La comparsa di tumori al collo è comune. Si tratta di lesioni anomale che si localizzano sotto la mascella, sopra la clavicola e in profondità nella pelle. Possono essere visibili, palpabili o osservati negli studi di imaging. La patologia alla base di questi noduli solitamente non è facile da identificare.
I noduli nel collo possono svilupparsi da processi infettivi, infiammatori, congeniti, traumatici, benigni o maligni.
A differenza dei bambini nei quali la causa più comune dei noduli al collo è l’infezione, negli adulti la causa più comune è la natura maligna. Esiste infatti un’abbondante letteratura che suggerisce che la persistenza di un tumore al collo di un adulto sia da considerarsi maligna fino a prova contraria.
Pertanto, negli adulti, sono essenziali ulteriori indagini perché potrebbe essere l’unica manifestazione di una neoplasia maligna della testa e del collo. La posizione della massa, i risultati dell’imaging e l’anamnesi sono importanti nella diagnosi differenziale.
| Storia |
Un’anamnesi completa può fornire informazioni importanti per la diagnosi di un nodulo cervicale. I dettagli chiave sono: • Età : l’età del paziente fornisce informazioni importanti sulle possibili cause. È uno dei predittori più significativi di malignità. • Le caratteristiche della massa: durata, modello di crescita e presenza di dolore possono fornire indizi sulla causa del tumore. Sintomi associati come raucedine, stridore, disfagia, odinofagia, otalgia ed epistassi suggeriscono metastasi cervicali da una neoplasia maligna primitiva del tratto aerodigestivo superiore. Chiedi informazioni sui sintomi sistemici e sui classici "segni B" del linfoma, che includono febbre, brividi, sudorazione notturna e perdita di peso involontaria. • Storia sociale : fumo (quantità, durata e modalità), uso di alcol e/o droghe per via endovenosa, contatto con animali e viaggi recenti. |
| Esame fisico |
Un esame completo della testa e del collo può fornire ulteriori dettagli sulla causa. I componenti chiave includono
> Caratteristiche del tumore
-Misurare
-Posizione
-Qualità (morbido, fluttuante, gommoso, fermo)
-Mobilità (mobile, ipomobile o immobile)
-Sensibilità
> Cambiamenti cutanei: eritema cutaneo, fissato alla pelle
> Esame della testa e del collo
• Pelle : valutare il viso e il cuoio capelluto per lesioni, ulcerazioni, eritemi
• Cavità orale e orofaringe: esaminare tonsille, palato, faringe posteriore, lingua, mobilità della lingua, mucosa buccale e gengiva (rimuovere dentiere o altre protesi). Prendere in considerazione eritemi, ulcerazioni, diminuzione dei movimenti o asimmetrie. La palpazione di queste strutture può rivelare lesioni occulte.
• Naso : esaminare la parte esterna del naso, la mucosa nasale, il setto e i turbinati. Valutare la sensibilità dei seni
• Orecchio : valutare la presenza di perdite uditive e versamenti attraverso esame otoscopico
• Laringe : la palpazione durante la deglutizione e la valutazione della crepitazione laringea possono rivelare una patologia sottostante.
• Nervi cranici
| immagini |
Ordinare studi di imaging per i pazienti con una massa al collo considerati a più alto rischio di malignità. Le due principali modalità di imaging raccomandate sono la tomografia computerizzata con contrasto (CT) o la risonanza magnetica (MRI):
- TC : è la modalità di imaging più comunemente utilizzata per la regione craniocervicale ed è il test diagnostico iniziale di scelta per i pazienti con un tumore persistente al collo. La TC presenta numerosi vantaggi, tra cui l’ampia disponibilità, la rapida acquisizione e il basso costo. È un eccellente test di imaging iniziale grazie alla sua capacità di caratterizzare la massa in relazione ad altre strutture della testa e del collo e di valutare il coinvolgimento degli spazi profondi del collo. Sebbene la TC utilizzi radiazioni ionizzanti, è considerata accettabile nella popolazione adulta.
