| Epidemiologische, pathophysiologische und klinische Merkmale |
Eine infektiöse native Klappenendokarditis ist mit einer Inzidenz von etwa 2–10 Fällen/100.000 Personenjahren selten. Als auslösendes Ereignis wird eine Verletzung des Klappenendothels oder Endokards vermutet. Diese Läsion legt das subendotheliale Kollagen und andere Moleküle der Matrix frei, wo die Adhäsion von Blutplättchen und Fibrin begünstigt wird, und bildet eine mikrothrombotische Läsion, die als sterile Vegetation bezeichnet wird .
Im Blutkreislauf zirkulierende Bakterien binden und besiedeln diese Läsion. In Ermangelung einer wirksamen Reaktion des Wirts replizieren sich Bakterien in situ und stimulieren eine erhöhte Ablagerung von Blutplättchen und Fibrin, um infizierte Vegetationen zu bilden, die das Kennzeichen einer infektiösen Endokarditis sind.
Vegetationen schaffen eine schützende Mikroumgebung, die für Neutrophile und Wirtsabwehrmoleküle schlecht zugänglich ist. Die Vegetation ist mit Bakterien in sehr hoher Dichte beladen (109–1010 koloniebildende Einheiten [KBE] pro Gramm Vegetation), die eine hochgradige Bakteriämie und ein stärkeres Wachstum der Vegetation begünstigen, die bröckelig wird und leicht zersplittert. im Umlauf.
Diese Bedingungen (hohe Bakteriendichte, wachsende Vegetation sowie Bröckeligkeit und Fragmentierung der wachsenden Vegetation) steuern die vier Mechanismen, die für die meisten klinischen Merkmale der infektiösen Endokarditis und ihrer Komplikationen verantwortlich sind: Klappenzerstörung, paravalvuläre Ausbreitung der Infektion und Herzversagen; mikrovaskuläre und große Gefäßembolisation; metastatische Infektion von Zielorganen (z. B. Gehirn, Nieren, Milz und Lunge); und immunologische Phänomene wie hypokomplementämische Glomerulonephritis und falsch positive serologische Ergebnisse für Rheumafaktor, antineutrophile Antikörper oder VDRL.
Zu den Herzerkrankungen, die für eine infektiöse Endokarditis prädisponieren , gehören angeborene Erkrankungen (z. B. ventrikulärer Septumdefekt und bikuspide Aortenklappe) und erworbene Klappenerkrankungen (z. B. degenerative Klappenerkrankung, Aortenstenose und rheumatische Herzerkrankung).
Rheumatische Herzerkrankungen , die häufigste prädisponierende Erkrankung für eine infektiöse Endokarditis in Entwicklungsländern, sind in entwickelten Ländern selten, wo die häufigsten prädisponierenden Herzerkrankungen degenerative Herzklappenerkrankungen, angeborene Anomalien und intrakardiale Geräte sind.
Nicht-kardiale Risikofaktoren sind: schlechtes Gebiss, intravenöser Drogenkonsum, Hämodialyse, chronische Lebererkrankung, Diabetes, Immunschwäche, neoplastische Erkrankungen und intravaskuläre Geräte.
Fieber und Herzgeräusch, die beiden Kennzeichen einer infektiösen Endokarditis, treten bei fast 90 % bzw. 75 % der Patienten auf.
Eine infektiöse Endokarditis kann akut auftreten und sich schnell fortschreitend entwickeln, was durch Herzinsuffizienz, Schlaganfall, systemische oder Lungenembolisation, schwere Sepsis oder subakuten septischen Schock mit unspezifischen Symptomen wie niedrigem Fieber, Unwohlsein, Schüttelfrost, Schweißausbrüchen und Atemnot kompliziert wird. , Rückenschmerzen, Arthralgie und Gewichtsverlust über einen Zeitraum von Wochen bis manchmal Monaten.
