Das Merkelzellkarzinom ist eine seltene und aggressive Form von Hautkrebs , die schnell wachsen kann und in einem frühen Stadium ein hohes Risiko für lokale Rezidive und Metastasen aufweist. Die Erkrankung tritt am häufigsten an Hautstellen auf, die der Sonne ausgesetzt sind. Zum Zeitpunkt der Diagnose weist ein Drittel der Patienten einen regionalen Lymphknotenbefall auf und jeder zehnte Patient weist Fernmetastasen auf.
Die Häufigkeit von Merkelzellkarzinomen nimmt zu. Sonneneinstrahlung ist ein prädisponierender Faktor. Weitere Faktoren sind fortgeschrittenes Alter, heller Hauttyp, Immunsuppression und eine Merkelzell-Polyomavirus-Infektion.
Die Krankheit ist selten und es fehlen prospektive randomisierte Studien zur Behandlung und Nachsorge. In Bezug auf Behandlung und Prognose weist das Merkelzellkarzinom viele Ähnlichkeiten mit dem malignen Melanom auf, im Gegensatz zum malignen Melanom ist das Merkelzellkarzinom jedoch sehr strahlenempfindlich. Darüber hinaus ist der Tumordurchmesser ein wichtiger Faktor für das Stadieneinteilung. Eine korrekte Erstbeurteilung und Behandlung sind entscheidend für die Prognose.
Ziel dieses Artikels ist es, einen kurzen Überblick über die Diagnose und Behandlung des Merkelzellkarzinoms zu geben. Es richtet sich an Haus- und Fachärzte und basiert auf skandinavischen und internationalen Leitlinien sowie der klinischen Erfahrung der Autoren.
| Erste diagnostische Arbeit |
Klinisch wird das Merkelzellkarzinom oft fälschlicherweise als Plattenepithelkarzinom, Basalzellkarzinom oder als gutartige Erkrankung wie Zyste, Lipom oder Fibrom interpretiert.
Ein schnell wachsender, schmerzloser, rötlich-violetter Hautknoten an sonnenexponierten Hautstellen bei älteren oder immungeschwächten Patienten sollte den Verdacht auf ein Merkelzellkarzinom erwecken.
Bei Verdacht auf ein Merkelzellkarzinom wird eine diagnostische Exzisionsbiopsie des gesamten Tumors empfohlen. Die Ränder sind in den Leitlinien nicht festgelegt, aber unserer Meinung nach sollte die Exzisionsbiopsie auf die gleiche Weise wie bei melanomverdächtigen Hautläsionen durchgeführt werden, mit einem Rand von 2 bis 5 mm bei normaler Haut und einer darunter liegenden Manschette. von subkutanem Fett.
Bei Läsionen an Stellen, an denen die Narbenbildung ästhetisch störend sein kann, oder bei Läsionen, die nicht vollständig entfernt werden können, können Stanzbiopsien an der Stelle entnommen werden, an der der Tumor am dicksten ist, jedoch nicht an den ulzerierten Stellen. Der klinische Durchmesser des Tumors ist entscheidend für das Stadieneinteilung. Er sollte vor der Exzision gemessen werden, da die Schrumpfung von formalinfixiertem Gewebe zu einer Unterschätzung des Tumordurchmessers führen kann.
Wenn reseziertes Gewebe in die Pathologie geschickt wird, sollte in der Überweisung angegeben werden, dass ein Verdacht auf Merkelzellkarzinom besteht, sowie die Lage und der klinische Durchmesser des Tumors. Eine immunhistochemische Untersuchung ist erforderlich, um Merkelzellkarzinome von primären und sekundären undifferenzierten kleinzelligen Karzinomen, Lymphomen, Melanomen und Sarkomen sowie kutane Metastasen von kleinzelligem Lungenkrebs zu unterscheiden. Die meisten Merkelzellkarzinome sind positiv für den Marker CK20 und negativ für TTF-1 . Es kann schwierig sein, eine Diagnose zu stellen, insbesondere wenn die Ergebnisse der immunhistochemischen Untersuchung abweichen.
Um die richtige Diagnose zu stellen, ist es notwendig, die Anamnese sowie klinische, radiologische und pathologische Befunde zu kombinieren. Satellitentumoren und Mikrometastasen treten häufig neben dem Primärtumor auf. Bei einem hohen Anteil der Patienten sind Tumorthromben vorhanden und es kann schwierig sein, klare Ränder zu erreichen, selbst wenn der Tumor mit klinisch guten Rändern entfernt wird.
Die wichtigsten Parameter für die korrekte Behandlung des Patienten sind der Durchmesser des Tumors, die Invasionstiefe und der Zustand der peripheren und tiefen Ränder. Weitere zu meldende Parameter sind Tumordicke, Gefäßinfiltration, lokale Satellitenmetastasen, Mitosen, tumorinfiltrierende Lymphozyten und der Merkelzell-Polyomavirus-Status. Eines oder mehrere der folgenden Merkmale kennzeichnen einen Patienten als Hochrisikopatienten: primäre Kopf-/Halslokalisation, Immunsuppression, Tumordurchmesser > 2 cm oder lymphovaskuläre Invasion.
