| Einführung |
Es ist allgemein anerkannt, dass Kindern übermäßig Antibiotika verschrieben werden. Im Jahr 2013 wurden in den Vereinigten Staaten fast 67 Millionen pädiatrische Antibiotika-Rezepte ausgestellt, wobei die Wahrscheinlichkeit, dass Kinder im Süden ein Antibiotikum erhielten, höher war als im Westen (952 vs. 555 Rezepte pro 1.000 Kinder).1
Bis zur Hälfte der akuten Atemwegsinfektionen werden unnötigerweise mit Antibiotika behandelt.2 Bei Kindern ist die akute Mittelohrentzündung (AOM) die häufigste Erkrankung, für die Antibiotika verschrieben werden.2 Eine antibiotische Behandlung von AOM bei Kindern bringt nur begrenzte Vorteile,3–5trägt a Risiko unerwünschter Ereignisse6 und trägt zum Wachstum von Antibiotikaresistenzen bei.7–9
Beim Management von AOM gibt es eine wachsende Unterstützung für wachsames Abwarten. Wachsames Abwarten liegt vor, wenn ein Arzt einen Patienten nach der AOM-Diagnose zwei bis drei Tage lang beobachtet, um festzustellen, ob Antibiotika erforderlich sind.
Die Praxisrichtlinien der American Academy of Family Physicians und der American Academy of Pediatrics (AAP) aus dem Jahr 2004 waren eine der ersten, die wachsames Abwarten als Behandlungsoption für AOM bei Kindern förderten.10 Ebenso betonen viele europäische AMO-Richtlinien einen Ansatz des wachsamen Abwartens.11 Wachsam Es hat sich gezeigt, dass das Warten die Verschreibungsrate von Antibiotika senkt, und Pflegekräfte scheinen mit diesem Ansatz zufrieden zu sein, sofern er angemessen beschrieben wird.5,12,13
Mehrere retrospektive Kohortenstudien haben die Auswirkungen der Leitlinien von 2004 bewertet und keine Änderung bei der Verschreibung von Antibiotika in den Vereinigten Staaten festgestellt, wobei bis zu 85 % der Fälle Antibiotika erhielten.14–17 In ähnlicher Weise haben europäische Studien festgestellt, dass mehr als 80 % der AOM Episoden werden zunächst mit Antibiotika behandelt.18–20 Zu den möglichen Gründen für solch hohe Raten des Antibiotika-Einsatzes gehören der Druck der Eltern,21,22 Unterschiede in der Ausbildung und klinischen Erfahrung,23–25 Patientenrasse,26 Alter, Fehldiagnose von AOM27 und Ärzte Wunsch, Komplikationen einer unbehandelten AOM zu verhindern.28
Die jüngste im Jahr 2013 veröffentlichte AAP-AOM-Behandlungsleitlinie war expliziter als die Leitlinien von 2004 darüber, wer sofort Antibiotika erhalten sollte.29 Insbesondere definierte die Leitlinie von 2013 AOM und schloss frühere Kriterien für Anzeichen und Symptome aus. Symptome, die möglicherweise zu einer Fehlklassifizierung von Infektionen der oberen Atemwege als AOM geführt haben.30
In den Empfehlungen wurden zwei wegweisende Studien hervorgehoben, die strenge diagnostische Kriterien für AOM bei jüngeren Kindern verwendeten und die Behandlung mit Amoxicillin-Clavulanat mit Placebo verglichen.31,32 Hoberman 2011 fand keinen Unterschied in der anfänglichen Auflösung der Symptome zwischen den beiden Gruppen, während Tahtinen 2011 einen signifikanten Unterschied feststellte Rückgang des Behandlungsversagens (definiert als keine Verbesserung der Leistung, Verschlechterung der Symptome oder anderer Komplikationen) in der Antibiotikagruppe im Vergleich zu Placebo (Hazard Ratio (RR) 0,38, Bereich 95 % Konfidenzintervall [KI] 0,25–0,59). In beiden Studien wurde außerdem ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Placebogruppe festgestellt.