Mikroembolische oder immunologische Phänomene wie Splitterblutung, Bindehautblutung, Osler-Knötchen (distale Vaskulitis-Läsionen der Finger und Zehen), Janeway-Läsionen (Vaskulitis-Läsionen der Handflächen und Fußsohlen) und Roth-Spots (netzhauthämorrhagische Läsionen) sind bei 5–10 % der Patienten vorhanden.
| Mikrobiologische Eigenschaften |
Weltweit sind grampositive Bakterien für fast 80 % der Fälle einer infektiösen nativen Klappenendokarditis verantwortlich.
Zu diesen Bakterien gehören Staphylococcus aureus (35–40 %), Streptokokken (30–40 %), nämlich: Streptococcus viridans (20 %) und Streptococcus gallolyticus [früher S. bovis und andere Streptokokken (10 %).
Koagulase-negative Staphylokokken, eine häufige Ursache der infektiösen Endokarditis einer künstlichen Klappe, sind bei infektiöser Endokarditis der nativen Klappe selten, mit Ausnahme von S. lugdunensis, das S. aureus klinisch ähnlich ist .
Nur in 5 % der Fälle werden HACEK-Arten (Haemophilus, Aggregatibacter [früher Actinobacillus-Arten], Cardiobacterium, Eikenella corrodens und Kingell-Arten), Pilze, polymikrobielle Infektionen und selten aerobe gramnegative Bazillen isoliert.
| Strategien und Beweise |
> Auswertung und Diagnose
Die modifizierten Duke-Kriterien bilden die Grundlage für die Diagnose einer infektiösen Endokarditis.
Die endgültige pathologische Diagnose kann gestellt werden, wenn durch histologische Analyse oder Kultur eine Vegetation, ein intrakardialer Abszess oder ein peripherer Embolus identifiziert wird oder wenn durch histologische Analyse Anzeichen einer intrakardialen Vegetation oder eines intrakardialen Abszesses mit Anzeichen einer Captive-Endokarditis bestätigt werden. Die klinische Diagnose einer definitiven oder möglichen infektiösen Endokarditis basiert auf einer Kombination von Haupt- und Nebenkriterien, basierend auf mikrobiologischen, echokardiographischen und klinischen Messwerten.
Die Sensitivität der modifizierten Duke-Kriterien für infektiöse Endokarditis erreicht für definierte Fälle 80 %, es werden sogar noch mehr Fälle einbezogen. Diese Kriterien sind weniger empfindlich, wenn es um Infektionen im Zusammenhang mit einer Klappenprothese oder einem Herzgerät, einer Endokarditis des rechten Herzens und einer infektiösen kulturnegativen Endokarditis geht. Der negative Vorhersagewert liegt bei etwa 90 %, wenn die Kriterien für eine eindeutige oder mögliche infektiöse Endokarditis nicht erfüllt sind.
Blutkulturen sind die wichtigsten mikrobiologischen Tests zur Diagnose und Behandlung einer infektiösen Endokarditis und ein wichtiges Duke-Kriterium . Die antimikrobielle Therapie hängt weitgehend vom Isolat in der Blutkultur und seiner antimikrobiellen Empfindlichkeit ab. Fast 90–95 % der Fälle einer infektiösen nativen Klappenendokarditis sind positive Blutkulturen.
Vor Beginn der Antibiotikagabe und um die Heilung eines Krankheitserregers zu maximieren, werden drei separate Sätze Blutkulturen im Abstand von 30 Minuten empfohlen.
Fälle negativer Blutkulturen werden am häufigsten durch die kürzliche Verabreichung antimikrobieller Wirkstoffe oder durch Mikroorganismen verursacht, die schlecht wachsen oder sich auf Standard-Blutkulturmedien nicht entwickeln (z. B. Bartonella-Arten , Coxiella burnetii , Tropheryma Whippei und Legionella ). .
Bei negativen Blutkulturen sollten serologische und molekulare Tests auf mögliche Krankheitserreger durchgeführt werden. Diese Tests orientieren sich an epidemiologischen Hinweisen (z. B. kann eine Infektion mit C. burnetii mit der Exposition gegenüber Nutztieren und eine Infektion mit Bartonella quintana mit Obdachlosigkeit zusammenhängen).
