Per decenni, l’approccio alla gestione dei pazienti nell’Unità di Terapia Intensiva (ICU) è stato quello di eseguire un gran numero di interventi in pazienti critici, molti dei quali si basano sul giudizio clinico e sulla fisiopatologia delle malattie. Tuttavia, le prove a sostegno di tali pratiche spesso non le supportano. Presentiamo 10 situazioni cliniche comuni in cui fare di più potrebbe essere associato a un rischio maggiore di esiti peggiori.
Alcuni degli interventi più comuni in terapia intensiva possono essere associati a scarsi risultati. Presentiamo dieci situazioni in cui fare meno è meglio per il paziente critico.
| 1. Sovraccarico di liquidi |
La fluidoterapia per via endovenosa (IV) è il trattamento principale per i pazienti con ipovolemia, comunemente dovuta a perdita di sangue o disidratazione. Tuttavia, è stato dimostrato che <50% dei pazienti in terapia intensiva possono essere classificati come rispondenti ai liquidi per via endovenosa. La prescrizione ingiustificata di liquidi per via endovenosa può essere sfavorevole, poiché il sovraccarico di liquidi provoca danno endoteliale con coinvolgimento diretto del glicocalice, aumento della permeabilità vascolare allo spazio extracellulare, aumento della pressione negli organi incapsulati ed edema multisistemico.
Gli eventi avversi più frequentemente correlati al sovraccarico di volume sono danno renale acuto (AKI), degenza ospedaliera prolungata, edema polmonare, ictus, aumento dei giorni di ventilazione meccanica invasiva (IMV) e aumento della mortalità.
È comune che i pazienti con AKI in terapia intensiva vengano trattati in modo aggressivo con liquidi per via endovenosa. Tuttavia, l’insufficienza renale congestizia correlata alla terapia con liquidi irrazionale è associata a esiti peggiori, come dimostrato in studi multicentrici come REVERSE-AKI 2021 e FINNAKITRIAL, in cui le strategie restrittive di terapia con liquidi sono state associate a minori effetti avversi, tra cui l’equilibrio complessivo dell’accumulo di liquidi e della mortalità. .
Nello shock settico, le raccomandazioni della Surviving Sepsis Campaign pubblicate nel 2021 raccomandano una terapia fluida endovenosa aggressiva con cristalloidi alla dose di 30 ml/kg. Tuttavia, le prove a sostegno di questa raccomandazione sono deboli e sempre più messe in discussione, poiché diversi studi di coorte hanno dimostrato che solo il 3% dei pazienti con shock settico risponderà ai liquidi entro otto ore dal ricovero e già non trarrà beneficio dalla terapia con fluidi (Pittard 2017; Cordemans 2012; Flori 2011). Inoltre, un bilancio idrico positivo superiore a 2 L è associato ad un aumento della mortalità.
Deve essere preso in considerazione anche il ruolo dei fluidi nascosti , poiché rappresentano circa un terzo del bilancio idrico cumulativo che coinvolge i fluidi provenienti da fiale di farmaci, linee endovenose, nutrizione enterale ed emoderivati, rendendo l’intenzione di ottenere un beneficio una causa. Di danni. (Branan 2020).
La terapia con fluidi endovenosi nei pazienti critici deve essere giustificata millilitro per millilitro e il sovraccarico deve essere evitato a tutti i costi.
| 2 . Oversedazione |
I sedativi sono comunemente usati in terapia intensiva. La sedazione è indicata nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) da moderata a grave, nei pazienti con ipertensione intracranica (ICH) e in altri contesti. I farmaci di scelta sono il propofol e la dexmedetomidina. Tuttavia, un’ampia percentuale di pazienti non necessita di sedazione e può essere trattata solo con un’adeguata analgesia e, in caso di agitazione, con ansiolitici o antipsicotici (Park 2019).
