L’apparition de tumeurs au niveau du cou est fréquente. Ce sont des lésions anormales situées sous la mâchoire, au-dessus de la clavicule et profondément dans la peau. Ils peuvent être visibles, palpables ou visibles sur des études d’imagerie. La pathologie sous-jacente de ces nodules n’est généralement pas facile à identifier.
Les nodules dans le cou peuvent se développer à la suite de processus infectieux, inflammatoires, congénitaux, traumatiques, bénins ou malins.
Contrairement aux enfants chez qui la cause la plus fréquente des nodules du cou est une infection, chez les adultes, la cause la plus fréquente est une tumeur maligne. En fait, il existe une abondante littérature suggérant que la persistance d’une tumeur au cou d’un adulte devrait être considérée comme maligne jusqu’à preuve du contraire.
Ainsi, chez l’adulte, une investigation plus approfondie est essentielle car elle peut être la seule manifestation d’une tumeur maligne de la tête et du cou. La localisation de la masse, les résultats de l’imagerie et les antécédents sont importants dans le diagnostic différentiel.
| Histoire |
Des antécédents médicaux complets peuvent fournir des informations importantes pour le diagnostic d’un nodule cervical. Les détails clés sont : • Âge : L’âge du patient fournit des informations importantes sur les causes possibles. C’est l’un des facteurs prédictifs les plus importants de malignité. • Caractéristiques de la masse : la durée, le schéma de croissance et la présence de douleur peuvent fournir des indices sur la cause de la tumeur. Les symptômes associés tels qu’enrouement, stridor, dysphagie, odynophagie, otalgie et épistaxis évoquent des métastases cervicales issues d’une tumeur maligne primitive des voies aérodigestives supérieures. Renseignez-vous sur les symptômes systémiques et les « signes B » classiques du lymphome, notamment la fièvre, les frissons, les sueurs nocturnes et la perte de poids involontaire. • Antécédents sociaux : tabagisme (quantité, durée et méthode), consommation d’alcool et/ou de drogues intraveineuses, contact avec des animaux et voyages récents. |
| Examen physique |
Un examen complet de la tête et du cou peut fournir des détails supplémentaires sur la cause. Les composants clés comprennent
> Caractéristiques de la tumeur
-Taille
-Emplacement
-Qualité (doux, fluctuant, caoutchouteux, ferme)
-Mobilité (mobile, hypomobile ou immobile)
-Sensibilité
> Modifications cutanées : érythème cutané, fixé à la peau
> Examen de la tête et du cou
• Peau : évaluer le visage et le cuir chevelu à la recherche de lésions, ulcérations, érythèmes
• Cavité buccale et oropharynx : examiner l’amygdale, le palais, le pharynx postérieur, la langue, la mobilité de la langue, la muqueuse buccale et la gencive (enlever les prothèses dentaires ou autres prothèses). Tenir compte des érythèmes, des ulcérations, des diminutions de mouvements ou des asymétries. La palpation de ces structures peut révéler des lésions occultes.
• Nez : examinez la partie externe du nez, la muqueuse nasale, la cloison et les cornets. Évaluer la sensibilité des sinus
• Oreille : évaluer la présence d’une perte auditive et d’épanchements par examen otoscopique
• Larynx : La palpation lors de la déglutition et l’évaluation de la crépitation laryngée peuvent révéler une pathologie sous-jacente.
• Nerfs crâniens
| Images |
Ordonner des études d’imagerie pour les patients présentant une masse cervicale qui sont considérés comme présentant un risque plus élevé de tumeur maligne. Les deux principales modalités d’imagerie recommandées sont la tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) :
- CT : C’est la modalité d’imagerie la plus couramment utilisée pour la région craniocervicale et constitue le test diagnostique initial de choix pour les patients présentant une tumeur persistante au cou. CT présente plusieurs avantages, notamment sa large disponibilité, son acquisition rapide et son faible coût. Il s’agit d’un excellent test d’imagerie initial en raison de sa capacité à caractériser la masse par rapport à d’autres structures de la tête et du cou et à évaluer l’implication des espaces profonds du cou. Bien que la tomodensitométrie utilise des rayonnements ionisants, elle est considérée comme acceptable dans la population adulte.
