| Points forts |
• Toutes les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans doivent faire l’objet d’une évaluation du risque d’ostéoporose. • L’évaluation doit inclure une anamnèse détaillée, un examen physique et des tests de laboratoire pour évaluer les causes secondaires de la perte osseuse et du métabolisme minéral. • Le traitement doit être personnalisé pour chaque patient et comprend l’optimisation de la nutrition, des exercices de mise en charge, des stratégies de prévention des chutes et l’utilisation de thérapies pharmacologiques antirésorption ou anabolisantes. |
L’ostéoporose est une maladie métabolique caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux, entraînant une réduction de la résistance minérale et un risque accru de fractures de faible énergie ou de fragilité.
Dans le monde, l’ostéoporose touche environ 200 millions de femmes, et 1 femme sur 3 de plus de 50 ans subira des fractures liées à la maladie, tout comme 1 homme sur 5 de plus de 50 ans. Les fractures associées les plus courantes sont celles des vertèbres (colonne vertébrale), du fémur proximal. (hanche) et avant-bras distal (poignet).
L’ostéoporose a de nombreuses étiologies ; La cause la plus fréquente est la perte osseuse liée à une carence en œstrogènes, comme celle qui survient après la ménopause. Cet article se concentre principalement sur l’ostéoporose postménopausique et les nouveaux traitements médicamenteux, bien que les interventions thérapeutiques discutées ici puissent également être incluses pour l’ostéoporose masculine.
L’ objectif est de fournir des conseils sur le dépistage approprié, l’identification des causes secondaires et le traitement correct de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées.
| Physiopathologie de l’ostéoporose |
Le système squelettique fournit un soutien structurel au corps et stocke deux minéraux essentiels, le calcium et le phosphore.
La masse osseuse individuelle atteint un maximum entre 25 et 30 ans et commence à décliner vers 40 ans.
Le squelette est constitué d’une matrice minéralisée avec une fraction cellulaire hautement active qui comprend des ostéocytes, des ostéoblastes et des ostéoclastes . Les ostéoblastes et les ostéoclastes jouent un rôle essentiel dans le remodelage osseux, un processus dynamique au cours duquel le vieil os est retiré et du nouvel os est ajouté au squelette.
On pense que les ostéocytes sont la principale cellule qui régule le remodelage. Ce processus est affecté par les hormones systémiques, notamment l’hormone parathyroïdienne (PTH), la 1,25-dihydroxyvitamine D, la calcitonine, l’hormone de croissance et les glucocorticoïdes. , hormones gonadiques, hormones thyroïdiennes et cytokines. De plus, les changements dans la force mécanique activent le remodelage osseux pour améliorer la résistance du squelette et réparer les os ayant subi des microdommages.
Le cycle de remodelage osseux est découplé avec la ménopause et l’âge, ce qui entraîne davantage de résorption osseuse que de formation osseuse.
Avec la diminution des niveaux d’œstrogènes pendant la ménopause, le taux de remodelage osseux augmente de 2 à 4 fois. Une résorption osseuse accrue entraîne une phase de perte osseuse accélérée et un efflux de calcium dérivé du squelette dans le liquide extracellulaire. Ces changements conduisent à un bilan calcique total négatif du corps, aggravant encore les pertes osseuses.
De nombreux autres troubles hormonaux et systémiques peuvent entraîner une perte osseuse accélérée, quels que soient l’âge et le statut en œstrogènes. Ces causes secondaires d’ostéoporose comprennent la carence en vitamine D, l’hyperparathyroïdie, l’hypercortisolisme, l’hyperthyroïdie, l’anorexie mentale, la polyarthrite rhumatoïde, les maladies gastro-intestinales (par exemple, la maladie cœliaque), les dyscrasies plasmocytaires (par exemple, le myélome multiple), les maladies rénales chroniques et les médicaments (par exemple, les stéroïdes). ). La consommation excessive d’alcool et l’hypogonadisme sont des causes secondaires de perte osseuse chez l’homme.
| Diagnostic et évaluation |
> Détection de l’ostéoporose
La décision d’effectuer une évaluation de la densité osseuse doit être basée sur le profil de risque de fracture du patient et sur l’évaluation de la santé du squelette. Quels que soient les facteurs de risque cliniques, les femmes âgées de 65 ans et plus et les hommes âgés de 70 ans et plus devraient subir un test de densité minérale osseuse (DMO).
