Osteoporose

Höhepunkte

• Alle postmenopausalen Frauen und Männer über 50 Jahre sollten auf ihr Osteoporoserisiko untersucht werden. • Die Beurteilung sollte eine ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung und Labortests umfassen, um sekundäre Ursachen für Knochenschwund und Mineralstoffwechsel zu ermitteln. • Die Behandlung sollte individuell auf den Patienten zugeschnitten sein und die Optimierung der Ernährung, Belastungsübungen, Sturzpräventionsstrategien und den Einsatz von antiresorptiven oder anabolen pharmakologischen Therapien umfassen.

Einführung

Osteoporose ist eine Stoffwechselerkrankung, die durch eine geringe Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes gekennzeichnet ist, was zu einer verminderten Mineralresistenz und einem erhöhten Risiko von Niedrigenergie- oder Fragilitätsfrakturen führt.

Weltweit sind schätzungsweise 200 Millionen Frauen von Osteoporose betroffen, und jede dritte Frau über 50 erleidet Frakturen im Zusammenhang mit der Krankheit, ebenso wie jeder fünfte Mann über 50. Die häufigsten damit verbundenen Frakturen sind die der Wirbel (Wirbelsäule) und des proximalen Femurs (Hüfte) und distaler Unterarm (Handgelenk).

Osteoporose hat viele Ursachen; Die häufigste Ursache ist Knochenschwund im Zusammenhang mit Östrogenmangel, wie er beispielsweise nach der Menopause auftritt. Dieser Artikel konzentriert sich hauptsächlich auf postmenopausale Osteoporose und neuere medikamentöse Therapien, obwohl die hier diskutierten therapeutischen Interventionen möglicherweise auch bei männlicher Osteoporose enthalten sind.

Ziel ist es , Anleitungen für ein geeignetes Screening, die Identifizierung sekundärer Ursachen und die richtige Behandlung von Osteoporose bei postmenopausalen Frauen zu geben.

Pathophysiologie der Osteoporose

Das Skelettsystem bietet dem Körper strukturelle Unterstützung und die Speicherung von zwei lebenswichtigen Mineralien, Kalzium und Phosphor.

Die individuelle Knochenmasse erreicht im Alter zwischen 25 und 30 Jahren ihren Höhepunkt und beginnt etwa im Alter von 40 Jahren abzunehmen.

Das Skelett besteht aus einer mineralisierten Matrix mit einem hochaktiven Zellanteil, der Osteozyten, Osteoblasten und Osteoklasten umfasst . Osteoblasten und Osteoklasten spielen eine entscheidende Rolle beim Knochenumbau, einem dynamischen Prozess, bei dem alter Knochen entfernt und neuer Knochen zum Skelett hinzugefügt wird.

Es wird angenommen, dass Osteozyten die Hauptzelle sind, die den Umbau reguliert. Dieser Prozess wird durch systemische Hormone beeinflusst, darunter Parathormon (PTH), 1,25-Dihydroxyvitamin D, Calcitonin, Wachstumshormon und Glukokortikoide. , Gonadenhormone, Schilddrüsenhormone und Zytokine. Darüber hinaus aktivieren Veränderungen der mechanischen Kraft den Knochenumbau, um die Skelettfestigkeit zu verbessern und Mikroschäden erlittenen Knochen zu reparieren.

Der Zyklus des Knochenumbaus ist nicht an die Menopause und das zunehmende Alter gekoppelt, was zu mehr Knochenresorption als Knochenneubildung führt.

Mit der Abnahme des Östrogenspiegels in den Wechseljahren erhöht sich die Geschwindigkeit des Knochenumbaus um das Zwei- bis Vierfache. Eine erhöhte Knochenresorption führt zu einer Phase des beschleunigten Knochenverlusts und des Ausflusses von aus dem Skelett stammendem Kalzium in die extrazelluläre Flüssigkeit. Diese Veränderungen führen zu einer negativen Kalziumbilanz des gesamten Körpers, was den Verlust des Skeletts weiter verschlimmert.

Viele andere hormonelle und systemische Störungen können unabhängig vom Alter und Östrogenstatus zu einem beschleunigten Knochenverlust führen. Zu diesen sekundären Ursachen für Osteoporose gehören Vitamin-D-Mangel, Hyperparathyreoidismus, Hyperkortisolismus, Hyperthyreose, Anorexia nervosa, rheumatoide Arthritis, Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. Zöliakie), Plasmazelldyskrasien (z. B. Multiples Myelom), chronische Nierenerkrankungen und Medikamente (z. B. Steroide). ). Übermäßiger Alkoholkonsum und Hypogonadismus sind sekundäre Ursachen für Knochenschwund bei Männern.

