| Einführung |
Seit Jahrzehnten besteht der Ansatz für das Patientenmanagement auf der Intensivstation darin, eine große Anzahl von Eingriffen bei kritisch kranken Patienten durchzuführen, von denen viele auf klinischer Beurteilung und der Pathophysiologie von Krankheiten basieren. Die Beweise für solche Praktiken stützen sie jedoch oft nicht. Wir stellen 10 häufige klinische Situationen vor, in denen mehr zu tun mit einem höheren Risiko für schlechtere Ergebnisse verbunden sein könnte.
Einige der häufigsten Eingriffe auf der Intensivstation können mit schlechten Ergebnissen verbunden sein. Wir stellen zehn Situationen vor, in denen es für den schwerkranken Patienten besser ist, weniger zu tun.
| 1. Flüssigkeitsüberladung |
Die intravenöse (IV) Flüssigkeitstherapie ist die Hauptbehandlung für Patienten mit Hypovolämie, die häufig auf Blutverlust oder Dehydrierung zurückzuführen ist. Es hat sich jedoch gezeigt, dass <50 % der Intensivpatienten als Patienten eingestuft werden können, die auf intravenöse Flüssigkeiten ansprechen . Eine ungerechtfertigte Verschreibung intravenöser Flüssigkeiten kann ungünstig sein, da eine Flüssigkeitsüberladung zu Endothelschäden mit direkter Beteiligung der Glykokalyx, erhöhter Gefäßpermeabilität zum extrazellulären Raum, erhöhtem Druck in den umkapselten Organen und Multisystemödemen führt.
Zu den unerwünschten Ereignissen, die am häufigsten mit einer Volumenüberlastung in Zusammenhang stehen, gehören akutes Nierenversagen (AKI), verlängerter Krankenhausaufenthalt, Lungenödem, Schlaganfall, längere Tage der invasiven mechanischen Beatmung (IMV) und erhöhte Mortalität.
Es ist üblich, dass AKI-Patienten auf der Intensivstation aggressiv mit intravenösen Flüssigkeiten behandelt werden. Allerdings ist ein kongestives Nierenversagen im Zusammenhang mit einer irrationalen Flüssigkeitstherapie mit schlechteren Ergebnissen verbunden, wie in multizentrischen Studien wie REVERSE-AKI 2021 und FINNAKITRIAL gezeigt wurde, in denen restriktive Flüssigkeitstherapiestrategien mit weniger Nebenwirkungen verbunden waren, einschließlich eines Gleichgewichts der gesamten Flüssigkeitsansammlung und Mortalität .
Bei septischem Schock empfehlen die 2021 veröffentlichten Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign eine aggressive intravenöse Flüssigkeitstherapie mit Kristalloiden in einer Dosis von 30 ml/kg. Die Beweise für diese Empfehlung sind jedoch schwach und werden zunehmend in Frage gestellt, da mehrere Kohortenstudien gezeigt haben, dass nur 3 % der Patienten mit septischem Schock innerhalb von acht Stunden nach der Aufnahme auf Flüssigkeiten reagieren und bereits keinen Nutzen aus der Flüssigkeitstherapie ziehen (Pittard 2017; Cordemans). 2012; Flori 2011). Darüber hinaus ist eine positive Flüssigkeitsbilanz von mehr als 2 l mit einer erhöhten Mortalität verbunden.
Die Rolle versteckter Flüssigkeiten muss ebenfalls berücksichtigt werden, da sie etwa ein Drittel des kumulativen Flüssigkeitshaushalts ausmachen, der Flüssigkeiten aus Medikamentenfläschchen, intravenösen Leitungen, enteraler Ernährung und Blutprodukten umfasst, was die Absicht für einen Nutzen zu einer Ursache macht. Von Schaden. (Branan 2020).
Die intravenöse Flüssigkeitstherapie bei kritisch kranken Patienten muss Milliliter für Milliliter gerechtfertigt sein und eine Überlastung muss unter allen Umständen vermieden werden.
| 2 . Übersedierung |
Auf der Intensivstation werden häufig Beruhigungsmittel eingesetzt. Eine Sedierung ist bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem akutem Atemnotsyndrom (ARDS), Patienten mit intrakranieller Hypertonie (ICH) und anderen Situationen angezeigt. Die Medikamente der Wahl sind Propofol und Dexmedetomidin. Ein großer Teil der Patienten benötigt jedoch keine Sedierung und könnte nur mit ausreichender Analgesie und bei Unruhe mit Anxiolytika oder Antipsychotika behandelt werden (Park 2019).