- MRI : come la TC, consente una localizzazione precisa della massa e può caratterizzare con precisione tumori e infiammazioni. Sebbene entrambi gli studi siano efficaci per la valutazione oncologica, la risonanza magnetica fornisce una visualizzazione superiore dei tessuti molli e della possibile estensione perineurale. I suoi vantaggi includono la mancanza di esposizione alle radiazioni e la qualità dell’immagine, che viene preservata nei pazienti con interventi dentistici come corone, cappette o impianti. Tuttavia, la risonanza magnetica è più costosa, difficile per i pazienti affetti da claustrofobia, richiede più tempo (circa 30 minuti) ed è controindicata nei pazienti portatori di determinati dispositivi medici impiantabili come i pacemaker.
Indipendentemente dalla modalità di imaging selezionata, l’uso della sostanza di contrasto è essenziale a meno che non vi sia una controindicazione, come allergia al contrasto o insufficienza renale. Raramente vi è alcun vantaggio aggiuntivo nell’ordinare una scansione senza mezzo di contrasto e quindi dovrebbe essere evitato. Il contrasto migliora la caratterizzazione del nodulo, mappa i bordi e può identificare meglio la relazione tra il nodulo del collo e i vasi principali.
L’altra modalità di imaging comunemente utilizzata è l’ecografia , che è la tecnica di imaging meno invasiva e può fornire una valutazione in tempo reale della massa e un campionamento guidato dalle immagini. L’ecografia può caratterizzare adeguatamente lesioni benigne, vascolari, infiammatorie e maligne e rappresenta il gold standard per la valutazione della tiroide. Tuttavia, ci sono diversi svantaggi nell’usare questo strumento.
Una limitazione è la valutazione degli spazi profondi del collo ed è altamente dipendente dall’operatore. Pertanto non è consigliabile come prima opzione. Le poche eccezioni a ciò sono il ritardo nell’ottenimento della TC/MRI, la controindicazione all’uso del contrasto o la sua necessità in aggiunta per accelerare una biopsia con agoaspirato (FNA).
| Biopsia |
Nei casi di diagnosi incerta è indicata una biopsia. L’FNA rappresenta il gold standard e dovrebbe essere il test iniziale per la valutazione istologica. Si tratta di un procedimento che utilizza un ago di piccolo calibro (25 o 27) che viene inserito nella massa per ottenere un piccolo campione.
La FNAB non espone i pazienti ai rischi dell’anestesia. Può essere eseguito con e senza guida immagine utilizzando ultrasuoni o TC. È altamente accurato, sicuro, conveniente e fornisce una diagnosi tempestiva con una morbilità inferiore rispetto a una biopsia a cielo aperto.
Sebbene la FAP dei noduli del collo sia molto accurata, alcuni risultati potrebbero non fornire una risposta definitiva; ciò può verificarsi perché non c’è abbastanza materiale lesionale affinché il patologo possa fare una diagnosi, che di solito viene descritta come campione inadeguato. L’altro motivo per cui ciò può verificarsi è quando c’è abbastanza campione ma le cellule ottenute da esso non forniscono una diagnosi specifica. In entrambi i casi, se il paziente presenta preoccupanti segni e sintomi di neoplasia o ha un nodulo persistente al collo, si dovrebbe tentare di ripetere la FNA prima di ricorrere ad una biopsia a cielo aperto.
Se i risultati della FNA sono inadeguati o indeterminati per fornire una diagnosi, si può prendere in considerazione una biopsia centrale o centrale . Questa biopsia viene generalmente eseguita in anestesia locale, utilizzando un ago di calibro più grande rispetto alla FNA (14-18) per la rimozione dei tessuti. Le biopsie con ago centrale possono essere scelte anche quando si sospetta un linfoma, poiché consentono una maggiore valutazione dell’architettura del tessuto. Tuttavia, le biopsie con ago centrale aumentano la possibilità di traumi a causa del loro calibro maggiore, oltre ad aumentare il rischio di diffusione del tumore, essendo quest’ultimo il motivo per cui è controindicato nei pazienti con sospetto carcinoma a cellule squamose (SCC). .
