In den Vereinigten Staaten erhalten jedes Jahr mehr als 750.000 Menschen die Diagnose eines Myokardinfarkts (MI). Diese große Zahl stellt einen kleinen Zähler im Vergleich zum großen Nenner der Gesamtzahl der zur Diagnose untersuchten Personen dar. Eine große Anzahl von Menschen wird untersucht, um einen Myokardinfarkt zu erkennen, da die Unterdiagnose für Ärzte zu einem großen Problem geworden ist. Eine klassische Studie von vor zwei Jahrzehnten zeigte, dass 2 % der Menschen mit Myokardinfarkt fälschlicherweise aus der Notaufnahme entlassen wurden und dass eine solche Fehldiagnose eines Myokardinfarkts mit einem höheren Risiko für die Gesamtmortalität verbunden war.
Seitdem ist das Versäumnis, MI zu diagnostizieren, eine der Hauptursachen für Fahrlässigkeitsklagen in den Vereinigten Staaten. Als Reaktion darauf ist es mittlerweile üblich, bei Personen, die sich in der Notaufnahme vorstellen, die Diagnose eines Herzinfarkts zu stellen, selbst wenn die Symptome oder Anzeichen für die Diagnose subtil, untypisch sind oder ganz fehlen. Diese Praxis führt unweigerlich dazu, dass bei Personen ohne Diagnose ein Myokardinfarkt falsch erkannt wird. Aus dieser Perspektive argumentieren wir, dass die Fehldiagnose eines Myokardinfarkts mittlerweile häufiger auf eine falsche Identifizierung der Diagnose zurückzuführen ist und nicht mehr auf ein Übersehen.
Auch wenn die Reduzierung der Fehldiagnosen von Herzinfarkt eine zwingende Anstrengung war, ist die falsche Diagnose von Herzinfarkt nicht harmlos: Personen mit Verdacht auf Herzinfarkt werden routinemäßig medizinische Behandlungen verschrieben, die sie möglicherweise nachteiligen Auswirkungen aussetzen. Bei Patienten, bei denen fälschlicherweise die Diagnose „MI“ gestellt wurde, werden häufig zusätzliche Tests durchgeführt, darunter kostspielige Bildgebungsverfahren und potenziell riskante invasive Eingriffe. Auch andere Formen der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung werden durch fehlerhafte Myokardinfarktdiagnosen aufgebläht, darunter unnötige Konsultationen, längere Aufenthalte in der Notaufnahme und unnötige Krankenhausaufenthalte.
Abgesehen von diesen besorgniserregenden Problemen leidet jeder Fünfte aller Personen mit der Diagnose MI an Depressionen, ein Drittel ist aufgrund der Medikamentenkosten mit finanziellen Schwierigkeiten konfrontiert und ein Zehntel erlebt negative Veränderungen in seiner beruflichen Situation. Die Diagnose kann sich auch auf den Anspruch einer Person auf eine Lebensversicherung oder deren Kosten auswirken. Auf Bevölkerungsebene kann die Überdiagnose eines Myokardinfarkts ebenfalls verzerrende Auswirkungen haben; Eine Fehldiagnose von MI kann zu Änderungen bei der Bezahlung von Krankenhausaufenthalten oder zur unzulässigen Einbeziehung von Daten in einflussreiche Qualitätsprogramme führen, die mit finanziellen Anreizen verbunden sind.
Überdiagnose von MI: das Ausmaß des Problems
Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die falsche Überdiagnose eines Herzinfarkts häufiger vorkommt als eine Unterdiagnose.
Ein Beispiel spiegelt sich in den Ergebnissen klinischer Studien wider; Mehrere Studien mit zentralen Ereignisausschüssen haben zwischen 15 % und 20 % weniger Typ-1-MI-Ereignisse gemeldet als von Prüfärzten vor Ort gemeldet, wenn sie die Empfehlungen der Arbeitsgruppe „Universal Definition of Myocardial Infarction“ anwenden. Diese Daten beziehen sich nicht ausschließlich auf Kohorten klinischer Studien.
