Pendant des décennies, l’approche de la prise en charge des patients dans les unités de soins intensifs (USI) a consisté à effectuer un grand nombre d’interventions chez des patients gravement malades, dont beaucoup sont basées sur le jugement clinique et la physiopathologie des maladies. Cependant, les preuves de telles pratiques ne les soutiennent souvent pas. Nous présentons 10 situations cliniques courantes dans lesquelles faire plus pourrait être associé à un risque plus élevé de pires résultats.
Certaines des interventions les plus courantes en soins intensifs peuvent être associées à de mauvais résultats. Nous présentons dix situations dans lesquelles faire moins est mieux pour le patient gravement malade.
| 1. Surcharge de liquide |
La fluidothérapie intraveineuse (IV) est le traitement principal des patients souffrant d’hypovolémie, généralement due à une perte de sang ou à une déshydratation. Cependant, il a été démontré que moins de 50 % des patients en soins intensifs peuvent être classés comme répondeurs aux liquides intraveineux. La prescription injustifiée de liquides intraveineux peut être défavorable, car une surcharge liquidienne provoque des lésions endothéliales avec implication directe du glycocalyx, une augmentation de la perméabilité vasculaire à l’espace extracellulaire, une augmentation de la pression dans les organes encapsulés et un œdème multisystémique.
Les événements indésirables les plus fréquemment liés à une surcharge volumique sont une lésion rénale aiguë (IRA), un séjour hospitalier prolongé, un œdème pulmonaire, un accident vasculaire cérébral, une augmentation du nombre de jours de ventilation mécanique invasive (IMV) et une mortalité accrue.
Il est courant que les patients AKI en soins intensifs soient traités de manière agressive avec des liquides intraveineux. Cependant, l’insuffisance rénale congestive liée à une fluidothérapie irrationnelle est associée à de pires résultats, comme le montrent des études multicentriques telles que REVERSE-AKI 2021 et FINNAKITRIAL, dans lesquelles des stratégies restrictives de fluidothérapie étaient associées à moins d’effets indésirables, notamment un équilibre global entre l’accumulation de liquide et la mortalité. .
En cas de choc septique, les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign publiées en 2021 recommandent une fluidothérapie intraveineuse agressive avec des cristalloïdes à la dose de 30 ml/kg. Cependant, les preuves à l’appui de cette recommandation sont faibles et de plus en plus remises en question, car plusieurs études de cohorte ont montré que seulement 3 % des patients souffrant de choc septique répondraient aux liquides dans les huit heures suivant leur admission et ne bénéficieraient déjà pas d’une thérapie liquidienne (Pittard 2017 ; Cordemans 2012 ; Flori 2011). De plus, un bilan hydrique positif supérieur à 2 L est associé à une mortalité accrue.
Le rôle des fluides cachés doit également être pris en compte, car ils représentent environ un tiers du bilan hydrique cumulé impliquant les fluides des flacons de médicaments, des lignes intraveineuses, de la nutrition entérale et des produits sanguins, faisant de l’intention de bénéfice une cause. Des dégâts. (Branan 2020).
La fluidothérapie intraveineuse chez les patients gravement malades doit être justifiée millilitre par millilitre et la surcharge doit être évitée à tout prix.
| 2 . Sursédation |
Les sédatifs sont couramment utilisés en soins intensifs. La sédation est indiquée chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) modéré à sévère, chez les patients souffrant d’hypertension intracrânienne (ICH) et dans d’autres contextes. Les médicaments de choix sont le propofol et la dexmédétomidine. Cependant, une grande proportion de patients ne nécessitent pas de sédation et ne peuvent être traités qu’avec une analgésie adéquate et, en cas d’agitation, des anxiolytiques ou des antipsychotiques (Park 2019).
