| POINTS FORTS |
• Le myélome multiple (MM) peut toucher des personnes de tout âge. 40 % des nouveaux diagnostics concernent des personnes de 75 ans ou plus. Dans l’ensemble, les patients atteints de MM ont un pronostic de survie à 10 ans de 30 %, bien que cela s’améliore à mesure que les progrès thérapeutiques continuent de se produire. • Les critères diagnostiques de la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS), du myélome latent et du MM sont déterminés par le pourcentage de plasmocytes dans la moelle osseuse, la présence d’une maladie des organes cibles (CRAB), les taux de paraprotéines (plus ou moins de 30 g /L), rapport des chaînes légères kappa/lambda (>100), pourcentage de plasmocytes dans la moelle osseuse et taux de protéine M dans les urines (>500 mg/24 heures). • Les soins primaires et secondaires jouent un rôle essentiel dans le soutien aux patients et à leurs familles atteints de MM, notamment en optimisant l’analgésie, le traitement précoce de l’infection et la surveillance des urgences hématologiques. |
| Qu’est-ce que le myélome multiple ? |
Le myélome multiple est un type de néoplasme hématologique de la moelle osseuse. Elle résulte de la prolifération clonale de plasmocytes défectueux et des effets néfastes sur plusieurs systèmes organiques dus au dépôt de paraprotéines monoclonales.
Les plasmocytes sont des lymphocytes B différenciés qui sécrètent des anticorps. Ces immunoglobulines sont générées par recombinaison génétique, ce qui rend les cellules B naturellement sujettes aux erreurs génétiques lorsqu’elles se différencient en plasmocytes. Elle provoque la surproduction et la sécrétion d’immunoglobulines monoclonales, appelées protéine M ou paraprotéine, détectables par électrophorèse des protéines sériques.
| Comment se présente le myélome multiple ? |
Les manifestations de la maladie sont dues à une infiltration de plasmocytes malins dans la moelle osseuse, ainsi qu’à des dépôts extra-osseux appelés plasmocytomes. La présentation d’une défaillance d’un organe cible est souvent appelée « CRAB ».
C : L’hypercalcémie (calcémie > 2,75 mmol/L ou > 0,25 mmol/L au-dessus de la limite supérieure de la normale) survient lorsqu’il y a une activité accrue des ostéoclastes conduisant à des lésions ostéolytiques. Les signes incluent la soif, la fatigue, la confusion, les arythmies ou les spasmes musculaires. Le traitement peut inclure une hydratation intraveineuse et un traitement aux bisphosphonates. Ces médicaments inhibent l’activité des ostéoclastes et préviennent les fractures pathologiques et la douleur, mais leur effet sur la survie globale n’a pas été déterminé. Il existe un risque accru d’ostéonécrose de la mâchoire avec un traitement par bisphosphonates et des examens dentaires réguliers sont recommandés.
A : L’insuffisance rénale (créatinine sérique >177 μmol/L ou clairance de la créatinine <40 ml/min) résulte à la fois de la précipitation de cylindres de chaînes légères dans le tubule distal provoquant une obstruction et de l’effet toxique direct sur les tubules rénaux proximaux. . Le non-spécialiste peut faciliter la guérison d’un dysfonctionnement rénal grâce à l’hydratation et au traitement de l’hypercalcémie et de l’hyperuricémie. Une mauvaise récupération d’un dysfonctionnement rénal est associée à une insuffisance rénale sévère initiale et à une protéinurie.
A : Une anémie (hémoglobine < 100 g/L ou 20 g/L en dessous de la limite inférieure de la normale) et une pancytopénie peuvent survenir à la suite d’une infiltration importante de la moelle osseuse qui réduit la production de globules rouges. Un apport en produits sanguins est souvent nécessaire et des injections d’érythropoïétine peuvent être envisagées en cas d’insuffisance rénale.
B : maladie osseuse : les fractures pathologiques peuvent être localisées dans les zones où la moelle osseuse est la plus active chez l’adulte, à savoir le crâne, la colonne vertébrale, le bassin, la cage thoracique et les os longs. Dans les cas plus graves, le MM peut se manifester par une compression de la moelle épinière secondaire à un collapsus vertébral ou à un plasmocytome extra-osseux.
Par conséquent, les cliniciens doivent examiner les signes avant-coureurs de la compression de la moelle épinière et avoir un seuil bas pour un examen neurochirurgical et par imagerie urgent pour déterminer les options de décompression potentielles. Une revue clinique en oncologie doit également être recherchée pour envisager la radiothérapie. Une faiblesse sensorielle ou motrice profonde est un signe avant-coureur ; incontinence fécale d’apparition récente (due à la perte de sensation de plénitude rectale) ; incontinence urinaire d’apparition récente (perte de plénitude de la vessie) ; et anesthésie périanale.
| Investigations et critères de diagnostic : que doit demander le non spécialiste ? |
Après la description des signes et symptômes typiques, le non spécialiste doit savoir quelles études demander en cas de suspicion d’un nouveau diagnostic de MM.
