È ampiamente riconosciuto che gli antibiotici vengono prescritti in eccesso nei bambini. Nel 2013 negli Stati Uniti sono state effettuate quasi 67 milioni di prescrizioni di antibiotici pediatrici, con maggiori probabilità che i bambini del Sud ricevano un antibiotico rispetto a quelli dell’Ovest (952 contro 555 prescrizioni ogni 1.000 bambini).1
Fino alla metà delle infezioni respiratorie acute vengono trattate inutilmente con antibiotici.2 Tra i bambini, l’otite media acuta (OMA) è la condizione più comune per la quale vengono prescritti antibiotici.2 Il trattamento antibiotico per l’OMA nei bambini produce un beneficio limitato,3-5comporta un rischio di eventi avversi6 e contribuisce alla crescita della resistenza agli antibiotici.7–9
Vi è stato un crescente sostegno per approcci di vigile attesa nella gestione dell’AOM. L’attesa vigile si verifica quando un medico sceglie di osservare un paziente per 2 o 3 giorni dopo la diagnosi di OMA per determinare la necessità di antibiotici.
Le linee guida pratiche dell’American Academy of Family Physicians e dell’American Academy of Pediatrics (AAP) del 2004 sono state tra le prime a promuovere l’attesa vigile come opzione terapeutica per l’OMA nei bambini.10 Allo stesso modo, molte linee guida AMO europee enfatizzano un approccio di vigile attesa.11 Vigile È stato dimostrato che l’attesa riduce i tassi di prescrizione di antibiotici e gli operatori sanitari sembrano essere soddisfatti di questo approccio se adeguatamente descritto.5,12,13
Numerosi studi di coorte retrospettivi hanno valutato l’impatto delle linee guida del 2004 e non hanno riscontrato alcun cambiamento nella prescrizione di antibiotici negli Stati Uniti, con più dell’85% dei casi che ricevevano antibiotici.14-17 Allo stesso modo, studi europei hanno scoperto che più dell’80% dei casi di OMA gli episodi vengono inizialmente trattati con antibiotici.18-20 Le ragioni suggerite per tassi così elevati di uso di antibiotici includono la pressione dei genitori,21,22 differenze nella formazione e nell’esperienza clinica,23-25 razza del paziente,26 età, diagnosi errata di OMA,27 e caratteristiche dei medici. desiderio di prevenire le complicanze dell’OMA non trattata.28
La più recente linea guida AAP sul trattamento dell’AOM pubblicata nel 2013 era più esplicita rispetto alle linee guida del 2004 su chi dovrebbe ricevere antibiotici immediatamente.29 Nello specifico, la linea guida del 2013 definiva l’AOM ed escludeva i precedenti criteri relativi a segni e sintomi. sintomi che potrebbero aver portato ad una errata classificazione delle infezioni del tratto respiratorio superiore come OMA.30
Le raccomandazioni enfatizzavano 2 studi di riferimento che utilizzavano criteri diagnostici rigorosi per l’OMA nei bambini più piccoli e confrontavano il trattamento con amoxicillina-clavulanato rispetto al placebo.31,32 Hoberman 2011 non ha riscontrato differenze nella risoluzione iniziale dei sintomi tra i 2 gruppi, mentre Tahtinen 2011 ha riscontrato un significativo diminuzione del fallimento del trattamento (definito come nessun miglioramento della prestazione, peggioramento dei sintomi o altre complicanze) nel gruppo antibiotico rispetto al placebo (rapporto di rischio (RR) 0,38, intervallo di confidenza al 95% [CI] 0,25–0,59). Entrambi gli studi hanno inoltre riscontrato un aumento del rischio di reazioni avverse nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo placebo.
Non è noto se le nuove linee guida OMA abbiano comportato un cambiamento nella prescrizione degli antibiotici. Questo studio mirava a determinare le tendenze del trattamento per l’OMA non complicata e non ricorrente in una popolazione pediatrica assicurata commercialmente negli Stati Uniti. Inoltre, sono stati valutati i determinanti dell’attesa vigile, inclusa la tendenza alla prescrizione del medico, per chiarire cosa guida le decisioni sul trattamento dell’OMA.
| Metodi |
> Fonte dei dati e popolazione oggetto dello studio
Le coorti di pazienti sono state stabilite in base ai record di registrazione e fatturazione nei database di ricerca sui reclami commerciali IBM MarketScan (dal 2005 al 2019). MarketScan fornisce informazioni longitudinali sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria per un campione nazionale di dipendenti, pensionati e persone a loro carico assicurati privatamente negli Stati Uniti. I dati includono diagnosi e procedure associate a visite ambulatoriali e ospedaliere, nonché richieste di dispensazione di farmaci in farmacia ambulatoriale. Questo studio è stato esaminato dal Comitato di revisione istituzionale dell’Università della Florida e approvato come esente a causa dell’uso di dati anonimizzati.
