Le carcinome à cellules de Merkel est une forme rare et agressive de cancer de la peau qui peut se développer rapidement et présente un risque élevé de récidive locale et de métastases à un stade précoce. La maladie survient le plus souvent sur les zones de la peau exposées au soleil. Au moment du diagnostic, un tiers des patients présentent une atteinte ganglionnaire régionale et un patient sur dix présente des métastases à distance.
L’incidence du carcinome à cellules de Merkel est en augmentation. L’exposition au soleil est un facteur prédisposant. D’autres facteurs sont l’âge avancé, le type de peau claire, l’immunosuppression et l’infection par le polyomavirus à cellules de Merkel.
La maladie est rare et il manque des études prospectives randomisées sur le traitement et le suivi. En termes de traitement et de pronostic, le carcinome à cellules de Merkel présente de nombreuses similitudes avec le mélanome malin, mais contrairement au mélanome malin, le carcinome à cellules de Merkel est très sensible aux radiations. De plus, le diamètre de la tumeur est un facteur important pour la stadification. Une évaluation initiale et un traitement corrects sont essentiels au pronostic.
Le but de cet article est de fournir un bref aperçu du diagnostic et du traitement du carcinome à cellules de Merkel. Il s’adresse aux médecins de soins primaires et spécialisés et s’appuie sur les lignes directrices scandinaves et internationales ainsi que sur l’expérience clinique des auteurs.
| Premier travail de diagnostic |
Cliniquement, le carcinome à cellules de Merkel est souvent interprété à tort comme un carcinome épidermoïde, un carcinome basocellulaire ou une affection bénigne telle qu’un kyste, un lipome ou un fibrome.
Un nodule cutané rouge-violet à croissance rapide, indolore, sur les zones cutanées exposées au soleil chez les patients âgés ou immunodéprimés doit faire suspecter un carcinome à cellules de Merkel.
Si un carcinome à cellules de Merkel est suspecté, une biopsie excisionnelle diagnostique de la totalité de la tumeur est recommandée. Les marges ne sont pas précisées dans les recommandations, mais à notre avis, la biopsie excisionnelle doit être réalisée de la même manière que pour les lésions cutanées suspectes de mélanome, avec une marge de 2 à 5 mm sur peau normale et avec un brassard sous-jacent. de graisse sous-cutanée.
Dans le cas de lésions situées dans des sites où les cicatrices peuvent être esthétiquement défigurantes ou de lésions qui ne peuvent pas être complètement éliminées, des biopsies à l’emporte-pièce peuvent être pratiquées là où la tumeur est la plus épaisse, mais pas dans les zones ulcérées. Le diamètre clinique de la tumeur est crucial pour la stadification. Il doit être mesuré avant l’excision car le rétrécissement du tissu fixé au formol peut conduire à une sous-estimation du diamètre de la tumeur.
Lorsque des tissus réséqués sont envoyés en pathologie, la référence doit indiquer qu’un carcinome à cellules de Merkel est suspecté, ainsi que la localisation et le diamètre clinique de la tumeur. Un examen immunohistochimique est nécessaire pour différencier le carcinome à cellules de Merkel du carcinome à petites cellules indifférencié primaire et secondaire, du lymphome, du mélanome, du sarcome et des métastases cutanées du cancer du poumon à petites cellules. La plupart des carcinomes à cellules de Merkel sont positifs pour le marqueur CK20 et négatifs pour le TTF-1 . Il peut être difficile d’établir un diagnostic, en particulier si les résultats de l’examen immunohistochimique sont divergents.
Il est nécessaire de combiner l’anamnèse et les résultats cliniques, radiologiques et pathologiques pour poser le bon diagnostic. Les tumeurs satellites et les micrométastases sont souvent observées à côté de la tumeur primitive. Les thrombus tumoraux sont présents chez une proportion élevée de patients et il peut être difficile d’obtenir des marges nettes, même si la tumeur est retirée avec des marges cliniquement bonnes.
Les principaux paramètres pour une bonne prise en charge du patient sont le diamètre de la tumeur, la profondeur de l’invasion et l’état des marges périphériques et profondes. Les autres paramètres à signaler sont l’épaisseur de la tumeur, l’infiltration vasculaire, les métastases satellites locales, les mitoses, les lymphocytes infiltrant la tumeur et le statut du polyomavirus à cellules de Merkel. Une ou plusieurs des caractéristiques suivantes identifient un patient comme présentant un risque élevé : site primaire tête/cou, immunosuppression, diamètre de la tumeur > 2 cm ou invasion lymphovasculaire.
