Il carcinoma a cellule di Merkel è una forma rara e aggressiva di cancro della pelle che può crescere rapidamente e presenta un alto rischio di recidiva locale e metastasi in fase precoce. La malattia si manifesta più comunemente sulle aree della pelle esposte al sole. Al momento della diagnosi, un terzo dei pazienti presenta un coinvolgimento dei linfonodi regionali e un paziente su dieci presenta metastasi a distanza.
L’incidenza del carcinoma a cellule di Merkel è in aumento. L’esposizione al sole è un fattore predisponente. Altri fattori sono l’età avanzata, il tipo di pelle chiara, l’immunosoppressione e l’infezione da poliomavirus a cellule di Merkel.
La malattia è rara e mancano studi prospettici randomizzati sul trattamento e sul follow-up. In termini di trattamento e prognosi, il carcinoma a cellule di Merkel presenta molte somiglianze con il melanoma maligno, ma a differenza del melanoma maligno, il carcinoma a cellule di Merkel è molto sensibile alle radiazioni. Inoltre, il diametro del tumore è un fattore importante per la stadiazione. La corretta valutazione iniziale e il trattamento sono fondamentali per la prognosi.
Lo scopo di questo articolo è fornire una breve panoramica della diagnosi e del trattamento del carcinoma a cellule di Merkel. È rivolto ai medici di base e specialistici e si basa sulle linee guida scandinave e internazionali, nonché sull’esperienza clinica degli autori.
| Lavoro diagnostico iniziale |
Clinicamente, il carcinoma a cellule di Merkel viene spesso interpretato erroneamente come carcinoma a cellule squamose, carcinoma a cellule basali o una condizione benigna come una cisti, un lipoma o un fibroma.
Un nodulo cutaneo rosso-viola in rapida crescita, indolore, su aree cutanee esposte al sole in pazienti anziani o immunocompromessi dovrebbe far sorgere il sospetto di carcinoma a cellule di Merkel.
Se si sospetta un carcinoma a cellule di Merkel, si raccomanda una biopsia diagnostica escissionale dell’intero tumore. I margini non sono specificati nelle linee guida, ma a nostro avviso la biopsia escissionale dovrebbe essere eseguita come per le lesioni cutanee sospette per melanoma, con un margine da 2 a 5 mm sulla pelle normale e con una cuffia sottostante. di grasso sottocutaneo.
Nel caso di lesioni localizzate in siti dove le cicatrici possono essere esteticamente deturpanti o lesioni che non possono essere completamente rimosse, è possibile eseguire biopsie punch dove il tumore è più spesso, ma non nelle aree ulcerate. Il diametro clinico del tumore è cruciale per la stadiazione. Dovrebbe essere misurato prima dell’escissione perché il restringimento del tessuto fissato in formalina può portare a sottostimare il diametro del tumore.
Quando il tessuto asportato viene inviato all’anatomia patologica, l’invio deve indicare che si sospetta un carcinoma a cellule di Merkel, nonché la posizione e il diametro clinico del tumore. L’esame immunoistochimico è necessario per differenziare il carcinoma a cellule di Merkel dal carcinoma a piccole cellule indifferenziato primario e secondario, il linfoma, il melanoma, il sarcoma e le metastasi cutanee dal carcinoma polmonare a piccole cellule. La maggior parte dei carcinomi a cellule di Merkel sono positivi per il marcatore CK20 e negativi per TTF-1 . Può essere difficile raggiungere una diagnosi, soprattutto se ci sono risultati divergenti dall’esame immunoistochimico.
È necessario combinare l’anamnesi, i reperti clinici, radiologici e patologici per formulare la diagnosi corretta. Tumori satelliti e micrometastasi si osservano spesso adiacenti al tumore primario. Trombi tumorali sono presenti in un’elevata percentuale di pazienti e può essere difficile ottenere margini chiari, anche se il tumore viene rimosso con margini clinicamente buoni.
I parametri principali per la corretta gestione del paziente sono il diametro del tumore, la profondità dell’invasione e lo stato dei margini periferici e profondi. Altri parametri da segnalare sono lo spessore del tumore, l’infiltrazione vascolare, le metastasi satelliti locali, le mitosi, i linfociti infiltranti il tumore e lo stato del poliomavirus a cellule di Merkel. Una o più delle seguenti caratteristiche identificano un paziente ad alto rischio: sede primaria della testa/collo, immunosoppressione, diametro del tumore > 2 cm o invasione linfovascolare.
