Einführung |
Das Auftreten von Tumoren im Nacken ist häufig. Hierbei handelt es sich um abnormale Läsionen, die sich unter dem Kiefer, oberhalb des Schlüsselbeins und tief in der Haut befinden. Sie können sichtbar, tastbar oder in bildgebenden Untersuchungen sichtbar sein. Die zugrunde liegende Pathologie dieser Knötchen ist normalerweise nicht leicht zu identifizieren.
Knötchen im Nacken können durch infektiöse, entzündliche, angeborene, traumatische, gutartige oder bösartige Prozesse entstehen.
Im Gegensatz zu Kindern, bei denen die häufigste Ursache für Halsknötchen eine Infektion ist, ist bei Erwachsenen die häufigste Ursache eine bösartige Erkrankung. Tatsächlich gibt es reichlich Literatur, die darauf hinweist, dass das Fortbestehen eines Tumors im Nacken eines Erwachsenen bis zum Beweis des Gegenteils als bösartig angesehen werden sollte.
Daher sind bei Erwachsenen weitere Untersuchungen unerlässlich, da es sich möglicherweise um die einzige Manifestation einer bösartigen Kopf-Hals-Erkrankung handelt. Der Ort der Raumforderung, bildgebende Befunde und die Anamnese sind für die Differenzialdiagnose wichtig.
Geschichte |
Eine vollständige Anamnese kann wichtige Informationen für die Diagnose eines Gebärmutterhalsknotens liefern. Die wichtigsten Details sind: • Alter : Das Alter des Patienten gibt wichtige Hinweise auf mögliche Ursachen. Es ist einer der wichtigsten Prädiktoren für Malignität. • Merkmale der Raumforderung: Dauer, Wachstumsmuster und Vorhandensein von Schmerzen können Hinweise auf die Ursache des Tumors geben. Begleitsymptome wie Heiserkeit, Stridor, Dysphagie, Odynophagie, Otalgie und Epistaxis deuten auf eine zervikale Metastasierung aufgrund einer primären bösartigen Neubildung des oberen Aerodigestivtrakts hin. Fragen Sie nach systemischen Symptomen und den klassischen „B-Anzeichen“ eines Lymphoms, zu denen Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß und unbeabsichtigter Gewichtsverlust gehören. • Soziale Vorgeschichte : Rauchen (Menge, Dauer und Methode), Alkohol- und/oder intravenöser Drogenkonsum, Kontakt mit Tieren und kürzliche Reisen. |
Körperliche Untersuchung |
Eine vollständige Untersuchung des Kopfes und Halses kann zusätzliche Aufschluss über die Ursache geben. Zu den Schlüsselkomponenten gehören
> Eigenschaften des Tumors
-Größe
-Standort
-Qualität (weich, schwankend, gummiartig, fest)
-Mobilität (mobil, hypomobil oder immobil)
-Empfindlichkeit
> Hautveränderungen: Hauterythem, festsitzend auf der Haut
> Kopf-Hals-Untersuchung
• Haut : Untersuchen Sie Gesicht und Kopfhaut auf Läsionen, Geschwüre und Erytheme
• Mundhöhle und Oropharynx: Untersuchen Sie Mandeln, Gaumen, hinteren Rachenraum, Zunge, Zungenbeweglichkeit, Mundschleimhaut und Zahnfleisch (Entfernen Sie Zahnersatz oder andere Prothesen). Berücksichtigen Sie Erytheme, Ulzerationen, verminderte Bewegungen oder Asymmetrien. Durch Abtasten dieser Strukturen können okkulte Läsionen sichtbar werden.
• Nase : Untersuchen Sie den äußeren Teil der Nase, die Nasenschleimhaut, das Septum und die Nasenmuscheln. Beurteilen Sie die Sinusempfindlichkeit
• Ohr : Beurteilen Sie das Vorhandensein von Hörverlust und Ergüssen durch eine otoskopische Untersuchung
• Kehlkopf : Die Palpation beim Schlucken und die Beurteilung der Kehlkopfkrepitation können eine zugrunde liegende Pathologie aufdecken.