D’altra parte, il modo più definitivo per ottenere una diagnosi è una biopsia aperta. Consiste nel praticare un’incisione nel collo e rimuovere tutto o parte del tumore; che viene eseguito in anestesia locale e spesso in sala operatoria. Poiché è più invasivo della FNA, dovrebbe essere riservato ai casi in cui la FNA non è riuscita a fornire una diagnosi o il patologo richiede più tessuto.
| Prove ausiliarie |
Alcuni esami di laboratorio possono essere utili e vengono prescritti in base al sospetto clinico di una malattia specifica.
| Esami di laboratorio per la valutazione di un nodulo al collo |
| Conta e formula dei leucociti |
| Velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva |
| Sierologia per virus Epstein-Barr o citomegalovirus |
| Sierologia dell’HIV |
| Anticorpo antineutrofili |
| Ormone stimolante la tiroide e T4 libero |
| Paratormone |
| Sierologia per toxoplasma, brucellosi, bartonella, tularemia |
| test cutaneo alla tubercolina |
| Anticorpi contro Ro/SSA e La/SSB |
| Diagnosi differenziale |
Negli adulti, le cause comuni dei noduli al collo possono essere classificate in 6 categorie principali:
• Congenito
• Cisti del dotto tireoglosso : sono l’anomalia congenita più comune della regione della testa e del collo e, sebbene siano più frequenti nei bambini, possono essere presenti nel 7% della popolazione adulta. Queste malformazioni possono svilupparsi ovunque tra la base della lingua e la posizione nativa della tiroide nel collo. Più comunemente, si presentano come cisti sulla linea mediana vicino all’osso ioide che si sollevano con la protrusione della lingua o la deglutizione. Queste cisti possono essere osservate nella loro evoluzione o rimosse chirurgicamente utilizzando la procedura Sistrunk, che prevede la rimozione della cisti insieme ad una porzione dell’osso ioide.
• Cisti della schisi branchiale : sono un’anomalia congenita che può insorgere dalla prima alla quarta schisi faringea. Simili alle cisti del dotto tireoglosso, di solito sono presenti alla nascita ma diventano evidenti o sintomatiche durante l’infanzia. Raramente, queste cisti possono persistere fino all’età adulta e spesso vengono scoperte quando diventano dolenti, più grandi o si infiammano dopo un’infezione delle vie respiratorie superiori. Possono anche infettarsi e causare drenaggio purulento nella pelle o nella faringe. Il trattamento consiste nell’escissione chirurgica.
• Malformazioni venolinfatiche
- Igroma cistico (linfangioma): è un’anomalia congenita benigna del sistema linfatico che si verifica più comunemente nei bambini. Raramente si verifica de novo nei pazienti adulti. Queste malformazioni linfatiche possono verificarsi ovunque nella regione della testa e del collo, con dolore lieve e fluttuante e ingrossamento del tumore al collo. La causa è sconosciuta, ma è probabile che sia dovuta a processi acquisiti come infezioni, manipolazioni chirurgiche o ostruzione linfatica. Questi tumori possono essere osservati o trattati con la scleroterapia o la chirurgia.
• Malformazioni venose : derivano da canali venosi anomali ed ectasici e spesso si verificano nella regione della testa e del collo. Similmente agli emangiomi, le malformazioni venose possono essere presenti alla nascita; Tuttavia, tendono a crescere con l’invecchiamento del paziente, senza risoluzione spontanea. A seconda delle loro dimensioni, struttura, posizione e portata, possono essere asintomatici o causare una significativa morbilità (dolore, disagio, sanguinamento potenzialmente letale o compromissione respiratoria). Le attuali strategie terapeutiche sono: chirurgia, laserterapia o scleroterapia.