Die molekulare Diagnose basiert auf der Amplifikation von Nukleinsäuren durch Polymerasekettenreaktion (PCR), entweder mit Primern, die für eine bestimmte Art oder Gattung spezifisch sind, oder mit Breitbandprimern, die auf das mikrosomale RNA-Gen 16S (rRNA) für bakterielle Krankheitserreger oder das 18S abzielen rRNA-Gen für Pilze. Für PCR-Diagnosetests liegen die gemeldeten Sensitivitäten bei 33 bis 90 % und die Spezifitäten bei 77 bis 100 %.
Es besteht die Hoffnung, dass in den kommenden Jahren eine Sequenzierung der nächsten Generation durchgeführt werden kann, mit der Hoffnung, dass sie präziser als PCR-basierte Methoden sein wird. Die bevorzugte Probe für molekulare Tests ist eine herausgeschnittene Klappe oder Vegetation. Plasma-DNA-Amplifikationstests können bei der mikrobiologischen Diagnose von Fällen helfen, deren Erreger schwer zu bestimmen ist.
Die Echokardiographie ist ein grundlegendes Instrument zur Diagnose und Behandlung infektiöser Endokarditis. Die transthorakale Echokardiographie (TTE) hat eine Sensitivität von 50–60 % für die Erkennung von Vegetationen bei infektiöser nativer Klappenendokarditis, während die transösophageale Echokardiographie (TEE) ≥90 % ergibt.
Die Spezifität beider beträgt etwa 95 %. Da die TTE auch bei der Erkennung intrakardialer Komplikationen (z. B. paravalvulärer Abszess), dem Ausschluss einer infektiösen Endokarditis bei Patienten mit Verdacht auf diese Erkrankung und der Beurteilung intrakardialer Komplikationen weniger empfindlich ist als die TEE, wird die TEE bevorzugt.
Unter den neueren Bildgebungsverfahren ist die kardiale 18F-Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie (PET) plus Computertomographie (CT) die am häufigsten untersuchte. Die PET-CT eignet sich eher für die Diagnose und Beurteilung einer infektiösen Endokarditis mit Klappenprothese. Seine Rolle bei der infektiösen nativen Klappenendokarditis ist kaum untersucht und unklar.
| Antimikrobielle Therapie |
> Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie
Infektiöse Endokarditis basiert fast ausschließlich auf Beobachtungsstudien und nicht auf randomisierten klinischen Studien. Diese Empfehlungen basieren auf vier Grundprinzipien: Fähigkeit des Regimes, den Erreger abzutöten, Verabreichung einer längeren Therapiedauer (Wochen statt Tage), intensive Dosierung zur Gewährleistung einer angemessenen Arzneimittelexposition und Quellenkontrolle.
Im Allgemeinen ist Vancomycin plus Ceftriaxon bei Patienten mit nativer infektiöser Endokarditis der Klappe eine sinnvolle Kombination für eine empirische Therapie, um wahrscheinliche Krankheitserreger abzudecken, bis die Kulturergebnisse vorliegen.
Bei anfälligen Stämmen sind Beta-Lactam-Antibiotika der Grundstein einer endgültigen Therapie.
Diese Mittel werden anderen vorgezogen, es sei denn, der Patient kann sie nicht ohne Nebenwirkungen einnehmen oder es liegt eine dokumentierte sofortige Überempfindlichkeitsreaktion (Typ I) vor. Infektiöse Endokarditis, die durch Penicillin-unempfindliche Stämme von Sstreptococci viridans , S. gallolyticus, Abiotrophia oder Granulicatella verursacht wird, kann mit einer Kombination aus Penicillin oder Ceftriaxon mit Gentamicin behandelt werden; Eine Vancomycin-Monotherapie ist eine Option, allerdings liegen im Allgemeinen weniger Erfahrungen mit diesem Wirkstoff vor.
Das Medikament der Wahl bei infektiöser Endokarditis, die durch Methicillin-empfindliche Stämme von S. aureus (MSSA) verursacht wird, ist ein Antistaphylokokken-Penicillin (Oxacillin). Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass eine Kombinationstherapie mit einem Antistaphylokokken-Penicillin und Gentamicin oder Rifampicin die Ergebnisse nicht verbessert und mit unerwünschten Ereignissen verbunden ist; Daher wird diese Kombination nicht empfohlen.