In einer multizentrischen Population mit klinisch diagnostiziertem Myokardinfarkt wurden 9 % der Ereignisse widerlegt und als Myokardschädigung neu klassifiziert, wenn ein Expertenkonsens festgestellt wurde. Studien, die die kardiale Magnetresonanztomographie einbeziehen, deuten ebenfalls auf eine Überdiagnose hin. Beispielsweise wies im Women’s Heart Attack Research Program nur die Hälfte der Patienten mit klinisch diagnostiziertem MI ein Infarktmuster im Ergebnis der kardialen Magnetresonanztomographie auf, und bei einem Fünftel der Teilnehmer wurden alternative Diagnosen wie Myokarditis identifiziert.
Im Gegensatz zu Studien, die sich auf die relativ kleine Anzahl von Patienten mit unerkanntem Myokardinfarkt konzentrieren, die aus der Notaufnahme entlassen werden, liegen jedoch nur wenige Daten über die Häufigkeit und die Folgen einer falschen Überdiagnose eines Myokardinfarkts vor.
Faktoren, die zur Überdiagnose von MI beitragen
Die Arbeitsgruppe „Universelle Definition von Myokardinfarkt“ definiert die Diagnose auf der Grundlage von Symptomen und Anzeichen einer Koronarischämie sowie Anzeichen einer Myokardschädigung, die sich in einem Anstieg des kardialen Troponinspiegels, einem Abfall des Spiegels oder beidem widerspiegelt. Obwohl für die Diagnose eines Myokardinfarkts ein abnormaler Troponinspiegel erforderlich ist, reicht dieses Ergebnis allein nicht aus, um die Diagnose zu stellen. Dieses Problem wird dadurch verschärft, dass vor allem in den Vereinigten Staaten liberale Troponintests üblich geworden sind.
In einer Studie wurde ein Viertel der Personen, die sich in der Notaufnahme vorstellten, einem Troponintest unterzogen und weniger als die Hälfte klagte über Brustschmerzen. Eine Verringerung der Wahrscheinlichkeit vor dem Test verringert die Gültigkeit jedes Ergebnisses nach dem Test, ein Problem, das durch die analytischen Aspekte immer empfindlicherer Troponin-Assays, die mittlerweile allgemein verfügbar sind, noch komplizierter wird.
Erstens werden diese Tests häufig durch nicht-koronare Komorbiditäten beeinträchtigt. Da Patienten, die in der Notaufnahme untersucht werden, tendenziell älter sind und mehr Komorbiditäten aufweisen, sind Anomalien des Troponinspiegels ohne Myokardinfarkt häufig; In den nicht ausgewählten Kohorten der Notaufnahme weist etwa jeder siebte Patient eine erhöhte Konzentration auf.
Zweitens sind, obwohl der Troponinspiegel den spezifischsten Biomarker für die Diagnose eines Myokardinfarkts darstellt, Mechanismen jenseits der ischämischen Nekrose wie Apoptose und Exozytose (die bei nicht-koronaren pathologischen Zuständen auftreten können) an der Erhöhung des Troponins beteiligt. Daher sind abnormale Troponinkonzentrationen, selbst wenn sie dynamisch sind, nicht unbedingt ein Ausdruck einer ischämischen Nekrose des Myokards.
Drittens: Obwohl die obere Referenzgrenze des 99. Perzentils für hochempfindliches Troponin (abgeleitet aus scheinbar gesunden erwachsenen Kohorten) für die Diagnose eines Myokardinfarkts von grundlegender Bedeutung ist, wird dieser Wert im Allgemeinen von Kohorten junger oder mittlerer Erwachsener (< 59 Jahre) abgeleitet. Bei älteren Erwachsenen (≥60 Jahre) wäre das 99. Perzentil für diese Alterskategorie 1,5- bis 2,0-mal höher. Da die meisten Myokardinfarkte bei älteren Personen auftreten, erhöhen diese Daten die Möglichkeit einer Überdiagnose von Myokardinfarkten bei älteren Erwachsenen, wenn Troponin-Schwellenwerte verwendet werden, die von im Allgemeinen jüngeren und gesünderen Personen abgeleitet wurden.
