| Points forts |
• Les objectifs du traitement sont d’obtenir une amélioration rapide des symptômes et de guérir la maladie au niveau des muqueuses, tout en rétablissant la qualité de vie globale du patient. • L’acide 5-aminosalicylique ( 5-ASA) représente le traitement principal de la colite ulcéreuse (CU) légère à modérément active. • Chez les patients atteints de CU avec une réponse inadéquate au 5-ASA, des traitements immunosuppresseurs ou biologiques sont indiqués. • Les options chirurgicales incluent des options de retransit telles qu’une poche iléoanale ou, rarement, une anastomose iléorectale ou une iléostomie permanente. • L’avenir verra une variété de nouveaux traitements avec des essais qui nous permettront de positionner correctement les thérapeutiques de la CU. |
La colite ulcéreuse (CU) est une maladie inflammatoire de l’intestin (MII) récurrente-rémittente caractérisée par une inflammation de la muqueuse qui commence distalement et peut s’étendre de manière proximale pour affecter l’ensemble du côlon.
La CU a une répartition par âge bimodale avec un pic d’incidence dans la deuxième ou la troisième décennie et un deuxième pic entre 50 et 80 ans. L’étiologie implique des interactions entre l’environnement, le système immunitaire, le microbiome intestinal et une prédisposition génétique. Cette maladie se manifeste par une diarrhée sanglante, une fréquence, des douleurs abdominales, de la fatigue et une incontinence fécale.
La classification de Montréal regroupe les patients atteints de CU, selon l’extension maximale de la maladie en :
- E1 ou proctite (maladie limitée au rectum).
- E2 ou maladie du côté gauche (distale de l’angle splénique).
- E3 ou colite étendue (la maladie s’étend en amont de l’angle splénique).
Les patients atteints d’une maladie du côté gauche ou d’une colite étendue sont associés à des risques accrus de prise de médicaments, de colectomie et de cancer colorectal.
Les autres manifestations extra-intestinales de la RCH comprennent l’anémie, l’arthropathie (axiale ou périphérique), les manifestations cutanées (érythème noueux ou pyoderma gangrenosum) et oculaires (uvéite antérieure ou épisclérite), dont la plupart reflètent l’activité de la maladie, à l’exception de la spondylarthrite ankylosante. et polyarthrite périphérique
| Détermination de la gravité lors de la présentation de la maladie |
La gravité de la maladie est mesurée en évaluant les paramètres cliniques et biochimiques, comme le montrent les critères modifiés de Truelove et Witts (Tableau 1). Sur le plan endoscopique, le score Mayo est couramment utilisé en pratique clinique en raison de sa simplicité d’application.
TABLEAU 1. CRITÈRES MODIFIÉS DE TRUELOVE ET WITTS
| Paramètre | Bénin | Modéré | Grave |
| Selles sanglantes par jour (n) | <4 | 4 à 6 | > 6 |
| Pouls (battements par minute) | <90 | ≤90 | > 90 |
| Température (°C) | <37,5 | 37,5-37,8 | >37,8 |
| Hémoglobine (g/dl) | > 11,5 | 11,5-10,5 | <10,5 |
| EST (mm/h) (ou CRP, mg/l) | <20 (normal) | 20-30 (<30) | > 30 (>30) |
CRP = protéine C-réactive ; ESR = vitesse de sédimentation des érythrocytes.
| Traitement médical |
Les médicaments à base d’acide 5-aminosalicylique (5-ASA) représentent le traitement standard pour les patients présentant une activité légère à modérée de la maladie.
Chez les patients atteints de rectite CU légère à modérée, les suppositoires de 5-ASA sont considérés comme un traitement de première intention, plutôt que la monothérapie orale au 5-ASA et les corticostéroïdes rectaux. En cas de réponse sous-optimale, l’étape suivante devrait être l’ajout d’un traitement oral au 5-ASA. Si la réponse reste incomplète, il est recommandé d’ajouter un suppositoire de corticoïde et/ou d’optimiser le dosage oral du 5-ASA.