Gli episodi di OMA sono stati identificati sulla base della diagnosi primaria ottenuta in visite ambulatoriali secondo la Classificazione internazionale delle malattie, Nona revisione, Modificazione clinica (381.0x, 382.0x) o ICD-10-CM (H65.19x, H66.00x). Sono stati inclusi episodi di OMA in bambini di età compresa tra 1 e 12 anni al momento della diagnosi. Era richiesta l’iscrizione continua all’assicurazione sanitaria completa e ai piani di prescrizione di farmaci per 12 mesi prima e 1 mese dopo ogni episodio di OMA.
Per catturare gli episodi di OMA non complicata e non ricorrente, sono stati esclusi gli episodi preceduti da un’altra visita con diagnosi di OMA nei 6 mesi precedenti. Di conseguenza, i pazienti potrebbero contribuire a più episodi di OMA se gli episodi fossero distanziati di più di 6 mesi l’uno dall’altro. Sono stati esclusi anche gli episodi di OMA preceduti da diagnosi di otite media cronica con versamento, miringotomia o perforazione della membrana timpanica in un periodo retrospettivo di 6 mesi o che sono stati accompagnati da una diagnosi di otite esterna nella stessa visita dell’episodio di OMA o che sono risultati nella prescrizione di un antibiotico non orale entro 7 giorni.
Sono stati esclusi anche gli episodi successivi al posizionamento del tubo timpanostomico identificati tramite codici procedurali negli ultimi 12 mesi.33,34 Infine, sono stati esclusi gli episodi con visita medica ospedaliera o ambulatoriale che includeva un’infezione acuta. come diagnosi primaria o secondaria entro 2 settimane prima e 1 settimana dopo la diagnosi indice di OMA per garantire che l’uso di antibiotici fosse per OMA e non per un’altra infezione.
> Risultato dello studio
Utilizzando le indicazioni farmaceutiche, sono state estratte tutte le prescrizioni orali di penicilline, cefalosporine, macrolidi, tetracicline, chinoloni, sulfamidici e altri β-lattamici fino a 7 giorni dopo la diagnosi di OMA. Gli episodi sono stati raggruppati in 2 gruppi in base allo stato del trattamento. Quelli con una prescrizione entro 3 giorni dalla diagnosi di OMA sono stati assegnati al gruppo di trattamento, mentre quelli senza prescrizione o con prescrizioni compilate entro 4-7 giorni dalla diagnosi sono stati assegnati al gruppo di attesa vigile. Infine, qualsiasi episodio è stato escluso dall’analisi in seguito a un’affermazione negativa da parte della farmacia relativa alla fornitura giornaliera, alla quantità o al ticket per garantire una classificazione accurata di ciascun episodio di OMA come gestito con antibiotici o vigile attesa.
> Covariate
Gli autori hanno esaminato l’effetto sia del livello del paziente che delle caratteristiche del medico sulle decisioni di trattamento dell’OMA. Per i pazienti, età al momento della diagnosi di OMA, sesso, regione geografica, diagnosi di febbre concomitante nell’episodio indice, condizioni associate a episodi di OMA più gravi,35-37 tipo di piano di assicurazione sanitaria, mese e anno di diagnosi e classifica della qualità assistenziale dello Stato di residenza. A tale scopo, è stata utilizzata una variabile di qualità sanitaria estratta dal Portale delle notizie degli Stati Uniti per assegnare i pazienti alle prime 10 posizioni, alle ultime 10 o alle posizioni centrali della classifica della qualità dell’assistenza medica.38
Le informazioni sulla specialità del medico sono state verificate dalla consultazione che ha definito l’episodio indice di OMA. La tendenza alla prescrizione del medico è stata definita utilizzando 2 metodi diversi.