• Hirnnerven
Bilder |
Bestellen Sie bildgebende Untersuchungen für Patienten mit einer Raumforderung im Halsbereich, bei denen ein höheres Risiko für bösartige Erkrankungen besteht. Die beiden wichtigsten bildgebenden Verfahren, die empfohlen werden, sind die kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) oder die Magnetresonanztomographie (MRT):
- CT : Es ist das am häufigsten verwendete Bildgebungsverfahren für die kraniozervikale Region und der erste diagnostische Test der Wahl für Patienten mit einem persistierenden Tumor im Nacken. Die CT bietet mehrere Vorteile, darunter die breite Verfügbarkeit, die schnelle Erfassung und die geringen Kosten. Es handelt sich um einen hervorragenden ersten bildgebenden Test, da er die Masse im Verhältnis zu anderen Strukturen im Kopf und Hals charakterisieren und die Beteiligung tiefer Halsräume beurteilen kann. Obwohl bei der CT ionisierende Strahlung zum Einsatz kommt, gilt sie bei der erwachsenen Bevölkerung als akzeptabel.
- MRT : Wie die CT ermöglicht es eine genaue Lokalisierung der Raumforderung und kann Tumore und Entzündungen genau charakterisieren. Obwohl beide Studien für die onkologische Beurteilung wirksam sind, bietet die MRT eine bessere Visualisierung von Weichgewebe und einer möglichen perineuralen Ausdehnung. Zu den Vorteilen gehören die fehlende Strahlenbelastung und die Bildqualität, die bei Patienten mit zahnärztlichen Arbeiten wie Kronen, Käppchen oder Implantaten erhalten bleibt. Allerdings ist die MRT teurer, schwieriger für Patienten mit Klaustrophobie, dauert länger (ca. 30 Minuten) und ist bei Patienten mit bestimmten implantierbaren medizinischen Geräten wie Herzschrittmachern kontraindiziert.
Unabhängig von der gewählten Bildgebungsmodalität ist die Verwendung von Kontrastmitteln unerlässlich, sofern keine Kontraindikation wie eine Kontrastmittelallergie oder ein Nierenversagen vorliegt. Die Anordnung eines kontrastmittelfreien Scans bringt selten einen zusätzlichen Nutzen und sollte daher vermieden werden. Der Kontrast verbessert die Charakterisierung des Knotens, bildet Kanten ab und kann möglicherweise die Beziehung des Halsknotens zu großen Gefäßen besser identifizieren.
Die andere häufig verwendete Bildgebungsmodalität ist Ultraschall , die am wenigsten invasive Bildgebungstechnik und eine Echtzeitauswertung der Massen- und bildgeführten Probenentnahme ermöglichen kann. Ultraschall kann gutartige, vaskuläre, entzündliche und bösartige Läsionen angemessen charakterisieren und ist der Goldstandard für die Beurteilung der Schilddrüse. Die Verwendung dieses Tools hat jedoch mehrere Nachteile.
Eine Einschränkung ist die Beurteilung tiefer Halsräume und hängt stark vom Bediener ab. Daher wird es nicht als erste Option empfohlen. Die wenigen Ausnahmen hiervon sind Verzögerungen bei der Erstellung einer CT/MRT, Kontraindikationen für die Verwendung von Kontrastmitteln oder dessen Notwendigkeit als Ergänzung zur Beschleunigung einer Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA).
Biopsie |
Bei unsicherer Diagnose ist eine Biopsie angezeigt. Die FNA stellt den Goldstandard dar und sollte der erste Test für die histologische Beurteilung sein. Bei diesem Verfahren wird eine Nadel mit kleiner Stärke (25 oder 27) in die Masse eingeführt, um eine kleine Probe zu erhalten.
FNAB setzt Patienten nicht den Risiken einer Anästhesie aus. Dies kann mit und ohne Bildführung mittels Ultraschall oder CT erfolgen. Sie ist hochpräzise, sicher, kostengünstig und ermöglicht eine zeitnahe Diagnose mit geringerer Morbidität im Vergleich zu einer offenen Biopsie.