Diagnose und Bewertung

> Osteoporose-Erkennung

Die Entscheidung, eine Knochendichtebestimmung durchzuführen, sollte auf dem Frakturrisikoprofil des Patienten und der Beurteilung der Skelettgesundheit basieren. Unabhängig von klinischen Risikofaktoren sollten sich Frauen ab 65 Jahren und Männer ab 70 Jahren einem Knochenmineraldichtetest (BMD) unterziehen.

Eine Beurteilung der Knochendichte sollte bei jüngeren postmenopausalen Frauen, Frauen im Übergang in die Menopause und Männern im Alter von 50 bis 69 Jahren mit klinischen Risikofaktoren für Frakturen in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus sollten Personen, die im Alter von 50 Jahren oder älter eine Fraktur erleiden, sowie Personen mit Erkrankungen, die zu geringer Knochenmasse oder Knochenschwund führen (rheumatoide Arthritis), oder die Medikamente einnehmen (chronische Glukokortikoide), zur Beurteilung der Fraktur in Betracht gezogen werden. Knochendichte.

> Messung der Knochenmineraldichte

Die Messung der Hüfte (Schenkelhals und gesamte Hüfte) und der Wirbelsäule mittels Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA) ist die bevorzugte Methode zur Diagnose von Osteoporose, zur Vorhersage zukünftiger Frakturrisiken und zur Überwachung von Patienten. DXA misst den Knochenmineralgehalt (BMC) in Gramm und die Knochenfläche (BOA) in Quadratzentimetern. Der T-Score, ein Wert zur Diagnose von Osteoporose, wird berechnet, indem der mittlere BMD einer Referenzpopulation junger Erwachsener vom BMD des Patienten subtrahiert und durch die Standardabweichung (SD) der jungen Erwachsenenpopulation dividiert wird.

BMD-Diagnosen von normaler Knochenmasse, Osteopenie und Osteoporose basieren auf der diagnostischen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Bei prämenopausalen Frauen sollte die Diagnose einer Osteoporose nicht ausschließlich auf der Grundlage densitometrischer Kriterien gestellt werden. Bemerkenswert ist, dass Osteoporose auch dann diagnostiziert werden kann, wenn die BMD im normalen Bereich liegt, wenn eine frühere Fragilitätsfraktur vorliegt.

> Zusätzliche Technologien zur Messung der Knochenmasse

Periphere Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie, CT-basierte Absorptiometrie, quantitative Computertomographie (QCT), periphere QCT und quantitative Ultraschalldensitometrie können das allgemeine und ortsspezifische Frakturrisiko vorhersagen.

> Bewertung des Frakturrisikos

Alle postmenopausalen Frauen und Männer im Alter von 50 Jahren und älter sollten auf ihr Osteoporoserisiko untersucht werden, um festzustellen, ob ein BMD-Test erforderlich ist.

Zu den validierten Risikofaktoren, die unabhängig von der BMD sind, gehören höheres Alter, frühere Frakturen, langfristige Glukokortikoidtherapie, niedriges Körpergewicht, familiäre Vorgeschichte von Hüftfrakturen, Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum.

> Erste Bewertung

Die Erstuntersuchung auf Osteoporose umfasst eine ausführliche Anamnese zur Beurteilung der klinischen Risikofaktoren für Brüche und sekundäre Ursachen für Knochenschwund, eine vollständige körperliche Untersuchung und Labortests zur Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands und insbesondere des Mineralstoffwechsels.

Die Anamnese sollte sich auf Frakturrisikofaktoren (z. B. frühere Frakturen, Osteoporose oder Hüftfrakturen in der Familie, kürzliche Stürze), Höhenverlust, mit Knochenschwund verbundene Medikamente, Rauchen, Alkoholkonsum und Nierensteine ​​konzentrieren.

Die körperliche Untersuchung kann Skelettdeformitäten aufgrund unerkannter Frakturen aufdecken (z. B. Kyphose oder verringerter Rippen-Becken-Raum) oder mögliche sekundäre Ursachen für Skelettbrüchigkeit identifizieren (z. B. blaue Sklera mit Osteogenesis imperfecta oder Knochenempfindlichkeit mit Osteomalazie). .

• Die erste Laboruntersuchung umfasst Serumkreatinin-, Kalzium-, Phosphor-, Magnesium-, 25-Hydroxyvitamin-D- und Leberfunktionstests.
   