Dopo una diagnosi di carcinoma a cellule di Merkel, ulteriori accertamenti e trattamenti dovrebbero essere effettuati in un ospedale dove siano presenti chirurghi, patologi e oncologi con esperienza in questo tipo di cancro e dove il reparto di oncologia abbia esperienza nella radioterapia radicale nella regione della testa/ collo.
| Trattamento chirurgico |
L’obiettivo del trattamento chirurgico è l’escissione radicale della lesione primaria. Le linee guida internazionali raccomandano l’escissione del tumore con margini di 1-2 cm, compreso il tessuto fino alla fascia muscolare sottostante, al pericondrio o al periostio.
Sul viso, le strutture vitali adiacenti e considerazioni estetiche determinano i limiti dei margini di escissione. La ricostruzione che richiede lo sminamento del tessuto o l’intervento chirurgico del lembo non è consigliata finché non vengono verificati i margini liberi. La radioterapia adiuvante nella sede del tumore è solitamente appropriata.
La valutazione clinica dei linfonodi regionali deve essere eseguita come parte dell’esame preoperatorio di tutti i pazienti con carcinoma a cellule di Merkel sospetto o confermato. I pazienti con linfonodi regionali palpabili devono essere sottoposti a biopsia con ago sottile ecoguidata. Un terzo dei pazienti senza linfonodi palpabili presenta metastasi linfonodali microscopiche ed è raccomandata la biopsia del linfonodo sentinella.
| Radioterapia |
Le linee guida statunitensi raccomandano l’osservazione dei pazienti non immunocompromessi con lesioni primarie di diametro inferiore a 1 cm senza infiltrazione linfovascolare che sono stati sottoposti ad ampia escissione con margini netti. Per tutti gli altri pazienti deve essere presa in considerazione la radioterapia adiuvante nella sede del tumore.
L’Ospedale universitario di Oslo raccomanda la radioterapia adiuvante del sito del tumore per lesioni primarie con un diametro superiore a 2 cm e per lesioni primarie con un diametro inferiore a 2 cm che sono state rimosse con margini positivi o poco chiari e dove non è possibile una nuova divisione .
| Farmacoterapia |
La chemioterapia di solito ha un alto tasso di risposta nel carcinoma metastatico a cellule di Merkel.
La durata della risposta è breve, con una durata media da due a nove mesi. Il trattamento è associato ad un alto rischio di eventi avversi gravi, come tossicità ematologica o gastrointestinale, insufficienza renale, sepsi e morte. I pazienti con malattia metastatica senza comorbilità significative dovrebbero essere presi in considerazione per la chemioterapia.
L’elettrochemioterapia è un trattamento palliativo locale che combina la chemioterapia con impulsi elettrici. Gli impulsi elettrici vengono erogati attraverso elettrodi posizionati sul tumore. L’elettrochemioterapia viene utilizzata principalmente per alleviare i sintomi nelle lesioni cutanee essudative o maleodoranti.
La perfusione isolata delle estremità può essere un’alternativa per le metastasi in transito o per le recidive non resecabili nelle estremità. Sia l’elettrochemioterapia che la perfusione isolata degli arti vengono eseguite in anestesia generale.
| Seguito |
I pazienti con carcinoma a cellule di Merkel hanno un alto rischio di recidiva locale e regionale e di metastasi a distanza. Dovrebbero ricevere un follow-up regolare, principalmente in un reparto di oncologia. Il tempo mediano alla recidiva è di 8-9 mesi e il 90% delle recidive si verifica entro 2 anni.
Il follow-up dovrebbe includere l’ispezione della pelle e la palpazione dei linfonodi. L’imaging deve essere utilizzato su base individuale, in base ai risultati clinici e al profilo di rischio. Per i pazienti con anticorpi anti-poliomavirus a cellule di Merkel, l’aumento del titolo anticorpale può essere un indicatore precoce di recidiva.
Si consiglia un esame radiologico con TC o PET/TC annualmente per i primi due anni o come indicato. I pazienti con molti cambiamenti cutanei indotti dal sole possono essere indirizzati a un dermatologo.