Cefazolin ist für Patienten eine sinnvolle Alternative. mit MSSA, die Penicillin nicht ohne Nebenwirkungen erhalten können. Der Nachteil von Cefazolin besteht darin, dass einige Stämme einen „Inokulumeffekt“ haben, der als Anstieg der minimalen Hemmkonzentration (MHK) der Kulturbrühenverdünnung von ≥16 μg/ml bei einem Inokulum von 5 × 107 KBE/ml definiert ist ( Das 100-fache des Standard-Inokulums von etwa 5 × 105 KBE/ml. Dieser Inokulumeffekt, der zumindest teilweise auf die Hydrolyse von Cefazolin durch Staphylokokken-Penicillinase zurückzuführen ist, kann mit einem klinischen Versagen verbunden sein.
Die empfohlene Behandlung der durch MRSA verursachten infektiösen Endokarditis der nativen Klappe ist eine Monotherapie mit Daptomycin oder Vancomycin. Der Nutzen einer Kombinationstherapie bleibt unbewiesen. Bei MRSA-Bakteriämie zeigte eine randomisierte Studie, in der Vancomycin (8 Patienten) allein oder in Kombination mit einem Antistaphylokokken-Beta-Lactam-Antibiotikum (hauptsächlich Flucloxacillin) bei 363 Patienten (darunter 42 mit infektiöser Endokarditis) verglichen wurde, keinen Nutzen aus der Kombination.
Die mit der Antibiotika-Kombination behandelte Gruppe hatte eine höhere 90-Tage-Mortalität und eine signifikant höhere Inzidenz akuter Nierenschäden. Anekdotische Daten deuten darauf hin, dass die Kombination eines zweiten Wirkstoffs (z. B. Ceftarolin) mit Vancomycin oder Daptomycin Patienten mit anhaltender oder nicht ansprechender Bakteriämie von Nutzen sein kann. Allerdings ist die beste Kombination derzeit nicht bekannt. Zur Behandlung einer infektiösen Endokarditis durch Enterokokken wird eine Kombinationstherapie empfohlen.
Penicillin oder Ampicillin in Kombination mit Gentamicin wirken bei niedrigen Dosen synergistisch und sind seit Jahrzehnten die Standardbehandlung. Der Nutzen dieser Therapie wird durch die Gentamicin-Toxizität und die zunehmende Häufigkeit hochgradiger Gentamicin-Resistenzen eingeschränkt, was auf einen Mangel an Synergie hinweist.
Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass bei infektiöser Endokarditis, die durch Ampicillin-empfindliche Stämme von E. faecalis verursacht wird , eine akzeptable therapeutische Alternative eine 6-wöchige Behandlung mit Ampicillin plus Ceftriaxon ist. Wenn die Kombination von Ampicillin plus Gentamicin verwendet wird, kann die Wirksamkeit der Kombinationstherapie über 2 Wochen, gefolgt von Ampicillin allein über 4 bis 6 Wochen, der des Standardkombinationsschemas über 4 bis 6 Wochen ähneln und ist weniger toxisch.
> Chirurgisches Management
Die drei wichtigsten chirurgischen Indikationen bei Patienten mit infektiöser nativer Klappenendokarditis sind:
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Eine an Begleiterkrankungen angepasste multivariable Analyse, die in einer prospektiven Kohortenstudie mit Patienten mit infektiöser Endokarditis der nativen Klappe durchgeführt wurde, zeigte, dass die Indikation für eine Operation ohne anschließende Durchführung einer Operation ein unabhängiger Prädiktor für den Tod war. Eine Operation ist nicht genau definiert und eine höchst individuelle Entscheidung, die am besten von einem erfahrenen multidisziplinären Team getroffen wird.
In einer kleinen randomisierten kontrollierten Studie wurde eine frühe Operation zu Beginn des Krankenhausaufenthalts und innerhalb von 48 Stunden nach der Randomisierung (37 Patienten) mit einer konventionellen Behandlung (39 Patienten) bei Patienten mit Linksherzendokarditis, schwerer Herzklappeninsuffizienz (ohne Herzinsuffizienz) und großen Vegetationen (>) verglichen 10 mm Durchmesser).