- IRM : Comme la tomodensitométrie, elle permet une localisation précise de la masse et peut caractériser avec précision les tumeurs et l’inflammation. Bien que les deux études soient efficaces pour l’évaluation oncologique, l’IRM offre une visualisation supérieure des tissus mous et d’une éventuelle extension périneurale. Ses avantages incluent l’absence d’exposition aux radiations et la qualité d’image, qui est préservée chez les patients porteurs de travaux dentaires tels que des couronnes, des coiffes ou des implants. Cependant, l’IRM est plus coûteuse, difficile pour les patients souffrant de claustrophobie, dure plus longtemps (environ 30 minutes) et est contre-indiquée chez les patients porteurs de certains dispositifs médicaux implantables tels que les stimulateurs cardiaques.
Quelle que soit la modalité d’imagerie choisie, l’utilisation de produit de contraste est indispensable sauf contre-indication, comme une allergie au contraste ou une insuffisance rénale. Il y a rarement un avantage supplémentaire à commander une analyse sans contraste et doit donc être évitée. Le contraste améliore la caractérisation des nodules, cartographie les bords et peut mieux identifier la relation entre le nodule du cou et les principaux vaisseaux.
L’autre modalité d’imagerie couramment utilisée est l’échographie , qui est la technique d’imagerie la moins invasive et peut fournir une évaluation en temps réel de la masse et un échantillonnage guidé par l’image. L’échographie peut caractériser de manière adéquate les lésions bénignes, vasculaires, inflammatoires et malignes et constitue la référence en matière d’évaluation de la thyroïde. Cependant, l’utilisation de cet outil présente plusieurs inconvénients.
L’une des limites réside dans l’évaluation des espaces profonds du cou et dépend fortement de l’opérateur. Elle n’est donc pas recommandée comme première option. Les quelques exceptions à cette règle sont le retard dans l’obtention d’une tomodensitométrie/IRM, la contre-indication à l’utilisation d’un produit de contraste ou sa nécessité en complément pour accélérer une biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNA).
| Biopsie |
En cas de diagnostic incertain, une biopsie est indiquée. La FNA représente la référence et devrait être le test initial pour l’évaluation histologique. Il s’agit d’une procédure utilisant une aiguille de petit calibre (25 ou 27) qui est insérée dans la masse pour obtenir un petit échantillon.
La FNAB n’expose pas les patients aux risques de l’anesthésie. Cela peut être réalisé avec ou sans guidage par imagerie par échographie ou tomodensitométrie. Elle est très précise, sûre, rentable et permet un diagnostic rapide avec une morbidité moindre par rapport à une biopsie ouverte.
Bien que la FAP des nodules du cou soit très précise, certains résultats peuvent ne pas fournir de réponse définitive ; ce qui peut se produire parce qu’il n’y a pas suffisamment de matériel lésionnel pour que le pathologiste puisse poser un diagnostic, qui est généralement décrit comme un échantillon inadéquat. L’autre raison pour laquelle cela peut se produire est lorsqu’il y a suffisamment d’échantillon mais que les cellules obtenues ne fournissent pas de diagnostic spécifique. Dans les deux cas, si le patient présente des signes et symptômes inquiétants de malignité ou présente un nodule persistant dans le cou, une nouvelle FNA doit être tentée avant de recourir à une biopsie ouverte.
Si les résultats de la FNA sont inadéquats ou indéterminés pour établir un diagnostic, une biopsie par carotte ou par carotte peut être envisagée. Cette biopsie est généralement réalisée sous anesthésie locale, en utilisant une aiguille de plus gros calibre que la FNA (14-18) pour le retrait des tissus. Les biopsies au trocart peuvent également être choisies en cas de suspicion de lymphome, car elles permettent une meilleure appréciation de l’architecture tissulaire. Cependant, les biopsies au trocart augmentent le risque de traumatisme en raison de leur plus gros calibre, en plus d’augmenter le risque d’ensemencement tumoral, ce dernier étant la raison pour laquelle elles sont contre-indiquées chez les patients suspectés de carcinome épidermoïde (CSC). .