Es ist nicht bekannt, ob die neuen AOM-Richtlinien zu einer Änderung der Antibiotika-Verschreibung führten. Ziel dieser Studie war es, Behandlungstrends für unkomplizierte, nicht wiederkehrende AOM bei einer kommerziell versicherten pädiatrischen Population in den Vereinigten Staaten zu ermitteln. Darüber hinaus wurden Determinanten des aufmerksamen Abwartens, einschließlich der Verschreibungstendenz des Arztes, ausgewertet, um zu klären, was AOM-Behandlungsentscheidungen beeinflusst.
| Methoden |
> Datenquelle und Studienpopulation
Patientenkohorten wurden aus Registrierungs- und Abrechnungsdatensätzen in den IBM MarketScan-Datenbanken für kommerzielle Schadensforschung (2005 bis 2019) erstellt. MarketScan bietet Längsschnittinformationen zur Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung für eine landesweite Stichprobe von privat versicherten Arbeitnehmern, Rentnern und deren Angehörigen in den Vereinigten Staaten. Zu den Daten gehören Diagnosen und Verfahren im Zusammenhang mit ambulanten und stationären Besuchen sowie Ansprüche auf die Abgabe von ambulanten Arzneimitteln in Apotheken. Diese Studie wurde vom Institutional Review Board der University of Florida geprüft und aufgrund der Verwendung nicht identifizierter Daten als Ausnahme genehmigt.
AOM-Episoden wurden auf der Grundlage der Primärdiagnose aus ambulanten Besuchen gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Neunte Revision, Klinische Modifikation (381,0x, 382,0x) oder ICD-10-CM (H65,19x, H66,00x) identifiziert. Eingeschlossen wurden AOM-Episoden bei Kindern im Alter zwischen 1 und 12 Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose. Für 12 Monate vor und 1 Monat nach jeder AOM-Episode war eine kontinuierliche Anmeldung zu umfassenden Krankenversicherungen und Plänen für verschreibungspflichtige Medikamente erforderlich.
Um Episoden einer unkomplizierten, nicht wiederkehrenden AOM zu erfassen, wurden Episoden ausgeschlossen, denen innerhalb der letzten 6 Monate ein weiterer Besuch mit einer AOM-Diagnose vorausging. Dementsprechend könnten Patienten mehrere AOM-Episoden verursachen, wenn die Episoden mehr als 6 Monate auseinander lagen. Ebenfalls ausgeschlossen wurden AOM-Episoden, bei denen in einem 6-monatigen retrospektiven Zeitraum die Diagnose einer chronischen Mittelohrentzündung mit Erguss, Myringotomie oder Perforation des Trommelfells vorausgegangen war oder die bei derselben Konsultation wie die AOM-Episode mit der Diagnose einer Otitis externa einhergingen oder daraus resultierten bei der Verschreibung eines nicht oralen Antibiotikums innerhalb von 7 Tagen.
Episoden nach der Platzierung eines Paukenröhrchens, die durch Verfahrenscodes in den letzten 12 Monaten identifiziert wurden, wurden ebenfalls ausgeschlossen.33,34 Schließlich wurden Episoden mit einem stationären oder ambulanten Arztbesuch, der eine akute Infektion beinhaltete, ausgeschlossen. als primäre oder sekundäre Diagnose innerhalb von 2 Wochen vor und 1 Woche nach der Index-AOM-Diagnose, um sicherzustellen, dass Antibiotika gegen AOM und nicht für eine andere Infektion eingesetzt wurden.
> Studienergebnis
Unter Verwendung von Apothekenangaben wurden alle oralen Verschreibungen von Penicillinen, Cephalosporinen, Makroliden, Tetracyclinen, Chinolonen, Sulfonamiden und anderen β-Lactamen bis zu 7 Tage nach der AOM-Diagnose extrahiert. Die Episoden wurden basierend auf dem Behandlungsstatus in zwei Gruppen eingeteilt. Diejenigen, die innerhalb von 3 Tagen nach der AOM-Diagnose ein Rezept erhielten, wurden der Behandlungsgruppe zugeordnet, während diejenigen ohne Rezept oder mit Rezepten, die innerhalb von 4 bis 7 Tagen nach der Diagnose eingelöst wurden, der wachsamen Wartegruppe zugeordnet wurden. Schließlich wurde jede Episode von der Analyse ausgeschlossen, wenn eine negative Apothekenaussage hinsichtlich Tagesversorgung, Menge oder Zuzahlung vorlag, um eine genaue Klassifizierung jeder AOM-Episode als mit Antibiotika oder wachsamem Abwarten behandelt zu gewährleisten.