Eine frühzeitige Operation reduzierte das Risiko des kombinierten Endpunkts Krankenhaustod oder Embolieereignisse innerhalb von 6 Wochen nach der Randomisierung erheblich, aber dieses verringerte Risiko war ausschließlich auf das verringerte Risiko einer systemischen Embolie zurückzuführen.
Die Einschränkung dieser Studie bestand darin, dass die Patienten nur wenige Grunderkrankungen hatten und Patienten mit Streptokokkeninfektionen und infektiöser Mitralklappenendokarditis überrepräsentiert waren.
Zwei Metaanalysen zeigten, dass eine frühe Operation im Vergleich zur konventionellen Therapie (medikamentöse Behandlung oder verzögerte Operation > 20 Tage) mit einer 40–60 %igen Reduzierung der Todesfälle jeglicher Ursache verbunden war. Es ist jedoch immer noch unklar, wie Patienten am besten identifiziert werden können, die am wahrscheinlichsten von einer Klappenoperation profitieren.
| Bereiche der Unsicherheit |
Die modifizierten Duke-Kriterien für die klinische Diagnose einer infektiösen Endokarditis basieren nicht auf den Ergebnissen molekulardiagnostischer Tests. Da die Genauigkeit dieser Methoden zunimmt und sie für die tägliche Praxis zunehmend verfügbar werden, muss ihr diagnostischer Nutzen berücksichtigt werden.
Es ist noch nicht geklärt, ob die routinemäßige MRT des Gehirns und andere fortschrittliche bildgebende Verfahren wie PET-CT die Diagnose, Behandlung und Ergebnisse bei Patienten mit nativer infektiöser Endokarditis verbessern.
Die Magnetresonanztomographie ist bei der Erkennung von Läsionen des Nervensystems empfindlicher als die CT, und das Vorhandensein asymptomatischer embolischer Läsionen bei Patienten mit Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis ist ein untergeordnetes diagnostisches Kriterium. Zur Erkennung stiller ZNS-Emboli bei Patienten, die für eine Klappenoperation in Frage kommen, wurde eine MRT des Gehirns empfohlen. Es ist jedoch nicht bekannt, ob dies die Ergebnisse verbessert.
Daten aus randomisierten kontrollierten Studien zeigen, dass der Nutzen und die Risiken einer oralen antimikrobiellen Therapie bei infektiöser Endokarditis begrenzt sind.
Die partielle orale Behandlung von Endokarditis (POET) zeigte, dass bei Patienten mit infektiöser Endokarditis des linken Herzens, deren Zustand sich stabilisiert hatte, die Behandlung mit oralen Antibiotika nach einer anfänglichen Behandlung mit intravenösen Antibiotika der standardmäßigen intravenösen Antibiotikabehandlung nicht unterlegen war, bewertet 6 Monate nach Ende der Behandlung.
Bei der längerfristigen Nachbeobachtung zeigten sich keine schädlichen Ergebnisse bei oraler Gabe der Stufentherapie. Allerdings wurden nur 20 % der untersuchten Patienten eingeschlossen, und nur wenige waren mit S. aureus infiziert (keiner mit MRSA). Weitere Daten sind erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Ansatzes in verschiedenen klinischen Umgebungen zu klären.
Bei Patienten mit infektiöser Endokarditis müssen der Zeitpunkt der Operation, Kriterien für die Verschiebung der Operation sowie Prädiktoren für chirurgische Mortalität und schlechte Ergebnisse noch genau definiert werden.
In den meisten Leitlinien wird empfohlen, die Klappenoperation bei Patienten mit Verletzungen aufgrund einer großen ZNS-Embolie oder einer intrakraniellen Blutung um mindestens 4 Wochen zu verschieben, obwohl bei ausgewählten Patienten trotz dieser Bedingungen und bei Patienten mit kleinen embolischen Läsionen (<2 cm) eine frühzeitige Operation sicher durchgeführt werden kann Durchmesser) ohne Blutung oder signifikante neurologische Defizite.
