Zusammenfassung Erkrankungen mit hohem Risiko und geringer Prävalenz: Epiglottitis bei Erwachsenen . Rachel E. Bridwell, Alex Koyfman, Brit Long. PMID: 35489220 DOI: 10.1016/j.ajem.2022.04.018 Epiglottitis ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der im aktuellen medizinischen Zeitalter mit Impfungen am häufigsten bei Erwachsenen auftritt . Kinder leiden am häufigsten unter akuter Atemnot und Fieber, während Erwachsene am häufigsten unter schwerer subakuter Dysphagie leiden. Weitere Symptome können Speichelfluss, gedämpfte Stimme und Atemnot sein. Streptokokken- und Staphylokokken-Bakterien sind die häufigsten Ursachen, aber auch virale, pilzliche, ätzende, thermische und autoimmune Läsionen sind weitere Ursachen. Seitliche Röntgenaufnahmen des Halses helfen bei der Diagnose, können jedoch falsch negativ ausfallen. Die Visualisierung der Epiglottis ist der Schlüssel zur Diagnose. Von größter Bedeutung sind die Beurteilung und Behandlung der Atemwege, die sich von der direkten Laryngoskopie zur flexiblen Intubationsendoskopie und Videolaryngoskopie mit Anästhesie und/oder otolaryngologischer Unterstützung, sofern verfügbar, entwickelt haben. Zusammen mit der Untersuchung der Atemwege sollten Antibiotika verabreicht werden. Kortikosteroide und vernebeltes Adrenalin sind umstritten, sollten jedoch in Betracht gezogen werden. Patienten sollten zur genauen Beobachtung der Atemwege oder zur Beatmungsbehandlung, wenn sie intubiert sind, auf die Intensivstation eingewiesen werden. |
Epidemiologie:
- Steigt stetig mit einer Inzidenz von 1/100.000 bis 4/100.000 in den USA bei Erwachsenen.
- Die pädiatrische Inzidenz ist auf 0,5/100.000 gesunken.
- Früher häufiger bei ungeimpften Kindern, heute häufiger bei Erwachsenen.
- Lebensbedrohliche Infektion der Epiglottis.
- Sie entsteht durch direkte Invasion des Organismus in die Epithelschicht oder durch Bakteriämie.
- Bakteriämie wird am häufigsten mit Epiglottitis bei Kindern in Verbindung gebracht, obwohl sie nicht mit der Schwere der Infektion korreliert.
- Ödeme und Ansammlung von Entzündungszellen im potenziellen Raum zwischen dem Epiglottisknorpel und der Epithelschicht, was zu einer Entzündung der Epiglottis und der supraglottischen Strukturen führt.
Eine bakterielle Kontamination kann häufig durch Virus- oder Pilzinfektion, Fremdkörperaufnahme, thermische Verletzung, lymphoproliferative Erkrankung oder Wirtstransplantationserkrankung, chronische granulomatöse Erkrankungen und Einnahme von Ätzmitteln auftreten.
Mikrobiologie:
Zu den polymikrobiellen und vorherrschenden Bakterien gehören häufig:
- Streptococcus pyogenes (Streptokokken der Gruppe A), Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA).
- Bei immungeschwächten Patienten sollte an Pseudomonas aeruginosa gedacht werden.
Bewertung:
Erwachsene und pädiatrische Patienten unterscheiden sich häufig im Erscheinungsbild.
Bei pädiatrischen Patienten kommt es am häufigsten zu einer plötzlichen Dekompensation und Anzeichen von Atemnot/Stativposition
Erwachsene Patienten mit:
- 90–100 % mit Odynophagie
- 85 % mit Dysphagie
- 74 % mit Stimmveränderungen
- Aufgrund des größeren Kalibers der Atemwege, das bei weniger als 50 % der erwachsenen Patienten auftritt, ist die Stativpositionierung bei Erwachsenen seltener.
- Stimmveränderung
Ein rasches Einsetzen der Symptome innerhalb von 12 bis 24 Stunden ist ein Vorbote einer schweren Erkrankung , auch wenn die Erkrankung bei Erwachsenen meist subakut verläuft.
Körperliche Untersuchung:
- 90 % der Patienten mit Epiglottitis haben eine normale oropharyngeale Untersuchung.
- Fieber bei 26–90 %.
- Dumpfe Stimme (Dysphonie) bei 50–65 %.
- Schwierigkeiten beim Sekretmanagement 50–80 %.
- Zervikale Lymphadenopathie.
- Starke Schmerzen beim Abtasten des äußeren Kehlkopfes oder Zungenbeins.
- Direkte Visualisierung der Epiglottis mit vernebeltem Lidocain.