Obwohl die FAP von Halsknötchen sehr genau ist, liefern einige Ergebnisse möglicherweise keine endgültige Antwort; Dies kann auftreten, weil für den Pathologen nicht genügend Läsionsmaterial vorhanden ist, um eine Diagnose zu stellen, was normalerweise als unzureichende Probe beschrieben wird. Ein weiterer Grund dafür kann sein, dass genügend Probe vorhanden ist, die daraus gewonnenen Zellen jedoch keine spezifische Diagnose liefern. In beiden Fällen sollte, wenn der Patient besorgniserregende Anzeichen und Symptome einer bösartigen Erkrankung aufweist oder einen anhaltenden Knoten im Nacken hat, eine erneute FNA versucht werden, bevor auf eine offene Biopsie zurückgegriffen wird.
Wenn die FNA-Ergebnisse für eine Diagnose unzureichend oder unbestimmt sind, kann eine Stanzbiopsie in Betracht gezogen werden. Diese Biopsie wird im Allgemeinen unter örtlicher Betäubung durchgeführt, wobei zur Gewebeentnahme eine Nadel mit größerer Stärke als bei der FNA (14–18) verwendet wird. Bei Verdacht auf ein Lymphom können auch Stanzbiopsien gewählt werden, da sie eine bessere Beurteilung der Gewebearchitektur ermöglichen. Allerdings erhöhen Kernnadelbiopsien aufgrund ihres größeren Kalibers die Möglichkeit eines Traumas und erhöhen zusätzlich das Risiko der Tumoraussaat. Letzteres ist der Grund, warum sie bei Patienten mit Verdacht auf Plattenepithelkarzinom (SCC) kontraindiziert sind. .
Der sicherste Weg, eine Diagnose zu erhalten, ist hingegen eine offene Biopsie. Dabei wird ein Schnitt am Hals vorgenommen und der Tumor ganz oder teilweise entfernt. Dies erfolgt unter örtlicher Betäubung und häufig im Operationssaal. Da sie invasiver als die FNA ist, sollte sie den Fällen vorbehalten bleiben, in denen die FNA keine Diagnose stellen konnte oder der Pathologe mehr Gewebe benötigt.
Hilfstests |
Bestimmte Laboruntersuchungen können sinnvoll sein und werden aufgrund des klinischen Verdachts auf eine bestimmte Krankheit angeordnet.
Labortests zur Beurteilung eines Knotens im Nacken |
Leukozytenzahl und Formel |
Erythrozytensedimentationsrate und C-reaktives Protein |
Serologie für Epstein-Barr-Virus oder Cytomegalievirus |
HIV-Serologie |
Antineutrophiler Antikörper |
Schilddrüsenstimulierendes Hormon und freies T4 |
Parathormon |
Serologie für Toxoplasma, Brucellose, Bartonella, Tularämie |
Tuberkulin-Hauttest |
Antikörper gegen Ro/SSA und La/SSB |
Differenzialdiagnose |
Bei Erwachsenen lassen sich die häufigsten Ursachen für Halsknötchen in 6 Hauptkategorien einteilen:
• Angeboren
• Zysten des Ductus thyreoglossus : Sie sind die häufigste angeborene Anomalie der Kopf-Hals-Region, und obwohl sie häufiger bei Kindern auftreten, können sie bei 7 % der erwachsenen Bevölkerung auftreten. Diese Fehlbildungen können sich überall zwischen der Zungenbasis und der natürlichen Position der Schilddrüse im Hals entwickeln. Am häufigsten treten sie als Mittellinienzysten in der Nähe des Zungenbeins auf, die beim Hervorstrecken der Zunge oder beim Schlucken ansteigen. Diese Zysten können in ihrer Entwicklung beobachtet oder mit dem Sistrunk-Verfahren chirurgisch entfernt werden, bei dem die Zyste zusammen mit einem Teil des Zungenbeins entfernt wird.