L’évaluation de la densité osseuse doit être envisagée chez les femmes ménopausées plus jeunes, les femmes en transition vers la ménopause et les hommes âgés de 50 à 69 ans présentant des facteurs de risque cliniques de fracture. De plus, les personnes qui ont une fracture à 50 ans ou plus et celles qui présentent des affections prédisposant à une faible masse osseuse ou à une perte osseuse (polyarthrite rhumatoïde) ou qui prennent des médicaments (glucocorticoïdes chroniques) devraient être prises en compte pour une évaluation de la fracture. Densité osseuse.
> Mesure de la densité minérale osseuse
La mesure de la hanche (col fémoral et hanche totale) et de la colonne vertébrale par absorptiométrie à rayons X bi-énergie (DXA) est la méthode privilégiée pour diagnostiquer l’ostéoporose, prédire le risque de fracture futur et surveiller les patients. DXA mesure la teneur en minéraux osseux (BMC) en grammes et la surface osseuse (BOA) en centimètres carrés. Le score T, valeur utilisée pour diagnostiquer l’ostéoporose, est calculé en soustrayant la DMO moyenne d’une population de référence de jeunes adultes de la DMO du patient et en la divisant par l’écart type (ET) de la population de jeunes adultes.
Les diagnostics de DMO de masse osseuse normale, d’ostéopénie et d’ostéoporose sont basés sur la classification diagnostique de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Chez la femme préménopausée, le diagnostic d’ostéoporose ne doit pas être posé uniquement sur la base de critères densitométriques. Il convient de noter que même si la DMO se situe dans la plage normale, l’ostéoporose peut être diagnostiquée sur la base de la présence d’une fracture de fragilité antérieure.
> Technologies complémentaires pour mesurer la masse osseuse
L’absorptiométrie périphérique à rayons X à double énergie, l’absorptiométrie basée sur la tomodensitométrie, la tomodensitométrie quantitative (QCT), la QCT périphérique et la densitométrie échographique quantitative peuvent prédire le risque de fracture global et spécifique au site.
> Évaluation du risque de fracture
Toutes les femmes ménopausées et tous les hommes âgés de 50 ans et plus doivent faire l’objet d’une évaluation du risque d’ostéoporose afin de déterminer la nécessité d’un test de DMO.
Les facteurs de risque validés, indépendants de la DMO, comprennent l’âge avancé, les antécédents de fracture, la corticothérapie à long terme, le faible poids corporel, les antécédents familiaux de fracture de la hanche, le tabagisme et la consommation excessive d’alcool.
> Évaluation initiale
L’évaluation initiale de l’ostéoporose comprend une anamnèse détaillée pour évaluer les facteurs de risque cliniques de fracture et les causes secondaires de perte osseuse, un examen physique complet et des tests de laboratoire pour évaluer l’état de santé général et, en particulier, le métabolisme minéral.
Les antécédents médicaux doivent se concentrer sur les facteurs de risque de fracture (par exemple, fractures antérieures, antécédents familiaux d’ostéoporose ou de fracture de la hanche, chutes récentes), la perte de taille, les médicaments associés à la perte osseuse, le tabagisme, la consommation d’alcool et les calculs rénaux.
L’examen physique peut révéler des déformations du squelette dues à des fractures non reconnues (par exemple, cyphose ou diminution de l’espace côte-pelvis) ou identifier d’éventuelles causes secondaires de fragilité du squelette (par exemple, sclère bleue avec ostéogenèse imparfaite ou sensibilité osseuse avec ostéomalacie). .
- L’évaluation initiale en laboratoire comprend des tests de créatinine sérique, de calcium, de phosphore, de magnésium, de 25-hydroxyvitamine D et de fonction hépatique.