La coorte di studio è stata inizialmente limitata agli episodi di OMA diagnosticati da medici con almeno 30 episodi di OMA nel database. I medici che hanno trattato almeno l’80% di tutti gli episodi di OMA (escluso l’episodio indice di OMA) sono stati considerati prescrittori di antibiotici ad alto volume, mentre i medici i cui episodi di OMA hanno comportato la prescrizione di antibiotici nel 20% o meno entro 3 giorni dalla diagnosi sono stati classificati come a basso livello. prescrittori di volume di antibiotici.39
In secondo luogo, per estendere l’analisi ai medici con visite OMA meno frequenti nel database, le decisioni terapeutiche precedenti sono state catturate per ciascun medico all’interno della coorte identificata in base alla data della diagnosi per caratterizzare la tendenza verso la prescrizione; Ad esempio, si considerava che un medico che aveva trattato l’episodio precedente avesse la tendenza a curare.40
> Analisi statistica
Durante i mesi dello studio è stata tracciata la percentuale di pazienti con un episodio di OMA che avevano ricevuto una prescrizione antibiotica completata entro 3 giorni, assegnando un episodio a un mese in base alla data della consultazione diagnostica. In ogni mese di studio è stata riportata anche la prevalenza di episodi di OMA tra i pazienti pediatrici di età compresa tra 1 e 12 anni per fornire un contesto sull’impatto complessivo del trattamento dell’OMA. Infine, sono stati utilizzati modelli di regressione logistica multivariata per esaminare tutti i determinanti misurati dell’attesa vigile.
> Analisi di sensibilità
Per valutare l’impatto delle infezioni bilaterali, è stata eseguita un’analisi di sensibilità utilizzando episodi di OMA diagnosticati nell’era dell’ICD-10, che ha codici diagnostici specifici dell’orecchio più granulari. Il modello di regressione logistica multivariabile è stato rieseguito per esaminare le determinanti dell’attesa vigile, aggiungendo questa nuova covariata. Le analisi dei dati sono state eseguite utilizzando SAS versione 9.4 (Cary, North Carolina). Il grafico del trend secolare è stato creato con la versione R 4.0.3.
| Risultati |
Sono stati identificati 2.176.617 episodi di OMA primaria, di cui 1.693.690 (77,8%) hanno continuato a richiedere una prescrizione entro 3 giorni. Tra i criteri clinici per l’esclusione degli episodi di OMA, una storia di OMA in un periodo retrospettivo di 6 mesi è stato il più comune, con conseguente esclusione di un terzo di tutti gli episodi (1.618.125, 34%).
L’età media dei bambini che hanno contribuito a un episodio era di 4 anni e la maggior parte risiedeva nella regione meridionale degli Stati Uniti ed era iscritta a un piano sanitario restrittivo. Circa due terzi degli episodi sono stati diagnosticati da un pediatra. Rispetto ai medici di altre specialità, gli otorinolaringoiatri sono stati gli unici con una rappresentanza chiaramente diversa tra i gruppi di trattamento con il 72,2% degli episodi assegnati al gruppo di attesa vigile.
Durante il periodo di studio, sono stati identificati 51.637 medici che hanno trattato almeno 1 episodio di OMA e 20.259 medici che ne hanno trattato almeno 2. Tra gli episodi gestiti da medici che avevano trattato l’episodio precedente all’interno della coorte di episodi di OMA in questa analisi, l’81,6% è stato trattato, mentre solo il 66,8% ha ricevuto il trattamento quando è stato visitato da medici che non avevano trattato l’episodio precedente.
Limitando gli episodi di OMA a quelli diagnosticati da medici che avevano gestito almeno 30 episodi (n = 4.377) durante il periodo di studio si è ottenuto che circa un quarto (625.576) di tutti gli episodi di OMA idonei fossero disponibili per l’analisi. Un totale di 2.261 (51,7%) di questi medici sono stati classificati come prescrittori di antibiotici ad alto volume (cioè trattando ≥80% degli episodi) e 90 (2,1%) sono stati classificati come prescrittori a basso volume. volume di antibiotici (trattamento di <20% degli episodi).
Tra gli episodi assegnati al primo gruppo di prescrittori, ne sono stati trattati 318.441 (85,3%), mentre questa proporzione si è ridotta per gli episodi gestiti da medici con un basso volume di prescrizioni di antibiotici (71,9% e 12,1% per gli episodi gestiti da medici che hanno trattato tra il 21% al 79% o al 20% o meno di episodi, rispettivamente).