• Wenn klinisch angezeigt, sollten ein großes Blutbild, PTH, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, Serumproteinelektrophorese sowie 24-Stunden-Urin-Kalzium und Cortisol gemessen werden.
   
• Marker des Knochenumsatzes werden zunehmend bei der Behandlung von Osteoporose eingesetzt und können prognostische Informationen über das Frakturrisiko liefern und Messungen der Knochendichte ergänzen.
   
• Knochenspezifische alkalische Phosphatase, Osteocalcin (OC) und Prokollagen Typ I N-terminales Propeptid (PINP) sind spezifische Marker der Knochenbildung.

Behandlung

> Ernährung

Eine optimale Knochengesundheit erfordert eine Kombination aus mechanischer Belastung und ausreichender Makronährstoff- und Mikronährstoffzufuhr.

Die wichtigsten Nährstoffe sind Kalzium, Vitamin D und Eiweiß . Calcium ist wichtig für die Entstehungsphase des Knochenumbaus.

Durch Sonnenlicht, Nahrung oder Nahrungsergänzungsmittel erzeugtes Vitamin D wird in der Leber in 25-Hydroxy-Vitamin D umgewandelt, das als Substrat für 1,25-Dihydroxyvitamin D dient, einem Schlüsselregulator der aktiven intestinalen Absorption von Vitamin D und Kalzium. Die optimalen Zufuhrmengen für Kalzium und Vitamin D bleiben umstritten, aber im Allgemeinen werden für die meisten postmenopausalen Frauen und Männer über 70 Jahre 1.200 mg Kalzium und 800 IE Vitamin D pro Tag empfohlen.

Die Daten zur Auswirkung der Proteinaufnahme auf die Knochendichte sind widersprüchlich. Einige Studien deuten darauf hin, dass eine höhere Proteinaufnahme mit einem geringeren Risiko für Hüftfrakturen und Knochenschwund verbunden ist, während andere auf eine stärkere Knochenresorption und Kalziumausscheidung bei hoher Proteinaufnahme hinweisen.

> Übung

Obwohl die positive Wirkung körperlicher Aktivität auf die Knochendichte gering ist, geht sie mit einem geringeren Risiko für Hüftfrakturen bei älteren Frauen und einem geringeren Sturzrisiko einher, da die Muskelkraft, das Gleichgewicht und die Beweglichkeit verbessert werden. Menschen mit Osteoporose (oder Menschen, die einer Osteoporose vorbeugen möchten) sollten dreimal pro Woche mindestens 30 Minuten lang Sport treiben.

> Sturzprävention

Da die meisten osteoporosebedingten Frakturen auf Stürze zurückzuführen sind, müssen Risikofaktoren berücksichtigt werden. Dazu gehören eine persönliche Vorgeschichte von Stürzen, Muskelschwäche, Ganginstabilität, Medikamenteneinnahme (z. B. narkotische Schmerzmittel, Antikonvulsiva, Benzodiazepine und Antidepressiva), Gefahren im Haushalt und Sehbehinderungen.

Pharmakotherapie

> Zugelassene Therapien

Das pharmakologische Arsenal zur Behandlung von Osteoporose umfasst Medikamente, die die Knochenresorption hemmen: Bisphosphonate, Östrogene, selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM), Denosumab und Calcitonin; und anabole Wirkstoffe, die die Knochenneubildung stimulieren: Teriparatid, Abaloparatid und Romosozumab.

Antiresorptive Medikamente

> Bisphosphonate

Bisphosphonate sind der Grundstein der Osteoporosebehandlung und chemisch stabile Derivate anorganischer Pyrophosphate. Aufgrund ihrer hohen Affinität zu Kalziumkristallen konzentrieren sich diese Medikamente selektiv im Knochen und verringern so die Knochenresorption.

Bisphosphonate werden vorzugsweise an Stellen mit aktivem Knochenumbau eingebaut und hemmen die Knochenresorption, indem sie die Osteoklastenaktivität schnell hemmen. Diejenigen der ersten Generation, die keinen Stickstoff enthalten (Etidronat, Clodronat und Tiludronat), werden heute aufgrund ihrer geringen Wirksamkeit und des erhöhten Osteomalazierisikos nur noch selten verwendet.

Bisphosphonate der zweiten und dritten Generation (Alendronat, Risedronat, Ibadronat, Pamidronat und Zoledronsäure) enthalten Stickstoff und wirken hauptsächlich durch Hemmung des Enzyms Farnesylpyrophosphat (FPP)-Synthase im Mevalonat-Weg (Cholesterin-Biosyntheseweg).

Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Bisphosphonaten gehören Magen-Darm-Probleme wie Ösophagitis und Ösophagusgeschwüre bei oralen Präparaten sowie Myalgie und Arthralgie bei oralen und intravenösen Bisphosphonaten.

> Hormontherapie in den Wechseljahren: Östrogen

Die Anwendung einer Östrogentherapie wird bei Frauen empfohlen, die jünger als 60 Jahre oder weniger als 10 Jahre nach der Menopause sind, bei denen vasomotorische oder klimakterische Symptome im Zusammenhang mit der Menopause auftreten und bei denen Bisphosphonate oder Denosumab nicht geeignet sind. Angesichts der potenziellen Risiken (z. B. Myokardinfarkt, Schlaganfall, invasiver Brustkrebs, Lungenembolie und tiefe Venenthrombophlebitis), die mit einer Hormontherapie, insbesondere in Kombination mit einem Gestagen, verbunden sind, sollten jedoch zunächst Behandlungen in Betracht gezogen werden. ohne Östrogen zur Therapie und Vorbeugung von Osteoporose.

> Selektive Östrogenrezeptormodulatoren: Raloxifen und Bazedoxifen

MSREs binden mit hoher Affinität an den Östrogenrezeptor und haben je nach Zielorgan agonistische und antagonistische Eigenschaften. Raloxifen (60 mg einmal täglich) hat eine östrogene Aktivität in den Knochen, die Knochenschwund verhindert, die BMD verbessert und das Risiko von Frakturen verringert.

Bazedoxifen ist in den USA und Kanada nur in Kombination mit konjugierten Östrogenen zur Behandlung von Hitzewallungen oder zur Vorbeugung von Osteoporose bei Patienten zugelassen, für die andere Behandlungen nicht geeignet sind.

> Denosumab

Denosumab ist ein vollständig humaner monoklonaler Antikörper gegen den Rezeptoraktivator des Kernfaktor-Kappa-B-Liganden (RANKL). Es reduziert die Osteoklastogenese, induziert die Apoptose der Osteoklasten, verringert die Knochenresorption, erhöht die BMD und verringert das Risiko von Frakturen. Denosumab kann postmenopausalen Frauen mit Osteoporose und hohem Frakturrisiko als alternative Erstbehandlung angeboten werden.

> Calcitonin

Lachscalcitonin (intranasal oder injizierbar) ist zur Behandlung von Osteoporose bei Frauen zugelassen, die sich mindestens 5 Jahre nach der Menopause befinden. Studien zeigen, dass Calcitonin das Risiko von Wirbelfrakturen, nicht aber von nicht-vertebralen Frakturen verringert.

Anabole Medikamente

> Parathormon und verwandte Proteinanaloga: Teriparatid und Abaloparatid

Anabole Wirkstoffe erhöhen die BMD, indem sie bei intermittierender Verabreichung die Knochenbildung steigern. Mittlerweile gibt es zwei zugelassene Peptide mit anaboler Wirkung auf die Knochen: PTH (1–34) (Teriparatid) und ein PTH-verwandtes Proteinanalogon (Abaloparatid).

Die Umstellung auf ein Anabolikum kann in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient, der Bisphosphonate einnimmt, weiterhin Knochenmasse verliert oder eine Fraktur erleidet. Da der Nutzen einer anabolen Therapie nach Absetzen schnell verloren geht, empfehlen die meisten klinischen Leitlinien eine Behandlung mit Teriparatid oder Abaloparatid, gefolgt von einer Bisphosphonat-, Raloxifen-, Denosumab- oder Wechseljahrshormontherapie.

Zu den Nebenwirkungen von Teriparatid zählen Schwindel, Beinschmerzen und Krämpfe. Zu den Nebenwirkungen von Abaloparatid gehören Übelkeit, posturale Hypotonie, Kopfschmerzen und Herzklopfen. Beide Wirkstoffe können eine Hyperkalziurie verursachen und den Serumkalziumspiegel erhöhen, eine anhaltende Hyperkalzämie ist jedoch selten.

> Romosozumab

Es ist das neueste anabole Mittel, das zur Behandlung von Osteoporose zugelassen ist und die Knochenbildung durch Reduzierung der Knochenresorption steigert.

Das Medikament wird als monatliche subkutane Injektion von 210 mg über 12 Monate verabreicht. Es sollte als Erstlinientherapie bei Patienten mit schwerer Osteoporose und mehreren Wirbelfrakturen oder Hüftfrakturen in Betracht gezogen werden. Es kann auch bei Menschen eingesetzt werden, bei denen antiresorptive Behandlungen versagt haben.