Viertens: Obwohl der 99. Perzentilwert ein akzeptiertes Kriterium für die Diagnose einer Myokardschädigung darstellt, besteht ein völliger Mangel an Verständnis über die optimalen Werte zur Identifizierung eines abnormalen Anstiegs oder Abfalls des Troponinspiegels im Zusammenhang mit Myokardinfarkt. Aus all diesen Gründen ist der positive Vorhersagewert eines Troponin-Testergebnisses für MI in den Vereinigten Staaten im Zusammenhang mit häufigen Tests mit geringer Wahrscheinlichkeit vor dem Test und analytischen Schwachstellen von Troponin-Tests, auf die man sich bei der Diagnose von Myokardinfarkten stark verlässt, positiv ist deutlich niedriger (≈16 %) als im Vereinigten Königreich (≈60 %). Dieser niedrigere positive Vorhersagewert des Troponin-Testergebnisses für Myokardinfarkt in Studien, die in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurden, spricht stark dafür, dass es zu übermäßigen Tests und Fehldiagnosen kommt.
Strategien zur Reduzierung der Überdiagnose von MI
Es gibt mehrere Möglichkeiten, das Risiko einer Überdiagnose eines Myokardinfarkts zu verringern. Während die Diagnose MI niemals übersehen werden sollte, sind Gesetze zur Schadensreform erforderlich, um Zahlungen für nichtwirtschaftliche Schäden bei Fahrlässigkeit zu begrenzen und defensive medizinische Praktiken einzudämmen. Solche Gesetze können die Gesundheitskosten senken, ohne die Qualität der Versorgung zu beeinträchtigen.
Über diesen Schritt hinaus sollte vor dem Troponintest die Wahrscheinlichkeit vor dem Test berücksichtigt werden; Solche Tests sollten nur bei Personen mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom durchgeführt werden und nicht relativ unselektiv bei Personen, die sich in der Notaufnahme vorstellen.
Modelle des maschinellen Lernens haben das Potenzial, die Genauigkeit der MI-Diagnose über die aktuellen MI-Diagnosepfade hinaus zu verbessern. Solche Modelle können feste und dynamische Variablen einbeziehen, um die Diagnose eines Herzinfarkts genauer vorherzusagen. Die Implementierung altersspezifischer 99. Perzentile sollte in Betracht gezogen werden, um die Überdiagnose abnormaler Troponinkonzentrationen bei älteren Erwachsenen zu reduzieren.
Darüber hinaus ist es von entscheidender Bedeutung, die Einhaltung der Richtlinien zur universellen Definition von Myokardinfarkt zu verbessern und dabei auf Definitionsaspekte zu achten, die keine Biomarker sind; Sich ausschließlich auf den Troponinspiegel zu verlassen, um eine MI-Diagnose zu stellen, birgt das Risiko einer Fehldiagnose. Über Troponin hinaus müssen weiterhin spezifische Biomarker zur Erkennung einer Myokardnekrose im Gegensatz zu einer Myokardschädigung verwendet werden
entwickelt. Schließlich kann der umsichtige Einsatz der Herzbildgebung, insbesondere in unklaren Fällen, eine zusätzliche Möglichkeit bieten, die Genauigkeit der MI-Diagnose zu verbessern.
Schlussfolgerungen
Überdiagnosen können im Gegensatz zu Unterdiagnosen mittlerweile die vorherrschende Form der Fehldiagnose eines Herzinfarkts sein. Eine Überdiagnose eines Myokardinfarkts ist nicht harmlos und setzt Patienten dem Risiko unnötiger Tests, Behandlungen und Kosten aus und kann sowohl die Krankenhauszahlungen als auch die beabsichtigten Auswirkungen der Gesundheitspolitik verzerren. Weitere Studien sind erforderlich, um die Häufigkeit und Auswirkungen einer Überdiagnose von MI besser zu verstehen und gleichzeitig Strategien zu identifizieren, zu bewerten und umzusetzen, um angemessene und genaue Bewertungen für die Diagnose sicherzustellen.