- Pseudoaneurismi o fistole artero-venose: possono verificarsi a seguito di traumi acuti o penetranti al collo. Si presentano con un dolore lieve e pulsante. Il tumore ha un brivido o un soffio. Queste masse sono potenzialmente letali e richiedono un trattamento tempestivo per prevenire la rottura o la disfunzione neurologica. In passato, il trattamento standard era la riparazione chirurgica e la legatura dell’arteria carotide, ma ora le tecniche endovascolari con stent si sono evolute come opzioni efficaci.
• Infettivo
- Infezione virale : vari virus possono causare linfoadenopatia. Quelli più comuni che causano infezioni delle vie respiratorie superiori sono: rinovirus, coronavirus e influenza. La linfoadenopatia risultante si risolve solitamente entro 3-6 settimane dalla risoluzione dei sintomi.
• Bartonella henselae : è l’agente eziologico della malattia da graffio di gatto e, tipicamente, questi pazienti si presentano dopo un morso/graffio da parte di un gatto infetto. I pazienti possono sviluppare una lesione bulbosa o vescicolare nel sito di inoculazione, seguita da linfoadenopatia omolaterale nella regione cervicale, inguinale o ascellare. Il trattamento abituale è un ciclo di 5 giorni di azitromicina.
- Linfoadenite tubercolare cervicale : la tubercolosi dei linfonodi è una delle manifestazioni extrapolmonari più frequenti della malattia. Può essere causata da micobatteri tubercolari o non tubercolari e può essere osservata in pazienti immunocompromessi o in coloro che hanno recentemente viaggiato in regioni endemiche. Di solito si presenta come un tumore cervicale cronico e indolore, senza segni evidenti di infezione come calore o edema. Questo risultato può essere accompagnato da altri segni costituzionali della tubercolosi, come sudorazione notturna, brividi e perdita di peso involontaria.
• Tumore benigno
- Lipomi : sono noduli sottocutanei benigni di origine mesenchimale che possono verificarsi nella regione della testa e del collo. Di solito sono lisci, mobili e asintomatici. Possono rimanere sotto osservazione o essere rimossi chirurgicamente.
- Noduli tiroidei : sono comuni e possono essere osservati nel 65% della popolazione. La maggior parte sono benigni e di solito si riscontrano incidentalmente. Il gold standard per la valutazione di un nodulo tiroideo è l’ecografia. I risultati vengono riportati in base al punteggio TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting & Data System). La gestione del nodulo tiroideo dipende dalla dimensione del nodulo combinata con il punteggio TI-RADS, che può essere un’osservazione o un’indicazione per la FNA del nodulo. I risultati FNAC vengono generalmente riportati utilizzando la classificazione Bethesda.
• Tumori maligni:
- Tumori maligni delle vie aerodigestive superiori. Le neoplasie maligne del cavo orale, del rinofaringe, dell’orofaringe, della cavità seno-sinusale, dell’ipofaringe e della laringe possono metastatizzare al collo, con aspetto nodulare. Il tumore maligno più comune è l’SCC, che di solito è causato dall’alcol, dal fumo e anche dal papillomavirus umano. La presentazione dell’SCC sulla testa e sul collo causato dal fumo e dall’alcol è molto diversa da quella dell’SCC causato dal papillomavirus. L’SCC causato dal fumo e dall’alcol si presenta con tumori dolorosi al collo e al tratto aerodigestivo superiore insieme ad altri sintomi come disfagia, odinofagia, alterazioni della voce o otalgia. D’altra parte, i pazienti con SCC causato da papillomavirus presentano solo un tumore indolore al collo, e la maggior parte di loro non ha altri sintomi e viene spesso erroneamente diagnosticata come una cisti della schisi branchiale. La gestione dei tumori del tratto aerodigestivo superiore dipende dalla posizione e dallo stadio del cancro.
- Cancro alla tiroide : il tipo più comune di cancro alla tiroide è papillare. Altri tumori della tiroide comprendono tumori follicolari, midollari e anaplastici. In generale ha una prognosi molto buona, ad eccezione del carcinoma anaplastico. Il trattamento prevede tipicamente una tiroidectomia e può includere iodio radioattivo adiuvante in base alla patologia.