La sedazione non necessaria è dannosa per i pazienti critici. Una nuova analisi pubblicata di recente dello studio NON-SEDA ha mostrato che i pazienti rimasti sedati per agitazione o insufficienza respiratoria avevano esiti peggiori, inclusi più giorni di IMV e terapia intensiva, nonché una maggiore incidenza di delirio, nonostante non avessero alcun impatto sulla mortalità ( Nedergaard 2022). La sedazione prolungata limita la riabilitazione precoce con mobilizzazione attiva. Le benzodiazepine come agenti sedativi sono associati a esiti peggiori e non sono raccomandate come prima opzione (Park 2019). Nei pazienti con ARDS, è stato dimostrato che la sospensione giornaliera della sedazione è associata ad una diminuzione dei giorni di IMV, della degenza ospedaliera e della mortalità (Kress 2000). La combinazione di questa strategia con una prova quotidiana di ventilazione spontanea può portare a risultati migliori (Girard 2008).
| 3. Uso irrazionale degli antibiotici |
La sepsi è una delle diagnosi più frequenti in terapia intensiva . Il trattamento antibiotico precoce (<1 ora) è stato associato a risultati migliori (Kollef 2021). Tuttavia, ci sono pazienti senza infezioni confermate o sospette che non necessitano di antibiotici . La prescrizione ingiustificata di antibiotici contribuisce alla resistenza antimicrobica , che rappresenta già un problema nella maggior parte degli ospedali con un’elevata incidenza di infezioni dovute ad agenti patogeni multiresistenti. Gli effetti avversi che possono verificarsi quando si utilizzano antibiotici non necessari includono disturbi gastrointestinali da lievi a gravi (ad esempio infezione da Clostridioides difficile), aritmie (azitromicina), convulsioni (carbapenemi), ecc. Quando si sospetta un’infezione, devono sempre essere richieste le colture e la terapia aggiustata, poiché la somministrazione di antimicrobici è sicura ed è associata a minori complicanze (Ilges 2021) e a una minore mortalità.
Durante la pandemia di COVID-19, il trattamento antibiotico inadeguato ha raggiunto il suo apice. Azitromicina e altri macrolidi, nitazoxanide, ivermectina, cefalosporine e altri farmaci sono stati indicati senza evidenza di beneficio (studio RECOVERY 2020-2021). L’impatto complessivo di questa cattiva condotta terapeutica resta da caratterizzare.
| 4. Profilassi delle ulcere gastrointestinali |
Gli inibitori della pompa protonica (PPI) e gli antagonisti dei recettori dell’istamina 2 (H2A) sono comunemente usati nei pazienti critici per prevenire le ulcere gastrointestinali diminuendo la produzione di acido. Tuttavia, questo acido costituisce una barriera contro gli agenti patogeni esterni , quindi sopprimerne la secrezione potrebbe favorire infezioni intestinali e polmonari. Gli IPP possono anche causare alterazioni nella fagocitosi della funzione leucocitaria e acidificazione del fagolisosoma litico (Buendgens 2014; McDonald 2015).
Ci sono molte domande sull’utilità o meno del suo uso routinario, soprattutto in assenza di un’indicazione chiara, come il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore . Gli studi differiscono nel testare il beneficio nei gruppi che utilizzano questi interventi. D’altro canto, gli eventi avversi potrebbero aumentare. Ad esempio, polmonite associata al ventilatore (VAP), infezione da Clostridioides difficile (Trifan 2017), degenza ospedaliera più lunga e nessuna riduzione della mortalità (Alhazzani 2017; Marker 2018). La stessa nutrizione enterale può essere associata a un ridotto rischio di ulcere gastrointestinali (Huang 2018).
| 5 . Trasfusioni di sangue inappropriate |
La trasfusione di emoderivati in pazienti critici ha indicazioni precise, come shock emorragico, anemia grave o coagulopatia. La somministrazione non necessaria di emoderivati è associata a complicazioni tra cui una maggiore durata della degenza ospedaliera, danno polmonare acuto correlato alla trasfusione (TRALI), sovraccarico circolatorio associato alla trasfusione (TACO), aumento dei costi e aumento della mortalità (Fung 2019).