Les 5-ASA sont bien tolérés. L’insuffisance rénale est un événement indésirable rare et imprévisible, c’est pourquoi la fonction rénale doit être surveillée périodiquement après le début du traitement par ces médicaments.
La prednisolone doit être réservée aux patients atteints de CU modérée à sévère, quel que soit le degré de la maladie, ou à ceux qui ne répondent pas au traitement standard. Alternativement, pour les cas de CU légère à modérée, le budésonide peut être indiqué.
Les thiopurines, telles que l’azathioprine et la mercaptopurine, ont été utilisées pour maintenir une rémission sans stéroïdes. Les effets indésirables signalés comprennent les nausées (8 %), l’hépatotoxicité (4 %), la myélotoxicité (4 %), la pancréatite (4 %), les cancers de la peau autres que le mélanome et les lymphomes.
Les produits biologiques ont progressivement modifié le paysage thérapeutique de la CU. Les médicaments anti-facteur de nécrose tumorale (TNF) comprennent l’infliximab intraveineux et ses biosimilaires, l’adalimumab sous-cutané et ses biosimilaires, ainsi que le golimumab sous-cutané. Ces médicaments sont préférés chez les patients présentant des manifestations extra-intestinales de MII, telles que l’arthropathie associée aux MII de type 1, la spondylarthrite ankylosante et la pyoderma gangrenosum.
Le vedolizumab inhibe l’intégrine α4β7, ce qui diminue la migration des leucocytes de la circulation vers la paroi intestinale. Une telle voie intestinale sélective peut expliquer la relative sécurité à long terme du médicament.
L’ustékinumab inhibe la sous-unité p40 des interleukines 12 et 23 ; Une étude a montré que 15,5 % des patients recevant l’ustekinumab ont obtenu une rémission clinique au bout de 8 semaines, contre 5,3 % des patients recevant le placebo.
Le tofacitinib est un inhibiteur oral de la Janus kinase (JAK) qui a montré une amélioration des résultats cliniques/endoscopiques. Les événements indésirables comprennent un risque accru d’infection par le zona (justifiant une vaccination appropriée) et un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV).
| Suivi et surveillance |
Les paramètres cliniques doivent être réévalués tous les 3 mois pendant la phase active. Une fois les symptômes résolus, des examens cliniques doivent être effectués tous les 6 à 12 mois. Des coloscopies doivent être effectuées tous les 1 à 5 ans pour enquêter sur les épidémies suspectes et assurer la surveillance de la dysplasie colorectale.
| Colite ulcéreuse aiguë sévère et traitement chirurgical |
Dans le cas de colite ulcéreuse aiguë sévère (selon Truelove et Witts), le traitement de base repose sur les stéroïdes intraveineux . Pour ceux qui ne répondent pas, la cyclosporine ou l’infliximab peuvent être utilisés comme traitement de secours, les études ne montrant aucune différence d’efficacité.
Le moment de l’intervention chirurgicale chez un patient atteint de CU est multifactoriel et doit prendre en compte la gravité de la maladie et la qualité de vie. En cas de colite ulcéreuse aiguë sévère qui n’a pas répondu au traitement médical, une colectomie peut être une procédure salvatrice. Pour ces patients à qui on propose une intervention chirurgicale, la colectomie subtotale est l’opération de choix.
| L’avenir |
Un certain nombre de cibles thérapeutiques sont explorées dans le traitement de la CU dans diverses phases cliniques, notamment les modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate (tels que l’ozanimod et l’étrasimod), les inhibiteurs de JAK (tels que l’upadacitinib), les intégrines antileucocytaires (telles que comme l’étrolizumab et l’aprilumab), les anticorps monoclonaux (comme le mirikizumab) et la transplantation de microbiote fécal.
À mesure que nous comprendrons mieux les mécanismes biologiques à l’origine de cette pathologie, il sera possible de trouver le bon médicament pour la bonne personne au bon moment, tout en garantissant que les objectifs plus larges du patient sont atteints.