> Kovariaten
Die Autoren untersuchten den Einfluss sowohl der Patientenebene als auch der Merkmale des Arztes auf AOM-Behandlungsentscheidungen. Für Patienten: Alter zum Zeitpunkt der AOM-Diagnose, Geschlecht, geografische Region, Diagnose von gleichzeitigem Fieber in der Indexepisode, Erkrankungen, die mit schwereren AOM-Episoden einhergehen,35–37 Art des Krankenversicherungsplans, Monat und Jahr der Diagnose sowie Rangfolge der Pflegequalität des Wohnsitzstaates. Hierzu wurde eine aus dem US News Portal extrahierte Gesundheitsqualitätsvariable verwendet, um Patienten den ersten 10 Positionen, den letzten 10 oder den mittleren Positionen des Rankings zur Qualität der medizinischen Versorgung zuzuordnen.38
Informationen zum Fachgebiet des Arztes wurden anhand der Konsultation überprüft, die die Indexepisode der AOM definierte. Die Verschreibungstendenz des Arztes wurde mithilfe von zwei verschiedenen Methoden ermittelt.
Die Studienkohorte wurde zunächst auf AOM-Episoden beschränkt, die von Ärzten diagnostiziert wurden, die mindestens 30 AOM-Episoden in der Datenbank hatten. Ärzte, die mindestens 80 % aller ihrer AOM-Episoden behandelten (mit Ausnahme der Index-AOM-Episode), galten als Antibiotika-Verschreiber mit hohem Volumen, während Ärzte, deren AOM-Episoden dazu führten, dass innerhalb von 3 Tagen nach der Diagnose 20 % oder weniger Antibiotika verschrieben wurden, als Ärzte mit geringer Verschreibung eingestuft wurden. Volumenverschreiber von Antibiotika.39
Zweitens wurden, um die Analyse auf Ärzte mit weniger häufigen AOM-Besuchen in der Datenbank auszudehnen, frühere Behandlungsentscheidungen für jeden Arzt innerhalb der identifizierten Kohorte anhand des Diagnosedatums erfasst, um den Trend zur Verschreibung zu charakterisieren; Beispielsweise wurde davon ausgegangen, dass ein Arzt, der die vorherige Episode behandelt hatte, eine Tendenz zur Behandlung hatte.40
> Statistische Analyse
Der Anteil der Patienten mit einer AOM-Episode, die innerhalb von 3 Tagen eine vollständige Antibiotikaverordnung erhielten, wurde während der Studienmonate aufgezeichnet, wobei eine Episode anhand des Datums der diagnostischen Konsultation einem Monat zugeordnet wurde. Die Prävalenz von AOM-Episoden bei pädiatrischen Patienten im Alter von 1 bis 12 Jahren wurde in jedem Studienmonat ebenfalls angegeben, um einen Kontext für die Gesamtwirkung der AOM-Behandlung zu liefern. Abschließend wurden multivariable logistische Regressionsmodelle verwendet, um alle gemessenen Determinanten des aufmerksamen Wartens zu untersuchen.
> Sensitivitätsanalyse
Um die Auswirkungen bilateraler Infektionen zu bewerten, wurde eine Sensitivitätsanalyse anhand von AOM-Episoden durchgeführt, die in der ICD-10-Ära diagnostiziert wurden, die über detailliertere ohrspezifische Diagnosecodes verfügt. Das multivariable logistische Regressionsmodell wurde erneut ausgeführt, um die Determinanten des aufmerksamen Abwartens zu untersuchen, und fügte diese neue Kovariate hinzu. Datenanalysen wurden mit SAS Version 9.4 (Cary, North Carolina) durchgeführt. Das säkulare Trenddiagramm wurde mit R Version 4.0.3 erstellt.
| Ergebnisse |
Es wurden 2.176.617 primäre AOM-Episoden identifiziert, von denen 1.693.690 (77,8 %) innerhalb von 3 Tagen weiterhin ein Rezept einlösten. Unter den klinischen Kriterien für den Ausschluss von AOM-Episoden war eine Vorgeschichte von AOM in einem retrospektiven Zeitraum von 6 Monaten das häufigste, was zum Ausschluss von einem Drittel aller Episoden führte (1.618.125, 34 %).
Das Durchschnittsalter der an einer Episode beteiligten Kinder betrug 4 Jahre, und der größte Anteil lebte in der südlichen Region der Vereinigten Staaten und war in einem restriktiven Krankenversicherungsplan angemeldet. Etwa zwei Drittel der Episoden wurden von einem Kinderarzt diagnostiziert. Im Vergleich zu Ärzten anderer Fachrichtungen waren HNO-Ärzte die einzigen mit deutlich unterschiedlicher Repräsentation zwischen den Behandlungsgruppen, wobei 72,2 % der Episoden der Gruppe des wachsamen Wartens zugeordnet wurden.
