Multiples Myelom

Das Multiple Myelom ist eine Art hämatologischer Neoplasma des Knochenmarks. Es entsteht durch die klonale Proliferation defekter Plasmazellen und die schädigenden Auswirkungen auf mehrere Organsysteme durch die Ablagerung monoklonaler Paraproteine.

Plasmazellen sind differenzierte B-Lymphozyten, die Antikörper absondern. Diese Immunglobuline werden durch Gen-Rekombination erzeugt, wodurch B-Zellen bei ihrer Differenzierung in Plasmazellen von Natur aus anfällig für genetische Fehler sind. Es verursacht die Überproduktion und Sekretion von monoklonalem Immunglobulin, M-Protein oder Paraprotein genannt, das durch Serumproteinelektrophorese nachgewiesen werden kann. 

Die Manifestationen der Krankheit entstehen durch die Infiltration des Knochenmarks mit bösartigen Plasmazellen sowie durch extraossäre Ablagerungen, sogenannte Plasmozytome. Das Erscheinungsbild eines Endorganversagens wird oft als „CRAB“ bezeichnet.

C : Hyperkalzämie (Serumkalzium > 2,75 mmol/L oder > 0,25 mmol/L über der Obergrenze des Normalwerts) tritt auf, wenn eine erhöhte Osteoklastenaktivität vorliegt, die zu osteolytischen Läsionen führt. Zu den Anzeichen gehören Durst, Müdigkeit, Verwirrtheit, Herzrhythmusstörungen oder Muskelkrämpfe. Die Behandlung kann eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr und eine Bisphosphonattherapie umfassen. Diese Medikamente hemmen die Osteoklastenaktivität und verhindern pathologische Frakturen und Schmerzen, die Auswirkung auf das Gesamtüberleben wurde jedoch nicht ermittelt. Bei einer Bisphosphonat-Therapie besteht ein erhöhtes Risiko einer Osteonekrose des Kiefers und es werden regelmäßige zahnärztliche Kontrollen empfohlen.

A : Nierenversagen (Serumkreatinin > 177 μmol/l oder Kreatinin-Clearance < 40 ml/min) resultiert sowohl aus der Ausfällung von Leichtkettenzylindern im distalen Tubulus, die eine Obstruktion verursachen, als auch aus der direkten toxischen Wirkung auf die proximalen Nierentubuli. . Der Laien kann die Genesung von einer Nierenfunktionsstörung durch Flüssigkeitszufuhr und die Behandlung von Hyperkalzämie und Hyperurikämie erleichtern. Eine schlechte Genesung nach einer Nierenfunktionsstörung ist mit anfänglichem schwerem Nierenversagen und Proteinurie verbunden.

A : Anämie (Hämoglobin <100 g/L oder 20 g/L unter der unteren Normgrenze) und Panzytopenie können als Folge einer ausgedehnten Knochenmarkinfiltration auftreten, die die Produktion roter Blutkörperchen verringert. Oft ist eine Unterstützung durch Blutprodukte erforderlich und Erythropoetin-Injektionen können in Betracht gezogen werden, wenn auch Nierenversagen vorliegt.

B : Knochenerkrankung : Pathologische Frakturen können in Bereichen auftreten, in denen das Knochenmark bei Erwachsenen am aktivsten ist, nämlich im Schädel, der Wirbelsäule, dem Becken, dem Brustkorb und den Röhrenknochen. In schwereren Fällen kann es bei MM zu einer Kompression des Rückenmarks als Folge eines Wirbelkollapses oder eines extraossären Plasmozytoms kommen.

Daher sollten Ärzte die Warnzeichen einer Rückenmarkskompression überprüfen und die Schwelle für eine dringende neurochirurgische und bildgebende Untersuchung auf mögliche Dekompressionsoptionen niedrig halten. Es sollte auch eine klinische onkologische Untersuchung angestrebt werden, um eine Strahlentherapie in Betracht zu ziehen. Eine ausgeprägte sensorische oder motorische Schwäche ist ein Warnzeichen. neu aufgetretene Stuhlinkontinenz (aufgrund des Verlusts des rektalen Völlegefühls); neu aufgetretene Harninkontinenz (Verlust der Blasenfülle); und perianale Anästhesie.

Nach der Beschreibung der typischen Anzeichen und Symptome sollte der Laie wissen, welche Studien er bei Verdacht auf eine neue MM-Diagnose anfordern muss.

- Screening-Tests : großes Blutbild (Anämie/Panzytopenie), Harnstoff und Kreatinin (Nierenfunktionsstörung), Kalzium und Immunglobuline (Serumproteinelektrophorese) und Serumtest auf freie Leichtketten (Kappa und Lambda)). Es ist zu beachten, dass das Vorhandensein eines hohen Paraproteinspiegels (>30 g/l), häufig mit Immunparese und/oder einem verzerrten Kappa/Lambda-Verhältnis-Ungleichgewicht, stark auf die Diagnose eines Myeloms hindeutet.