La prevalenza del trattamento è rimasta costante durante tutto il periodo di studio con il 77,8% e l’84,1% degli episodi di OMA trattati rispettivamente nel primo e nell’ultimo mese dello studio. I modelli di trattamento hanno mostrato una certa stagionalità con una riduzione
della prevalenza dell’uso di antibiotici durante i mesi più caldi. Questi risultati erano coerenti tra le specialità mediche e gli otorinolaringoiatri hanno mostrato un uso inferiore di antibiotici durante il periodo di studio. La prevalenza degli episodi di OMA ha mostrato una forte stagionalità, ma è rimasta simile per tutto il periodo di studio, con 49 e 60 episodi per 10.000 pazienti pediatrici arruolati rispettivamente nel febbraio 2006 e 2019.
Amoxicillina, cefalosporine e amoxicillina/clavulanato sono stati gli antibiotici più comunemente utilizzati sia per il gruppo di trattamento che per la piccola percentuale di episodi (2,8%) gestiti con vigile attesa che hanno portato a un’indicazione di prescrizione tra 4 e 7 giorni dalla diagnosi di OMA. L’amoxicillina è stata utilizzata più comunemente nel gruppo trattato (52,6% contro 31,3% nel gruppo trattato in vigile attesa).
Nel gruppo di trattamento, 1.638.651 (96,8%) episodi hanno ricevuto la prescrizione di antibiotici lo stesso giorno della diagnosi di OMA. Per esaminare se i caregiver avrebbero potuto compilare le prescrizioni immediatamente, anche se avessero seguito le raccomandazioni sulla gestione delle aspettative, abbiamo ipotizzato che i caregiver sarebbero stati riluttanti a pagare per un farmaco quando alla fine non fosse necessario. Si è riscontrato che la maggior parte delle prescrizioni richiedeva un ticket e che il ticket medio per il gruppo di vigile attesa trattato era simile a quello del gruppo di trattamento.
Nell’analisi multivariata primaria limitata agli episodi di OMA gestiti da medici con almeno 30 episodi nei set di dati, una diagnosi di ritardo della crescita (odds ratio [OR] 1,47, IC al 95% 1,47) è risultata essere 24-1,74 ) e la dermatite atopica (OR 1,09, IC 95% 1,02-1,16) hanno aumentato le probabilità di vigile attesa per l’OMA.
Gli episodi di OMA con diagnosi di febbre concomitante avevano meno probabilità di essere gestiti con vigile attesa rispetto a quelli senza (OR 0,63, IC 95% 0,59-0,68), così come quelli con diagnosi di cancro. I pazienti visitati dagli otorinolaringoiatri erano più propensi alla vigile attesa rispetto a quelli visitati dal pediatra (OR 5,45, IC 95%
5.21–5.710). Altri medici avevano meno probabilità di utilizzare l’attesa vigile rispetto ai pediatri (medicina interna, OR 0,89 [IC 95% 0,83-0,96]; medicina d’urgenza, OR0,80 [IC 95% 0,74-0,87]; o medicina di famiglia, OR 0,84 [95 %IC 0,81–0,86]). Gli episodi verificatisi nei mesi estivi si risolvevano più probabilmente in una vigile attesa. Osservando le tendenze annuali, è stata riscontrata ogni anno tra il 2014 e il 2019 una minore propensione all’attesa vigile rispetto al 2006 (ad esempio, per il confronto dal 2019 al 2006 OR 0,76, IC 95% 0,73-0,79).
Infine, i medici che hanno trattato meno del 20% dei loro episodi (prescrittori di antibiotici a basso volume) erano molto propensi a utilizzare la vigile attesa per l’episodio OMA valutato rispetto ai medici che ne hanno trattato l’80% o più (OR 11,61, IC 95%). 10,66-12,64).
Definire il trend di prescrizione basandosi solo sulla decisione terapeutica del precedente episodio di OMA all’interno della coorte ha prodotto risultati simili, inclusa la natura stagionale del trattamento, così come il mantenimento del trend di prescrizione come il più forte predittore di vigile attesa. confrontando i medici che non hanno trattato l’episodio precedente con quelli che lo hanno fatto (OR 1,83, IC 95% 1,80-1,85).