Im gesamten Studienzeitraum wurden 51.637 Ärzte identifiziert, die mindestens eine Episode von AOM behandelten, und 20.259 Ärzte, die mindestens zwei Episoden behandelten. Von den Episoden, die in dieser Analyse von Ärzten behandelt wurden, die die vorherige Episode innerhalb der Kohorte der AOM-Episoden behandelt hatten, wurden 81,6 % behandelt, während nur 66,8 % eine Behandlung erhielten, wenn sie von Ärzten untersucht wurden, die die vorherige Episode nicht behandelt hatten.
Die Beschränkung der AOM-Episoden auf diejenigen, die von Ärzten diagnostiziert wurden, die während des Studienzeitraums mindestens 30 Episoden (n = 4377) behandelt hatten, führte dazu, dass etwa ein Viertel (625.576) aller geeigneten AOM-Episoden für die Analyse verfügbar waren. Insgesamt 2261 (51,7 %) dieser Ärzte wurden als häufig verschreibende Antibiotika eingestuft (d. h. sie behandelten ≥ 80 % der Episoden), und 90 (2,1 %) wurden als selten verschreibende Ärzte eingestuft. Menge an Antibiotika (Behandlung von <20 % der Episoden).
Von den Episoden, die der ersten Gruppe von verschreibenden Ärzten zugeordnet wurden, wurden 318.441 (85,3 %) behandelt, während dieser Anteil bei Episoden, die von Ärzten mit einem geringen Volumen an Antibiotika-Verschreibungen behandelt wurden, reduziert war (71,9 % und 12,1 % bei Episoden, die von Ärzten behandelt wurden, die zwischen 21 % und 12,1 % behandelten). auf 79 % bzw. 20 % oder weniger Episoden).
Die Behandlungsprävalenz blieb während des gesamten Studienzeitraums konstant, wobei 77,8 % bzw. 84,1 % der AOM-Episoden im ersten bzw. letzten Monat der Studie behandelt wurden. Die Behandlungsmuster zeigten eine gewisse Saisonabhängigkeit mit einem Rückgang
der Prävalenz des Antibiotika-Einsatzes in den wärmeren Monaten. Diese Ergebnisse waren in allen medizinischen Fachgebieten konsistent, wobei HNO-Ärzte während des gesamten Studienzeitraums einen geringeren Einsatz von Antibiotika aufwiesen. Die Prävalenz von AOM-Episoden zeigte eine starke Saisonabhängigkeit, blieb jedoch während des gesamten Studienzeitraums ähnlich und betrug im Februar 2006 bzw. 2019 49 bzw. 60 Episoden pro 10.000 pädiatrische Patienten.
Amoxicillin, Cephalosporine und Amoxicillin/Clavulanat waren die am häufigsten verwendeten Antibiotika sowohl in der Behandlungsgruppe als auch in dem kleinen Anteil der Episoden (2,8 %), die mit wachsamem Warten behandelt wurden und zwischen dem 4. und 7. Tag nach der AOM-Diagnose zu einer Verschreibungsindikation führten. Amoxicillin wurde in der behandelten Gruppe häufiger verwendet (52,6 % gegenüber 31,3 % in der behandelten, abwartenden Gruppe).
In der Behandlungsgruppe erhielten 1.638.651 (96,8 %) Episoden ihre Antibiotikaverordnung am selben Tag wie die AOM-Diagnose. Um zu untersuchen, ob Pflegekräfte Rezepte sofort hätten einlösen können, selbst wenn sie den erwartungsvollen Managementempfehlungen gefolgt wären, gingen wir davon aus, dass Pflegekräfte zögern würden, für ein Medikament zu zahlen, wenn es letztendlich nicht mehr notwendig ist. Es wurde festgestellt, dass für die meisten Rezepte eine Zuzahlung erforderlich war und dass die mittlere Zuzahlung für die behandelte, aufmerksam wartende Gruppe derjenigen der Behandlungsgruppe ähnlich war.
In der primären multivariablen Analyse, die auf AOM-Episoden beschränkt war, die von Ärzten mit mindestens 30 Episoden in den Datensätzen behandelt wurden, wurde eine Diagnose einer Gedeihstörung (Odds Ratio [OR] 1,47, 95 %-KI 1,47) mit 24–1,74 ermittelt ) und atopische Dermatitis (OR 1,09, 95 %-KI 1,02–1,16) erhöhten die Wahrscheinlichkeit, auf eine AOM aufmerksam zu warten.