- Ein peripherer Blutausstrich kann Rougeaux und gelegentlich zirkulierende Myelomzellen zeigen , was auf eine „Plasmazell-Leukämie“ hinweist. Zur Bestimmung der Tumorlast kann auch B2-Mikroglobulin verschrieben werden. Es sollte ein virologisches Screening (einschließlich HIV-Antigen, Hepatitis-Serologie, Cytomegalovirus-PCR und Epstein-Barr-Virus-Antikörper) durchgeführt werden.

-Die traditionelle „Skelettuntersuchung“ wurde durch bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT), Positronenemissions-CT oder Magnetresonanztomographie (MRT) des gesamten Körpers ersetzt. Eine fokale Bildgebung (z. B. MRT der Wirbelsäule oder des Beckens) oder einfache Röntgenaufnahmen der langen Röhrenknochen können verwendet werden, um interessierende Bereiche detaillierter zu betrachten.

-Knochenmarkspunktion und Trepanationsbiopsie sollten durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen und das Risiko des Patienten auf der Grundlage des Prozentsatzes der Plasmazellinfiltration, der Durchflusszytometrie zur Bestimmung des Plasmazellphänotyps und der Fluoreszenz zu stratifizieren. In-situ-Hybridisierungsanalyse (FISH) für chromosomale Translokationen und Anomalien der Kopienzahl.

MM erfordert den Nachweis eines Organversagens im Endstadium oder anderer Myelom-definierender Ereignisse. Wenn CRAB nicht vorhanden ist, lautet die Diagnose „ Smoldering Multiple Myeloma“ (SMM), wenn die Plasmazellinfiltration über 10 % liegt, oder „ monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz“ (MGUS), wenn sie unter 10 % liegt. MGUS kann bei 1 % der Patienten pro Jahr zu einem Myelom fortschreiten, ansonsten ist jedoch weder eine Behandlung noch eine Behandlung erforderlich, obwohl eine Überwachung erforderlich ist.

Es ist wichtig zu beachten, dass eine Paraproteinämie nicht spezifisch für eine Myelom-bedingte Erkrankung ist.

Weitere wichtige Unterschiede sind Waldenström-Makroglobulinämie, chronische lymphatische Leukämie, Kryoglobulinämie, POEMS-Syndrom (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, Myelomprotein und Hautveränderungen) und Amyloid-Leichtketten-Amyloidose (AL).

Jeder Patient sollte vor Beginn der Behandlung in einer multidisziplinären Teambesprechung (MDT) untersucht werden. Zum MDT gehören Hämatologen, Krankenpfleger, Mikrobiologen, Radiologen, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Ernährungsberater und Psychologen. Der Leistungsstatus und die Meinung des Patienten sollten in einen geeigneten Behandlungsansatz einbezogen werden, ebenso wie seine Eignung für eine Stammzelltransplantation.

Das Myelom gilt derzeit als behandelbare, aber unheilbare Erkrankung, und neu diagnostizierte Patienten sollten während der gesamten Behandlung regelmäßig unter Einbeziehung eines klinischen Pflegepersonals überwacht werden.

Ziel ist es, eine biochemische und klinische Remission der Erkrankung zu erreichen.

Die Erstbehandlung bei Patienten mit bestätigtem Myelom umfasst in der Regel Proteasom-Inhibitoren (wie Bortezomib) oder immunmodulatorische Medikamente (wie Thalidomid). Zu den Nebenwirkungen beider Medikamente kann eine periphere Neuropathie gehören. Diese Medikamente werden in der Regel in Kombination mit hochdosierten Kortikosteroiden (Dexamethason) eingesetzt und sind je nach auftretendem Nebenwirkungsprofil Dosisanpassungen erforderlich. Immunmodulatorische Medikamente (wie Thalidomid) bergen ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien, daher sollten Patientinnen zusätzlich zu einem Schwangerschaftsverhütungsprogramm ein geeignetes Antikoagulans erhalten.

Monoklonale Antikörpertherapien (wie der monoklonale Anti-CD38-Antikörper Daratumumab) sind mittlerweile ebenfalls verfügbar, können aber auch die Blutgruppe beeinflussen; Um Versorgungsverzögerungen auszugleichen, sollte mit dem Bedarf an unterstützenden Blutprodukten gerechnet werden. Bei geeigneten Patienten, die in der Regel jünger als 70 Jahre sind, wird eine autologe Stammzelltransplantation empfohlen, um das Ansprechen auf die Erstbehandlung zu festigen, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit einem einzigen Wirkstoff (Lenalidomid).