- Si cela est cliniquement indiqué, une formule sanguine complète, la PTH, la thyréostimuline, l’électrophorèse des protéines sériques ainsi que le calcium et le cortisol urinaires sur 24 heures doivent être mesurés.
- De plus en plus utilisés dans le traitement de l’ostéoporose, les marqueurs du remodelage osseux peuvent fournir des informations pronostiques sur le risque de fracture et compléter les mesures de densité osseuse.
- La phosphatase alcaline spécifique aux os, l’ostéocalcine (OC) et le propeptide N-terminal du procollagène de type I (PINP) sont des marqueurs spécifiques de la formation osseuse.
| Traitement |
> Alimentation
Une santé osseuse optimale nécessite une combinaison de charges mécaniques et d’un apport adéquat en macronutriments et micronutriments.
Les nutriments les plus importants sont le calcium, la vitamine D et les protéines . Le calcium est important pour la phase de formation du remodelage osseux.
La vitamine D générée par la lumière du soleil, les aliments ou les suppléments est convertie dans le foie en 25-hydroxyvitamine D qui sert de substrat à la 1,25-dihydroxyvitamine D, un régulateur clé de l’absorption intestinale active de la vitamine D. calcium. Les apports optimaux en calcium et en vitamine D restent controversés, mais en général, 1 200 mg de calcium et 800 UI de vitamine D par jour sont recommandés pour la plupart des femmes ménopausées et pour les hommes de plus de 70 ans.
Les données sur l’effet de l’apport en protéines sur la densité osseuse sont contradictoires. Certaines études suggèrent qu’un apport plus élevé en protéines est associé à un risque plus faible de fractures de la hanche et de perte osseuse, tandis que d’autres indiquent une plus grande résorption osseuse et une plus grande excrétion de calcium avec un apport élevé en protéines.
> Exercice
Bien que l’effet bénéfique de l’activité physique sur la densité osseuse soit faible, elle est associée à un risque moindre de fractures de la hanche chez les femmes âgées et à un risque moindre de chutes en améliorant la force musculaire, l’équilibre et la mobilité. Les personnes souffrant d’ostéoporose (ou cherchant à la prévenir) devraient faire de l’exercice pendant au moins 30 minutes 3 fois par semaine.
> Prévention des chutes
Puisque la plupart des fractures liées à l’ostéoporose sont dues à des chutes, les facteurs de risque doivent être pris en compte. Ceux-ci incluent des antécédents personnels de chutes, de faiblesse musculaire, d’instabilité de la démarche, de médicaments (par exemple, analgésiques narcotiques, anticonvulsivants, benzodiazépines et antidépresseurs), de risques domestiques et de déficiences visuelles.
| Pharmacothérapie |
> Thérapies approuvées
L’arsenal pharmacologique pour le traitement de l’ostéoporose comprend des médicaments qui inhibent la résorption osseuse : bisphosphonates, œstrogènes, modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM), dénosumab et calcitonine ; et des agents anabolisants qui stimulent la formation de nouveaux os : tériparatide, abaloparatide et romosozumab.
| Médicaments antirésorption |
> Bisphosphonates
Les bisphosphonates sont la pierre angulaire du traitement de l’ostéoporose et sont des dérivés chimiquement stables du pyrophosphate inorganique. Grâce à leur forte affinité pour les cristaux de calcium, ces médicaments se concentrent sélectivement dans l’os, diminuant ainsi la résorption osseuse.
Les bisphosphonates sont préférentiellement incorporés dans les sites de remodelage osseux actif et inhibent la résorption osseuse en inhibant rapidement l’activité des ostéoclastes. Ceux de la première génération qui ne contiennent pas d’azote (étidronate, clodronate et tiludronate) sont désormais rarement utilisés en raison de leur faible puissance et de leur risque accru d’ostéomalacie.
Les bisphosphonates de deuxième et troisième génération (alendronate, risédronate, ibadronate, pamidronate et acide zolédronique) contiennent de l’azote et agissent principalement en inhibant l’enzyme farnésyl pyrophosphate (FPP) synthase dans la voie du mévalonate (voie de biosynthèse du cholestérol).