Es war weniger wahrscheinlich, dass AOM-Episoden mit gleichzeitiger Fieberdiagnose durch wachsames Abwarten bewältigt wurden als solche ohne (OR 0,63, 95 %-KI 0,59–0,68), ebenso wie solche mit der Diagnose Krebs. Patienten, die von HNO-Ärzten untersucht wurden, neigten eher zu wachsamem Abwarten als Patienten, die von einem Kinderarzt untersucht wurden (OR 5,45, 95 %-KI).
5.21–5.710). Andere Ärzte nutzten im Vergleich zu Kinderärzten seltener wachsames Abwarten (Innere Medizin, OR 0,89 [95 %-KI 0,83–0,96]; Notfallmedizin, OR 0,80 [95 %-KI 0,74–0,87]; oder Familienmedizin, OR 0,84 [95]. % KI 0,81–0,86]). Vorfälle während der Sommermonate führten eher zu wachsamem Abwarten. Betrachtet man die jährlichen Trends, so wurde zwischen 2014 und 2019 jedes Jahr eine geringere Neigung zum aufmerksamen Abwarten festgestellt als 2006 (z. B. für den Vergleich von 2019 bis 2006 ODER 0,76, 95 %-KI 0,73–0,79).
Schließlich war die Wahrscheinlichkeit, dass Ärzte, die weniger als 20 % ihrer Episoden behandelten (Verschreibung von Antibiotika in geringem Umfang), im Vergleich zu Ärzten, die 80 % oder mehr behandelten, mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die beurteilte AOM-Episode zu warten (OR 11,61, 95 %-KI). 10,66-12,64).
Die Definition des Verschreibungstrends nur auf der Grundlage der Behandlungsentscheidung der vorherigen AOM-Episode innerhalb der Kohorte führte zu ähnlichen Ergebnissen, einschließlich der saisonalen Natur der Behandlung sowie der Beibehaltung des Verschreibungstrends als stärkster Prädiktor für wachsames Abwarten. beim Vergleich von Ärzten, die die vorherige Episode nicht behandelt haben, mit denen, die dies getan haben (OR 1,83, 95 %-KI 1,80–1,85).
Die Verwendung aller verfügbaren AOM-Episoden für die Analyse und das Weglassen der Verschreibungstendenz des Arztes als Kovariate erhöhte den Effekt der medizinischen Fachrichtung, was auf einen Zusammenhang zwischen der Fachrichtung und der Verschreibungstendenz hinweist. HNO-Ärzte verwendeten im Vergleich zu Kinderärzten eher wachsames Abwarten (OR 9,16, 95 %-KI 8,99–9,34).
Bei anderen Ärzten war die Wahrscheinlichkeit, wachsam zu warten, geringer als bei Kinderärzten (Innere Medizin, OR 0,87 [95 %-KI 0,84–0,89]; Notfallmedizin, OR 0,79 [95 %-KI 0,89] 76–0,82]; oder Familienmedizin, OR 0,80 [ 95 % KI 0,79–0,81]). Die Sensitivitätsanalyse ergab ähnliche Ergebnisse für die Verschreibungstendenz und die klinische Fachrichtung (insbesondere HNO-Heilkunde) als stärkste Prädiktoren für aufmerksames Abwarten. Im Vergleich zu AOM-Episoden, bei denen explizit eine einseitige Diagnose gestellt wurde, wurden bilaterale Infektionen häufiger mit aufmerksamem Abwarten behandelt (OR 1,29, 95 %-KI 1,25–1,33), ebenso wie AOM-Infektionen mit unspezifischer Kodierung (OR 1,92, 95 %-KI 1,81–2,04).
| Diskussion |
Diese Studie liefert aktualisierte Erkenntnisse zur Behandlung von AOM, die für nationale Bemühungen zur Reduzierung unnötiger Antibiotika-Verschreibungen relevant sind, einschließlich der möglichen Auswirkungen der 2013 veröffentlichten AAP-AOM-Leitlinie. Mit dieser Leitlinie wurden die Diagnosekriterien für AOM aktualisiert. und lieferte explizite Kriterien für eine sofortige Antibiotikabehandlung von AOM bei Kindern.