En revanche, le moyen le plus définitif d’obtenir un diagnostic est une biopsie ouverte. Elle consiste à pratiquer une incision au niveau du cou et à retirer tout ou partie de la tumeur ; qui se fait sous anesthésie locale et souvent en salle d’opération. Parce qu’il est plus invasif que la FNA, il devrait être réservé aux cas où la FNA n’a pas réussi à fournir un diagnostic ou où le pathologiste a besoin de plus de tissu.
| Essais auxiliaires |
Certains tests de laboratoire peuvent être utiles et sont ordonnés en fonction de la suspicion clinique d’une maladie spécifique.
| Tests de laboratoire pour l’évaluation d’une bosse au cou |
| Nombre de leucocytes et formule |
| Vitesse de sédimentation des érythrocytes et protéine C-réactive |
| Sérologie du virus d’Epstein-Barr ou du cytomégalovirus |
| Sérologie VIH |
| Anticorps antineutrophile |
| Hormone stimulant la thyroïde et T4 libre |
| Parathormone |
| Sérologie pour toxoplasme, brucellose, bartonella, tularémie |
| test cutané à la tuberculine |
| Anticorps contre Ro/SSA et La/SSB |
| Diagnostic différentiel |
Chez l’adulte, les causes courantes de nodules cervicaux peuvent être classées en 6 catégories principales :
• Congénital
• Kystes du canal thyréoglosse : ils constituent l’anomalie congénitale la plus courante de la région de la tête et du cou et, bien qu’ils soient plus fréquemment observés chez les enfants, ils peuvent être présents chez 7% de la population adulte. Ces malformations peuvent se développer n’importe où entre la base de la langue et la position native de la thyroïde dans le cou. Le plus souvent, ils se présentent sous la forme de kystes médians près de l’os hyoïde qui s’élèvent avec la protrusion de la langue ou la déglutition. Ces kystes peuvent être observés dans leur évolution ou retirés chirurgicalement grâce à la procédure Sistrunk, qui consiste à retirer le kyste ainsi qu’une partie de l’os hyoïde.
• Kystes de la fente branchiale : sont une anomalie congénitale qui peut survenir de la première à la quatrième fente pharyngée. Semblables aux kystes du canal thyréoglosse, ils sont généralement présents à la naissance mais deviennent évidents ou symptomatiques dans l’enfance. Rarement, ces kystes peuvent persister jusqu’à l’âge adulte et sont souvent découverts lorsqu’ils deviennent sensibles, plus gros ou enflammés après une infection des voies respiratoires supérieures. Ils peuvent également s’infecter et provoquer un drainage purulent dans la peau ou le pharynx. Le traitement consiste en une excision chirurgicale.
• Malformations veinolymphatiques
- Hygroma kystique (lymphangiome) : est une anomalie congénitale bénigne du système lymphatique qui survient le plus souvent chez les enfants. Cela survient rarement de novo chez les patients adultes. Ces malformations lymphatiques peuvent survenir n’importe où dans la région de la tête et du cou, accompagnées d’une douleur légère et fluctuante et d’une hypertrophie de la tumeur du cou. La cause est inconnue, mais elle est probablement due à des processus acquis tels qu’une infection, une manipulation chirurgicale ou une obstruction lymphatique. Ces tumeurs peuvent être observées ou traitées par sclérothérapie ou chirurgie.
• Malformations veineuses : proviennent de canaux veineux anormaux et ectasiques et surviennent souvent dans la région de la tête et du cou. Semblables aux hémangiomes, des malformations veineuses peuvent être présentes à la naissance ; Cependant, ils ont tendance à s’accentuer avec l’âge du patient, sans résolution spontanée. Selon leur taille, leur architecture, leur localisation et leur débit, ils peuvent être asymptomatiques ou entraîner une morbidité importante (douleur, inconfort, saignement potentiellement mortel ou atteinte respiratoire). Les stratégies thérapeutiques actuelles sont : la chirurgie, la thérapie au laser ou la sclérothérapie.
