| Punti salienti |
• Tutte le donne in postmenopausa e gli uomini di età superiore ai 50 anni dovrebbero essere valutati per il rischio di osteoporosi. • La valutazione dovrebbe includere un’anamnesi dettagliata, un esame fisico e test di laboratorio per valutare le cause secondarie della perdita ossea e del metabolismo minerale. • Il trattamento deve essere personalizzato per il paziente e comprende l’ottimizzazione della nutrizione, l’esercizio con pesi, le strategie di prevenzione delle cadute e l’uso di terapie farmacologiche antiriassorbitive o anabolizzanti. |
L’osteoporosi è una malattia metabolica caratterizzata da una ridotta massa ossea e dal deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, che porta a una ridotta resistenza minerale e a un aumento del rischio di fratture a bassa energia o da fragilità.
In tutto il mondo, l’osteoporosi colpisce circa 200 milioni di donne e 1 donna su 3 sopra i 50 anni subirà fratture legate alla malattia, così come 1 uomo su 5 sopra i 50 anni. Le fratture correlate più comuni sono quelle delle vertebre (colonna vertebrale), del femore prossimale (anca) e avambraccio distale (polso).
L’osteoporosi ha molte eziologie; La causa più comune è la perdita ossea correlata alla carenza di estrogeni, come quella che si verifica dopo la menopausa. Questo articolo si concentra principalmente sull’osteoporosi postmenopausale e sulle terapie farmacologiche più recenti, sebbene gli interventi terapeutici discussi qui possano essere inclusi anche per l’osteoporosi maschile.
L’ obiettivo è fornire indicazioni sullo screening appropriato, sull’identificazione delle cause secondarie e sul corretto trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa.
| Fisiopatologia dell’osteoporosi |
Il sistema scheletrico fornisce supporto strutturale al corpo e immagazzinamento di due minerali essenziali, calcio e fosforo.
La massa ossea individuale raggiunge il picco tra i 25 e i 30 anni e inizia a diminuire intorno ai 40 anni.
Lo scheletro è costituito da una matrice mineralizzata con una frazione cellulare altamente attiva che comprende osteociti, osteoblasti e osteoclasti . Gli osteoblasti e gli osteoclasti svolgono un ruolo fondamentale nel rimodellamento osseo, un processo dinamico durante il quale il vecchio osso viene rimosso e nuovo osso viene aggiunto allo scheletro.
Si ritiene che gli osteociti siano la cellula principale che regola il rimodellamento. Questo processo è influenzato da ormoni sistemici, tra cui l’ormone paratiroideo (PTH), 1,25-diidrossivitamina D, calcitonina, ormone della crescita, glucocorticoidi. , ormoni gonadici, ormoni tiroidei e citochine. Inoltre, i cambiamenti nella forza meccanica attivano il rimodellamento osseo per migliorare la resistenza scheletrica e riparare l’osso che ha subito microdanni.
Il ciclo di rimodellamento osseo non è associato alla menopausa e all’avanzare dell’età, con conseguente maggiore riassorbimento osseo che formazione ossea.
Con la diminuzione dei livelli di estrogeni durante la menopausa, la velocità di rimodellamento osseo aumenta da 2 a 4 volte. L’aumento del riassorbimento osseo porta ad una fase di perdita ossea accelerata e all’efflusso di calcio di origine scheletrica nel fluido extracellulare. Questi cambiamenti portano ad un bilancio negativo del calcio corporeo totale, esacerbando ulteriormente le perdite scheletriche.
Molti altri disturbi ormonali e sistemici possono portare ad una perdita ossea accelerata, indipendentemente dall’età e dallo stato degli estrogeni. Queste cause secondarie di osteoporosi comprendono carenza di vitamina D, iperparatiroidismo, ipercortisolismo, ipertiroidismo, anoressia nervosa, artrite reumatoide, malattie gastrointestinali (ad esempio, celiachia), discrasie plasmacellulari (ad esempio, mieloma multiplo), malattia renale cronica e farmaci (ad esempio, steroidi). ). Il consumo eccessivo di alcol e l’ipogonadismo sono cause secondarie di perdita ossea negli uomini.
| Diagnosi e valutazione |
> Rilevazione dell’osteoporosi
La decisione di eseguire una valutazione della densità ossea dovrebbe essere basata sul profilo di rischio di frattura del paziente e sulla valutazione della salute scheletrica. Indipendentemente dai fattori di rischio clinici, le donne di età pari o superiore a 65 anni e gli uomini di età pari o superiore a 70 anni dovrebbero sottoporsi al test della densità minerale ossea (BMD).
