Plus de 750 000 personnes reçoivent chaque année un diagnostic d’infarctus du myocarde (IM) aux États-Unis. Ce grand nombre représente un petit numérateur comparé à l’énorme dénominateur du nombre total de personnes évaluées pour un diagnostic. Un grand nombre de personnes sont évaluées pour détecter l’IM car son sous-diagnostic est devenu une préoccupation majeure pour les médecins. Une étude classique réalisée il y a vingt ans a démontré que 2 % des personnes souffrant d’un infarctus du myocarde étaient sorties par erreur du service des urgences (SU), et qu’un tel diagnostic erroné d’infarctus du myocarde était associé à un risque plus élevé de mortalité toutes causes confondues.
Depuis lors, l’incapacité de diagnostiquer l’IM a été une cause majeure de poursuites pour négligence aux États-Unis. En réponse, il est désormais courant de rechercher le diagnostic d’IM chez les personnes se présentant au service des urgences, même lorsque les symptômes ou les signes permettant le diagnostic sont subtils, atypiques ou totalement absents. Inévitablement, cette pratique conduit à une identification incorrecte de l’IM chez les individus sans diagnostic. De ce point de vue, nous soutenons que les erreurs de diagnostic de l’IM sont désormais plus fréquemment dues à une identification incorrecte du diagnostic plutôt qu’à une négligence.
Bien que réduire les erreurs de diagnostic de l’IM ait été un effort impératif, un diagnostic incorrect de l’IM n’est pas bénin : les personnes suspectées d’IM se voient systématiquement prescrire des traitements médicaux qui peuvent les exposer à des effets indésirables. Les patients qui ont reçu à tort un diagnostic d’IM sont souvent soumis à des tests supplémentaires, notamment une imagerie coûteuse et des procédures invasives potentiellement risquées. D’autres formes d’utilisation des soins de santé sont également gonflées par des diagnostics erronés d’IM, notamment des consultations inutiles, des séjours prolongés aux urgences et des hospitalisations inutiles.
Au-delà de ces problèmes préoccupants, une personne sur cinq ayant reçu un diagnostic d’IM souffre de dépression, un tiers est confrontée à des difficultés financières en raison du coût des médicaments et un dixième connaît des changements défavorables dans sa situation professionnelle. Le diagnostic peut également affecter l’éligibilité d’un individu à l’assurance-vie ou le coût de celle-ci. Au niveau de la population, le surdiagnostic de l’IM peut également avoir des effets de distorsion ; un diagnostic erroné d’IM peut entraîner des modifications dans le paiement des hospitalisations ou l’inclusion inappropriée de données dans des programmes de qualité influents liés à des incitations financières.
Surdiagnostic de l’IM : l’ampleur du problème
De nouvelles preuves suggèrent que le surdiagnostic incorrect de l’IM est plus fréquent que le sous-diagnostic.
Un exemple se reflète dans les résultats des essais cliniques ; plusieurs essais avec des comités centraux de sélection des événements ont rapporté entre 15 % et 20 % moins d’événements d’IM de type 1 que ceux rapportés par les enquêteurs du site lors de l’application des recommandations du groupe de travail sur la définition universelle de l’infarctus du myocarde. Ces données ne sont pas exclusives aux cohortes d’essais cliniques.
Dans une population multicentrique présentant un IM cliniquement diagnostiqué, 9 % des événements ont été réfutés et reclassés comme lésions myocardiques après évaluation par consensus d’experts. Les études intégrant l’imagerie par résonance magnétique cardiaque pointent également vers un surdiagnostic. Par exemple, dans le cadre du programme de recherche sur les crises cardiaques chez les femmes, seule la moitié des patients atteints d’IM cliniquement diagnostiqué présentaient un schéma d’infarctus sur leur résultat d’imagerie par résonance magnétique cardiaque, et des diagnostics alternatifs tels que la myocardite ont été identifiés pour un cinquième des participants.
Cependant, contrairement aux études portant sur le nombre relativement restreint de patients présentant un infarctus du myocarde non détecté qui sortent du service des urgences, il existe peu de données sur la fréquence et les conséquences d’un surdiagnostic incorrect de l’infarctus du myocarde.
Facteurs contribuant au surdiagnostic de l’IM
Le groupe de travail Définition universelle de l’infarctus du myocarde définit le diagnostic sur la base des symptômes et des signes d’ischémie coronarienne ainsi que des signes de lésion myocardique se traduisant par une augmentation du taux de troponine cardiaque, une diminution du taux, ou les deux. Bien qu’un taux anormal de troponine soit nécessaire pour poser un diagnostic d’IM, ce résultat à lui seul n’est pas suffisant pour le faire. Ce problème est aggravé par le fait que les tests libéraux de troponine sont devenus courants, en particulier aux États-Unis.
Dans une étude, un quart des personnes se présentant aux urgences ont subi un test de troponine et moins de la moitié se sont plaintes de douleurs thoraciques. La réduction de la probabilité pré-test diminue la validité post-test de tout résultat, un problème encore compliqué par les aspects analytiques des tests de troponine de plus en plus sensibles désormais largement disponibles.