Der Arzt sollte den Patienten betrachten und den Macintosh-Spatel auf die Zunge des Patienten legen. Bitten Sie den Patienten, in einem hohen Ton zu sprechen und die supraglottischen Strukturen zur möglichen Visualisierung um mehrere Zentimeter anzuheben.
Laboranalyse:
Begrenzter Nutzen aus der klinischen Diagnose:
Ernten
- Blut: 0-17 % Leistung
- Kehle: 10-33 % Leistung
- Epiglottis: 75 % Leistung
Aufgrund von Odynophagie kann es zu Dehydrierung kommen , was zu Nierenschäden und Elektrolytstörungen führen kann.
Bildgebende Studien:
Seitliches Röntgen des Halses im Stehen.
Fingerabdruckzeichen: epiglottische Schwellung mit einer Sensitivität von 89,2 % und einer Spezifität von 92,2 %.
Vallecula-Zeichen: Der normale tiefe lineare Luftraum vom Zungengrund bis zur Epiglottis ist flach oder fehlt.
Eine Epiglottisbreite von mehr als 6,3 mm zeigt eine Sensitivität von 75,8 % und eine Spezifität von 97,8 %.
Falsch-negativ- Rate von 31,9 %, ein negatives Röntgenbild schließt die Diagnose also nicht aus.
Kontrastmittelgestützte Computertomographie (CT) des Halses
Der Patient muss auf dem Rücken liegen.
Kann einen drohenden Atemwegsverschluss verschlimmern.
Sensitivität von 88–100 % und Spezifität von 97–96 %.
Kann zeigen:
- Erguss
- Vernichtung der umliegenden Fettgewebe
- Verdickung falscher Stimmbänder
- Retropharyngeale Verstärkung und Ödeme
- Epiglottischer Abszess: Mit hoher Wahrscheinlichkeit verbunden, dass ein Atemwegsabszess erforderlich ist
Ultraschall am Behandlungsort
Ermöglicht die Beurteilung in einer bequemen Position.
- Erhöhter anteroposteriorer Durchmesser der mittleren und seitlichen Epiglottis im Zusammenhang mit Epiglottitis.
- Auch das Alphabetzeichen P deutet auf eine Epiglottitis hin.
- Hypoechogenität im Längsschnitt auf Höhe der Schilddrüsenmembran.
Die direkte Visualisierung der Epiglottis bestätigt die Diagnose und bereitet gleichzeitig auf eine therapeutische Intervention vor.
Klinisches Management:
Eine optimale Patientenkomfortposition ist der Schlüssel
Atemwegsmanagement
- Die Intubation mit flexibler Endoskopie ist die Methode der Wahl.
- Bei Patienten mit Epiglottitis kommt es in 13,2 % der Fälle zu einer Intubation.
- Die Videolaryngoskopie wird seltener eingesetzt, ist aber ebenfalls eine Option.
- Keine supraglottischen Geräte verwenden; Es kann sein, dass es nicht richtig sitzt und zu einem Verschluss der Atemwege führen kann.
Faktoren, die mit einer höheren Intubationswahrscheinlichkeit verbunden sind:
Historische Faktoren : Diabetes mellitus, subjektive Dyspnoe, schnelles Fortschreiten der Symptome innerhalb von 12–24 Stunden, Kehlkopfstridor.
Objektive Messungen : 20 Atemzüge pro Minute mit subjektiver Beschwerde über Dyspnoe, erforderliche Visualisierung der Atemwege, während eine Atemfrequenz über 30 Atemzüge pro Minute Hyperkapnie (PCO 2 über 45 mm Hg) ist.
Antibiotika:
Ceftriaxon 2 g intravenös (IV) oder Ampicillin-Sulbactam 3 g IV mit Vancomycin 20 mg/kg IV zur Abdeckung von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA)
Schwere Allergie gegen Penicillin: Levofloxacin 750 mg i.v
Immungeschwächt: Zur Abdeckung von P. aeruginosa wird Cefepim 2 g i.v. empfohlen
Kortikosteroide sind umstritten , obwohl 20 bis 83 % der Befragten Kortikosteroide erhalten.
Sie zeigten keine Verbesserung der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, des Krankenhausaufenthalts oder der Intubationsdauer.
Vernebeltes Adrenalin kann helfen, die Atemwege zu beruhigen, indem es die Bronchodilatation unterstützt .
Nicht bei Kindern anwenden : Verursacht zusätzliche Unruhe, Laryngospasmus und eine schnelle Verschlechterung ohne Nutzen in der Literatur.
Dinge, die Sie sich merken sollten:
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Verweise:
Bridwell RE, Koyfman A, Long B. Erkrankungen mit hohem Risiko und geringer Prävalenz: Epiglottitis bei Erwachsenen. Bin J Emerg Med. 2022 Juli; 57:14-20.