• Kiemenspaltzysten : sind eine angeborene Anomalie, die von der ersten bis zur vierten Rachenspalte entstehen kann. Ähnlich wie Zysten des Ductus thyreoglossus sind sie normalerweise bei der Geburt vorhanden, werden jedoch im Kindesalter offensichtlich oder symptomatisch. In seltenen Fällen können diese Zysten bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben und werden häufig entdeckt, wenn sie nach einer Infektion der oberen Atemwege empfindlich, größer oder entzündet werden. Sie können sich auch infizieren und einen eitrigen Ausfluss in die Haut oder den Rachenraum verursachen. Die Behandlung besteht in einer chirurgischen Entfernung.
• Venolymphatische Fehlbildungen
- Zystisches Hygrom (Lymphangiom): ist eine gutartige angeborene Anomalie des Lymphsystems, die am häufigsten bei Kindern auftritt. Bei erwachsenen Patienten tritt es selten de novo auf. Diese lymphatischen Fehlbildungen können überall im Kopf-Hals-Bereich auftreten, mit leichten, schwankenden Schmerzen und einer Vergrößerung des Halstumors. Die Ursache ist unbekannt, sie ist jedoch wahrscheinlich auf erworbene Prozesse wie eine Infektion, eine chirurgische Manipulation oder eine Lymphobstruktion zurückzuführen. Diese Tumoren können beobachtet oder durch Sklerotherapie oder Operation behandelt werden.
• Venöse Fehlbildungen : entstehen durch abnormale und ektatische Venenkanäle und treten häufig im Kopf- und Halsbereich auf. Ähnlich wie bei Hämangiomen können venöse Malformationen bereits bei der Geburt vorhanden sein; Sie neigen jedoch dazu, mit zunehmendem Alter des Patienten zu wachsen, ohne dass es zu einer spontanen Auflösung kommt. Abhängig von ihrer Größe, Architektur, Lage und Flussrate können sie asymptomatisch sein oder erhebliche Morbidität (Schmerzen, Beschwerden, lebensbedrohliche Blutungen oder Atemwegsbeeinträchtigungen) verursachen. Aktuelle Therapiestrategien sind: Operation, Lasertherapie oder Sklerotherapie.
- Pseudoaneurysmen oder arteriovenöse Fisteln: können als Folge einer scharfen oder durchdringenden Verletzung des Halses auftreten. Sie machen sich mit leichten, pochenden Schmerzen bemerkbar. Der Tumor hat ein Kribbeln oder Rauschen. Diese Massen sind potenziell tödlich und erfordern eine sofortige Behandlung, um einen Bruch oder eine neurologische Funktionsstörung zu verhindern. In der Vergangenheit bestand die Standardbehandlung in der chirurgischen Reparatur und Unterbindung der Halsschlagader, doch mittlerweile haben sich endovaskuläre Techniken mit Stenting als wirksame Optionen entwickelt.
• Ansteckend
- Virusinfektion : Verschiedene Viren können eine Lymphadenopathie verursachen. Die häufigsten Erreger von Infektionen der oberen Atemwege sind: Rhinovirus, Coronavirus und Influenza. Die daraus resultierende Lymphadenopathie verschwindet in der Regel innerhalb von 3 bis 6 Wochen nach Abklingen der Symptome.
• Bartonella henselae : ist der ätiologische Erreger der Katzenkratzkrankheit, und klassischerweise treten diese Patienten nach einem Biss/Kratzer einer infizierten Katze auf. Patienten können an der Impfstelle eine knollige oder vesikuläre Läsion entwickeln, gefolgt von einer ipsilateralen Lymphadenopathie im Hals-, Leisten- oder Achselbereich. Die übliche Behandlung ist eine 5-tägige Behandlung mit Azithromycin.
- Tuberkulöse zervikale Lymphadenitis : Tuberkulose der Lymphknoten ist eine der häufigsten extrapulmonalen Manifestationen der Krankheit. Es kann durch tuberkulöse oder nichttuberkulöse Mykobakterien verursacht werden und kann bei immungeschwächten Patienten oder solchen beobachtet werden, die kürzlich in Endemiegebiete gereist sind. Es handelt sich in der Regel um einen chronischen, schmerzlosen Gebärmutterhalstumor ohne offensichtliche Anzeichen einer Infektion wie Hitze oder Ödeme. Dieser Befund kann von anderen konstitutionellen Anzeichen einer Tuberkulose begleitet sein, wie z. B. Nachtschweiß, Schüttelfrost und unfreiwilligem Gewichtsverlust.
