| PUNTI SALIENTI |
• Il mieloma multiplo (MM) può colpire persone di qualsiasi età. Il 40% delle nuove diagnosi riguarda persone di età pari o superiore a 75 anni. Nel complesso, i pazienti affetti da MM hanno una prognosi di sopravvivenza a 10 anni del 30%, anche se questa percentuale sta migliorando man mano che continuano a verificarsi progressi terapeutici. • I criteri diagnostici per la gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS), il mieloma smoldering e il MM sono determinati dalla percentuale di plasmacellule nel midollo osseo, dalla presenza di malattia dell’organo terminale (CRAB), dai livelli di paraproteine (più o meno di 30 g /L), rapporto catene leggere kappa/lambda (>100), percentuale di plasmacellule nel midollo osseo e livelli di proteina M nelle urine (>500 mg/24 ore). • Sia l’assistenza primaria che quella secondaria hanno un ruolo essenziale nel supportare i pazienti e le loro famiglie affetti da MM, compresa l’ottimizzazione dell’analgesia, il trattamento precoce delle infezioni e il monitoraggio delle emergenze ematologiche. |
| Cos’è il mieloma multiplo? |
Il mieloma multiplo è un tipo di neoplasia ematologica del midollo osseo. Deriva dalla proliferazione clonale di plasmacellule difettose e dagli effetti dannosi su più sistemi di organi derivanti dalla deposizione di paraproteine monoclonali.
Le plasmacellule sono linfociti B differenziati che secernono anticorpi. Queste immunoglobuline vengono generate attraverso la ricombinazione genetica, rendendo le cellule B innatamente soggette a errori genetici mentre si differenziano in plasmacellule. Causa la sovrapproduzione e la secrezione di immunoglobulina monoclonale, chiamata proteina M o paraproteina, che può essere rilevata mediante elettroforesi delle proteine sieriche.
| Come si presenta il mieloma multiplo? |
Le manifestazioni della malattia si verificano a causa dell’infiltrazione del midollo osseo con plasmacellule maligne e depositi extraossei chiamati plasmocitomi. La presentazione dell’insufficienza d’organo viene spesso definita "CRAB".
C : L’ipercalcemia (calcio sierico >2,75 mmol/L o >0,25 mmol/L sopra il limite superiore della norma) si verifica quando vi è un aumento dell’attività degli osteoclasti che porta a lesioni osteolitiche. I segni includono sete, stanchezza, confusione, aritmie o spasmi muscolari. Il trattamento può includere l’idratazione per via endovenosa e la terapia con bifosfonati. Questi farmaci inibiscono l’attività degli osteoclasti e prevengono fratture patologiche e dolore, ma l’effetto sulla sopravvivenza globale non è stato determinato. Esiste un aumento del rischio di osteonecrosi della mandibola con la terapia con bifosfonati e si raccomandano controlli dentistici regolari.
R : L’insufficienza renale (creatinina sierica >177 μmol/L o clearance della creatinina <40 ml/min) deriva sia dalla precipitazione di catene leggere nel tubulo distale che causano ostruzione, sia dall’effetto tossico diretto sui tubuli renali prossimali. . Il non specialista può facilitare il recupero dalla disfunzione renale con l’idratazione e il trattamento dell’ipercalcemia e dell’iperuricemia. Uno scarso recupero dalla disfunzione renale è associato a un’iniziale insufficienza renale grave e a proteinuria.
R : L’ anemia (emoglobina <100 g/l o 20 g/l al di sotto del limite inferiore della norma) e la pancitopenia possono verificarsi come conseguenza di un’estesa infiltrazione del midollo osseo che riduce la produzione di globuli rossi. Spesso è necessario il supporto di emoderivati e si possono prendere in considerazione iniezioni di eritropoietina se è presente anche insufficienza renale.
B : malattia ossea : le fratture patologiche possono localizzarsi nelle zone in cui il midollo osseo è più attivo negli adulti, vale a dire il cranio, la colonna vertebrale, il bacino, la gabbia toracica e le ossa lunghe. Nei casi più gravi, il MM può presentarsi con compressione del midollo spinale secondaria al collasso vertebrale o al plasmocitoma extraosseo.
Pertanto, i medici dovrebbero rivedere i segnali di allarme della compressione del midollo spinale e avere una soglia bassa per una revisione neurochirurgica e di imaging urgente per potenziali opzioni di decompressione. Dovrebbe essere ricercata anche una revisione clinica oncologica per prendere in considerazione la radioterapia. Una profonda debolezza sensoriale o motoria è un segnale di allarme; incontinenza fecale di nuova insorgenza (dovuta alla perdita della sensazione di pienezza rettale); incontinenza urinaria di nuova insorgenza (perdita di pienezza della vescica); e anestesia perianale.
| Indagini e criteri diagnostici: cosa deve richiedere il non specialista? |
Dopo la descrizione dei segni e sintomi tipici, il non specialista dovrebbe sapere quali studi richiedere quando si sospetta una nuova diagnosi di MM.