Une sédation inutile est nocive pour les patients gravement malades. Une nouvelle analyse récemment publiée de l’étude NON-SEDA a montré que les patients qui restaient sous sédation en raison de leur agitation ou de leur insuffisance respiratoire présentaient de pires résultats, notamment davantage de jours d’IMV et de soins intensifs, ainsi qu’une incidence plus élevée de délire, bien qu’ils n’aient aucun impact sur la mortalité ( Nedergaard 2022). Une sédation prolongée limite une rééducation précoce avec mobilisation active. Les benzodiazépines en tant qu’agents sédatifs sont associées à de pires résultats et ne sont pas recommandées comme première option (Park 2019). Chez les patients atteints de SDRA, il a été démontré que l’arrêt quotidien de la sédation est associé à une diminution du nombre de jours d’IMV, d’hospitalisation et de mortalité (Kress 2000). La combinaison de cette stratégie avec un essai quotidien de ventilation spontanée pourrait conduire à de meilleurs résultats (Girard 2008).
| 3. Utilisation irrationnelle des antibiotiques |
La septicémie est l’un des diagnostics les plus fréquents en soins intensifs . Un traitement antibiotique précoce (<1 h) a été associé à de meilleurs résultats (Kollef 2021). Cependant, certains patients sans infection confirmée ou suspectée ne nécessitent pas d’antibiotiques . La prescription injustifiée d’antibiotiques contribue à la résistance aux antimicrobiens , qui constitue déjà un problème dans la plupart des hôpitaux où l’incidence des infections dues à des agents pathogènes multirésistants est élevée. Les effets indésirables pouvant survenir lorsque des antibiotiques inutiles sont utilisés comprennent des troubles gastro-intestinaux légers à graves (c’est-à-dire une infection à Clostridioides difficile), des arythmies (azithromycine), des convulsions (carbapénèmes), etc. Lorsqu’une infection est suspectée, des cultures doivent toujours être demandées et le traitement ajusté, car l’administration d’antimicrobiens est sûre et est associée à moins de complications (Ilges 2021) et à une mortalité plus faible.
Pendant la pandémie de COVID-19, les traitements antibiotiques inadéquats ont atteint leur paroxysme. L’azithromycine et d’autres macrolides, le nitazoxanide, l’ivermectine, les céphalosporines et d’autres médicaments ont été indiqués sans preuve de bénéfice (essai RECOVERY 2020-2021). L’impact global de cette faute thérapeutique reste à caractériser.
| 4. Prophylaxie des ulcères gastro-intestinaux |
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et les antagonistes des récepteurs de l’histamine 2 (H2A) sont couramment utilisés chez les patients gravement malades pour prévenir les ulcères gastro-intestinaux en diminuant la production d’acide. Cependant, cet acide constitue une barrière contre les agents pathogènes externes , donc supprimer sa sécrétion pourrait favoriser les infections intestinales et pulmonaires. Les IPP peuvent également provoquer des altérations de la phagocytose de la fonction leucocytaire et une acidification du phagolysosome lytique (Buendgens 2014 ; McDonald 2015).
De nombreuses questions se posent quant à savoir si son utilisation systématique est bénéfique ou non, notamment en l’absence d’indication claire, comme en cas d’hémorragie gastro-intestinale haute . Les études diffèrent dans les tests sur les bénéfices dans les groupes utilisant ces interventions. En revanche, les événements indésirables peuvent augmenter. Par exemple, pneumonie sous ventilation assistée (PAV), infection à Clostridioides difficile (Trifan 2017), séjour hospitalier plus long et aucune réduction de la mortalité (Alhazzani 2017 ; Marker 2018). La nutrition entérale elle-même peut être associée à une diminution du risque d’ulcères gastro-intestinaux (Huang 2018).
| 5 . Transfusions sanguines inappropriées |
La transfusion de produits sanguins chez des patients gravement malades a des indications précises, comme un choc hémorragique, une anémie sévère ou une coagulopathie. L’administration inutile de produits sanguins est associée à des complications , notamment une durée d’hospitalisation accrue, des lésions pulmonaires aiguës liées à la transfusion (TRALI), une surcharge circulatoire associée à la transfusion (TACO), une augmentation des coûts et une mortalité accrue (Fung 2019).