Les effets indésirables les plus courants des bisphosphonates comprennent des problèmes gastro-intestinaux tels que l’œsophagite et les ulcères de l’œsophage avec les préparations orales, ainsi que la myalgie et l’arthralgie avec les bisphosphonates oraux et intraveineux.
> Thérapie hormonale de la ménopause : œstrogènes
L’utilisation d’une œstrogénothérapie est suggérée chez les femmes de moins de 60 ans ou de moins de 10 ans après la ménopause, qui présentent des symptômes vasomoteurs ou climatériques associés à la ménopause, et chez celles pour lesquelles les bisphosphonates ou le dénosumab ne sont pas appropriés. Cependant, compte tenu des risques potentiels (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, cancer du sein invasif, embolie pulmonaire et thrombophlébite veineuse profonde) associés à l’hormonothérapie, en particulier lorsqu’elle est associée à un progestatif, les traitements doivent d’abord être envisagés. sans œstrogène pour la thérapeutique et la prévention de l’ostéoporose.
> Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes : raloxifène et bazédoxifène
Les MSRE se lient avec une forte affinité au récepteur des œstrogènes et possèdent des propriétés agonistes et antagonistes selon l’organe cible. Le raloxifène (60 mg une fois par jour) a une activité œstrogénique sur les os, ce qui prévient la perte osseuse, améliore la DMO et réduit le risque de fractures.
Le bazédoxifène n’est approuvé qu’aux États-Unis et au Canada en association avec des œstrogènes conjugués pour le traitement des bouffées de chaleur ou la prévention de l’ostéoporose chez les patients pour lesquels d’autres traitements ne sont pas appropriés.
> Dénosumab
Le dénosumab est un anticorps monoclonal entièrement humain dirigé contre l’activateur du récepteur du ligand du facteur nucléaire kappa B (RANKL). Il réduit l’ostéoclastogenèse, induit l’apoptose des ostéoclastes, diminue la résorption osseuse, augmente la DMO et réduit le risque de fractures. Le dénosumab peut être proposé comme traitement initial alternatif aux femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose et présentant un risque élevé de fractures.
> Calcitonine
La calcitonine de saumon (intranasale ou injectable) est approuvée pour traiter l’ostéoporose chez les femmes ménopausées depuis au moins 5 ans. Des études montrent que la calcitonine réduit le risque de fractures vertébrales mais pas non vertébrales.
| Médicaments anabolisants |
> Hormone parathyroïdienne et analogues protéiques apparentés : tériparatide et abaloparatide
Les agents anabolisants augmentent la DMO en augmentant la formation osseuse lorsqu’ils sont administrés par intermittence. Il existe désormais deux peptides anabolisants pour les os approuvés : la PTH (1–34) (tériparatide) et un analogue protéique lié à la PTH (abaloparatide).
Le passage à un agent anabolisant peut être envisagé lorsqu’un patient prenant des bisphosphonates continue de perdre de la masse osseuse ou souffre d’une fracture. Étant donné que les bénéfices du traitement anabolisant disparaissent rapidement après son arrêt, la plupart des directives cliniques recommandent une cure de tériparatide ou d’abaloparatide suivie d’un bisphosphonate, du raloxifène, du dénosumab ou d’un traitement hormonal de la ménopause.
Les effets indésirables du tériparatide comprennent des étourdissements, des douleurs dans les jambes et des crampes. Les effets secondaires de l’abaloparatide comprennent des nausées, une hypotension orthostatique, des maux de tête et des palpitations. Les deux agents peuvent provoquer une hypercalciurie et augmenter la calcémie, mais une hypercalcémie persistante est rare.
> Romosozumab
C’est le plus récent agent anabolisant approuvé pour le traitement de l’ostéoporose et il augmente la formation osseuse en réduisant la résorption osseuse.
Le médicament est administré sous forme d’injection sous-cutanée mensuelle de 210 mg pendant 12 mois. Il doit être considéré comme un traitement de première intention chez les patients présentant une ostéoporose sévère et de multiples fractures vertébrales ou fractures de la hanche. Il peut également être utilisé chez les personnes chez qui les traitements antirésorptifs ont échoué.