Utilizzando tutti gli episodi di OMA disponibili per l’analisi, omettendo la tendenza alla prescrizione del medico come covariata, è aumentato l’effetto della specialità medica, indicando un’associazione tra specialità e tendenza alla prescrizione. Gli otorinolaringoiatri rispetto ai pediatri erano più propensi a utilizzare l’attesa vigile (OR 9,16, IC 95% 8,99-9,34).
Altri medici erano meno propensi ad adottare un’attesa vigile rispetto ai pediatri (medicina interna, OR 0,87 [IC 95% 0,84-0,89]; medicina d’urgenza, OR 0,79 [IC 95% 0,89] 76-0,82]; o medicina di famiglia, OR 0,80 [ IC 95% 0,79-0,81]). L’analisi di sensibilità ha prodotto risultati simili per la tendenza alla prescrizione e la specialità clinica (in particolare l’otorinolaringoiatria) come predittori più forti per l’attesa vigile. Rispetto agli episodi di OMA esplicitamente diagnosticati come unilaterali, le infezioni bilaterali sono state gestite più frequentemente con vigile attesa (OR 1,29, IC 95% 1,25-1,33), così come le infezioni OMA con codifica non specifica (OR 1,92, IC 95% 1,81-2,04).
| Discussione |
Questo studio fornisce prove aggiornate sul trattamento dell’AOM rilevanti per gli sforzi nazionali volti a ridurre la prescrizione non necessaria di antibiotici, compreso il potenziale impatto della linea guida AAP AOM pubblicata nel 2013. Questa linea guida ha aggiornato i criteri diagnostici per l’AOM. e hanno fornito criteri espliciti per il trattamento antibiotico immediato dell’OMA nei bambini.
Per i casi non gravi, ha offerto la possibilità di una vigile attesa come approccio terapeutico fintantoché fosse possibile fornire cure di follow-up, offrendo analgesici per la gestione del dolore e con un processo decisionale condiviso con gli operatori sanitari.30 Queste raccomandazioni erano basate su diversi studi clinici. studi con criteri diagnostici rigorosi per l’OMA che hanno confrontato gli antibiotici con il placebo e hanno rivelato un modesto beneficio degli antibiotici nella risoluzione dei sintomi e un aumento del rischio di effetti avversi.31,32 Studi successivi e meta-analisi hanno inoltre dimostrato un beneficio minimo con il trattamento immediato dell’OMA. AOM.41,42
Sono degni di nota tre risultati chiave di questo studio: in primo luogo, è stato riscontrato un piccolo aumento nella prevalenza del trattamento durante il periodo di studio, con l’84,1% di episodi di OMA non complicati e non ricorrenti seguiti dalla prescrizione di antibiotici entro 3 giorni nell’ultimo mese di studio.
In secondo luogo, i più forti predittori di vigile attesa erano la specialità clinica del medico e la tendenza alla prescrizione, anche quando la tendenza era vagamente definita come la decisione terapeutica precedente più recente. Al contrario, i dati demografici e le caratteristiche cliniche dei pazienti hanno svolto un ruolo minore.
In terzo luogo, solo una piccola percentuale di pazienti (2,8%) che sembravano essere gestiti con un approccio di vigile attesa ha ricevuto una prescrizione di antibiotici dopo i primi 3 giorni dalla diagnosi.
Questo terzo risultato supporta fortemente la natura autolimitante della maggior parte degli episodi di OMA ed è coerente con uno studio italiano che ha riportato che il 5,6% dei pazienti utilizzava una prescrizione dopo un periodo di vigile attesa.20 Altri studi hanno concluso in modo simile che la maggior parte degli episodi di OMA trattati avrebbe potuto essere gestito con vigile attesa.4,5,43-46
Quando i pazienti del gruppo di vigile attesa hanno finalmente completato una prescrizione di antibiotici, l’amoxicillina è risultato l’agente di prima linea meno comune, a differenza dei pazienti che hanno ricevuto una terapia antibiotica immediata. Gli autori sospettano che gli agenti di seconda linea fossero spesso più favoriti in questo gruppo selezionato poiché gli episodi non erano di fatto autolimitanti.
