Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa (UC) ist eine schubförmig verlaufende entzündliche Darmerkrankung (IBD), die durch eine Schleimhautentzündung gekennzeichnet ist, die distal beginnt und sich nach proximal ausbreiten kann, um den gesamten Dickdarm zu befallen.

UC weist eine bimodale Altersverteilung mit einem Inzidenzgipfel im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt und einem zweiten Inzidenzgipfel zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr auf. Die Ätiologie umfasst Wechselwirkungen zwischen der Umwelt, dem Immunsystem, dem Darmmikrobiom und einer genetischen Veranlagung. Diese Krankheit äußert sich in häufigem blutigem Durchfall, Bauchschmerzen, Müdigkeit und Stuhlinkontinenz.

Die Montreal-Klassifikation gruppiert Patienten mit CU entsprechend der maximalen Ausbreitung der Krankheit in:

• E1 oder Proktitis (auf das Rektum beschränkte Erkrankung).
• E2 oder linksseitige Erkrankung (distal der Milzflexur).
• E3 oder ausgedehnte Kolitis (Erkrankung erstreckt sich bis in die Nähe der Milzflexur).

Patienten mit linksseitiger Erkrankung oder ausgedehnter Kolitis sind mit einem erhöhten Risiko für Medikamenteneinnahme, Kolektomie und Darmkrebs verbunden.

Andere extraintestinale Manifestationen von UC umfassen Anämie, Arthropathie (axial oder peripher), kutane (Erythema nodosum oder Pyoderma gangraenosum) und okuläre (Uveitis anterior oder Episkleritis), von denen die meisten mit Ausnahme der Morbus Bechterew die Krankheitsaktivität widerspiegeln. und periphere Polyarthritis

Der Schweregrad der Erkrankung wird durch die Bewertung klinischer und biochemischer Parameter gemessen, wie durch die modifizierten Truelove- und Witts-Kriterien gezeigt (Tabelle 1). Endoskopisch wird der Mayo-Score aufgrund seiner einfachen Anwendung häufig in der klinischen Praxis verwendet.

TABELLE 1. MODIFIZIERTE KRITERIEN VON TRUELOVE UND WITTS

CRP = C-reaktives Protein; ESR = Erythrozytensedimentationsrate.

5-Aminosalicylsäure (5-ASA)-Medikamente stellen die Standardbehandlung für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Krankheitsaktivität dar.

Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer UC-Proktitis gelten 5-ASA-Zäpfchen als Erstlinientherapie und nicht die orale 5-ASA-Monotherapie und rektale Kortikosteroide. Im Falle eines suboptimalen Ansprechens sollte der nächste Schritt die Ergänzung einer oralen 5-ASA-Therapie sein. Wenn die Reaktion unvollständig bleibt, wird empfohlen, ein Kortikosteroid-Zäpfchen hinzuzufügen und/oder die orale 5-ASA-Dosierung zu optimieren.

5-ASAs werden gut vertragen. Nierenversagen ist ein seltenes und unvorhersehbares unerwünschtes Ereignis, daher sollte die Nierenfunktion nach Beginn der Behandlung mit diesen Arzneimitteln regelmäßig überwacht werden.

Prednisolon sollte auf Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Colitis ulcerosa jeglichen Krankheitsausmaßes oder solche, die nicht auf die Standardtherapie ansprechen, beschränkt werden. Alternativ kann bei leichter bis mittelschwerer UC Budesonid angezeigt sein.

Thiopurine wie Azathioprin und Mercaptopurin wurden zur Aufrechterhaltung einer steroidfreien Remission eingesetzt. Zu den berichteten Nebenwirkungen zählen Übelkeit (8 %), Hepatotoxizität (4 %), Myelotoxizität (4 %), Pankreatitis (4 %), nicht-melanozytärer Hautkrebs und Lymphome.

Biologika haben die Therapielandschaft von UC zunehmend verändert. Zu den Medikamenten gegen Tumornekrosefaktor (TNF) gehören intravenöses Infliximab-Originator und Biosimilars, subkutanes Adalimumab-Originator und Biosimilars sowie subkutanes Golimumab. Diese Medikamente werden bei Patienten mit extraintestinalen Manifestationen von IBD, wie z. B. IBD-assoziierter Arthropathie Typ 1, Spondylitis ankylosans und Pyoderma gangraenosum, bevorzugt.

Vedolizumab hemmt das α4β7-Integrin, was die Leukozytenmigration aus dem Kreislauf zur Darmwand verringert. Ein solcher selektiver Darmweg könnte die relative Langzeitsicherheit des Arzneimittels erklären.

Ustekinumab hemmt die p40-Untereinheit der Interleukine 12 und 23; Eine Studie zeigte, dass 15,5 % unter Ustekinumab nach 8 Wochen eine klinische Remission erreichten, verglichen mit 5,3 % unter Placebo.

Tofacitinib ist ein oraler Januskinase (JAK)-Inhibitor, der eine Verbesserung der klinischen/endoskopischen Ergebnisse zeigte. Zu den unerwünschten Ereignissen gehören ein erhöhtes Risiko einer Herpes-Zoster-Infektion (was eine entsprechende Impfung rechtfertigt) und ein erhöhtes Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE).

Klinische Parameter sollten während der aktiven Phase alle 3 Monate neu bewertet werden. Sobald die Symptome abgeklungen sind, sollten alle 6 bis 12 Monate klinische Untersuchungen durchgeführt werden. Alle 1 bis 5 Jahre sollten Koloskopien durchgeführt werden, um verdächtige Ausbrüche zu untersuchen und eine Überwachung auf kolorektale Dysplasie sicherzustellen.

Bei schwerer akuter Colitis ulcerosa (nach Truelove und Witts) ist die Haupttherapie die intravenöse Steroidgabe . Für diejenigen, die nicht darauf ansprechen, können Ciclosporin oder Infliximab als Rettungstherapie eingesetzt werden, wobei Studien keinen Unterschied in der Wirksamkeit zeigen.

Der Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs bei einem Patienten mit Colitis ulcerosa ist multifaktoriell und muss die Schwere der Erkrankung und die Lebensqualität berücksichtigen. Bei einer akuten schweren Colitis ulcerosa, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht angesprochen hat, kann eine Kolektomie ein lebensrettender Eingriff sein. Für diese Patienten, denen eine Operation angeboten wird, ist die subtotale Kolektomie die Operation der Wahl.

Es gibt eine Reihe therapeutischer Ziele, die bei der Behandlung von UC in verschiedenen klinischen Phasen untersucht werden, darunter Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren (wie Ozanimod und Etrasimod), JAK-Inhibitoren (wie Upadacitinib), Anti-Leukozyten-Integrine (wie z wie Etrolizumab und Aprilumab), monoklonale Antikörper (wie Mirikizumab) und fäkale Mikrobiota-Transplantation.

Wenn wir die biologischen Mechanismen, die dieser Pathologie zugrunde liegen, besser verstehen, wird es möglich sein, das richtige Medikament für die richtige Person zur richtigen Zeit zu finden und gleichzeitig sicherzustellen, dass die umfassenderen Ziele des Patienten erreicht werden.