Riepilogo Malattie ad alto rischio e bassa prevalenza: epiglottite dell’adulto . Rachel E Bridwell, Alex Koyfman, Brit Long. PMID: 35489220 DOI: 10.1016/j.ajem.2022.04.018 L’epiglottite è un’emergenza pericolosa per la vita che si verifica più frequentemente negli adulti nell’attuale era medica con i vaccini . I bambini presentano più spesso distress respiratorio acuto e febbre, mentre gli adulti presentano più spesso una grave disfagia subacuta. Altri sintomi possono includere sbavare, voce soffocata e mancanza di respiro. I batteri streptococco e stafilococco sono le eziologie più comuni, ma altre includono lesioni virali, fungine, caustiche, termiche e autoimmuni. Le radiografie laterali del collo aiutano nella diagnosi, ma possono risultare falsamente negative. La visualizzazione dell’epiglottide è la chiave per la diagnosi. Di estrema importanza è la valutazione e la gestione delle vie aeree, che sono passate dalla laringoscopia diretta all’endoscopia flessibile con intubazione e alla videolaringoscopia con assistenza anestesiologica e/o otorinolaringoiatrica, se disponibile. Gli antibiotici dovrebbero essere somministrati insieme alla valutazione delle vie aeree. I corticosteroidi e l’epinefrina nebulizzata sono controversi ma dovrebbero essere presi in considerazione. I pazienti devono essere ricoverati in terapia intensiva per l’osservazione ravvicinata delle vie aeree o per il trattamento ventilatorio se intubati. |
Epidemiologia:
- In costante aumento con un’incidenza compresa tra 1/100.000 e 4/100.000 negli Stati Uniti negli adulti.
- L’incidenza pediatrica è scesa a 0,5/100.000.
- Precedentemente più comune nei bambini non vaccinati, ma ora più comune negli adulti.
- Infezione pericolosa per la vita dell’epiglottide.
- Si verifica a causa dell’invasione diretta dello strato epiteliale da parte dell’organismo o a causa della batteriemia.
- La batteriemia è più comunemente associata all’epiglottite pediatrica, sebbene non sia correlata alla gravità dell’infezione.
- Edema e accumulo di cellule infiammatorie nello spazio potenziale tra la cartilagine epiglottica e lo strato epiteliale, con conseguente infiammazione dell’epiglottide e delle strutture sovraglottiche.
Spesso la contaminazione batterica può verificarsi attraverso infezioni virali o fungine, ingestione di corpi estranei, lesioni termiche, malattie linfoproliferative o malattie del trapianto dell’ospite, malattie granulomatose croniche e ingestione di sostanze caustiche.
Microbiologia:
Spesso, i batteri polimicrobici e predominanti includono:
- Streptococcus pyogenes (streptococco di gruppo A), Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA).
- Pseudomonas aeruginosa deve essere preso in considerazione nei pazienti immunocompromessi.
Valutazione:
I pazienti adulti e pediatrici spesso differiscono nella presentazione.
I pazienti pediatrici presentano più comunemente scompenso improvviso, evidenza di distress respiratorio/posizione su treppiede
I pazienti adulti presentano:
- 90-100% con odinofagia
- 85% con disfagia
- 74% con cambiamenti di voce
- Il posizionamento su treppiede è meno comune negli adulti a causa del calibro maggiore delle vie aeree, che si verifica in meno del 50% dei pazienti adulti.
- Cambio di voce
La rapida insorgenza dei sintomi entro 12-24 ore è foriero di una malattia grave , sebbene gli adulti di solito si presentino in modo subacuto.
Esame fisico:
- Il 90% dei pazienti con epiglottite ha un esame orofaringeo normale .
- Febbre nel 26-90%.
- Voce opaca (disfonia) nel 50-65%.
- Difficoltà nella gestione delle secrezioni 50-80%.
- Linfoadenopatia cervicale.
- Dolore intenso alla palpazione della laringe esterna o dell’osso ioide.
- Visualizzazione diretta dell’epiglottide con lidocaina nebulizzata.