I risultati degli autori riguardanti la tendenza persistente verso il trattamento antibiotico immediato sono coerenti con studi precedenti, che non hanno mostrato alcun effetto delle linee guida precedentemente pubblicate.19,20 Studi recenti condotti in Europa e Israele hanno riportato che fino all’80% degli episodi di OMA vengono trattati immediatamente con antibiotici, dati paragonabili ai risultati del presente lavoro.18,19,47-49 Sebbene alcuni scenari clinici avrebbero potuto giustificare un trattamento antibiotico immediato, un’ampia gamma di fattori di rischio per OMA è stata intenzionalmente esclusa. recidiva e complicanze dell’OMA. Ciò avrebbe dovuto indirizzare la popolazione dello studio verso coloro che hanno meno bisogno di un trattamento antibiotico immediato, con il risultato di sottostimare la tendenza alla prescrizione immediata di antibiotici nella pratica attuale. Questo studio, considerato singolarmente e insieme ai rapporti di altri paesi, suggerisce che le attuali linee guida debbano essere riviste per ridurre efficacemente l’uso non necessario di antibiotici nell’OMA.
I fattori legati al paziente dettano le considerazioni sulla gestione dell’OMA nelle linee guida AAP e negli studi clinici da cui derivano. Tuttavia, nel presente studio, i fattori legati al paziente non sembravano essere i principali fattori che determinano la prescrizione di antibiotici per l’OMA non complicata e non ricorrente. Ad esempio, la febbre e l’OMA bilaterale sono stati evidenziati nelle linee guida AAP come criteri per supportare il trattamento antibiotico. Sebbene la febbre fosse associata ad una maggiore probabilità di trattamento antibiotico, la bilateralità era associata ad una maggiore probabilità di vigile attesa. Allo stesso modo, il ritardo dello sviluppo, le immunodeficienze e molte comorbidità che potrebbero esacerbare la gravità dell’OMA erano associati a una maggiore probabilità di vigile attesa o avevano poca influenza sulla decisione del trattamento antibiotico dell’episodio di OMA.
Al contrario, fattori non direttamente correlati al paziente erano strettamente legati alla tendenza al trattamento. Ad esempio, l’OMA nei mesi estivi aveva maggiori probabilità di essere trattata con vigile attesa, nonostante la mancanza di associazione tra stagione e gravità dell’OMA. L’impatto dei fattori clinici, sia della specialità che della tendenza alla prescrizione clinica, è stato notevole perché questi fattori erano molto più forti dei fattori relativi al paziente.
La gravità di un precedente caso di OMA non dovrebbe predire la gravità dell’OMA in un paziente successivo o la necessità di un trattamento antibiotico. Pertanto, i modelli della pratica clinica tendono a guidare la gestione dell’OMA non grave più dei fattori legati al paziente. In altre parole, la probabilità che un paziente riceva antibiotici dipende più dal medico che visita che dalle caratteristiche cliniche del paziente.
È noto che i modelli di pratica, in particolare per le infezioni del tratto respiratorio superiore, differiscono a seconda della specialità.2,50-52 Sia gli otorinolaringoiatri che i pediatri possono avere più esperienza nella valutazione delle orecchie dei bambini rispetto ad altri professionisti dell’assistenza primaria, il che potrebbe spiegare la loro maggiore giudiziosità uso di antibiotici, fatto compatibile con precedenti rapporti.23,24
Le diverse pratiche di prescrizione tra le specialità cliniche possono anche indicare che la linea guida AAP non è stata sufficientemente diffusa a tutti i medici che trattano regolarmente episodi di OMA. Fino al 40% degli episodi di OMA identificati sono stati gestiti da specialità diverse dai pediatri. Ciò potrebbe richiedere una maggiore diffusione delle migliori pratiche che hanno ridotto con successo l’uso di antibiotici.53-56
Fattori genitoriali, preoccupazioni per le complicanze e necessità di cure di follow-up sono stati segnalati come i principali ostacoli all’adozione della vigile attesa.28 Una nuova ricerca dovrebbe valutare quali fattori determinano l’adozione della vigile attesa, soprattutto tra quei medici che sembrano gestire maggiormente la vigile attesa. casi con questo approccio. È importante sottolineare che il confronto dei risultati della gestione dell’AOM tra i medici che tendono a preferire o a rifiutare l’attesa vigile nella pratica clinica del mondo reale fornirebbe prove critiche che, se di supporto, potrebbero offrire la necessaria garanzia che l’attesa vigile comporta un rapporto rischio-beneficio accettabile.
In questo studio si riconoscono diversi limiti. In primo luogo, la coorte di studio, tratta da un campione rappresentativo a livello nazionale di pazienti assicurati commercialmente negli Stati Uniti, non è generalizzabile a pazienti assicurati pubblicamente che possono essere visitati da medici diversi e avere diversi profili di rischio di OMA.