Premièrement, ces tests sont souvent affectés par des comorbidités non coronariennes. Étant donné que les patients soumis à des évaluations aux urgences ont tendance à être plus âgés et à présenter davantage de comorbidités, les anomalies du taux de troponine en l’absence d’IM sont courantes ; parmi les cohortes non sélectionnées des services d’urgence, environ 1 patient sur 7 aura une concentration élevée.
Deuxièmement, bien que le taux de troponine représente le biomarqueur le plus spécifique pour diagnostiquer l’infarctus du myocarde, des mécanismes autres que la nécrose ischémique, tels que l’apoptose et l’exocytose (qui peuvent survenir dans des états pathologiques non coronariens), sont impliqués dans l’élévation de la troponine. Par conséquent, des concentrations anormales de troponine, même dynamiques, ne reflètent pas nécessairement une nécrose ischémique du myocarde.
Troisièmement, bien que la limite supérieure de référence du 99e percentile pour la troponine de haute sensibilité (dérivée de cohortes d’adultes apparemment en bonne santé) soit fondamentale pour le diagnostic de l’IM, cette valeur est généralement dérivée de cohortes d’adultes jeunes ou d’âge moyen (<59 ans) ; s’il était identifié chez les personnes âgées (≥60 ans), le 99e percentile pour cette catégorie d’âge serait 1,5 à 2,0 fois plus élevé. Étant donné que la plupart des IM surviennent chez des personnes âgées, ces données soulèvent la possibilité d’un surdiagnostic d’IM chez les personnes âgées si des seuils de troponine dérivés d’individus généralement plus jeunes et en meilleure santé sont utilisés.
Quatrièmement, bien que la valeur du 99e percentile représente un critère accepté pour diagnostiquer une lésion myocardique, il existe un manque total de compréhension des valeurs optimales permettant d’identifier une augmentation ou une diminution anormale du taux de troponine associée à l’IM. Pour toutes ces raisons, dans le contexte de tests fréquents avec une faible probabilité pré-test et de vulnérabilités analytiques des tests de troponine sur lesquels on compte beaucoup pour le diagnostic de l’IM, la valeur prédictive positive d’un résultat de test de troponine pour l’IM aux États-Unis est nettement inférieur (≈16 %) à celui du Royaume-Uni (≈60 %). Cette valeur prédictive positive plus faible du résultat du test de troponine pour l’infarctus du myocarde dans les études menées aux États-Unis confirme fortement l’existence d’un excès de tests et d’erreurs de diagnostic.
Stratégies pour réduire le surdiagnostic de l’IM
Il existe plusieurs possibilités de réduire le risque de surdiagnostic d’infarctus du myocarde. Même s’il ne faut jamais négliger un diagnostic d’IM, des lois réformant les dommages sont nécessaires pour limiter les paiements pour les dommages non économiques en cas de négligence afin de freiner les pratiques médicales défensives ; de telles lois peuvent réduire les coûts des soins de santé sans sacrifier la qualité des soins.
Au-delà de cette étape, la probabilité pré-test doit être prise en compte avant le test de troponine ; ces tests ne doivent être appliqués qu’aux personnes soupçonnées d’un syndrome coronarien aigu et ne doivent pas être appliqués de manière relativement non sélective aux personnes se présentant au service des urgences.
Les modèles d’apprentissage automatique ont le potentiel d’améliorer la précision du diagnostic de l’IM au-delà des voies de diagnostic actuelles de l’IM. De tels modèles peuvent incorporer des variables fixes et dynamiques pour prédire plus précisément le diagnostic d’IM. La mise en œuvre de 99e centiles spécifiques à l’âge pour réduire le surdiagnostic des concentrations anormales de troponine chez les personnes âgées devrait être envisagée.
En outre, il est d’une importance vitale d’améliorer le respect des lignes directrices sur la définition universelle de l’infarctus du myocarde, en prêtant attention aux aspects de la définition qui ne sont pas des biomarqueurs ; se fier uniquement au niveau de troponine pour poser un diagnostic d’IM comporte des risques d’erreur de diagnostic. Au-delà de la troponine, des biomarqueurs spécifiques permettant de détecter la nécrose myocardique par opposition aux lésions myocardiques doivent continuer à être étudiés.
développé. Enfin, l’utilisation judicieuse de l’imagerie cardiaque, en particulier dans les cas ambigus, peut offrir une opportunité supplémentaire d’améliorer la précision du diagnostic de l’IM.
Conclusions
Le surdiagnostic, contrairement au sous-diagnostic, pourrait désormais être la forme dominante d’erreur de diagnostic de l’IM. Le surdiagnostic de l’IM n’est pas bénin et expose les patients à des risques de tests, de traitements et de coûts inutiles et peut fausser à la fois les paiements hospitaliers et les effets escomptés des politiques de santé. D’autres études sont nécessaires pour mieux comprendre la fréquence et les implications du surdiagnostic de l’IM tout en identifiant, évaluant et mettant en œuvre des stratégies pour garantir des évaluations appropriées et précises pour le diagnostic.