- Esami di screening : emocromo completo (anemia/pancitopenia), urea e creatinina (disfunzione renale), calcio e immunoglobuline (elettroforesi delle proteine sieriche) e dosaggio delle catene leggere libere nel siero (kappa e lambda)). Va notato che la presenza di un elevato livello di paraproteina (> 30 g/L), spesso con paresi immunitaria e/o uno squilibrio distorto del rapporto kappa/lambda, è altamente indicativo di una diagnosi di mieloma.
-Lo striscio di sangue periferico può mostrare rouleaux e occasionalmente cellule di mieloma circolanti, indicative di "leucemia plasmacellulare". La microglobulina B2 può anche essere prescritta per determinare il carico tumorale. Dovrebbe essere eseguito lo screening virologico (compresi l’antigene dell’HIV, la sierologia dell’epatite, la PCR del citomegalovirus e gli anticorpi del virus Epstein-Barr).
-Il tradizionale “studio dello scheletro” è stato sostituito da immagini come la tomografia computerizzata (TC), la TC a emissione di positroni o la risonanza magnetica (MRI) dell’intero corpo. L’imaging focale (come la risonanza magnetica della colonna vertebrale o del bacino) o le radiografie semplici delle ossa lunghe possono essere utilizzate per esaminare le aree di interesse in modo più dettagliato.
-L’aspirato del midollo osseo e la biopsia con trapanazione devono essere eseguiti per confermare la diagnosi e stratificare il rischio del paziente in base alla percentuale di infiltrazione delle plasmacellule, alla citometria a flusso per determinare il fenotipo delle plasmacellule e alla fluorescenza. analisi di ibridazione in situ (FISH) per traslocazioni cromosomiche e anomalie del numero di copie.
Il MM richiede evidenza di insufficienza d’organo allo stadio terminale o di altri eventi che definiscono il mieloma. Se CRAB non è presente, la diagnosi è mieloma multiplo latente (SMM) se l’infiltrazione plasmacellulare è superiore al 10%, o gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS) se inferiore al 10%. La MGUS può progredire in mieloma in una percentuale dell’1% dei pazienti all’anno, ma per il resto né la MGUS né la SMM richiedono un trattamento, sebbene richiedano il monitoraggio.
È importante notare che la paraproteinemia non è specifica della malattia correlata al mieloma.
Altre differenze importanti includono la macroglobulinemia di Waldenström, la leucemia linfocitica cronica, la crioglobulinemia, la sindrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteine del mieloma e alterazioni cutanee) e l’amiloidosi delle catene leggere amiloidi (AL).
| Opzioni di guida |
Ciascun paziente deve essere esaminato durante una riunione del team multidisciplinare (MDT) prima di iniziare il trattamento. Il MDT comprende ematologi, infermieri, microbiologi, radiologi, terapisti occupazionali, fisioterapisti, dietologi e psicologi. Il performance status e l’opinione del paziente dovrebbero essere incorporati in un approccio terapeutico appropriato, così come la loro idoneità al trapianto di cellule staminali.
Il mieloma è attualmente considerato una condizione curabile ma incurabile e i pazienti di nuova diagnosi dovrebbero ricevere un monitoraggio regolare durante il trattamento con il coinvolgimento di un infermiere clinico specializzato.
L’obiettivo è ottenere la remissione biochimica e clinica della malattia.
Il trattamento di prima linea nei pazienti con mieloma confermato comprende solitamente inibitori del proteasoma (come bortezomib) o farmaci immunomodulatori (come talidomide). Gli effetti collaterali di entrambi i farmaci possono includere la neuropatia periferica. Questi farmaci sono generalmente utilizzati in combinazione con corticosteroidi ad alte dosi (desametasone) e sono necessari aggiustamenti della dose a seconda del profilo degli effetti collaterali che si verificano. I farmaci immunomodulatori (come la talidomide) hanno un rischio maggiore di tromboembolia venosa, pertanto i pazienti dovrebbero ricevere un anticoagulante appropriato oltre a un programma di prevenzione della gravidanza.
Sono ora disponibili anche terapie con anticorpi monoclonali (come l’anticorpo monoclonale anti-CD38 daratumumab), ma possono anche interferire con il gruppo sanguigno; Dovrebbe essere anticipata la necessità di emoderivati di supporto per compensare i ritardi nella fornitura. Nei pazienti eleggibili, solitamente di età inferiore ai 70 anni, è raccomandato il trapianto autologo di cellule staminali per consolidare la risposta al trattamento di prima linea, seguito da una terapia di mantenimento con agente singolo (lenalidomide).