Unnötige Sedierung ist für schwerkranke Patienten schädlich. Eine kürzlich veröffentlichte neue Analyse der NON-SEDA-Studie zeigte, dass Patienten, die wegen Unruhe oder Atemversagens sediert blieben, schlechtere Ergebnisse erzielten, darunter mehr Tage IMV und auf der Intensivstation sowie eine höhere Inzidenz von Delir, obwohl dies keinen Einfluss auf die Mortalität hatte ( Nedergaard 2022). Eine längere Sedierung schränkt eine frühe Rehabilitation mit aktiver Mobilisierung ein. Benzodiazepine als Beruhigungsmittel sind mit schlechteren Ergebnissen verbunden und werden nicht als erste Option empfohlen (Park 2019). Bei Patienten mit ARDS wurde gezeigt, dass das tägliche Absetzen der Sedierung mit einer Verringerung der IMV-Tage, des Krankenhausaufenthalts und der Mortalität verbunden ist (Kress 2000). Die Kombination dieser Strategie mit einem täglichen Spontanbeatmungsversuch kann zu besseren Ergebnissen führen (Girard 2008).
| 3. Irrationaler Einsatz von Antibiotika |
Sepsis ist eine der häufigsten Diagnosen auf der Intensivstation . Eine frühzeitige Antibiotikabehandlung (<1 Stunde) wurde mit besseren Ergebnissen in Verbindung gebracht (Kollef 2021). Es gibt jedoch Patienten ohne bestätigte oder vermutete Infektion, die keine Antibiotika benötigen . Ungerechtfertigte Antibiotika-Verschreibungen tragen zur Entstehung antimikrobieller Resistenzen bei , die in den meisten Krankenhäusern aufgrund einer hohen Inzidenz von Infektionen durch multiresistente Erreger bereits ein Problem darstellen. Zu den Nebenwirkungen, die bei unnötiger Antibiotikagabe auftreten können, gehören leichte bis schwere Magen-Darm-Störungen (z. B. Clostridioides-difficile-Infektion), Herzrhythmusstörungen (Azithromycin), Krampfanfälle (Carbapeneme) usw. Bei Verdacht auf eine Infektion sollten daher immer Kulturen angefordert und die Therapie angepasst werden Die Verabreichung antimikrobieller Mittel ist sicher und geht mit weniger Komplikationen (Ilges 2021) und einer geringeren Mortalität einher.
Während der COVID-19-Pandemie erreichte die unzureichende Antibiotikabehandlung ihren Höhepunkt. Azithromycin und andere Makrolide, Nitazoxanid, Ivermectin, Cephalosporine und andere Arzneimittel wurden ohne Beleg für einen Nutzen indiziert (RECOVERY-Studie 2020–2021). Die Gesamtauswirkungen dieses therapeutischen Fehlverhaltens müssen noch charakterisiert werden.
| 4. Prophylaxe von Magen-Darm-Geschwüren |
Protonenpumpenhemmer (PPIs) und Histamin-2-(H2A)-Rezeptorantagonisten werden häufig bei kritisch kranken Patienten eingesetzt, um Magen-Darm-Geschwüren durch Verringerung der Säureproduktion vorzubeugen. Allerdings stellt diese Säure eine Barriere für äußere Krankheitserreger dar , sodass die Unterdrückung ihrer Sekretion Darm- und Lungeninfektionen begünstigen könnte. PPIs können auch Veränderungen in der Phagozytose der Leukozytenfunktion und eine Ansäuerung des lytischen Phagolysosoms verursachen (Buendgens 2014; McDonald 2015).
Es gibt viele Fragen dazu, ob die routinemäßige Anwendung sinnvoll ist oder nicht, insbesondere wenn keine eindeutige Indikation vorliegt, beispielsweise bei Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt . Studien unterscheiden sich darin, den Nutzen in Gruppen zu testen, die diese Interventionen anwenden. Andererseits können unerwünschte Ereignisse zunehmen. Zum Beispiel beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP), Clostridioides-difficile-Infektion (Trifan 2017), längere Krankenhausaufenthalte und keine Verringerung der Sterblichkeit (Alhazzani 2017; Marker 2018). Die enterale Ernährung selbst kann mit einem verringerten Risiko für Magen-Darm-Geschwüre verbunden sein (Huang 2018).
| 5 . Unangemessene Bluttransfusionen |
Die Transfusion von Blutprodukten bei kritisch kranken Patienten hat genaue Indikationen wie hämorrhagischen Schock, schwere Anämie oder Koagulopathie. Die unnötige Verabreichung von Blutprodukten ist mit Komplikationen verbunden, darunter längere Krankenhausaufenthalte, transfusionsbedingte akute Lungenschäden (TRALI), transfusionsbedingte Kreislaufüberlastung (TACO), erhöhte Kosten und erhöhte Mortalität (Fung 2019).