Romosozumab sollte Personen mit einem hohen Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Schlaganfälle oder Personen mit einem früheren Myokardinfarkt oder Schlaganfall im vergangenen Jahr nicht angeboten werden. Zu den weiteren beobachteten unerwünschten Ereignissen gehörten eine geringe Anzahl von Osteonekrose des Kiefers, atypische Femurfrakturen und Reaktionen an der Injektionsstelle.

Auf Romosozumab sollte ein antiresorptives Mittel folgen, um die BMD-Zuwächse aufrechtzuerhalten und einen beschleunigten Knochenverlust nach Abschluss der Behandlung zu verhindern.

​Entscheidung für eine antiosteoporotische Therapie

Zusätzlich zur Empfehlung einer ausreichenden Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr, Kraft- und Belastungstraining, Raucherentwöhnung und begrenztem Alkoholkonsum sollte die medikamentöse Therapie auf der Grundlage von Kosten, Sicherheitsprofil und Wirksamkeit ausgewählt werden.

Bei Patienten mit Hüftosteoporose sollten Medikamente mit nachgewiesener Wirksamkeit an dieser Stelle eingesetzt werden, daher sollten Ibadronat, Raloxifen und Calcitonin in diesem Szenario nicht in Betracht gezogen werden. Aufgrund ihrer geringeren Kosten und der größeren klinischen Erfahrung werden Bisphosphonate häufig als Erstbehandlung bei Osteoporose eingesetzt.

> Kombinationstherapie

Eine Kombinationstherapie, in der Regel ein Bisphosphonat mit einem Nicht-Bisphosphonat, wird nicht empfohlen. Kann im Vergleich zur Monotherapie zu zusätzlichen geringfügigen Erhöhungen der BMD führen; Die Auswirkung auf die Frakturraten ist jedoch unbekannt. Die zusätzlichen Kosten und möglichen Nebenwirkungen, wie z. B. eine übermäßige Unterdrückung des Knochenumsatzes, müssen gegen den potenziellen Nutzen abgewogen werden.

>  Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung

Mehrere Studien haben eine schlechte Therapietreue bei Osteoporose-Medikamenten gezeigt. Ein Jahr nach Beginn der Behandlung stellen etwa 45 % der Patienten kein weiteres Rezept mehr ein. Daher ist es wichtig zu überprüfen, ob Patienten ihre Medikamente einnehmen, und die Einhaltung zu fördern.

Die Weitergabe der Ergebnisse zur Knochendichte an Patienten erhöht geringfügig die Therapietreue. Es wurden auch verschiedene Ansätze zur Verbesserung der Therapietreue vorgeschlagen, beispielsweise Beratungsprogramme und Interventionen im Gesundheitssystem.

Eine wiederholte BMD-Beurteilung wird alle zwei Jahre empfohlen, es wird jedoch anerkannt, dass in bestimmten klinischen Situationen häufigere Tests erforderlich sein können. Eine stabile oder steigende BMD ist ein akzeptables Ansprechen auf die Therapie. Im Allgemeinen ist ein BMD-Verlust größer als die geringste signifikante Veränderung (typischerweise 5 % an der Lendenwirbelsäule, 4 % an der gesamten Hüfte und 5 % am Schenkelhals) über 2 Jahre und eine geringere als erwartete Verringerung der Umsatzmarker für Knochenverlust Antiresorptive Medikamente gelten als „Versagen“ der Therapie.

Zusammenfassung

Osteoporose ist ein globales Problem der öffentlichen Gesundheit, das unterdiagnostiziert und unterbehandelt wird. Fragilitätsfrakturen der Wirbelsäule und der Hüfte können zu chronischen Schmerzen, Depressionen, Behinderungen und zum Tod führen. Zentrale DXA-Messungen sind der Goldstandard für die BMD-Beurteilung.

Sekundäre Ursachen und Risikofaktoren für Knochenschwund sollten identifiziert und behandelt werden. Bei allen Patienten mit hohem Frakturrisiko sollten pharmakologische Mittel zusammen mit einer ausgewogenen Ernährung, Bewegung, Raucherentwöhnung und Sturzprävention empfohlen werden.

Wichtige Punkte

• Pharmakologische Therapien sollten bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko empfohlen werden. • Als Erstbehandlung können Bisphosphonate oder Denosumab angeboten werden. • Eine anabole Therapie mit Teriparatid, Abaloparatid oder Romosozumab wird bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose und einem sehr hohen Frakturrisiko empfohlen, insbesondere bei solchen mit schweren Fragilitätsfrakturen oder mehreren Wirbelfrakturen.