| Punti salienti |
• Gli obiettivi del trattamento sono ottenere un rapido miglioramento dei sintomi e curare la malattia a livello della mucosa, ripristinando al tempo stesso la qualità di vita complessiva del paziente. • L’acido 5-aminosalicilico ( 5-ASA) rappresenta la terapia principale per la colite ulcerosa (UC) da lieve a moderatamente attiva. • Nei pazienti affetti da CU con una risposta inadeguata al 5-ASA, sono indicati trattamenti immunosoppressori o biologici. • Le opzioni chirurgiche includono opzioni di ritransito come una sacca ileoanale o, raramente, un’anastomosi ileorettale o un’ileostomia permanente. • Il futuro vedrà una varietà di nuovi trattamenti con sperimentazioni che ci permetteranno di posizionare correttamente le terapie per la CU. |
La colite ulcerosa (UC) è una malattia infiammatoria intestinale (IBD) recidivante-remittente caratterizzata da infiammazione della mucosa che inizia distalmente e può estendersi prossimalmente fino a colpire l’intero colon.
La CU ha una distribuzione per età bimodale con un picco di incidenza nella seconda o terza decade e un secondo picco tra i 50 e gli 80 anni di età. L’eziologia coinvolge le interazioni tra l’ambiente, il sistema immunitario, il microbioma intestinale e una predisposizione genetica. Questa malattia si presenta con diarrea sanguinolenta, frequenza, dolore addominale, affaticamento e incontinenza fecale.
La classificazione di Montreal raggruppa i pazienti affetti da CU, in base alla massima estensione della malattia in:
- E1 o proctite (malattia limitata al retto).
- E2 o malattia del lato sinistro (distale rispetto alla flessura splenica).
- E3 o colite estesa (la malattia si estende prossimalmente alla flessura splenica).
I pazienti con malattia del lato sinistro o colite estesa sono associati ad un aumento del rischio di uso di farmaci, colectomia e cancro del colon-retto.
Altre manifestazioni extraintestinali della colite ulcerosa comprendono anemia, artropatia (assiale o periferica), manifestazioni cutanee (eritema nodoso o pioderma gangrenoso) e oculari (uveite anteriore o episclerite), la maggior parte delle quali riflette l’attività della malattia, ad eccezione della spondilite anchilosante. e poliartrite periferica
| Determinazione della gravità alla presentazione della malattia |
La gravità della malattia viene misurata valutando parametri clinici e biochimici, come mostrato dai criteri Truelove e Witts modificati (Tabella 1). Endoscopicamente, il punteggio Mayo è comunemente utilizzato nella pratica clinica grazie alla sua semplicità di applicazione.
TABELLA 1. CRITERI TRUELOVE E WITTS MODIFICATI
| Parametro | Blando | Moderare | Acuto |
| Feci sanguinolente al giorno (n) | <4 | 4–6 | > 6 |
| Polso (battiti al minuto) | <90 | ≤90 | >90 |
| Temperatura (°C) | <37,5 | 37,5–37,8 | >37,8 |
| Emoglobina (g/dl) | > 11.5 | 11.5–10.5 | <10,5 |
| TSE (mm/h) (o CRP, mg/l) | <20 (normale) | 20-30 (<30) | > 30 (>30) |
CRP = proteina C-reattiva; VES = velocità di eritrosedimentazione.
| Trattamento medico |
I farmaci a base di acido 5-aminosalicilico (5-ASA) rappresentano il trattamento standard per i pazienti con attività della malattia da lieve a moderata.
Nei pazienti con proctite da colite ulcerosa da lieve a moderata, le supposte di 5-ASA sono considerate la terapia di prima linea, piuttosto che la monoterapia orale con 5-ASA e i corticosteroidi rettali. In caso di risposta non ottimale, il passo successivo dovrebbe essere l’aggiunta della terapia orale con 5-ASA. Se la risposta rimane incompleta, si raccomanda di aggiungere una supposta di corticosteroidi e/o ottimizzare la dose orale di 5-ASA.
