Résumé Maladies à haut risque et à faible prévalence : épiglottite de l’adulte . Rachel E Bridwell, Alex Koyfman, Brit Long. PMID : 35489220 DOI : 10.1016/j.ajem.2022.04.018 L’épiglottite est une urgence potentiellement mortelle qui survient le plus fréquemment chez les adultes à l’ère médicale actuelle avec des vaccins . Les enfants présentent le plus souvent une détresse respiratoire aiguë et de la fièvre, tandis que les adultes présentent le plus souvent une dysphagie sévère de manière subaiguë. D’autres symptômes peuvent inclure une bave, une voix étouffée et un essoufflement. Les bactéries streptocoques et staphylocoques sont les étiologies les plus courantes, mais d’autres incluent des lésions virales, fongiques, caustiques, thermiques et auto-immunes. Les radiographies latérales du cou facilitent le diagnostic, mais peuvent être faussement négatives. La visualisation de l’épiglotte est la clé du diagnostic. L’évaluation et la gestion des voies respiratoires sont de la plus haute importance, car elles sont passées de la laryngoscopie directe à l’endoscopie par intubation flexible et à la vidéo-laryngoscopie avec anesthésie et/ou assistance oto-rhino-laryngologique, si disponible. Des antibiotiques doivent être administrés en même temps qu’une évaluation des voies respiratoires. Les corticostéroïdes et l’épinéphrine nébulisée sont controversés mais doivent être envisagés. Les patients doivent être admis en soins intensifs pour une observation étroite des voies respiratoires ou un traitement ventilatoire s’ils sont intubés. |
Épidémiologie:
- En augmentation constante avec une incidence de 1/100 000 à 4/100 000 aux États-Unis chez les adultes.
- L’incidence pédiatrique a diminué à 0,5/100 000.
- Auparavant plus fréquent chez les enfants non vaccinés, mais désormais plus fréquent chez les adultes.
- Infection potentiellement mortelle de l’épiglotte.
- Cela se produit en raison d’une invasion directe de la couche épithéliale par l’organisme ou d’une bactériémie.
- La bactériémie est le plus souvent associée à l’épiglottite pédiatrique, bien qu’elle ne soit pas corrélée à la gravité de l’infection.
- Œdème et accumulation de cellules inflammatoires dans l’espace potentiel entre le cartilage épiglottique et la couche épithéliale, entraînant une inflammation de l’épiglotte et des structures supraglottiques.
Souvent, la contamination bactérienne peut survenir par le biais d’une infection virale ou fongique, de l’ingestion de corps étrangers, d’une lésion thermique, d’une maladie lymphoproliférative ou d’une maladie du greffon de l’hôte, de maladies granulomateuses chroniques et de l’ingestion de produits caustiques.
Microbiologie:
Souvent, les bactéries polymicrobiennes et prédominantes comprennent :
- Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A), Staphylococcus aureus (MSSA, SARM).
- Pseudomonas aeruginosa doit être envisagé chez les patients immunodéprimés.
Évaluation:
Les patients adultes et pédiatriques diffèrent souvent dans leur présentation.
Les patients pédiatriques présentent le plus souvent une décompensation soudaine, des signes de détresse respiratoire/position du trépied
Les patients adultes présentent :
- 90-100 % avec odynophagie
- 85% avec dysphagie
- 74 % avec des changements de voix
- Le positionnement sur trépied est moins courant chez les adultes en raison du plus gros calibre des voies respiratoires, ce qui se produit chez moins de 50 % des patients adultes.
- Changement de voix
L’apparition rapide des symptômes dans les 12 à 24 heures est un signe avant-coureur d’ une maladie grave , bien que les adultes se présentent généralement de manière subaiguë.
Examen physique:
- 90 % des patients atteints d’épiglottite ont un examen oropharyngé normal .
- Fièvre dans 26 à 90 %.
- Voix sourde (dysphonie) dans 50-65%.
- Difficulté à gérer les sécrétions 50 à 80 %.
- Lymphadénopathie cervicale.
- Douleur intense à la palpation du larynx externe ou de l’os hyoïde.
- Visualisation directe de l’épiglotte avec de la lidocaïne nébulisée.