Für nicht schwere Fälle gab es die Option des wachsamen Abwartens als Behandlungsansatz, solange eine Nachsorge gewährleistet werden konnte, das Anbieten von Analgetika zur Schmerzbehandlung und eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Pflegepersonal.30 Diese Empfehlungen basierten auf mehreren klinischen Studien mit strengen AOM-Diagnosekriterien, in denen Antibiotika mit Placebo verglichen wurden, zeigten einen mäßigen Nutzen von Antibiotika bei der Linderung von Symptomen und ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen.31,32 Nachfolgende Studien und Metaanalysen haben ebenfalls einen minimalen Nutzen bei sofortiger Behandlung gezeigt AOM.41,42
Drei wichtige Ergebnisse dieser Studie sind bemerkenswert: Erstens wurde im Studienzeitraum ein geringfügiger Anstieg der Behandlungsprävalenz festgestellt, wobei 84,1 % der unkomplizierten, nicht wiederkehrenden AOM-Episoden innerhalb von 3 Tagen im letzten Studienmonat mit der Verschreibung von Antibiotika folgten.
Zweitens waren die klinischen Fachrichtungen des Arztes und die Verschreibungstendenz die stärksten Prädiktoren für ein wachsames Abwarten, selbst wenn die Tendenz lose als die letzte vorangegangene Behandlungsentscheidung definiert wurde. Im Gegensatz dazu spielten die demografischen Daten und klinischen Merkmale der Patienten eine untergeordnete Rolle.
Drittens erhielt nur ein kleiner Anteil der Patienten (2,8 %), die offenbar mit einem aufmerksamen und abwartenden Ansatz behandelt wurden, nach den ersten drei Tagen nach der Diagnose ein Antibiotika-Rezept.
Dieser dritte Befund unterstützt nachdrücklich die selbstlimitierende Natur der meisten AOM-Episoden und steht im Einklang mit einer italienischen Studie, in der berichtet wurde, dass 5,6 % der Patienten nach einer Zeit des aufmerksamen Abwartens ein Rezept einnahmen.20 Andere Studien kamen ebenfalls zu dem Schluss, dass die Mehrzahl der behandelten AOM-Episoden hätte durch wachsames Abwarten bewältigt werden können.4,5,43-46
Als die Patienten in der Gruppe der wachsam wartenden Patienten schließlich ein Antibiotikum verordneten, war Amoxicillin das am wenigsten verbreitete Mittel der ersten Wahl, im Gegensatz zu den Patienten, die sofort eine Antibiotikatherapie erhielten. Die Autoren vermuten, dass Second-Line-Agenten in dieser ausgewählten Gruppe oft bevorzugt wurden, da die Episoden de facto nicht selbstlimitierend waren.
Die Ergebnisse der Autoren hinsichtlich des anhaltenden Trends zur sofortigen Antibiotikabehandlung stimmen mit früheren Studien überein, die keine Wirkung zuvor veröffentlichter Leitlinien gezeigt haben.19,20 Aktuelle Studien aus Europa und Israel haben berichtet, dass bis zu 80 % der AOM-Episoden behandelt werden sofort mit Antibiotika, Daten vergleichbar mit den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit.18,19,47-49 Obwohl bestimmte klinische Szenarien eine sofortige Antibiotikabehandlung hätten rechtfertigen können, wurde eine Vielzahl von Risikofaktoren für AOM absichtlich ausgeschlossen. Wiederauftreten und Komplikationen der AOM. Dies hätte die Studienpopulation auf diejenigen konzentrieren sollen, die weniger dringend eine sofortige Antibiotikabehandlung benötigen, was zu einer Unterschätzung der Tendenz zur sofortigen Verschreibung von Antibiotika in der aktuellen Praxis geführt hätte. Diese Studie, einzeln betrachtet und in Verbindung mit Berichten aus anderen Ländern, legt nahe, dass die aktuellen Leitlinien überarbeitet werden müssen, um den unnötigen Einsatz von Antibiotika bei AOM wirksam zu reduzieren.
Patientenfaktoren bestimmen die Überlegungen zum AOM-Management in der AAP-Leitlinie und den klinischen Studien, aus denen sie abgeleitet ist. Patientenfaktoren schienen in der vorliegenden Studie jedoch nicht der Hauptgrund für die Verschreibung von Antibiotika bei unkomplizierter, nicht wiederkehrender AOM zu sein. Beispielsweise wurden Fieber und bilaterale AOM in der AAP-Leitlinie als Kriterien zur Unterstützung einer Antibiotikabehandlung hervorgehoben. Obwohl Fieber mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Antibiotikabehandlung verbunden war, war die Bilateralität mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für wachsames Abwarten verbunden. Ebenso waren Entwicklungsverzögerungen, Immundefekte und viele Komorbiditäten, die den Schweregrad der AOM verschlimmern könnten, mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für wachsames Abwarten verbunden oder hatten nur geringen Einfluss auf die Entscheidung zur Antibiotikabehandlung der AOM-Episode.