I 5-ASA sono ben tollerati. L’insufficienza renale è un evento avverso raro e imprevedibile, pertanto la funzionalità renale deve essere monitorata periodicamente dopo l’inizio del trattamento con questi farmaci.
Il prednisolone dovrebbe essere limitato ai pazienti con colite ulcerosa da moderata a grave di qualsiasi entità della malattia o a coloro che non rispondono alla terapia standard. In alternativa, per i casi di colite ulcerosa da lieve a moderata, può essere indicata la budesonide.
Le tiopurine, come l’azatioprina e la mercaptopurina, sono state utilizzate per mantenere la remissione senza steroidi. Gli effetti avversi riportati includono nausea (8%), epatotossicità (4%), mielotossicità (4%), pancreatite (4%), tumori cutanei non melanoma e linfomi.
I farmaci biologici hanno progressivamente cambiato il panorama terapeutico della CU. I farmaci anti-fattore di necrosi tumorale (TNF) includono infliximab originatore e biosimilari per via endovenosa, adalimumab originatore e biosimilari sottocutanei e golimumab sottocutaneo. Questi farmaci sono preferiti nei pazienti con manifestazioni extraintestinali di IBD, come l’artropatia associata a IBD di tipo 1, la spondilite anchilosante e il pioderma gangrenoso.
Vedolizumab inibisce l’integrina α4β7, che diminuisce la migrazione dei leucociti dalla circolazione alla parete intestinale. Un percorso intestinale così selettivo può spiegare la relativa sicurezza a lungo termine del farmaco.
Ustekinumab inibisce la subunità p40 delle interleuchine 12 e 23; Uno studio ha dimostrato che il 15,5% dei pazienti trattati con ustekinumab ha raggiunto la remissione clinica dopo 8 settimane rispetto al 5,3% dei pazienti trattati con placebo.
Tofacitinib è un inibitore orale della Janus chinasi (JAK) che ha mostrato un miglioramento degli esiti clinici/endoscopici. Gli eventi avversi comprendono un aumento del rischio di infezione da herpes zoster (che richiede una vaccinazione appropriata) e un aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV).
| Tracciamento e monitoraggio |
I parametri clinici devono essere rivalutati ogni 3 mesi durante la fase attiva. Una volta risolti i sintomi, le revisioni cliniche dovrebbero essere eseguite ogni 6-12 mesi. Le colonscopie dovrebbero essere eseguite ogni 1-5 anni per indagare su focolai sospetti e garantire la sorveglianza della displasia del colon-retto.
| Colite ulcerosa acuta grave e trattamento chirurgico |
In caso di colite ulcerosa acuta grave (secondo Truelove e Witts), il pilastro del trattamento sono gli steroidi per via endovenosa . Per coloro che non rispondono, la ciclosporina o l’infliximab possono essere utilizzati come terapia di salvataggio, e gli studi non mostrano alcuna differenza in termini di efficacia.
Il timing dell’intervento chirurgico in un paziente con CU è multifattoriale e deve tenere conto della gravità della malattia e della qualità della vita. In termini di colite ulcerosa acuta grave che non ha risposto al trattamento medico, una colectomia può essere una procedura salvavita. Per questi pazienti ai quali viene proposto l’intervento chirurgico, la colectomia subtotale è l’intervento di scelta.
| Il futuro |
Esistono numerosi bersagli terapeutici in fase di studio nel trattamento della colite ulcerosa in varie fasi cliniche, tra cui modulatori del recettore della sfingosina-1-fosfato (come ozanimod ed etrasimod), inibitori JAK (come upadacitinib), integrine anti-leucociti (come come etrolizumab e aprilumab), anticorpi monoclonali (come mirikizumab) e trapianto di microbiota fecale.
Una volta acquisita una migliore comprensione dei meccanismi biologici che guidano questa patologia, sarà possibile trovare il farmaco giusto per la persona giusta al momento giusto, garantendo al tempo stesso il raggiungimento degli obiettivi più ampi del paziente.