- Tests de dépistage : formule sanguine complète (anémie/pancytopénie), urée et créatinine (dysfonctionnement rénal), calcium et immunoglobulines (électrophorèse des protéines sériques) et dosage des chaînes légères libres sériques (kappa et lambda)). Il est à noter que la présence d’un taux élevé de paraprotéine (> 30 g/L), souvent accompagné d’une parésie immunitaire et/ou d’un déséquilibre du rapport kappa/lambda, est fortement évocateur d’un diagnostic de myélome.
-Le frottis sanguin périphérique peut montrer des rouleaux et parfois des cellules myélomateuses circulantes, indiquant une « leucémie plasmatique ». La microglobuline B2 peut également être prescrite pour déterminer la charge tumorale. Un dépistage virologique (y compris l’antigène du VIH, la sérologie de l’hépatite, la PCR du cytomégalovirus et les anticorps contre le virus Epstein-Barr) doit être effectué.
-L ’« étude squelettique » traditionnelle a été remplacée par une imagerie telle que la tomodensitométrie (TDM), la tomodensitométrie par émission de positons ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du corps entier. L’imagerie focale (telle que l’IRM de la colonne vertébrale ou du bassin) ou des radiographies simples des os longs peuvent être utilisées pour examiner les zones d’intérêt plus en détail.
-Une aspiration de moelle osseuse et une biopsie par trépanation doivent être effectuées pour confirmer le diagnostic et stratifier le risque du patient en fonction du pourcentage d’infiltration de plasmocytes, de la cytométrie en flux pour déterminer le phénotype des plasmocytes et de la fluorescence. analyse d’hybridation in situ (FISH) pour les translocations chromosomiques et les anomalies du nombre de copies.
Le MM nécessite des preuves d’une défaillance organique terminale ou d’autres événements définissant le myélome. Si le CRAB n’est pas présent, alors le diagnostic est celui d’un myélome multiple latent (SMM) si l’infiltration de plasmocytes est supérieure à 10 %, ou d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) si elle est inférieure à 10 %. La MGUS peut évoluer vers un myélome à raison de 1 % des patients par an, mais sinon, ni elle ni le SMM ne nécessitent un traitement, bien qu’ils nécessitent une surveillance.
Il est important de noter qu’une paraprotéinémie n’est pas spécifique à une maladie liée au myélome.
D’autres différences importantes incluent la macroglobulinémie de Waldenström, la leucémie lymphoïde chronique, la cryoglobulinémie, le syndrome POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéines de myélome et modifications cutanées) et l’amylose à chaîne légère amyloïde (AL).
| Options de conduite |
Chaque patient doit être examiné lors d’une réunion d’équipe multidisciplinaire (EMT) avant de commencer le traitement. Le MDT comprend des hématologues, des infirmières praticiennes, des microbiologistes, des radiologues, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes, des diététistes et des psychologues. L’état de performance et l’opinion du patient doivent être intégrés dans une approche thérapeutique appropriée, tout comme son éligibilité à une greffe de cellules souches.
Le myélome est actuellement considéré comme une maladie traitable mais incurable et les patients nouvellement diagnostiqués doivent faire l’objet d’une surveillance régulière tout au long du traitement avec la participation d’une infirmière clinicienne spécialisée.
L’objectif est d’obtenir une rémission biochimique et clinique de la maladie.
Le traitement de première intention chez les patients atteints d’un myélome confirmé comprend généralement des inhibiteurs du protéasome (tels que le bortézomib) ou des médicaments immunomodulateurs (tels que la thalidomide). Les effets secondaires des deux médicaments peuvent inclure une neuropathie périphérique. Ces médicaments sont généralement utilisés en association avec des corticostéroïdes à forte dose (dexaméthasone) et des ajustements posologiques sont nécessaires en fonction du profil d’effets secondaires observés. Les médicaments immunomodulateurs (tels que la thalidomide) présentent un risque accru de thromboembolie veineuse. Les patientes doivent donc recevoir un anticoagulant approprié en plus d’un programme de prévention de la grossesse.
Des thérapies par anticorps monoclonaux (telles que le daratumumab, un anticorps monoclonal anti-CD38) sont également désormais disponibles, mais elles peuvent également interférer avec le groupe sanguin ; Le besoin de produits sanguins de soutien doit être anticipé pour compenser les retards d’approvisionnement. Chez les patients éligibles, généralement âgés de moins de 70 ans, une greffe autologue de cellules souches est recommandée pour consolider la réponse au traitement de première intention, suivie d’un traitement d’entretien en monothérapie (lénalidomide).