Im Gegenteil: Faktoren, die nicht direkt mit dem Patienten in Zusammenhang standen, waren eng mit der Behandlungstendenz verknüpft. Beispielsweise wurde eine AOM in den Sommermonaten eher mit wachsamem Abwarten behandelt, obwohl kein Zusammenhang zwischen der Jahreszeit und dem Schweregrad der AOM bestand. Der Einfluss klinischer Faktoren, sowohl der Fachrichtung als auch der klinischen Verschreibungstendenz, war bemerkenswert, da diese Faktoren viel stärker waren als Patientenfaktoren.
Der Schweregrad eines früheren Falles von AOM sollte nicht auf den Schweregrad der AOM bei einem nachfolgenden Patienten oder die Notwendigkeit einer Antibiotikabehandlung schließen lassen. Daher beeinflussen klinische Praxismuster tendenziell die Behandlung nicht schwerer AOM stärker als Patientenfaktoren. Mit anderen Worten: Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient Antibiotika erhält, hängt mehr davon ab, welchen Arzt er aufsucht, als von den klinischen Merkmalen des Patienten.
Es ist bekannt, dass sich die Praxismuster, insbesondere bei Infektionen der oberen Atemwege, je nach Fachgebiet unterscheiden.2,50-52 Sowohl HNO-Ärzte als auch Kinderärzte haben möglicherweise mehr Erfahrung mit der Beurteilung der Ohren von Kindern als andere Fachkräfte in der Grundversorgung, was erklären könnte, dass sie umsichtiger sind Verwendung von Antibiotika, eine Tatsache, die mit früheren Berichten vereinbar ist.23,24
Die unterschiedlichen Verschreibungspraktiken in den verschiedenen klinischen Fachgebieten können auch darauf hindeuten, dass die AAP-Leitlinie nicht ausreichend an alle Ärzte weitergegeben wurde, die regelmäßig AOM-Episoden behandeln. Bis zu 40 % der identifizierten AOM-Episoden wurden von anderen Fachärzten als Kinderärzten behandelt. Dies erfordert möglicherweise eine stärkere Verbreitung bewährter Verfahren, die den Einsatz von Antibiotika erfolgreich reduziert haben.53-56
Elternfaktoren, Bedenken hinsichtlich Komplikationen und die Notwendigkeit einer Nachsorge wurden als Haupthindernisse für die Einführung des wachsamen Abwartens gemeldet.28 Neue Untersuchungen sollten untersuchen, welche Faktoren die Einführung des wachsamen Abwartens bestimmen, insbesondere bei den Ärzten, die offenbar am meisten zurechtkommen Fälle mit diesem Ansatz. Wichtig ist, dass ein Vergleich der Ergebnisse des AOM-Managements zwischen Ärzten, die in der realen klinischen Praxis dazu neigen, wachsames Abwarten zu bevorzugen oder abzulehnen, entscheidende Beweise liefern würde, die, wenn sie unterstützend sind, die notwendige Gewissheit bieten könnten, dass wachsames Abwarten ein akzeptables Risiko-Nutzen-Verhältnis birgt.
In dieser Studie werden mehrere Einschränkungen erkannt. Erstens lässt sich die Studienkohorte, die aus einer landesweit repräsentativen Stichprobe kommerziell versicherter Patienten in den Vereinigten Staaten stammt, nicht auf öffentlich versicherte Patienten übertragen, die möglicherweise von verschiedenen Ärzten behandelt werden und unterschiedliche AOM-Risikoprofile aufweisen.
Zweitens war der Versuch, sich auf Patienten mit unkomplizierter AOM zu konzentrieren, möglicherweise zu restriktiv. Beispielsweise kommt eine rezidivierende unkomplizierte AOM (allgemein definiert als 3 Episoden innerhalb von 6 Monaten) häufig vor und stellt keine Indikation für eine alleinige Behandlung dar. Solche Fälle wurden in dieser Studie jedoch ausgeschlossen, um sich auf die größeren Möglichkeiten zur Umsetzung des wachsamen Abwartens zu konzentrieren. Andererseits waren die Autoren möglicherweise nicht in der Lage, alle Konstellationen von Risikofaktoren (z. B. Vorgeschichte allgemeiner Erkrankungen und Auftreten von AOM oder soziodemografische Faktoren, einschließlich elterlichem Druck28) zu erfassen, die ein Arzt möglicherweise berücksichtigt hatte. Behandlung zu rechtfertigen.