Il medico dovrebbe guardare il paziente e posizionare la lama Macintosh sulla lingua del paziente. Chiedere al paziente di parlare con un tono acuto, sollevando le strutture sopraglottiche di diversi centimetri per una potenziale visualizzazione.
Analisi di laboratorio:
Utilità limitata dalla diagnosi clinica:
Raccolti
- Sangue: prestazione 0-17%.
- Gola: prestazione 10-33%.
- Epiglottide: prestazione del 75%.
Potrebbe verificarsi disidratazione dovuta a odinofagia, con conseguenti lesioni renali e anomalie elettrolitiche.
Studi sull’immagine:
Radiografia laterale del collo in posizione eretta.
Segno dell’impronta digitale: gonfiore epiglottico con una sensibilità dell’89,2% e una specificità del 92,2%.
Segno della Vallecula: il normale spazio aereo lineare e profondo dalla base della lingua all’epiglottide è poco profondo o assente.
Una larghezza epiglottica maggiore di 6,3 mm dimostra una sensibilità del 75,8% e una specificità del 97,8%.
Tasso di falsi negativi del 31,9%, quindi una radiografia negativa non esclude la diagnosi.
Tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto del collo
Richiede al paziente di giacere supino.
Può aggravare l’imminente occlusione delle vie aeree.
Sensibilità dell’88-100% e specificità del 97-96%.
Può mostrare:
- Versamento
- Obliterazione dei piani grassi circostanti
- Ispessimento delle false corde vocali
- Enhancement retrofaringeo ed edema
- Ascesso epiglottico: associato ad un’alta probabilità di richiedere una via aerea
Ecografia al punto di cura
Permette la valutazione in una posizione comoda.
- Aumento del diametro anteroposteriore del punto medio e dell’epiglottide laterale associato a epiglottite.
- Il segno alfabetico P suggerisce anche l’epiglottite.
- Ipoecogenicità in visione longitudinale a livello della membrana tiroioidea.
La visualizzazione diretta dell’epiglottide conferma la diagnosi, preparando contemporaneamente all’intervento terapeutico.
Gestione clinica:
La posizione ottimale per il comfort del paziente è fondamentale
Gestione delle vie aeree
- L’intubazione con endoscopia flessibile è il metodo di scelta.
- L’intubazione avviene nei pazienti con epiglottite nel 13,2% dei casi.
- La videolaringoscopia viene utilizzata meno frequentemente, ma è anche un’opzione.
- Non utilizzare dispositivi sovraglottici; potrebbe non posizionarsi correttamente e causare l’occlusione delle vie aeree.
Fattori associati ad una maggiore probabilità di intubazione:
Fattori storici : diabete mellito, dispnea soggettiva, rapida progressione dei sintomi in 12-24 ore, stridore laringeo.
Misurazioni oggettive : 20 respiri al minuto con disturbo soggettivo di dispnea richiedevano la visualizzazione delle vie aeree, mentre una frequenza respiratoria superiore a 30 respiri al minuto, ipercapnia (PCO 2 superiore a 45 mm Hg)
Antibiotici:
Ceftriaxone 2 g per via endovenosa (IV) o ampicillina-sulbactam 3 g IV con vancomicina 20 mg/kg IV per la copertura dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA)
Grave allergia alla penicillina: levofloxacina 750 mg IV
Immunocompromessi: cefepime 2 g IV è raccomandato per la copertura di P. aeruginosa
I corticosteroidi sono controversi , sebbene dal 20% all’83% riceverà corticosteroidi.
Non hanno mostrato alcun miglioramento nella durata della degenza in terapia intensiva, nella durata della degenza ospedaliera o nella durata dell’intubazione.
L’epinefrina nebulizzata può aiutare a temporizzare le vie aeree favorendo la broncodilatazione .
Non usare nei bambini : provoca ulteriore agitazione, laringospasmo e rapido peggioramento senza alcun beneficio riportato in letteratura.
Cose da ricordare:
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Riferimenti:
Bridwell RE, Koyfman A, Long B. Malattie ad alto rischio e bassa prevalenza: epiglottite dell’adulto. Sono J Emerg Med. 2022 luglio; 57:14-20.