Mangelnde Kenntnis standardisierter Blutprodukttransfusionsprotokolle führt zu irrationalem Einsatz auf der Intensivstation (Spahn 2019). Derzeit ist eine restriktive Transfusionstherapie mit besseren Ergebnissen verbunden, und es kann besser sein, auf eine Transfusion zu verzichten, wenn der Hämoglobinspiegel zwischen 7 und 8 g/dl ohne aktive oder massive Blutung liegt (Alexander 2021). Auch die Steuerung der Anzahl und Art der Transfusionen mithilfe viskoelastischer Tests hat sich im Vergleich zu herkömmlichen Gerinnungstests nicht als besser erwiesen (Studie ITACTIC 2020).
| 6. Missbrauch und Missbrauch von Labortests |
Bluttests für schwerkranke Patienten auf der Intensivstation sind mittlerweile zur Routine geworden und basieren nicht mehr auf diagnostischen Studien. Eine Blutentnahme sollte nur nach dem Prinzip der objektiven Intervention gerechtfertigt sein (Angus 2014). Die übliche Indikation, von Patienten tägliche Blutproben anzufordern, beinhaltet die unnötige und ungerechtfertigte Entnahme von 40–70 ml Blut alle 24 Stunden (Ñamendys 2019). Folglich wurde eine Abnahme des Hämoglobins um etwa 1 bis 1,2 g pro Tag nachgewiesen (Fung 2019), was zu einer iatrogenen Anämie führt , die sogar eine Transfusion von Blutprodukten erfordern kann (Smoller 1989). Prospektive Studien sollten darauf abzielen, das gesammelte Probenvolumen zu reduzieren (Plebotomiekanülen für Kinder, reduzierte Spritzenvolumina usw.).
| 7 . Invasive Überwachung |
Die Pulmonalarterienkatheterisierung (Swan-Ganz-Katheterisierung) wurde in den 1970er Jahren für die invasive Überwachung auf der Intensivstation populär gemacht, indem sie durch Thermodilution und Messung des Hohlraumdrucks eine geschätzte Herzleistung lieferte. rechtes Herz, sowie Lungenkreislauf. Ende des letzten Jahrhunderts wurde über eine hohe Rate schwerwiegender Komplikationen im Zusammenhang mit diesem Eingriff berichtet. In mehreren klinischen Studien konnte der Nutzen dieser Technik für schwerkranke Patienten nicht nachgewiesen werden, weshalb mit deren Einstellung begonnen wurde (Marik 2013). Da es sich um ein riskantes Verfahren handelt, das geschultes medizinisches und pflegerisches Personal zur korrekten Durchführung der Messungen erfordert und einen höheren Zeit- und Ressourcenaufwand mit sich bringt, wurde diese Technik auf den meisten Intensivstationen aufgegeben .
Transpulmonale Thermodilution (TPT) ist ein invasives Verfahren, das die Platzierung einer zentralvenösen Linie (jugularis oder subclavia) und einer arteriellen Linie (normalerweise femoral, brachial oder radial) erfordert, die Informationen zur Makrohämodynamik (Herzzeitvolumen, systemische Gefäßwiderstände) liefert. , Volumenstatuen usw.) und der Atemstatus des Patienten (extravaskuläres Lungenwasser und pulmonaler Gefäßpermeabilitätsindex). Es wird auf einigen Intensivstationen oder Operationssälen zur Behandlung komplexer Patienten eingesetzt (Monnet 2017). Es konnte jedoch nicht nachgewiesen werden, dass sein Einsatz zur Steuerung des hämodynamischen Managements die Mortalität senkt und lediglich die Durchblutung bei hypotonischen Patienten verbessert (Li 2021). Zusätzlich zu den Komplikationen einer zentralvenösen Katheterisierung wurden Thrombosen und andere Gefäßkomplikationen aufgrund der Platzierung arterieller Leitungen berichtet.
| 8 . Unter- und Überernährung |
Patienten mit Kreislaufschock können von kurzen Fastenphasen profitieren , um eine intestinale Ischämie zu vermeiden und gleichzeitig ihren makro- und mikrohämodynamischen Status zu verbessern. Dennoch wurde gezeigt, dass längeres Fasten und Unterernährung im Krankenhaus mit schlechteren Ergebnissen und höherer Mortalität verbunden sind (Galindo-Martín 2018).