Es wurden mehrere Bewertungssysteme vorgeschlagen, um die chirurgische Mortalität und postoperative Komplikationen vorherzusagen. Allerdings erschweren Einschränkungen wie kleine Stichprobengrößen, Datenabhängigkeit, Veränderungen in der chirurgischen Praxis im Laufe der Zeit (bis zu Jahrzehnten) und das Fehlen einer groß angelegten externen Validierung die Bewertung der Präzision dieser Systeme.
| Führer |
Die wissenschaftlichen kardiologischen Gesellschaften der USA, Europas und Japans haben Leitlinien zur Diagnose und Behandlung der infektiösen Endokarditis veröffentlicht und die vorliegende Arbeit geleitet. Im Allgemeinen geben diese Leitlinien übereinstimmende Empfehlungen mit relativ geringen Unterschieden hinsichtlich der antimikrobiellen Behandlung, Formen der diagnostischen Bildgebung sowie Indikationen und Zeitpunkt der Operation.
| Schlussfolgerungen und Empfehlungen |
Der in der Vignette beschriebene Patient leidet an einer ambulant erworbenen Enterokokken-Pyelonephritis mit Bakteriämie. Rein klinisch gesehen besteht bei Vorliegen einer Bakteriämie und einem Herzgeräusch bei fieberhaftem Zustand ein hoher Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis.
Bei der Vorstellung erfüllt dieser Patient wahrscheinlich drei kleinere Duke-Kriterien für eine mögliche Endokarditis: Fieber; 2 Blutkulturen positiv für E. faecalis (Pyelonephritis) und Aortenstenose, eine prädisponierende Herzerkrankung.
Es sollten zusätzliche Blutkulturen gewonnen werden, deren positives Ergebnis ein wichtiges Kriterium für die Diagnose einer infektiösen Endokarditis erfüllen würde – dauerhaft positive Blutkulturen. Eine Echokardiographie sollte sofort durchgeführt werden, um die Art der Klappenläsion und das Vorhandensein von Vegetationen oder Komplikationen einer infektiösen Endokarditis zu dokumentieren.
Obwohl die TEE bei der Erkennung von Klappenvegetationen und paravalvulären Komplikationen viel empfindlicher ist als die TTE, kann eine TTE eingeleitet werden, da sie nicht-invasiv und technisch einfacher ist; Darüber hinaus liefert es bessere Informationen über die Myokardfunktion.
Wenn die TTE negativ oder nicht diagnostisch ist, ist bei dringendem Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis eine TEE indiziert. Wenn die TEE nicht diagnostisch ist und der Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis bestehen bleibt, sollte sie mehrere Tage später wiederholt werden.
Es empfiehlt sich, ein multidisziplinäres Team (Kardiologe, Herz-Kreislauf-Chirurg und Spezialist für Infektionskrankheiten) zusammenzustellen. Bei Verdacht auf eine Enterokokken-infektiöse Endokarditis sollte so bald wie möglich eine kombinierte antimikrobielle Behandlung angezeigt sein.
Obwohl es notwendig ist, die Empfindlichkeit des Isolats gegenüber Gentamicin zu bestätigen, besteht bei diesem Patienten aufgrund seines Alters, seines Diabetes und seiner chronischen Nierenerkrankung ein hohes Risiko einer akuten Nierenschädigung durch Gentamicin, weshalb die Autoren es vorziehen, eine Behandlung mit Ampicillin einzuleiten Ceftriaxon.
Es sollten Blutkulturen durchgeführt werden, um das Verschwinden der Bakteriämie nach der Behandlung zu bestätigen, und der Patient sollte sorgfältig auf eine mögliche Indikation für eine sofortige Klappenoperation untersucht werden.
Die antimikrobielle Therapie sollte 6 Wochen lang fortgesetzt werden. Nachdem die Blutkulturen negativ geworden sind. Eine Screening-Koloskopie sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden, da einige Daten darauf hindeuten, dass, wie bei der infektiösen Endokarditis durch S. gallolyticus , eine infektiöse Endokarditis durch Enterokokken mit Kolonneoplasien assoziiert sein kann, obwohl weitere Untersuchungen erforderlich sind.