• Gutartiger Tumor
- Lipome : Dabei handelt es sich um gutartige subkutane Knötchen mesenchymalen Ursprungs, die im Kopf- und Halsbereich auftreten können. Sie sind normalerweise glatt und beweglich und asymptomatisch. Sie können unter Beobachtung bleiben oder operativ entfernt werden.
- Schilddrüsenknoten : Sie kommen häufig vor und treten bei 65 % der Bevölkerung auf. Die meisten sind harmlos und werden meist zufällig entdeckt. Der Goldstandard zur Beurteilung eines Schilddrüsenknotens ist die Ultraschalluntersuchung. Die Ergebnisse werden auf Grundlage des TI-RADS-Scores (Thyroid Imaging Reporting & Data System) gemeldet. Die Behandlung eines Schilddrüsenknotens hängt von der Größe des Knotens in Kombination mit dem TI-RADS-Score ab, der eine Beobachtung oder ein Hinweis auf eine FNA des Knotens sein kann. FNAC-Ergebnisse werden typischerweise anhand der Bethesda-Klassifikation gemeldet.
• Bösartige Neubildung:
- Bösartige Neubildung des oberen Luft- und Verdauungstraktes. Bösartige Neubildungen in der Mundhöhle, im Nasopharynx, im Oropharynx, in der Sinonasalhöhle, im Hypopharynx und im Larynx können bis zum Hals metastasieren und ein knotiges Erscheinungsbild aufweisen. Die häufigste bösartige Erkrankung ist das SCC, das meist durch Alkohol, Rauchen und auch das humane Papillomavirus verursacht wird. Das durch Rauchen und Alkohol verursachte Plattenepithelkarzinom an Kopf und Hals unterscheidet sich deutlich von dem durch Papillomaviren verursachten Plattenepithelkarzinom. Durch Rauchen und Alkohol verursachtes SCC führt zu schmerzhaften Tumoren im Nacken und im oberen Luft-Verdauungstrakt sowie zu anderen Symptomen wie Dysphagie, Odynophagie, Stimmveränderungen oder Otalgie. Andererseits weisen Patienten mit Plattenepithelkarzinomen, die durch Papillomaviren verursacht werden, nur einen schmerzlosen Tumor im Nacken auf, und die meisten von ihnen haben keine anderen Symptome und werden oft fälschlicherweise als Kiemenspaltzyste diagnostiziert. Die Behandlung von Krebserkrankungen des oberen Luft- und Verdauungstrakts hängt von der Lokalisation und dem Stadium des Krebses ab.
- Schilddrüsenkrebs : Die häufigste Art von Schilddrüsenkrebs ist der papilläre. Andere Krebsarten der Schilddrüse sind follikulärer, medullärer und anaplastischer Krebs. Im Allgemeinen hat es eine sehr gute Prognose, mit Ausnahme des anaplastischen Karzinoms. Die Behandlung umfasst typischerweise eine Thyreoidektomie und kann je nach Pathologie adjuvantes radioaktives Jod umfassen.
- Speicheldrüsenkrebs : Diese Krebsarten können von den großen (Ohrspeicheldrüsen, Unterkieferspeicheldrüsen und Unterzungendrüsen) oder kleinen Speicheldrüsen (im gesamten oberen Verdauungstrakt) ausgehen. Die Behandlung umfasst typischerweise eine Operation, gefolgt von einer adjuvanten Therapie, abhängig von der Pathologie.