Derzeit wird empfohlen, innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme mit einem Toleranztest für die enterale Ernährung (EN) in einer trophischen Dosis zu beginnen, mit dem Ziel, innerhalb von 3 Stunden 100 % des Kalorienbedarfs (20–30 kcal/kg/Tag) zu decken -7 Tage nach Beginn einer kritischen Erkrankung (ESPEN 2021). Es hat sich nicht gezeigt, dass der Beginn von EN mit der vollen Kalorienaufnahme die Sterblichkeit senkt, aber möglicherweise das Auftreten unerwünschter Ereignisse wie Magen-Darm-Intoleranz, Hyperglykämie-Episoden und erhöhter Insulinbedarf verringert (randomisierte Studie EDEN 2012; EAT-ICU-Studie 2017). Eine niedrige Proteinaufnahme ist bei kritisch kranken Patienten mit höheren Infektions- und Sterblichkeitsraten verbunden. Daher sollte es in die Nahrungsaufnahme aufgenommen werden (0,8-1,2 g Prot/kg/Tag). Es hat sich nicht gezeigt, dass eine Zufuhr von >1,2 g Prot/kg/Tag die Ergebnisse verbessert (Lee 2021; Hartl 2022). Auch die Kosten einer Ernährungstherapie, die Kalorien-, Eiweiß-, Fett- oder Spurenelementzusätze umfassen kann, müssen berücksichtigt werden.
| 9 . Überbehandlung |
Unter Überbehandlung versteht man die Durchführung von Eingriffen, die vom Patienten nicht gewünscht sind und/oder keinen Nutzen für den Patienten bringen. Schwerkranke Patienten mit chronischen Erkrankungen im Endstadium oder schweren akuten Pathologien, die durch irreversibles Organversagen kompliziert werden, werden in der Regel unterstützenden Therapien wie Sedierung, neuromuskulärer Blockade, Flüssigkeitstherapie, Vasopressoren, Inotropika, Blutprodukten, Ernährung, Antibiotika und anderen Medikamenten unterzogen, die nicht zu einer Steigerung führen Ihre Überlebenschancen erhöhen sich nur, die Tage des Krankenhausaufenthalts und der unangemessene Einsatz von Ressourcen (Labor- und Bildgebungsuntersuchungen, Medikamente, Operationen usw.), einschließlich der Aufnahme auf die Intensivstation selbst, erhöhen sich (Druml 2019).
Zur Prävention und Erkennung von Überbehandlungen auf der Intensivstation wurden folgende Maßnahmen vorgeschlagen:
1) Regelmäßige Evaluierung der Therapieziele innerhalb des zuständigen Ärzteteams, stets unter Berücksichtigung der Wünsche des Patienten und seiner Angehörigen.
2) Hochwertiges multidisziplinäres Management.
3) Minimieren Sie Behandlungskosten und -ausgaben.
4) Stärkung der multidisziplinären Zusammenarbeit durch Bildung und Ausbildung.
5) Den gesellschaftlichen Diskurs über Überbehandlung fördern (Michalsen 2021).
Humanisierungs- und Palliativpflegeprogramme müssen mit dem Ziel umgesetzt werden, die Schmerzen und Leiden des Patienten zu lindern oder zu reduzieren, ohne auf nutzlose Therapien zurückzugreifen.
| 10 . Immobilisierung |
Die meisten schwerkranken Patienten bleiben immobilisiert, vor allem wenn sie IMV erhalten, unter Schock stehen oder unter schweren neurologischen Erkrankungen leiden. Eine längere Immobilisierung hat schwerwiegende Folgen wie Schwäche (Polyneuropathie oder Myopathie), das Risiko einer Venenembolie, Druckgeschwüren usw. Es besteht eine weit verbreitete Angst vor häufiger Mobilisierung, da allgemein angenommen wird, dass ein Patient, der Vasopressoren und mechanische Beatmung benötigt, andauert Nierenversagen sollte nicht durch eine Ersatztherapie oder gar ECMO mobilisiert werden.
Die Rehabilitation muss auf der Intensivstation beginnen. Zu den Vorteilen einer frühen Mobilisierung gehören die Verbesserung der Muskelkraft, die Erhöhung der Unabhängigkeit des Patienten, die Minimierung der oben beschriebenen Komplikationen und Risiken sowie die Förderung der Anpassung an die häusliche Umgebung (Zhang 2019). Sie sollte von ausgebildeten Physiotherapeuten durchgeführt und begonnen werden, wenn beim Patienten ein minimales oder nicht signifikantes Komplikationsrisiko besteht. Dabei sollten stets Sicherheitsparameter eingehalten werden, für die eine Überwachung der Vitalfunktionen sowie des kardiovaskulären, neurologischen und respiratorischen Status erforderlich ist (Martinez-Camacho 2021). ).
Abschluss Das Verhalten, bei der Behandlung kritisch erkrankter Patienten „mehr zu tun“, bringt nicht immer Vorteile und kann Risiken mit sich bringen. Auf der Intensivstation müssen wir unsere medizinischen Entscheidungen auf der Grundlage der besten verfügbaren Erkenntnisse begründen und dürfen nur dann zusätzliche therapeutische Maßnahmen ergreifen, wenn bessere Ergebnisse nachgewiesen wurden. |