La valutazione della densità ossea dovrebbe essere presa in considerazione nelle donne più giovani in postmenopausa, nelle donne in transizione verso la menopausa e negli uomini di età compresa tra 50 e 69 anni con fattori di rischio clinici per frattura. Inoltre, i soggetti che hanno subito una frattura all’età di 50 anni o più e quelli con condizioni che predispongono a ridotta massa ossea o perdita ossea (artrite reumatoide) o che assumono farmaci (glucocorticoidi cronici) dovrebbero essere presi in considerazione per la valutazione della frattura. Densità ossea.
> Misurazione della densità minerale ossea
La misurazione dell’anca (collo del femore e dell’anca totale) e della colonna vertebrale mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) è il metodo preferito per diagnosticare l’osteoporosi, prevedere il rischio futuro di frattura e monitorare i pazienti. La DXA misura il contenuto minerale osseo (BMC) in grammi e l’area ossea (BOA) in centimetri quadrati. Il punteggio T, un valore utilizzato per diagnosticare l’osteoporosi, viene calcolato sottraendo la BMD media di una popolazione di riferimento di giovani adulti dalla BMD del paziente e dividendola per la deviazione standard (DS) della popolazione di giovani adulti.
Le diagnosi di BMD di massa ossea normale, osteopenia e osteoporosi si basano sulla classificazione diagnostica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Nelle donne in premenopausa, la diagnosi di osteoporosi non dovrebbe essere fatta esclusivamente sulla base di criteri densitometrici. Da notare che, anche se la BMD rientra nell’intervallo normale, l’osteoporosi può essere diagnosticata sulla base della presenza di una precedente frattura da fragilità.
> Tecnologie aggiuntive per misurare la massa ossea
L’assorbimetria periferica a raggi X a doppia energia, l’assorbimetria basata su TC, la tomografia computerizzata quantitativa (QCT), la QCT periferica e la densitometria ecografica quantitativa possono prevedere il rischio di frattura globale e sito-specifico.
> Valutazione del rischio di frattura
Tutte le donne e gli uomini in postmenopausa di età pari o superiore a 50 anni dovrebbero essere valutati per il rischio di osteoporosi per determinare la necessità di test della BMD.
Fattori di rischio validati indipendenti dalla densità minerale ossea comprendono età avanzata, frattura precedente, terapia con glucocorticoidi a lungo termine, basso peso corporeo, storia familiare di frattura dell’anca, fumo e consumo eccessivo di alcol.
> Valutazione iniziale
La valutazione iniziale dell’osteoporosi comprende un’anamnesi dettagliata per valutare i fattori di rischio clinici per frattura e cause secondarie di perdita ossea, un esame fisico completo e test di laboratorio per valutare la salute generale e, in particolare, il metabolismo minerale.
L’anamnesi dovrebbe concentrarsi sui fattori di rischio di frattura (p. es., fratture precedenti, storia familiare di osteoporosi o frattura dell’anca, cadute recenti), perdita di altezza, farmaci associati alla perdita ossea, fumo, uso di alcol e calcoli renali.
L’esame obiettivo può rivelare deformità scheletriche dovute a fratture non riconosciute (p. es., cifosi o diminuzione dello spazio costolo-pelvico) o identificare possibili cause secondarie di fragilità scheletrica (p. es., sclera blu con osteogenesi imperfetta o dolorabilità ossea con osteomalacia). .
- La valutazione iniziale di laboratorio comprende creatinina sierica, calcio, fosforo, magnesio, 25-idrossivitamina D e test di funzionalità epatica.