La mancanza di conoscenza dei protocolli standardizzati di trasfusione di emoderivati si traduce in un uso irrazionale in terapia intensiva (Spahn 2019). Attualmente, la terapia trasfusionale restrittiva è associata a risultati migliori e potrebbe essere meglio non trasfondere quando i livelli di emoglobina sono compresi tra 7 e 8 g/dL senza sanguinamento attivo o massiccio (Alexander 2021). Anche la determinazione del numero e del tipo di trasfusioni mediante test viscoelastici non ha dimostrato di essere migliore rispetto ai test di coagulazione convenzionali (studio ITACTIC 2020).
| 6. Abuso e uso improprio dei test di laboratorio |
Gli esami del sangue per i pazienti critici in terapia intensiva sono diventati di routine piuttosto che basati su studi diagnostici. Il prelievo di sangue dovrebbe essere giustificato solo secondo il principio dell’intervento oggettivo (Angus 2014). L’indicazione abituale di richiedere prelievi di sangue giornalieri ai pazienti comporta il prelievo non necessario e ingiustificato di 40-70 ml di sangue ogni 24 ore (Ñamendys 2019). Di conseguenza, è stata osservata una diminuzione dell’emoglobina di circa 1-1,2 g al giorno (Fung 2019), che porta ad un’anemia iatrogena che può persino richiedere la trasfusione di prodotti sanguigni (Smoller 1989). Gli studi prospettici dovrebbero mirare a ridurre il volume del campione raccolto (provette per prelievi pediatrici, volumi ridotti di siringhe, ecc.).
| 7 . Monitoraggio invasivo |
Il cateterismo dell’arteria polmonare (cateterismo Swan-Ganz) è stato reso popolare negli anni ’70 per il monitoraggio invasivo in terapia intensiva fornendo la gittata cardiaca stimata attraverso la termodiluizione e la misurazione delle pressioni della cavità. cuore destro e circolazione polmonare. Alla fine del secolo scorso veniva segnalato un alto tasso di complicanze gravi associate a questa procedura. Diversi studi clinici non sono riusciti a dimostrare il beneficio di questa tecnica per i pazienti critici, quindi ha iniziato ad essere interrotta (Marik 2013). Essendo una procedura rischiosa che richiede personale medico e infermieristico addestrato per eseguire correttamente le misurazioni, con maggiori esigenze di tempo e risorse, questa tecnica è stata abbandonata nella maggior parte delle unità di terapia intensiva.
La termodiluizione transpolmonare (TPT) è uno strumento invasivo che richiede il posizionamento di una linea venosa centrale (giugulare o succlavia) e di una linea arteriosa (solitamente femorale, brachiale o radiale), che fornisce informazioni sulla macroemodinamica (gittata cardiaca, resistenze vascolari sistemiche). , stati volumetrici, ecc.) e lo stato respiratorio del paziente (acqua polmonare extravascolare e indice di permeabilità vascolare polmonare). Viene utilizzato in alcune unità di terapia intensiva o sale operatorie per gestire pazienti complessi (Monnet 2017). Tuttavia, non è stato dimostrato che il suo utilizzo per guidare la gestione emodinamica riduca la mortalità e migliori solo la perfusione nei pazienti ipotesi (Li 2021). Sono state segnalate trombosi e altre complicanze vascolari dovute al posizionamento di linee arteriose, oltre alle complicanze del cateterismo venoso centrale.
| 8 . Malnutrizione e ipernutrizione |
I pazienti con shock circolatorio possono trarre beneficio da brevi periodi di digiuno per evitare l’ischemia intestinale migliorando al contempo il loro stato macro e micro-emodinamico. Nonostante ciò, è stato dimostrato che il digiuno prolungato e la malnutrizione ospedaliera sono associati a esiti peggiori e a una mortalità più elevata (Galindo-Martín 2018).