- Lymphom : Zervikale Lymphadenopathie ist eine der häufigsten Manifestationen eines Lymphoms. Lymphome werden üblicherweise in Hodgkin-Lymphom und Non-Hodgkin-Lymphom eingeteilt. Beim Hodgkin-Lymphom sind in der Regel Lymphknoten im Nacken betroffen, während sich das Non-Hodgkin-Lymphom auf extranodale Stellen ausbreiten kann, darunter die großen Speicheldrüsen, die Nasennebenhöhlen und den Waldeyer-Ring. Die Zeichen in den Bildern erlauben es uns nicht, diese beiden Formen zu unterscheiden. Die Behandlung umfasst im Allgemeinen eine Chemotherapie und manchmal zusätzlich eine Strahlentherapie.
- Metastasierung bösartiger Tumoren im Brust- und Bauchbereich : Gelegentlich können bösartige Tumoren des Bauch- und Brustbereichs in einen supraklavikulären Lymphknoten, den sogenannten Virchow-Knoten, metastasieren. Die Behandlung dieser Krebsarten basiert auf der Malignität.
• Systemische Erkrankungen:
- Sjögren-Syndrom : Hierbei handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, die häufig bei älteren Frauen auftritt. Typischerweise leiden die Patienten unter trockenen Augen und trockenem Mund. Viele zeigen eine anhaltende Vergrößerung der Unterkieferspeicheldrüse oder der Ohrspeicheldrüse. Patienten können erhöhte Werte an antineutrophilen Antikörpern und Rheumafaktoren sowie Anti-Ro/SS-A- oder Anti-La/SSB-Antikörpern aufweisen. Diese Antikörper sind jedoch nicht spezifisch für das Syndrom. Die Behandlung zielt darauf ab, die Symptome zu kontrollieren, einschließlich topischem Tränenersatz bei Xerophthalmie und Mundhygiene zur Erhöhung der Speichelflussrate.
- Sarkoidose : Dieses entzündliche Syndrom ist durch die Entwicklung von Granulomen gekennzeichnet, die zu einer dauerhaften Narbenbildung oder Verdickung des Organgewebes führen. Anzeichen und Symptome hängen vom Ort der Granulome ab und bei bis zu 10–15 % der Patienten können Manifestationen im Kopf- und Halsbereich auftreten. In vielen Fällen verschwindet die Sarkoidose von selbst; Es gibt jedoch mehrere Therapien, darunter Steroide, Immunsuppressiva und Malariamedikamente, die die Symptome kontrollieren und eine weitere Zerstörung verhindern können.
- Andere Autoimmunerkrankungen : Mehrere Erkrankungen, darunter rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie und Vaskulitis, können sich im Kopf- und Halsbereich manifestieren und möglicherweise das einzige auftretende Merkmal sein. Zur Klassifizierung der spezifischen Art der Autoimmunerkrankung sind Labortests erforderlich, während die Behandlung von der Art der Krankheit abhängt.
Fahren |
Die Behandlung eines Knotens im Nacken hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Da die häufigste Ursache für einen Knoten im Nacken eine Infektion ist, ist es sinnvoll, ein Antibiotikum zu verschreiben und innerhalb von zwei Wochen eine erneute Untersuchung vorzunehmen. Bei Patienten, die nicht angemessen ansprechen oder bei denen die Halsmasse erneut auftritt, ist eine zusätzliche Untersuchung erforderlich.
Zusammenfassung |
Es gibt verschiedene Ursachen für Knoten im Nacken, und es kann sehr schwierig sein, eine genaue Ursache zu ermitteln. Die Verwendung eines systematischen Ansatzes führt in der Regel zu einer genauen Diagnose und leitet eine geeignete Behandlung an. Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung können wichtige Hinweise zur Diagnose liefern und die Notwendigkeit einer Nachsorge und Beurteilung mit Bildgebung, Gewebebiopsien und Überweisungen an Spezialisten vorgeben. Die wichtigste Ursache, die ausgeschlossen werden muss, ist eine Malignität.
In Fällen, in denen keine Diagnose gestellt werden kann, sollten die Patienten engmaschig überwacht werden. Wenn sich die Masse nicht auflöst oder erneut auftritt, sollte eine erneute Untersuchung und/oder eine Überweisung an den entsprechenden Spezialisten in Betracht gezogen werden.
Klinische Versorgungspunkte
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