- Pseudo-anévrismes ou fistules artério-veineuses : peuvent survenir à la suite d’un traumatisme aigu ou pénétrant au niveau du cou. Ils se manifestent par une douleur légère et lancinante. La tumeur a un frémissement ou un murmure. Ces masses sont potentiellement mortelles et nécessitent un traitement rapide pour éviter une rupture ou un dysfonctionnement neurologique. Dans le passé, le traitement standard était la réparation chirurgicale et la ligature de l’artère carotide, mais les techniques endovasculaires avec pose de stent sont désormais devenues des options efficaces.
• Infectieux
- Infection virale : divers virus peuvent provoquer une lymphadénopathie. Les infections des voies respiratoires supérieures les plus courantes sont : le rhinovirus, le coronavirus et la grippe. La lymphadénopathie qui en résulte disparaît généralement dans les 3 à 6 semaines après la résolution des symptômes.
• Bartonella henselae : est l’agent étiologique de la maladie des griffes du chat, et classiquement, ces patients se présentent après une morsure/griffe d’un chat infecté. Les patients peuvent développer une lésion bulbeuse ou vésiculaire au site d’inoculation, suivie d’une lymphadénopathie ipsilatérale dans la région cervicale, inguinale ou axillaire. Le traitement habituel est une cure de 5 jours d’azithromycine.
- Lymphadénite cervicale tuberculeuse : la tuberculose des ganglions lymphatiques est l’une des manifestations extrapulmonaires les plus fréquentes de la maladie. Elle peut être causée par des mycobactéries tuberculeuses ou non et peut être observée chez les patients immunodéprimés ou ceux ayant récemment voyagé dans des régions endémiques. Elle se présente généralement comme une tumeur cervicale chronique et indolore, sans signes apparents d’infection tels que chaleur ou œdème. Cette constatation peut être accompagnée d’autres signes constitutionnels de la tuberculose, tels que des sueurs nocturnes, des frissons et une perte de poids involontaire.
• Tumeur bénigne
- Lipomes : ce sont des nodules sous-cutanés bénins d’origine mésenchymateuse qui peuvent survenir au niveau de la tête et du cou. Ils sont généralement lisses, mobiles et asymptomatiques. Ils peuvent rester sous observation ou être retirés chirurgicalement.
- Nodules thyroïdiens : ils sont fréquents et peuvent être observés chez 65% de la population. La plupart sont bénignes et sont généralement découvertes accidentellement. La référence en matière d’évaluation d’un nodule thyroïdien est l’échographie. Les résultats sont rapportés sur la base du score TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting & Data System). La prise en charge du nodule thyroïdien dépend de la taille du nodule combinée au score TI-RADS, qui peut être une observation ou une indication de FNA du nodule. Les résultats de la FNAC sont généralement rapportés à l’aide de la classification Bethesda.
• Tumeur maligne :
- Tumeur maligne des voies aérodigestives supérieures. Les tumeurs malignes de la cavité buccale, du nasopharynx, de l’oropharynx, de la cavité nasosinusienne, de l’hypopharynx et du larynx peuvent métastaser au cou, avec un aspect nodulaire. La tumeur maligne la plus courante est le CSC, qui est généralement causé par l’alcool, le tabac et également par le virus du papillome humain. La présentation des CSC sur la tête et le cou provoqués par le tabagisme et l’alcool est très différente de celle des CSC provoqués par le papillomavirus. Le CSC causé par le tabagisme et l’alcool se manifeste par des tumeurs douloureuses au niveau du cou et des voies aérodigestives supérieures ainsi que d’autres symptômes tels que la dysphagie, l’odynophagie, les modifications de la voix ou l’otalgie. D’autre part, les patients atteints de CEC causé par le papillomavirus ne présentent qu’une tumeur indolore au cou, la plupart d’entre eux ne présentent aucun autre symptôme et sont souvent diagnostiqués à tort comme un kyste de la fente branchiale. La prise en charge des cancers des voies aérodigestives supérieures dépend de la localisation et du stade du cancer.
- Cancer de la thyroïde : le type de cancer de la thyroïde le plus courant est papillaire. Les autres cancers de la glande thyroïde comprennent les cancers folliculaires, médullaires et anaplasiques. En général, il a un très bon pronostic, à l’exception du carcinome anaplasique. Le traitement implique généralement une thyroïdectomie et peut inclure de l’iode radioactif adjuvant en fonction de la pathologie.
