraconazole sont des médicaments approuvés pour le traitement de l’onychomycose. La terbinafine est généralement préférée en raison de taux de guérison plus élevés et de moins d’interactions médicamenteuses. L’auteur estime que si l’impact est minime pour le patient, la réassurance et le suivi sont acceptables.
Si l’onychomycose est associée à des douleurs, le patient peut être orienté vers un spécialiste (podologie ou dermatologie) afin d’éliminer la partie épaissie et douloureuse de l’ongle. En revanche, si les tests diagnostiques sont négatifs, le patient doit être orienté vers un spécialiste pour aider à élucider la cause des troubles des ongles.
Points de soins cliniques
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| Névrome interdigital de Morton |
> Contexte
Le névrome interdigital est une cause fréquente de douleur dans la plante du pied. On l’observe comme une protubérance du nerf interdigital, à proximité de la bifurcation des nerfs digitaux. La cause de la formation du névrome n’est pas entièrement connue, mais il existe plusieurs théories, notamment les dommages chroniques par traction, l’inflammation chronique due à la bursite, la compression chronique et l’ischémie.
Les névromes interdigitaux sont beaucoup plus fréquents chez les femmes que chez les hommes et apparaissent généralement chez les personnes d’âge moyen. Chez un cinquième des patients, le névrome est bilatéral. Chez deux tiers des patients, la localisation la plus fréquente se situe dans le troisième espace interdigital (entre le troisième et le quatrième métatarsien distal), suivi du deuxième espace. Il est rare qu’il existe un névrome dans plusieurs espaces interdigitaux.
> Caractéristiques cliniques
Les patients atteints du névrome de Morton se plaignent de douleurs brûlantes, aiguës ou semblables à des coups sur la surface plantaire entre les têtes métatarsiennes. Cette douleur peut irradier distalement ou proximale vers les 2 doigts adjacents. La douleur s’aggrave avec des chaussures serrées ou des talons hauts. Les patients se plaignent parfois aussi d’engourdissements dans la même zone.
> Examen physique
La palpation directe de l’espace interdigital atteint peut reproduire la douleur. La palpation de l’espace Web tout en comprimant simultanément les articulations métatarsiennes (signe de Mulder) peut révéler un déclic accompagnant la douleur. Il a été démontré que cette manœuvre est sensible entre 61 et 98 %. Il est essentiel de confirmer que la palpation de la tête métatarsienne n’est pas douloureuse. Cette découverte serait incompatible avec un névrome de Morton et devrait conduire à une évaluation plus approfondie.
> Diagnostic
L’histoire clinique et la sémiologie compatibles avec le diagnostic d’un névrome interdigital suffisent à l’énoncer. Si le signe de Mulder est négatif, il est recommandé de confirmer le diagnostic en injectant une anesthésie locale. Si ce médicament ne soulage pas la douleur, d’autres diagnostics doivent être envisagés.
L’image est généralement peu utile pour le diagnostic et la gestion de la maladie. Plus précisément, l’IRM n’est ni sensible ni spécifique. Pour les patients présentant des caractéristiques atypiques, comme les cas dans lesquels plus d’un pli interdigital est impliqué, la modalité d’imagerie de choix est l’échographie. Un épaississement du fascia et une hypogénicité peuvent être observés.
> Traitement
Le plus raisonnable est de faire une gestion échelonnée. Un traitement conservateur, comme l’utilisation d’orthèses plantaires pour décharger le métatarsien et l’utilisation de chaussures plus larges, améliore les symptômes chez 32 % des patients. L’injection de corticostéroïdes soulage les symptômes chez un tiers des patients, dont la plupart parviennent à une résolution des symptômes sans récidive.
L’injection de toxine botulique A semble être plus efficace que l’injection de corticostéroïdes. Les injections d’alcool ont un taux de réponse encore plus élevé, mais s’accompagnent d’une augmentation des rechutes. Pour ceux qui n’ont pas réussi à s’améliorer avec l’approche non chirurgicale, la résection chirurgicale du névrome a montré un taux de réussite de près de 90 %. Si les patients ne répondent pas au traitement conservateur, il est suggéré de les orienter vers un spécialiste pour des interventions plus invasives.
Points de soins cliniques
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