Le manque de connaissance des protocoles standardisés de transfusion de produits sanguins entraîne une utilisation irrationnelle en unité de soins intensifs (Spahn 2019). Actuellement, le traitement transfusionnel restrictif est associé à de meilleurs résultats, et il peut être préférable de ne pas transfuser lorsque les taux d’hémoglobine se situent entre 7 et 8 g/dL sans saignement actif ou massif (Alexander 2021). Il n’a pas non plus été démontré que guider le nombre et le type de transfusions à l’aide de tests viscoélastiques est meilleur que les tests de coagulation conventionnels (essai ITACTIC 2020).
| 6. Abus et mauvaise utilisation des tests de laboratoire |
Les tests sanguins pour les patients gravement malades en soins intensifs sont devenus une routine plutôt que basés sur des études diagnostiques. Le prélèvement sanguin ne doit être justifié que selon le principe d’intervention objective (Angus 2014). L’indication habituelle consistant à demander quotidiennement des échantillons de sang aux patients implique le prélèvement inutile et injustifiable de 40 à 70 ml de sang toutes les 24 heures (Ñamendys 2019). Par conséquent, une diminution de l’hémoglobine de l’ordre de 1 à 1,2 g par jour a été observée (Fung 2019), conduisant à une anémie iatrogène pouvant même nécessiter une transfusion de produits sanguins (Smoller 1989). Les essais prospectifs doivent viser à réduire le volume d’échantillon collecté (tubes de phlébotomie pédiatrique, volumes de seringues réduits, etc.).
| 7 . Surveillance invasive |
Le cathétérisme de l’artère pulmonaire (cathétérisme de Swan-Ganz) a été popularisé dans les années 1970 pour la surveillance invasive en unité de soins intensifs en fournissant une estimation du débit cardiaque par thermodilution et mesure des pressions dans les cavités. cœur droit, ainsi que la circulation pulmonaire. À la fin du siècle dernier, un taux élevé de complications graves associées à cette procédure a été signalé. Plusieurs essais cliniques n’ont pas réussi à démontrer le bénéfice de cette technique pour les patients gravement malades, c’est pourquoi elle a commencé à être abandonnée (Marik 2013). Étant une procédure risquée qui nécessite un personnel médical et infirmier qualifié pour effectuer correctement les mesures, avec des exigences plus élevées en termes de temps et de ressources, cette technique a été abandonnée dans la plupart des unités de soins intensifs.
La thermodilution transpulmonaire (TPT) est un outil invasif qui nécessite la pose d’un cathéter veineux central (jugulaire ou sous-clavière) et d’un cathéter artériel (généralement fémoral, brachial ou radial), qui renseigne sur la macrohémodynamique (débit cardiaque, résistances vasculaires systémiques). , statues de volume, etc.) et l’état respiratoire du patient (eau pulmonaire extravasculaire et indice de perméabilité vasculaire pulmonaire). Il est utilisé dans certaines unités de soins intensifs ou salles d’opération pour prendre en charge des patients complexes (Monnet 2017). Cependant, il n’a pas été démontré que son utilisation pour guider la gestion hémodynamique réduit la mortalité et améliore uniquement la perfusion chez les patients hypotendus (Li 2021). Des thromboses et d’autres complications vasculaires ont été rapportées en raison de la mise en place de lignes artérielles, en plus des complications du cathétérisme veineux central.
| 8 . Malnutrition et suralimentation |
Les patients présentant un choc circulatoire peuvent bénéficier de courtes périodes de jeûne pour éviter l’ischémie intestinale tout en améliorant leur état macro et microhémodynamique. Malgré cela, il a été démontré que le jeûne prolongé et la malnutrition à l’hôpital sont associés à de pires résultats et à une mortalité plus élevée (Galindo-Martín 2018).