Nach der Diagnose eines Merkelzellkarzinoms sollten weitere Untersuchungen und Behandlungen in einem Krankenhaus durchgeführt werden, in dem es Chirurgen, Pathologen und Onkologen mit Erfahrung in dieser Krebsart gibt und in dem die onkologische Abteilung Erfahrung in der radikalen Strahlentherapie im Kopf-/Kopfbereich hat. Nacken.
| Chirurgische Behandlung |
Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist die radikale Entfernung der Primärläsion. Internationale Richtlinien empfehlen die Entfernung des Tumors mit einem Abstand von 1 bis 2 cm, einschließlich Gewebe bis zur darunter liegenden Muskelfaszie, zum Perichondrium oder zum Periost.
Im Gesicht bestimmen angrenzende lebenswichtige Strukturen und kosmetische Gesichtspunkte die Grenzen der Exzisionsränder. Eine Rekonstruktion, die eine Untergrabung des Gewebes oder eine Lappenplastik erfordert, wird nicht empfohlen, bis freie Ränder überprüft wurden. In der Regel ist eine adjuvante Strahlentherapie der Tumorstelle angebracht.
Die klinische Beurteilung regionaler Lymphknoten sollte im Rahmen der präoperativen Untersuchung aller Patienten mit Verdacht auf oder bestätigtem Merkelzellkarzinom durchgeführt werden. Patienten mit tastbaren regionalen Lymphknoten sollten sich einer ultraschallgesteuerten Feinnadelaspirationsbiopsie unterziehen. Ein Drittel der Patienten ohne tastbare Lymphknoten haben mikroskopische Lymphknotenmetastasen, und eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie wird empfohlen.
| Strahlentherapie |
In den US-Richtlinien wird die Beobachtung nicht immungeschwächter Patienten mit primären Läsionen von weniger als 1 cm Durchmesser ohne lymphovaskuläre Infiltration empfohlen, bei denen eine breite Exzision mit klaren Rändern durchgeführt wurde. Bei allen anderen Patienten sollte eine adjuvante Strahlentherapie der Tumorstelle in Betracht gezogen werden.
Das Universitätsklinikum Oslo empfiehlt eine adjuvante Bestrahlung der Tumorstelle bei primären Läsionen mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm und bei primären Läsionen mit einem Durchmesser von weniger als 2 cm, die mit positiven oder unklaren Rändern entfernt wurden und bei denen eine erneute Spaltung nicht möglich ist .
| Pharmakotherapie |
Bei metastasiertem Merkelzellkarzinom weist eine Chemotherapie in der Regel eine hohe Ansprechrate auf.
Die Ansprechdauer ist kurz und beträgt im Mittel zwei bis neun Monate. Die Behandlung ist mit einem hohen Risiko schwerwiegender unerwünschter Ereignisse wie hämatologischer oder gastrointestinaler Toxizität, Nierenversagen, Sepsis und Tod verbunden. Patienten mit metastasierender Erkrankung ohne signifikante Komorbiditäten sollten für eine Chemotherapie in Betracht gezogen werden.
Die Elektrochemotherapie ist eine lokale palliative Behandlung, die Chemotherapie mit elektrischen Impulsen kombiniert. Über am Tumor angebrachte Elektroden werden elektrische Impulse abgegeben. Die Elektrochemotherapie wird hauptsächlich zur Linderung der Symptome bei exsudativen oder übelriechenden Hautveränderungen eingesetzt.
Eine isolierte Perfusion der Extremitäten kann eine Alternative bei Transportmetastasen oder inoperablen Rezidiven in den Extremitäten sein. Sowohl die Elektrochemotherapie als auch die isolierte Extremitätenperfusion werden unter Vollnarkose durchgeführt.
| Nachverfolgen |
Patienten mit Merkelzellkarzinom haben ein hohes Risiko für lokale und regionale Rezidive und Fernmetastasen. Sie sollten regelmäßig nachuntersucht werden, hauptsächlich in einer onkologischen Abteilung. Die mittlere Zeit bis zum Wiederauftreten beträgt 8 bis 9 Monate und 90 % der Rückfälle treten innerhalb von 2 Jahren auf.
Die Nachsorge sollte eine Untersuchung der Haut und das Abtasten der Lymphknoten umfassen. Die Bildgebung sollte individuell und auf Grundlage der klinischen Befunde und des Risikoprofils eingesetzt werden. Bei Patienten mit Merkelzell-Polyomavirus-Antikörpern kann ein steigender Antikörpertiter ein Frühindikator für ein Wiederauftreten sein.
Eine radiologische Untersuchung mit CT oder PET/CT wird in den ersten zwei Jahren jährlich oder nach Indikation empfohlen. Patienten mit vielen sonnenbedingten Hautveränderungen können an einen Dermatologen überwiesen werden.