Attualmente si consiglia di iniziare con un test di tolleranza alla nutrizione enterale (EN) a dose trofica entro 48 ore dal ricovero, con l’obiettivo di coprire il 100% del fabbisogno calorico (20-30 kcal/kg/giorno) entro 3 -7 giorni dall’esordio della malattia critica (ESPEN 2021). Non è stato dimostrato che l’avvio della NE con l’apporto calorico a dose piena riduca la mortalità, ma può ridurre l’incidenza di eventi avversi tra cui intolleranza gastrointestinale, episodi di iperglicemia e aumento del fabbisogno di insulina (studio randomizzato EDEN 2012; studio EAT-ICU 2017). Un basso apporto proteico è associato a tassi di infezione e mortalità più elevati nei pazienti critici. Pertanto dovrebbe essere incluso nell’apporto nutrizionale (0,8-1,2 g Prot/kg/giorno). Non è stato dimostrato che assunzioni >1,2 g Prot/kg/giorno migliorino i risultati (Lee 2021; Hartl 2022). Deve essere preso in considerazione anche il costo della terapia nutrizionale, che può includere integratori di calorie, proteine, grassi o oligoelementi.
| 9 . Trattamento eccessivo |
Il sovratrattamento include l’esecuzione di interventi non desiderati dal paziente e/o che non generano alcun beneficio per il paziente. I pazienti critici con malattie croniche terminali o patologie acute gravi complicate da insufficienza d’organo irreversibile sono solitamente sottoposti a terapie di supporto come sedazione, blocco neuromuscolare, fluidoterapia, vasopressori, inotropi, emoderivati, nutrizione, antibiotici e altri farmaci, che non aumentano le loro possibilità di sopravvivenza e non farà altro che aumentare i giorni di degenza ospedaliera e l’uso inappropriato delle risorse (studi di laboratorio e di imaging, farmaci, interventi chirurgici, ecc.), compreso il ricovero in terapia intensiva stessa (Druml 2019).
Sono state proposte le seguenti misure per la prevenzione e il riconoscimento del sovratrattamento in terapia intensiva:
1) Valutazione frequente degli obiettivi terapeutici all’interno dell’équipe medica responsabile, tenendo sempre conto dei desideri del paziente e della sua famiglia.
2) Gestione multidisciplinare di alta qualità.
3) Ridurre al minimo i costi e le spese del trattamento.
4) Rafforzare la cooperazione multidisciplinare attraverso l’istruzione e la formazione.
5) Promuovere il discorso sociale sull’eccessivo trattamento (Michalsen 2021).
I programmi di umanizzazione e di cure palliative devono essere attuati con l’obiettivo di alleviare o ridurre il dolore e la sofferenza del paziente, senza ricorrere a terapie inutili.
| 10 . Immobilizzazione |
La maggior parte dei pazienti critici rimane immobilizzata, soprattutto quando è in terapia IMV, in stato di shock o con gravi condizioni neurologiche. L’immobilizzazione prolungata ha gravi conseguenze, come debolezza (polineuropatia o miopatia), rischio di embolia venosa, ulcere da decubito, ecc. È diffuso il timore di una mobilizzazione frequente, poiché si ritiene comunemente che un paziente che necessita di vasopressori, ventilazione meccanica, l’insufficienza renale non deve essere mobilizzata con la terapia sostitutiva o anche con l’ECMO.
La riabilitazione deve iniziare in terapia intensiva. I benefici della mobilizzazione precoce includono il miglioramento della forza muscolare, l’aumento dell’indipendenza del paziente, la riduzione al minimo delle complicazioni e dei rischi sopra descritti e la promozione dell’adattamento domestico (Zhang 2019). Dovrebbe essere eseguita da specialisti fisioterapisti formati e iniziata quando il paziente ha un rischio minimo o non significativo di complicanze, sempre seguendo parametri di sicurezza, per i quali è necessario monitorare i segni vitali, lo stato cardiovascolare, neurologico e respiratorio (Martinez-Camacho 2021 ).
Conclusione Il comportamento di “fare di più” nella gestione dei pazienti critici non sempre genera benefici e può comportare rischi. In terapia intensiva, dobbiamo giustificare le nostre decisioni mediche sulla base delle migliori prove disponibili e applicare misure terapeutiche aggiuntive solo quando sono stati dimostrati risultati migliori. |