Drittens basieren diese Ergebnisse auf der Annahme, dass der diagnostizierende Arzt auch das Rezept ausgestellt hat, was als wahrscheinlich angesehen wird, da AOM-Episoden, die sich mit anderen akuten Infektionen überschnitten, eliminiert wurden. Den Pflegekräften wurde außerdem anvertraut, dass sie den Anweisungen folgen sollten, mit der Einnahme des Rezepts zu warten, wenn sie in einen wachsamen Warteansatz einbezogen waren. In einer Studie wurde festgestellt, dass 27 % der Eltern berichten, dass sie bei der Ausstellung eines Rezepts zum Zeitpunkt der Diagnose nicht aufmerksames Abwarten einhalten57; Daher ist die von den Autoren angegebene Prävalenz einer sofortigen Behandlung möglicherweise eine Überschätzung. Es wurde jedoch festgestellt, dass die meisten Patienten das Rezept aus eigener Tasche bezahlten, was möglicherweise die Bereitschaft verringerte, ein Medikament zu erhalten, das möglicherweise nicht notwendig war. Darüber hinaus konnten Patienten, die ohne Abschluss einer Versicherung einen Preisnachlass für ihre Rezepte erhielten, nicht berücksichtigt werden, eine Information, die möglicherweise nicht in den Schadensdaten erfasst wird.
Viertens erlaubte die Datenbank keine Unterscheidung zwischen Beobachtung als medizinischer Praxis, die aufmerksames Warten definiert, und Verzögerungen bei der Verschreibung oder Erfüllung früherer Rezepte, die aus anderen Gründen auftreten können. Schließlich zielte diese Studie nicht darauf ab, die Auswirkungen der neuen OMA-Richtlinien auf die diagnostische Genauigkeit zu bewerten. Für die Beurteilung der diagnostischen Genauigkeit sind mehr klinische Details in den Schadensdaten erforderlich, und bei der Beurteilung von Trends sollten allgemeine säkulare Veränderungen in der Epidemiologie von Infektionskrankheiten und andere Faktoren berücksichtigt werden, wie beispielsweise eine erhöhte Akzeptanz der Pneumokokken-Impfung.58 59
| Schlussfolgerungen |
Wir fanden keinen Einfluss der AAP-Leitlinie von 2013 auf die Behandlung von einmaligem, unkompliziertem AOM, die die Möglichkeit bietet, vor der Anwendung eines Antibiotikums aufmerksam abzuwarten. Der stärkste Prädiktor für aufmerksames Abwarten war die Voreingenommenheit des Arztes bei der Verschreibung und die medizinische Fachrichtung, wobei die Patientenmerkmale nur einen begrenzten Einfluss auf Behandlungsentscheidungen hatten.
Angesichts dieser Erkenntnisse sind weitere Untersuchungen erforderlich, um zu verstehen, was Ärzte dazu motiviert, den Ansatz des aufmerksamen Abwartens zu verfolgen, und wie sich die Ergebnisse bei ihren Patienten im Vergleich zu denen bei Patienten, die den Einsatz von Antibiotika aufschieben, vergleichen lassen.
| Kommentar |
Ein großer Prozentsatz der akuten Atemwegsinfektionen wird unnötigerweise mit Antibiotika behandelt; Bei Kindern ist die akute Mittelohrentzündung eine der häufigsten Verschreibungserkrankungen.
Der wahllose Einsatz von Antibiotika in diesen Situationen bietet möglicherweise nur einen minimalen Nutzen und erhöht das Risiko von Nebenwirkungen und bakterieller Resistenz.
Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass bei der Behandlung der nicht wiederkehrenden, unkomplizierten AOM ein aufmerksamer und abwartender Ansatz verfolgt wird, um einen rationalen Einsatz von Medikamenten zu ermöglichen und die mit dem wahllosen Einsatz verbundenen Komplikationen zu verringern.
Damit dieser Ansatz auf allgemeiner Ebene angewendet werden kann, sind aktualisierte AOM-Managementleitfäden und Schulungen für Fachkräfte erforderlich, die Kinder in verschiedenen Umgebungen betreuen, um klare und prägnante Informationen für Eltern, Nachsorge und Verschreibung bereitzustellen von Medikamenten. Antibiotika, wenn es als wirklich notwendig erachtet wird.