- Se clinicamente indicato, devono essere misurati un emocromo completo, il PTH, l’ormone stimolante la tiroide, l’elettroforesi delle proteine sieriche e il calcio e il cortisolo nelle urine delle 24 ore.
- Sempre più utilizzati nel trattamento dell’osteoporosi, i marcatori del turnover osseo possono fornire informazioni prognostiche sul rischio di frattura e integrare le misurazioni della densità ossea.
- La fosfatasi alcalina ossea specifica, l’osteocalcina (OC) e il propeptide N-terminale del procollagene di tipo I (PINP) sono marcatori specifici della formazione ossea.
| Trattamento |
> Nutrizione
La salute ottimale delle ossa richiede una combinazione di carico meccanico e un adeguato apporto di macronutrienti e micronutrienti.
I nutrienti più importanti sono il calcio, la vitamina D e le proteine . Il calcio è importante per la fase di formazione del rimodellamento osseo.
La vitamina D generata dalla luce solare, dal cibo o dagli integratori viene convertita nel fegato in 25-idrossi vitamina D che funge da substrato per la 1,25-diidrossivitamina D, un regolatore chiave dell’assorbimento intestinale attivo della vitamina D. calcio. Le quantità ottimali di assunzione di calcio e vitamina D rimangono controverse, ma in generale si raccomandano 1.200 mg di calcio e 800 UI di vitamina D al giorno per la maggior parte delle donne in postmenopausa e per gli uomini di età superiore ai 70 anni.
I dati sull’effetto dell’assunzione di proteine sulla densità ossea sono contrastanti. Alcuni studi suggeriscono che un maggiore apporto proteico è associato a un minor rischio di fratture dell’anca e perdita ossea, mentre altri indicano un maggiore riassorbimento osseo e un’escrezione di calcio con un elevato apporto proteico.
> Esercizio
Sebbene l’effetto benefico dell’attività fisica sulla densità ossea sia piccolo, è associato a un minor rischio di fratture dell’anca nelle donne anziane e a un minor rischio di cadute migliorando la forza muscolare, l’equilibrio e la mobilità. Le persone affette da osteoporosi (o che cercano di prevenirla) dovrebbero esercitarsi per almeno 30 minuti 3 volte a settimana.
> Prevenzione delle cadute
Poiché la maggior parte delle fratture correlate all’osteoporosi sono dovute a cadute, è necessario considerare i fattori di rischio. Questi includono una storia personale di cadute, debolezza muscolare, instabilità dell’andatura, farmaci (ad esempio, antidolorifici narcotici, anticonvulsivanti, benzodiazepine e antidepressivi), rischi domestici e disturbi della vista.
| Farmacoterapia |
> Terapie Approvate
L’arsenale farmacologico per il trattamento dell’osteoporosi comprende farmaci che inibiscono il riassorbimento osseo: bifosfonati, estrogeni, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM), denosumab e calcitonina; e agenti anabolizzanti che stimolano la formazione di nuovo osso: teriparatide, abaloparatide e romosozumab.
| Farmaci antiriassorbitivi |
> Bifosfonati
I bifosfonati sono la pietra angolare del trattamento dell’osteoporosi e sono derivati chimicamente stabili del pirofosfato inorganico. Grazie alla loro elevata affinità per i cristalli di calcio, questi farmaci si concentrano selettivamente nell’osso, diminuendo il riassorbimento osseo.
I bifosfonati vengono incorporati preferenzialmente nei siti di rimodellamento osseo attivo e inibiscono il riassorbimento osseo inibendo rapidamente l’attività degli osteoclasti. Quelli di prima generazione che non contengono azoto (etidronato, clodronato e tiludronato) vengono ora utilizzati raramente a causa della loro bassa potenza e dell’aumento del rischio di osteomalacia.
I bifosfonati di seconda e terza generazione (alendronato, risedronato, ibadronato, pamidronato e acido zoledronico) contengono azoto e agiscono principalmente inibendo l’enzima farnesil pirofosfato (FPP) sintasi nella via del mevalonato (via biosintetica del colesterolo).