- Cancro delle ghiandole salivari : questi tumori possono avere origine nelle ghiandole salivari maggiori (parotidi, sottomandibolari e sublinguali) o minori (localizzate in tutto il tratto digestivo superiore). La gestione prevede tipicamente un intervento chirurgico seguito da una terapia adiuvante a seconda della patologia.
- Linfoma : la linfoadenopatia cervicale è una delle manifestazioni più comuni del linfoma. Il linfoma è solitamente classificato come linfoma di Hodgkin e linfoma non Hodgkin. Il linfoma di Hodgkin di solito coinvolge i linfonodi del collo, mentre il linfoma non Hodgkin può diffondersi a siti extranodali, comprese le ghiandole salivari principali, i seni paranasali e l’anello di Waldeyer. I segni nelle immagini non ci permettono di differenziare queste 2 forme. La gestione generalmente prevede la chemioterapia e talvolta l’aggiunta della radioterapia.
- Metastasi dei tumori maligni toraco-addominali : occasionalmente, le neoplasie dell’addome e del torace possono metastatizzare a un linfonodo sopraclavicolare, noto come nodo di Virchow. La gestione di questi tumori si basa sulla malignità.
• Malattie sistemiche:
- Sindrome di Sjogren : si tratta di una malattia autoimmune che si manifesta comunemente nelle donne anziane. I pazienti tipicamente si presentano con secchezza degli occhi e della bocca. Molti mostrano un persistente ingrossamento delle ghiandole sottomandibolari o parotidi. I pazienti possono avere livelli elevati di anticorpi antineutrofili e di fattore reumatoide, nonché di anticorpi anti-Ro/SS-A o anti-La/SSB. Tuttavia, questi anticorpi non sono specifici per la sindrome. Il trattamento ha lo scopo di controllare i sintomi, compresa la sostituzione topica della lacrima per la xeroftalmia e l’igiene orale per aumentare il flusso della salivazione.
- Sarcoidosi : questa sindrome infiammatoria è caratterizzata dallo sviluppo di granulomi, che portano a cicatrici permanenti o ispessimento del tessuto dell’organo. Segni e sintomi dipendono dalla posizione dei granulomi e fino al 10%-15% dei pazienti può presentare manifestazioni della testa e del collo. In molti casi, la sarcoidosi si risolve da sola; Ma esistono diverse terapie tra cui steroidi, immunosoppressori e farmaci antimalarici, che possono controllare i sintomi e prevenire ulteriori distruzioni.
- Altre malattie autoimmuni : diverse condizioni tra cui l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia e la vasculite possono manifestarsi nella regione della testa e del collo e potrebbero essere l’unica caratteristica di presentazione. Sono necessari test di laboratorio per classificare il tipo specifico di malattia autoimmune mentre la gestione dipende dal tipo di malattia.
| Guida |
La gestione di un nodulo al collo dipende dalla causa sottostante. Poiché la causa più comune di un nodulo al collo è l’infezione, è ragionevole prescrivere un antibiotico e rivalutare il caso dopo 2 settimane. È necessaria una valutazione aggiuntiva nei pazienti che non rispondono adeguatamente o che presentano una recidiva della massa al collo.
| Riepilogo |
Esistono diverse cause di noduli al collo e può essere molto difficile discernere una causa precisa. L’utilizzo di un approccio sistematico di solito porta a una diagnosi accurata e guida un trattamento appropriato. Un’accurata anamnesi ed un esame obiettivo possono fornire importanti indizi riguardanti la diagnosi e dettare la necessità di follow-up e valutazione con imaging, biopsie tissutali e invio a specialisti. La causa più importante che deve essere esclusa è la malignità.
Nei casi in cui non viene ottenuta una diagnosi, i pazienti devono essere monitorati attentamente. Se la massa non si risolve o si ripresenta, si dovrebbe prendere in considerazione la ripetizione del test e/o il rinvio allo specialista appropriato.
Punti di assistenza clinica
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