Le romosozumab ne doit pas être proposé aux personnes présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire ou d’accident vasculaire cérébral ou à celles ayant déjà subi un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral au cours de l’année écoulée. Les autres événements indésirables observés comprenaient un petit nombre d’ostéonécrose de la mâchoire, une fracture fémorale atypique et des réactions au site d’injection.
Le romosozumab doit être suivi d’un agent antirésorptif pour maintenir les gains de DMO et prévenir une perte osseuse accélérée après la fin du traitement.
| Choisir un traitement antiostéoporotique |
En plus de recommander un apport adéquat en calcium et en vitamine D, des exercices de force et de mise en charge, l’arrêt du tabac et une consommation limitée d’alcool, le traitement médicamenteux doit être choisi en fonction de son coût, de son profil de sécurité et de son efficacité.
Pour les patients souffrant d’ostéoporose de la hanche, des médicaments dont l’efficacité a été prouvée sur ce site doivent être utilisés. L’ibadronate, le raloxifène et la calcitonine ne doivent donc pas être envisagés dans ce scénario. En raison de leur moindre coût et de leur plus grande expérience clinique, les bisphosphonates sont souvent utilisés comme traitement de première intention contre l’ostéoporose.
> Thérapie combinée
Un traitement combiné, généralement un bisphosphonate et un non-bisphosphonate, n’est pas recommandé. Peut entraîner de légères augmentations supplémentaires de la DMO par rapport à la monothérapie ; cependant, l’effet sur les taux de fractures est inconnu. Le coût supplémentaire et les effets secondaires potentiels, tels qu’une suppression excessive du remodelage osseux, doivent être mis en balance avec les avantages potentiels.
> Suivi de la réponse au traitement
Plusieurs études ont montré une mauvaise observance des médicaments contre l’ostéoporose. Un an après le début du traitement, environ 45 % des patients ne demandent plus d’ordonnance. Il est donc important de confirmer si les patients prennent leurs médicaments et d’encourager leur observance.
Le partage des résultats de densité osseuse avec les patients augmente modestement l’observance du traitement. Diverses approches ont également été suggérées pour améliorer l’observance, telles que les programmes de conseil et les interventions du système de santé.
Une nouvelle évaluation de la DMO est recommandée tous les 2 ans, mais il est reconnu que des tests plus fréquents peuvent être justifiés dans certaines situations cliniques. Une DMO stable ou en augmentation est une réponse acceptable au traitement. Généralement, une perte de DMO supérieure au changement le moins significatif (généralement 5 % au rachis lombaire, 4 % au niveau de la hanche totale et 5 % au col fémoral) sur 2 ans et une réduction plus faible que prévu des marqueurs de renouvellement de la perte osseuse dans les médicaments antirésorbants sont considérés comme un « échec » du traitement.
| Résumé |
L’ostéoporose est un problème de santé publique mondial sous-diagnostiqué et sous-traité. Les fractures de fragilité de la colonne vertébrale et de la hanche peuvent entraîner des douleurs chroniques, une dépression, un handicap et la mort. Les mesures centrales DXA constituent la référence en matière d’évaluation de la DMO.
Les causes secondaires et les facteurs de risque de perte osseuse doivent être identifiés et traités. Des agents pharmacologiques doivent être recommandés en association avec une alimentation équilibrée, de l’exercice physique, un arrêt du tabac et une prévention des chutes chez tous les patients à haut risque de fracture.
| Points clés |
• Des traitements pharmacologiques doivent être recommandés chez les femmes ménopausées présentant un risque élevé de fracture. • Les bisphosphonates ou le dénosumab peuvent être proposés comme traitements initiaux. • Un traitement anabolisant par tériparatide, abaloparatide ou romosozumab est recommandé chez les femmes ménopausées souffrant d’ostéoporose et présentant un risque très élevé de fracture, en particulier celles présentant des fractures de fragilité graves ou des fractures vertébrales multiples. |