In secondo luogo, il tentativo di concentrarsi sui pazienti con OMA non complicata potrebbe essere stato troppo restrittivo. Ad esempio, l’OMA ricorrente non complicata (comunemente definita come 3 episodi in 6 mesi) è comune e non costituisce un’indicazione al solo trattamento, ma tali casi sono stati esclusi in questo studio per concentrarsi sulle maggiori opportunità di implementare la vigile attesa. D’altra parte, gli autori potrebbero non essere stati in grado di catturare tutte le costellazioni di fattori di rischio (ad esempio, storia di malattia generale e presentazione di OMA o fattori sociodemografici, inclusa la pressione dei genitori28) che un medico avrebbe potuto prendere in considerazione. per giustificare il trattamento.
In terzo luogo, questi risultati si basano sul presupposto che il medico diagnostico abbia anche scritto la prescrizione, il che è considerato probabile poiché gli episodi di OMA che si sovrapponevano ad altre infezioni acute sono stati eliminati. Si affidava inoltre la fiducia agli operatori sanitari di seguire le istruzioni di attendere per utilizzare la prescrizione se erano inclusi in un approccio di vigile attesa. Da uno studio è emerso che il 27% dei genitori denuncia il mancato rispetto della vigile attesa quando viene fornita una prescrizione al momento della diagnosi57; pertanto, la prevalenza del trattamento immediato riportata dagli autori potrebbe essere sovrastimata. Tuttavia, è stato notato che la maggior parte dei pazienti pagava di tasca propria la prescrizione, il che potrebbe ridurre la disponibilità a ottenere un farmaco che potrebbe non essere necessario. Inoltre, non è stato possibile prendere in considerazione i pazienti che hanno ricevuto uno sconto sul prezzo delle loro prescrizioni senza utilizzare l’assicurazione, informazione che potrebbe non essere acquisita nei dati delle richieste.
In quarto luogo, il database non consentiva la distinzione tra l’osservazione come pratica medica che definisce l’attesa vigile e il ritardo nella prescrizione o nell’esecuzione di prescrizioni precedenti, che può verificarsi per altri motivi. Infine, questo studio non mirava a valutare l’impatto delle nuove linee guida OMA sull’accuratezza diagnostica. La valutazione dell’accuratezza diagnostica richiede maggiori dettagli clinici disponibili nei dati relativi alle richieste di indennizzo, e la valutazione delle tendenze dovrebbe considerare i cambiamenti secolari complessivi nell’epidemiologia delle malattie infettive e altri fattori, come la maggiore accettazione della vaccinazione pneumococcica.58 59
| Conclusioni |
Non abbiamo riscontrato alcun impatto delle linee guida AAP del 2013 sulla gestione dell’OMA non ricorrente e non complicata, che prevede la possibilità di vigile attesa prima di utilizzare un antibiotico. Il più forte predittore di vigile attesa era il bias di prescrizione del fornitore e la specialità medica, con un impatto limitato delle caratteristiche del paziente sulle decisioni terapeutiche.
Alla luce di questi risultati, sono necessarie ulteriori ricerche per capire cosa motiva i medici ad adottare l’approccio della vigile attesa e come i risultati nei loro pazienti si confrontano con quelli di coloro che rinviano l’uso degli antibiotici.
| Commento |
Una grande percentuale di infezioni respiratorie acute viene trattata inutilmente con antibiotici; Nei bambini, l’otite media acuta è una delle condizioni di prescrizione più comuni.
L’uso indiscriminato di antibiotici in queste situazioni può offrire benefici minimi e aumentare il rischio di effetti avversi e resistenza batterica.
Prove recenti suggeriscono un approccio vigile e di attesa nella gestione dell’OMA non ricorrente e non complicata, al fine di fare un uso razionale dei farmaci e ridurre le complicanze associate all’uso indiscriminato.
Affinché questo approccio possa essere applicato a livello generale, sarà necessario disporre di guide aggiornate sulla gestione dell’OMA e sulla formazione dei professionisti che si prendono cura dei bambini nei diversi contesti, al fine di fornire informazioni chiare e concise ai genitori, cure di follow-up e prescrizioni. di farmaci. antibiotici quando ritenuto realmente necessario.