Gli effetti avversi più comuni dei bifosfonati comprendono problemi gastrointestinali come esofagite e ulcere esofagee con preparazioni orali e mialgia e artralgia con bifosfonati orali ed endovenosi.
> Terapia ormonale per la menopausa: estrogeni
L’uso della terapia estrogenica è suggerito nelle donne di età inferiore a 60 anni o con meno di 10 anni in post-menopausa, che presentano sintomi vasomotori o climalterici associati alla menopausa e in quelle per le quali i bifosfonati o il denosumab non sono appropriati. Tuttavia, considerati i rischi potenziali (ad es. infarto miocardico, ictus, cancro mammario invasivo, embolia polmonare e tromboflebite venosa profonda) associati alla terapia ormonale, soprattutto se combinata con un progestinico, i trattamenti devono essere prima presi in considerazione. senza estrogeni per la terapia e la prevenzione dell’osteoporosi.
> Modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni: raloxifene e bazedoxifene
Gli MSRE si legano con elevata affinità al recettore degli estrogeni e hanno proprietà agoniste e antagoniste a seconda dell’organo bersaglio. Il raloxifene (60 mg una volta al giorno) esercita un’attività estrogenica sulle ossa, che previene la perdita ossea, migliora la densità minerale ossea e riduce il rischio di fratture.
Il bazedoxifene è approvato solo negli Stati Uniti e in Canada in combinazione con estrogeni coniugati per il trattamento delle vampate di calore o per la prevenzione dell’osteoporosi in pazienti per i quali altri trattamenti non sono appropriati.
> Denosumab
Denosumab è un anticorpo monoclonale completamente umano contro l’attivatore del recettore del ligando del fattore nucleare kappa B (RANKL). Riduce l’osteoclastogenesi, induce l’apoptosi degli osteoclasti, diminuisce il riassorbimento osseo, aumenta la densità minerale ossea e riduce il rischio di fratture. Denosumab può essere offerto come trattamento iniziale alternativo alle donne in postmenopausa con osteoporosi ad alto rischio di fratture.
> Calcitonina
La calcitonina di salmone (intranasale o iniettabile) è approvata per il trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa da almeno 5 anni. Gli studi dimostrano che la calcitonina riduce il rischio di fratture vertebrali ma non non vertebrali.
| Farmaci anabolizzanti |
> Ormone paratiroideo e relativi analoghi proteici: teriparatide e abaloparatide
Gli agenti anabolizzanti aumentano la densità minerale ossea aumentando la formazione ossea quando somministrati in modo intermittente. Attualmente esistono due peptidi approvati che sono anabolizzanti per le ossa: il PTH (1–34) (teriparatide) e un analogo proteico correlato al PTH (abaloparatide).
Il passaggio ad un agente anabolizzante può essere preso in considerazione quando un paziente che assume bifosfonati continua a perdere massa ossea o subisce una frattura. Poiché i benefici della terapia anabolizzante si perdono rapidamente dopo la sospensione, la maggior parte delle linee guida cliniche raccomandano un ciclo di teriparatide o abaloparatide seguito da bifosfonati, raloxifene, denosumab o terapia ormonale in menopausa.
Gli effetti avversi del teriparatide comprendono vertigini, dolore alle gambe e crampi. Gli effetti collaterali dell’abaloparatide comprendono nausea, ipotensione posturale, mal di testa e palpitazioni. Entrambi gli agenti possono causare ipercalciuria e aumentare il calcio sierico, ma l’ipercalcemia persistente è rara.
> Romosozumab
È il più recente agente anabolizzante approvato per il trattamento dell’osteoporosi e aumenta la formazione ossea riducendo il riassorbimento osseo.
Il farmaco viene somministrato tramite iniezione sottocutanea mensile di 210 mg per 12 mesi. Dovrebbe essere considerata una terapia di prima linea nei pazienti con osteoporosi grave e fratture vertebrali multiple o frattura dell’anca. Può essere utilizzato anche nelle persone in cui i trattamenti antiriassorbitivi hanno fallito.
