Ogni anno negli Stati Uniti più di 750.000 persone ricevono una diagnosi di infarto miocardico (IM). Questo numero elevato rappresenta un piccolo numeratore rispetto all’enorme denominatore del numero totale di persone valutate per la diagnosi. Un vasto numero di persone viene valutato per rilevare l’IM perché la sua sottodiagnosi è diventata una preoccupazione significativa per i medici. Uno studio classico di vent’anni fa ha dimostrato che il 2% delle persone con infarto miocardico veniva erroneamente dimesso dal pronto soccorso (ED) e tale diagnosi errata di infarto miocardico era associata a un rischio più elevato di mortalità per tutte le cause.
Da allora, la mancata diagnosi di IM è stata una delle principali cause di cause legali per negligenza negli Stati Uniti. In risposta, è ormai comune ricercare la diagnosi di IM tra le persone che si presentano al pronto soccorso anche quando i sintomi o i segni per la diagnosi sono subdoli, atipici o del tutto assenti. Inevitabilmente, questa pratica porta all’errata identificazione dell’IM in individui senza diagnosi. Da questo punto di vista, sosteniamo che la diagnosi errata di IM è ora più frequentemente dovuta all’errata identificazione della diagnosi piuttosto che essere trascurata.
Sebbene ridurre la diagnosi errata di IM sia stato uno sforzo imperativo, la diagnosi errata di IM non è benigna: agli individui con sospetto IM vengono regolarmente prescritti trattamenti medici che potrebbero esporli a effetti avversi. I pazienti a cui viene erroneamente assegnata una diagnosi di infarto miocardico sono spesso sottoposti a test aggiuntivi, tra cui costosi esami di imaging e procedure invasive potenzialmente rischiose. Anche altre forme di utilizzo dell’assistenza sanitaria sono gonfiate da diagnosi errate di IM, comprese consultazioni non necessarie, degenze prolungate nel pronto soccorso e ricoveri non necessari.
Oltre a questi problemi, un individuo su cinque con diagnosi di infarto miocardico soffre di depressione, un terzo affronta difficoltà finanziarie dovute ai costi dei farmaci e un decimo sperimenta cambiamenti avversi nella propria situazione lavorativa. La diagnosi può anche influenzare l’ammissibilità di un individuo all’assicurazione sulla vita o il suo costo. A livello di popolazione, la sovradiagnosi di IM può avere anche effetti distorsivi; una diagnosi errata di IM può portare a modifiche nel pagamento dei ricoveri ospedalieri o all’inclusione impropria di dati in programmi di qualità influenti legati a incentivi finanziari.
Sovradiagnosi di IM: la portata del problema
Prove emergenti suggeriscono che la sovradiagnosi errata di IM è più comune della sottodiagnosi.
Un esempio si riflette nei risultati degli studi clinici; diversi studi con comitati centrali di aggiudicazione degli eventi hanno riportato tra il 15% e il 20% in meno di eventi di infarto miocardico di tipo 1 rispetto a quelli riportati dai ricercatori del sito quando hanno applicato le raccomandazioni del gruppo di lavoro sulla definizione universale di infarto miocardico. Questi dati non riguardano esclusivamente le coorti di studi clinici.
In una popolazione multicentrica con IM diagnosticato clinicamente, il 9% degli eventi è stato confutato e riclassificato come danno miocardico quando giudicato dal consenso degli esperti. Anche gli studi che incorporano la risonanza magnetica cardiaca indicano una sovradiagnosi. Ad esempio, nel Women’s Heart Attack Research Program, solo la metà dei pazienti con infarto miocardico diagnosticato clinicamente presentava un pattern di infarto sul risultato della risonanza magnetica cardiaca e per un quinto dei partecipanti sono state identificate diagnosi alternative come la miocardite.
Tuttavia, a differenza degli studi focalizzati sul numero relativamente piccolo di pazienti con infarto miocardico non rilevato che vengono dimessi dal pronto soccorso, ci sono pochi dati sulla frequenza e sulle conseguenze di una sovradiagnosi errata di infarto miocardico.
Fattori che contribuiscono alla sovradiagnosi di IM
Il gruppo di lavoro Definizione universale di infarto miocardico definisce la diagnosi sulla base di sintomi e segni di ischemia coronarica insieme all’evidenza di danno miocardico riflesso in un aumento del livello di troponina cardiaca, una diminuzione del livello o entrambi. Sebbene sia necessario un livello anomalo di troponina per fare una diagnosi di infarto miocardico, tale risultato da solo non è sufficiente per farlo. Ad aggravare questo problema, i test liberali della troponina sono diventati comuni, in particolare negli Stati Uniti.
In uno studio, un quarto delle persone che si sono presentate al pronto soccorso sono state sottoposte al test della troponina e meno della metà lamentava dolore toracico. La riduzione della probabilità pre-test diminuisce la validità post-test di qualsiasi risultato, una questione ulteriormente complicata dagli aspetti analitici dei test sempre più sensibili della troponina ora ampiamente disponibili.