- Cancer des glandes salivaires : ces cancers peuvent provenir des glandes salivaires majeures (parotides, sous-mandibulaires et sublinguales) ou mineures (situées dans tout le tube digestif supérieur). La prise en charge implique généralement une intervention chirurgicale suivie d’un traitement adjuvant en fonction de la pathologie.
- Lymphome : La lymphadénopathie cervicale est l’une des manifestations les plus courantes du lymphome. Le lymphome est généralement classé en lymphome hodgkinien et lymphome non hodgkinien. Le lymphome hodgkinien touche généralement les ganglions lymphatiques du cou, tandis que le lymphome non hodgkinien peut se propager aux sites extraganglionnaires, notamment aux principales glandes salivaires, aux sinus paranasaux et à l’anneau de Waldeyer. Les signes présents sur les images ne permettent pas de différencier ces 2 formes. La prise en charge implique généralement une chimiothérapie et parfois l’ajout d’une radiothérapie.
- Métastase des tumeurs malignes thoraco-abdominales : occasionnellement, des tumeurs malignes de l’abdomen et du thorax peuvent métastaser en un ganglion lymphatique supraclaviculaire, appelé ganglion de Virchow. La prise en charge de ces cancers repose sur la malignité.
• Maladies systémiques :
- Syndrome de Gougerot-Sjögren : il s’agit d’une maladie auto-immune qui survient fréquemment chez les femmes âgées. Les patients présentent généralement des yeux et une bouche secs. Beaucoup présentent une hypertrophie persistante des glandes sous-maxillaires ou parotides. Les patients peuvent présenter des taux élevés d’anticorps anti-neutrophiles et de facteur rhumatoïde, ainsi que d’anticorps anti-Ro/SS-A ou anti-La/SSB. Cependant, ces anticorps ne sont pas spécifiques du syndrome. Le traitement vise à contrôler les symptômes, notamment le remplacement topique des larmes en cas de xérophtalmie, et l’hygiène buccale pour augmenter le débit de salivation.
- Sarcoïdose : Ce syndrome inflammatoire se caractérise par le développement de granulomes, entraînant une cicatrisation permanente ou un épaississement du tissu de l’organe. Les signes et symptômes dépendent de la localisation des granulomes et jusqu’à 10 à 15 % des patients peuvent présenter des manifestations de la tête et du cou. Dans de nombreux cas, la sarcoïdose disparaîtra d’elle-même ; Mais il existe plusieurs thérapies, notamment des stéroïdes, des immunosuppresseurs et des médicaments antipaludiques, qui peuvent contrôler les symptômes et empêcher une destruction ultérieure.
- Autres maladies auto-immunes : Plusieurs affections, notamment la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie et la vascularite, peuvent avoir des manifestations dans la région de la tête et du cou et peuvent être le seul signe révélateur. Des tests de laboratoire sont nécessaires pour classer le type spécifique de maladie auto-immune, tandis que la prise en charge dépend du type de maladie.
| Conduite |
La prise en charge d’une bosse au cou dépend de la cause sous-jacente. Étant donné que la cause la plus fréquente d’une bosse au cou est une infection, il est raisonnable de prescrire un antibiotique et de réévaluer la situation dans 2 semaines. Une évaluation supplémentaire est justifiée chez les patients qui ne répondent pas de manière appropriée ou qui présentent une récidive de la masse cervicale.
| Résumé |
Il existe plusieurs causes aux bosses au cou et il peut être très difficile d’en discerner une cause précise. L’utilisation d’une approche systématique aboutira généralement à un diagnostic précis et guidera un traitement approprié. Une anamnèse et un examen physique minutieux peuvent fournir des indices importants concernant le diagnostic et dicter la nécessité d’un suivi et d’une évaluation avec imagerie, biopsies tissulaires et orientations vers des spécialistes. La cause la plus importante à exclure est la malignité.
Dans les cas où un diagnostic n’est pas obtenu, les patients doivent être étroitement surveillés. Si la masse ne se résorbe pas ou réapparaît, il convient d’envisager de répéter les tests et/ou d’orienter vers le spécialiste approprié.
Points de soins cliniques
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