Suite à un diagnostic de carcinome à cellules de Merkel, des investigations plus approfondies et un traitement doivent être effectués dans un hôpital où se trouvent des chirurgiens, des pathologistes et des oncologues expérimentés dans ce type de cancer et où le service d’oncologie a une expérience en radiothérapie radicale dans la région du chef/ cou.
| Traitement chirurgical |
Le but du traitement chirurgical est l’excision radicale de la lésion primaire. Les directives internationales recommandent l’excision de la tumeur avec des marges de 1 à 2 cm, y compris les tissus du fascia musculaire sous-jacent, du périchondre ou du périoste.
Sur le visage, les structures vitales adjacentes et les considérations esthétiques déterminent les limites des marges d’excision. Les reconstructions nécessitant un décollement tissulaire ou une chirurgie par lambeau ne sont pas recommandées tant que les marges libres n’ont pas été vérifiées. Une radiothérapie adjuvante au site tumoral est généralement appropriée.
L’évaluation clinique des ganglions lymphatiques régionaux doit être réalisée dans le cadre de l’examen préopératoire de tous les patients présentant un carcinome à cellules de Merkel suspecté ou confirmé. Les patients présentant des ganglions lymphatiques régionaux palpables doivent subir une biopsie par aspiration à l’aiguille fine guidée par échographie. Un tiers des patients sans ganglions lymphatiques palpables présentent des métastases microscopiques des ganglions lymphatiques et une biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles est recommandée.
| Radiothérapie |
Les directives américaines recommandent l’observation des patients non immunodéprimés présentant des lésions primaires de moins de 1 cm de diamètre sans infiltration lymphovasculaire et ayant subi une excision large avec des marges claires. Une radiothérapie adjuvante au site tumoral doit être envisagée pour tous les autres patients.
L’hôpital universitaire d’Oslo recommande une radiothérapie adjuvante du site tumoral pour les lésions primaires d’un diamètre supérieur à 2 cm et pour les lésions primaires d’un diamètre inférieur à 2 cm qui ont été retirées avec des marges positives ou peu claires et pour lesquelles une nouvelle division n’est pas possible. .
| Pharmacothérapie |
La chimiothérapie a généralement un taux de réponse élevé dans le carcinome métastatique à cellules de Merkel.
La durée de réponse est courte, avec une durée médiane de deux à neuf mois. Le traitement est associé à un risque élevé d’événements indésirables graves, tels qu’une toxicité hématologique ou gastro-intestinale, une insuffisance rénale, une septicémie et la mort. Les patients atteints d’une maladie métastatique sans comorbidités significatives doivent être envisagés pour une chimiothérapie.
L’électrochimiothérapie est un traitement palliatif local qui associe la chimiothérapie à des impulsions électriques. Les impulsions électriques sont délivrées via des électrodes placées sur la tumeur. L’électrochimiothérapie est principalement utilisée pour soulager les symptômes des lésions cutanées exsudatives ou nauséabondes.
La perfusion des extrémités isolées peut être une alternative aux métastases en transit ou aux récidives non résécables des extrémités. L’électrochimiothérapie et la perfusion de membres isolés sont réalisées sous anesthésie générale.
| Suivi |
Les patients atteints d’un carcinome à cellules de Merkel présentent un risque élevé de récidive locale et régionale et de métastases à distance. Ils doivent bénéficier d’un suivi régulier, principalement dans un service d’oncologie. Le délai médian avant récidive est de 8 à 9 mois et 90 % des récidives surviennent dans un délai de 2 ans.
Le suivi doit inclure une inspection de la peau et une palpation des ganglions lymphatiques. L’imagerie doit être utilisée sur une base individuelle, en fonction des résultats cliniques et du profil de risque. Pour les patients porteurs d’anticorps contre le polyomavirus à cellules de Merkel, l’augmentation du titre d’anticorps peut être un indicateur précoce de récidive.
Un examen radiologique par TDM ou TEP/TDM est recommandé annuellement pendant les deux premières années ou selon les indications. Les patients présentant de nombreux changements cutanés induits par le soleil peuvent être orientés vers un dermatologue.