Romosozumab non dovrebbe essere offerto alle persone ad alto rischio di malattie cardiovascolari o ictus o a quelle con un precedente infarto miocardico o ictus nell’ultimo anno. Ulteriori eventi avversi osservati includevano un piccolo numero di osteonecrosi della mandibola, frattura atipica del femore e reazioni nel sito di iniezione.
Romosozumab deve essere seguito da un agente antiriassorbimento per mantenere i guadagni di BMD e prevenire la perdita ossea accelerata dopo aver completato il ciclo di trattamento.
| La scelta della terapia antiosteoporotica |
Oltre a raccomandare un adeguato apporto di calcio e vitamina D, esercizi di forza e di carico, cessazione del fumo e consumo limitato di alcol, la terapia farmacologica dovrebbe essere selezionata in base al costo, al profilo di sicurezza e all’efficacia.
Per i pazienti con osteoporosi dell’anca, dovrebbero essere utilizzati farmaci con comprovata efficacia in questo sito, quindi ibadronato, raloxifene e calcitonina non dovrebbero essere considerati in questo scenario. A causa del loro costo inferiore e della maggiore esperienza clinica, i bifosfonati sono spesso utilizzati come trattamento di prima linea per l’osteoporosi.
> Terapia combinata
La terapia di combinazione, solitamente un bifosfonato con un non bifosfonato, non è raccomandata. Può fornire ulteriori piccoli aumenti della densità minerale ossea rispetto alla monoterapia; tuttavia, l’effetto sui tassi di frattura non è noto. I costi aggiuntivi e i potenziali effetti collaterali, come l’eccessiva soppressione del turnover osseo, devono essere considerati rispetto ai potenziali benefici.
> Monitoraggio della risposta al trattamento
Diversi studi hanno dimostrato una scarsa aderenza ai farmaci per l’osteoporosi. Un anno dopo l’inizio del trattamento, circa il 45% dei pazienti non richiede più prescrizioni. Pertanto, è importante confermare se i pazienti stanno assumendo i farmaci e incoraggiare l’adesione.
La condivisione dei risultati della densità ossea con i pazienti aumenta modestamente l’aderenza alla terapia. Sono stati inoltre suggeriti vari approcci per migliorare l’adesione, come programmi di consulenza e interventi del sistema sanitario.
Si raccomanda di ripetere la valutazione della BMD ogni 2 anni, ma è riconosciuto che in alcune situazioni cliniche possono essere giustificati test più frequenti. Una BMD stabile o in aumento è una risposta accettabile alla terapia. Generalmente, una perdita di BMD maggiore del cambiamento meno significativo (tipicamente 5% a livello della colonna lombare, 4% a livello dell’anca totale e 5% a livello del collo femorale) nell’arco di 2 anni e una riduzione del turnover inferiore a quella prevista indicano la perdita ossea in i farmaci antiriassorbitivi sono considerati “fallimento” della terapia.
| Riepilogo |
L’osteoporosi è un problema di salute pubblica globale sottodiagnosticato e sottotrattato. Le fratture da fragilità della colonna vertebrale e dell’anca possono portare a dolore cronico, depressione, disabilità e morte. Le misurazioni DXA centrali rappresentano il gold standard per la valutazione della BMD.
Le cause secondarie e i fattori di rischio per la perdita ossea dovrebbero essere identificati e trattati. Gli agenti farmacologici dovrebbero essere raccomandati insieme ad una dieta ben bilanciata, all’esercizio fisico, alla cessazione del fumo e alla prevenzione delle cadute in tutti i pazienti ad alto rischio di frattura.
| Punti chiave |
• Le terapie farmacologiche dovrebbero essere raccomandate nelle donne in postmenopausa ad alto rischio di frattura. • I bifosfonati o il denosumab possono essere offerti come trattamenti iniziali. • La terapia anabolizzante con teriparatide, abaloparatide o romosozumab è raccomandata nelle donne in postmenopausa con osteoporosi e ad altissimo rischio di frattura, soprattutto quelle con fratture da fragilità gravi o fratture vertebrali multiple. |