Le médecin doit examiner le patient et placer la lame Macintosh sur la langue du patient. Demandez au patient de parler sur un ton aigu, en élevant les structures supraglottiques de plusieurs centimètres pour une visualisation potentielle.
Analyse de laboratoire:
Utilité limitée du diagnostic clinique :
Cultures
- Sang : 0-17 % de performance
- Gorge : 10-33% de performance
- Épiglotte : 75% de performance
Il peut y avoir une déshydratation due à une odynophagie, entraînant des lésions rénales et des anomalies électrolytiques.
Etudes d’imagerie :
Radiographie de profil du cou en position debout.
Signe empreinte digitale : tuméfaction épiglottique avec une sensibilité de 89,2 % et une spécificité de 92,2 %.
Signe Vallecula : L’espace aérien linéaire profond normal depuis la base de la langue jusqu’à l’épiglotte est peu profond ou absent.
Une largeur épiglottique supérieure à 6,3 mm démontre une sensibilité de 75,8 % et une spécificité de 97,8 %.
Taux de faux négatifs de 31,9 %, donc une radiographie négative n’exclut pas le diagnostic.
Tomodensitométrie (TDM) du cou avec contraste
Nécessite que le patient soit allongé sur le dos.
Peut aggraver l’occlusion imminente des voies respiratoires.
Sensibilité de 88 à 100 % et spécificité de 97 à 96 %.
Peut montrer:
- Effusion
- Oblitération des plans graisseux environnants
- Épaississement des fausses cordes vocales
- Rehaussement rétropharyngé et œdème
- Abcès épiglottique : associé à une forte probabilité de nécessiter une voie respiratoire
Échographie au point de service
Permet une évaluation dans une position confortable.
- Augmentation du diamètre antéropostérieur du point médian et de l’épiglotte latérale associée à l’épiglottite.
- Le signe alphabétique P suggère également une épiglottite.
- Hypoéchogénicité en vue longitudinale au niveau de la membrane thyrohyoïdienne.
La visualisation directe de l’épiglotte confirme le diagnostic, préparant simultanément l’intervention thérapeutique.
Prise en charge clinique :
Une position optimale de confort du patient est essentielle
Gestion des voies respiratoires
- L’intubation par endoscopie flexible est la méthode de choix.
- L’intubation survient chez les patients présentant une épiglottite dans 13,2 % des cas.
- La vidéo-laryngoscopie est utilisée moins fréquemment, mais constitue également une option.
- N’utilisez pas de dispositifs supraglottiques ; il pourrait ne pas s’asseoir correctement et provoquer une occlusion des voies respiratoires.
Facteurs associés à une probabilité plus élevée d’intubation :
Facteurs historiques : diabète sucré, dyspnée subjective, progression rapide des symptômes en 12-24 heures, stridor laryngé.
Mesures objectives : 20 respirations par minute avec plainte subjective de dyspnée nécessitaient une visualisation des voies respiratoires, tandis qu’une fréquence respiratoire supérieure à 30 respirations par minute, hypercapnie (PCO 2 supérieure à 45 mm Hg)
Antibiotiques :
Ceftriaxone 2 g par voie intraveineuse (IV) ou ampicilline-sulbactam 3 g IV avec vancomycine 20 mg/kg IV pour la couverture du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)
Allergie sévère à la pénicilline : lévofloxacine 750 mg IV
Immunodéprimé : le céfépime 2 g IV est recommandé pour la couverture de P. aeruginosa
Les corticostéroïdes sont controversés , même si 20 à 83 % des patients en recevront.
Ils n’ont montré aucune amélioration de la durée du séjour en soins intensifs, de la durée du séjour à l’hôpital ou de la durée de l’intubation.
L’épinéphrine nébulisée peut aider à temporiser les voies respiratoires en favorisant la bronchodilatation .
Ne pas utiliser chez l’enfant : provoque une agitation supplémentaire, un laryngospasme et une détérioration rapide sans bénéfice dans la littérature.
Choses dont il faut se rappeler:
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Les références:
Bridwell RE, Koyfman A, Long B. Maladies à haut risque et à faible prévalence : épiglottite de l’adulte. Suis J Emerg Med. juillet 2022 ; 57 : 14-20.