Actuellement, il est recommandé de débuter par un test de tolérance à la nutrition entérale (EN) à dose trophique dans les 48 heures suivant l’admission, avec pour objectif de couvrir 100 % des besoins caloriques (20-30 kcal/kg/jour) dans les 3 heures. -7 jours à compter du début de la maladie grave (ESPEN 2021). Il n’a pas été démontré que commencer l’EN avec un apport calorique à dose complète réduit la mortalité, mais peut réduire l’incidence d’événements indésirables, notamment l’intolérance gastro-intestinale, les épisodes d’hyperglycémie et l’augmentation des besoins en insuline (essai randomisé EDEN 2012 ; essai EAT-ICU 2017). Un faible apport en protéines est associé à des taux d’infection et de mortalité plus élevés chez les patients gravement malades. Il convient donc de l’inclure dans l’apport nutritionnel (0,8 à 1,2 g Prot/kg/jour). Il n’a pas été démontré que des apports > 1,2 g Prot/kg/jour amélioraient les résultats (Lee 2021 ; Hartl 2022). Le coût de la thérapie nutritionnelle, qui peut inclure des suppléments de calories, de protéines, de graisses ou d’oligo-éléments, doit également être pris en compte.
| 9 . Surtraitement |
Le surtraitement consiste à effectuer des interventions qui ne sont pas souhaitées par le patient et/ou ne génèrent aucun bénéfice pour le patient. Les patients gravement malades atteints de maladies chroniques en phase terminale ou de pathologies aiguës graves compliquées d’une défaillance irréversible d’un organe sont généralement soumis à des thérapies de soutien telles que la sédation, le bloc neuromusculaire, la fluidothérapie, les vasopresseurs, les inotropes, les produits sanguins, la nutrition, les antibiotiques et d’autres médicaments, qui n’augmenteront pas . leurs chances de survie et ne fera qu’augmenter les jours d’hospitalisation et l’utilisation inappropriée des ressources (études de laboratoire et d’imagerie, médicaments, chirurgies, etc.), y compris l’admission à l’USI elle-même (Druml 2019).
Les mesures suivantes ont été proposées pour la prévention et la reconnaissance du surtraitement en USI :
1) Évaluation fréquente des objectifs thérapeutiques au sein de l’équipe médicale en charge, en tenant toujours compte des souhaits du patient et de sa famille.
2) Une gestion multidisciplinaire de haute qualité.
3) Minimiser les coûts et les dépenses de traitement.
4) Renforcer la coopération multidisciplinaire par l’éducation et la formation.
5) Promouvoir le discours social sur le surtraitement (Michalsen 2021).
Les programmes d’humanisation et de soins palliatifs doivent être mis en œuvre dans le but de soulager ou de réduire la douleur et la souffrance du patient, sans recourir à des thérapies inutiles.
| dix . Immobilisation |
La plupart des patients gravement malades restent immobilisés, principalement lorsqu’ils sont sous IMV, en état de choc ou souffrant de troubles neurologiques graves. Une immobilisation prolongée a des conséquences graves, telles qu’une faiblesse (polyneuropathie ou myopathie), un risque d’embolie veineuse, d’escarres, etc. La crainte d’une mobilisation fréquente est largement répandue, car il est communément admis qu’un patient nécessitant un vasopresseur, une ventilation mécanique, une l’insuffisance rénale ne doit pas être mobilisée sur un traitement substitutif ou même sur l’ECMO.
La rééducation doit commencer en unité de soins intensifs. Les avantages d’une mobilisation précoce comprennent l’amélioration de la force musculaire, l’augmentation de l’indépendance du patient, la minimisation des complications et des risques décrits ci-dessus et la promotion de l’adaptation à domicile (Zhang 2019). Elle doit être réalisée par des physiothérapeutes qualifiés et débutée lorsque le patient présente un risque minime ou non significatif de complications, toujours en suivant les paramètres de sécurité, pour lesquels il est nécessaire de surveiller les signes vitaux, l’état cardiovasculaire, neurologique et respiratoire (Martinez-Camacho 2021 ).
Conclusion Le comportement consistant à « faire plus » dans la prise en charge des patients gravement malades ne génère pas toujours des bénéfices et peut comporter des risques. En réanimation, nous devons justifier nos décisions médicales sur la base des meilleures preuves disponibles et n’appliquer des mesures thérapeutiques supplémentaires que lorsque de meilleurs résultats ont été démontrés. |