In primo luogo, questi test sono spesso influenzati da comorbilità non coronariche. Poiché i pazienti sottoposti a valutazioni nel pronto soccorso tendono ad essere più anziani e con più comorbilità, sono comuni anomalie nei livelli di troponina in assenza di infarto miocardico; tra i gruppi non selezionati del pronto soccorso, circa 1 paziente su 7 avrà una concentrazione elevata.
In secondo luogo, sebbene il livello di troponina rappresenti il biomarker più specifico per la diagnosi di infarto miocardico, nell’aumento della troponina sono coinvolti meccanismi oltre la necrosi ischemica, come l’apoptosi e l’esocitosi (che possono verificarsi in stati patologici non coronarici). Pertanto, concentrazioni anomale di troponina, anche quando dinamiche, non riflettono necessariamente la necrosi ischemica del miocardio.
In terzo luogo, sebbene il limite di riferimento superiore del 99° percentile per la troponina ad alta sensibilità (derivata da coorti di adulti apparentemente sani) sia fondamentale per la diagnosi di IM, questo valore è generalmente derivato da coorti di adulti giovani o di mezza età (<59 anni); se identificato tra gli adulti più anziani (≥60 anni), il 99° percentile per quella categoria di età sarebbe da 1,5 a 2,0 volte più alto. Poiché la maggior parte degli IM si verifica negli individui più anziani, questi dati aumentano la possibilità di una sovradiagnosi di IM negli anziani se vengono utilizzate le soglie di troponina derivate da individui generalmente più giovani e più sani.
In quarto luogo, sebbene il valore del 99° percentile rappresenti un criterio accettato per la diagnosi di danno miocardico, vi è una completa mancanza di comprensione sui valori ottimali per identificare un aumento o una diminuzione anormale del livello di troponina associato all’infarto miocardico. Per tutti questi motivi, nel contesto di test frequenti con bassa probabilità pre-test e vulnerabilità analitiche dei test della troponina su cui si fa molto affidamento per la diagnosi di IM, il valore predittivo positivo di un risultato del test della troponina per IM negli Stati Uniti è significativamente inferiore (≈16%) rispetto al Regno Unito (≈60%). Questo valore predittivo positivo inferiore del risultato del test della troponina per l’infarto miocardico negli studi condotti negli Stati Uniti supporta fortemente il fatto che si stanno verificando test eccessivi e diagnosi errate.
Strategie per ridurre la sovradiagnosi di IM
Esistono diverse opportunità per ridurre il rischio di sovradiagnosi di infarto miocardico. Anche se non si dovrebbe mai trascurare una diagnosi di IM, sono necessarie leggi di riforma sui danni per limitare i risarcimenti per danni non economici in caso di negligenza e per frenare le pratiche di medicina difensiva; tali leggi possono ridurre i costi sanitari senza sacrificare la qualità dell’assistenza.
Oltre questo passaggio, la probabilità pre-test dovrebbe essere considerata prima del test della troponina; tali test dovrebbero essere applicati solo a soggetti con sospetta sindrome coronarica acuta e non applicati in modo relativamente non selettivo a soggetti che si presentano al pronto soccorso.
I modelli di apprendimento automatico hanno il potenziale per migliorare l’accuratezza della diagnosi dell’IM oltre gli attuali percorsi diagnostici dell’IM. Tali modelli possono incorporare variabili fisse e dinamiche per prevedere con maggiore precisione la diagnosi di IM. Dovrebbe essere presa in considerazione l’implementazione del 99° percentile specifico per l’età per ridurre la sovradiagnosi di concentrazioni anomale di troponina negli anziani.
Inoltre, è di vitale importanza migliorare la compliance alle linee guida sulla Definizione Universale di Infarto Miocardico, prestando attenzione agli aspetti di definizione che non sono biomarcatori; affidarsi esclusivamente al livello di troponina per fare una diagnosi di infarto miocardico comporta rischi di diagnosi errate. Oltre alla troponina, è necessario continuare a individuare biomarcatori specifici per individuare la necrosi miocardica rispetto al danno miocardico.
sviluppato. Infine, l’uso giudizioso dell’imaging cardiaco, soprattutto nei casi ambigui, può fornire un’ulteriore opportunità per migliorare l’accuratezza della diagnosi di IM.
Conclusioni
La sovradiagnosi, a differenza della sottodiagnosi, potrebbe ora essere la forma dominante di diagnosi errata di IM. La sovradiagnosi dell’IM non è benigna ed espone i pazienti a rischi di test, trattamenti e costi non necessari e può distorcere sia i pagamenti ospedalieri che gli effetti previsti delle politiche sanitarie. Sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio la frequenza e le implicazioni della sovradiagnosi di IM identificando, valutando e implementando strategie per garantire valutazioni appropriate e accurate per la diagnosi.
