| 1. Einleitung |
Alkohol ist die am häufigsten konsumierte psychoaktive und süchtig machende Substanz in der amerikanischen Gesellschaft. Schätzungen zufolge konsumieren fast 90 % der Menschen irgendwann in ihrem Leben Alkohol und bis zu 30 % entwickeln eine Alkoholkonsumstörung (AD). Laut der Global Burden of Disease Study 2019 stellt Alkoholmissbrauch den neunten Risikofaktor für behinderungsbereinigte Lebensjahre dar und macht über alle Altersgruppen hinweg ein Risiko von 3,7 % aus, mit einem Anstieg von 37 % im Zeitraum 1990–2019.
Konkret war Alkoholkonsum der Hauptrisikofaktor für eine Behinderung bei Personen im Alter von 25 bis 49 Jahren, was die erste vermeidbare Krankheitsursache in dieser Altersgruppe darstellt. Im Jahr 2016 war Alkohol in den USA die achthäufigste vermeidbare Todesursache. Der Alkoholkonsum ist in der Bevölkerung weit verbreitet und hat erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheitssysteme.
Alkoholvergiftung ist maßgeblich für Verkehrsunfälle, Verletzungen von Fußgängern, Gewalttaten, einschließlich häuslicher Gewalt, Selbstmordversuche sowie Kopfverletzungen durch Stürze und Unfälle verantwortlich. Diese Ereignisse sind mit schwerer posttraumatischer Behinderung und Mortalität verbunden.
Insbesondere Studien zur Inzidenz von Alkoholvergiftungen bei in der Notaufnahme aufgenommenen Traumapatienten berichten von Raten von 24 % bis 47 %. In den USA stieg die Rate der Notaufnahmebesuche wegen Alkoholvergiftung um 47 %, von 1223/100.000 Einwohner im Jahr 2006 auf 1802/100.000 Einwohner im Jahr 2014, was zu einem Anstieg der Gesamtkosten für alkoholbedingte Notaufnahmen in der Notaufnahme um 272 % führte.
Die Erkennung und Behandlung von Patienten mit akuter Alkoholvergiftung (AAI) ist obligatorisch , insbesondere für Ärzte, die in Notaufnahmen arbeiten, wo Alkoholvergiftung als primäre Erkrankung derzeit etwa 1,2 % der Fälle ausmacht. Besuche. Davon sind knapp 17 % Jugendliche <14 Jahre.
Die Gründe für den Anstieg alkoholbedingter Notaufnahmen bleiben unklar, es ist jedoch möglich, dass trotz geringfügiger Veränderungen beim Pro-Kopf-Alkoholkonsum Muster des Alkoholkonsums, die zu AAI führen, und mit der IAA verbundene Notärzte eine wichtige Rolle spielen. Übermäßiger Alkoholkonsum ist das Alkoholkonsummuster, das am meisten mit AAI korreliert.
Nach Angaben des National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) ist es definiert als „das Konsummuster, das die Blutalkoholkonzentration (BAC) auf 80 mg/dl bringt.“ Im Allgemeinen geschieht dies nach 4 Getränken bei Frauen und 5 Getränken bei Männern in etwa 2 Stunden.“ Heutzutage sind in den USA 90 % der Teenager (und bis zu 67 % der Teenager in Italien) „Komastrinker“ . ”
Eine kürzlich durchgeführte epidemiologische Umfrage unter italienischen Oberstufenschülern ergab, dass 79 % der Jugendlichen – denen das Trinken verboten werden sollte – alkoholische Getränke konsumieren und viele von ihnen schon früh mit Trinkgewohnheiten wie Rauschtrinken beginnen. Alkohol (48 % berichten von mindestens einer Komasaufen-Episode pro Jahr) und täglicher Alkoholkonsum (1,2 %).
Dieses Muster des Alkoholkonsums ist besonders gefährlich, da die Leberenzyme in dieser Altersgruppe nicht vollständig exprimiert werden, was den ordnungsgemäßen Alkoholstoffwechsel verhindert.
Andererseits wurde eine frühe Alkoholexposition, insbesondere bei jungen Menschen und mit einem Muster übermäßigen Konsums, mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer ED im Erwachsenenalter in Verbindung gebracht. Daher sollte der Arzt, der sich mit IAA befasst, eine zweifache Rolle spielen: IAA und ihre Komplikationen zu erkennen und möglicherweise zu behandeln und die Überweisung an eine Drogenabhängigkeitseinheit zur Behandlung der Alkoholabhängigkeitsstörung zu erleichtern, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr verringert wird. zum Notdienst.
| 2. Klinische Merkmale einer akuten Alkoholvergiftung (AAI) |
Akute Alkoholvergiftung (AAI) ist ein relevantes, möglicherweise vorübergehendes klinisches Ereignis, das auf den Konsum einer großen Menge Alkohol folgt.
Bei einem Patienten mit Verdacht auf AAI sind die Anamnesedaten wichtig, um die Menge der konsumierten alkoholischen Getränke, den Zeitpunkt des Auftretens der Symptome und das Vorliegen eines Traumas zu ermitteln. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten diese Informationen nicht bereitstellen können oder wollen. Daher ist auch eine genaue körperliche Untersuchung unerlässlich: Vitalfunktionen, Flüssigkeitszufuhr, Verschlechterung und Erkennung von Hautzeichen, die möglicherweise auf anhaltenden Alkohol- und Drogenmissbrauch zurückzuführen sind. wiederholte AAI (z. B. Kapillarveränderungen, Spinnennävus , Talangiektasien, palmares Erythem).
Durch die Brust-, Herz-, Bauch- und neurologische Untersuchung sollen mögliche organische Schäden festgestellt werden. Da eine AAI-Diagnose das Vorliegen schwerwiegender Begleiterkrankungen nicht ausschließt, sollte der Versuchung, die Probleme betrunkener Patienten zu minimieren, vorgebeugt werden: Ärzte sollten den klinischen Zustand des Patienten analysieren und beide schwerwiegenden Erkrankungen bewerten, die möglicherweise mit der Vergiftung in Zusammenhang stehen oder nicht. Alkohol.
Besonderes Augenmerk sollte auf die kognitive Funktion gelegt werden, die während des Besuchs mehrmals neu bewertet werden sollte.
Tatsächlich kann IAA zu Bewusstseinsveränderungen führen, von lethargischer Depression bis hin zu heftigem Delirium. Es ist zu beachten, dass der Patient, der bereits einen AAI erlitten hat, nach jeder Episode übermäßigen Alkoholkonsums immer ähnliche Veränderungen im Geisteszustand aufweist. Wenn sich die Symptome und Veränderungen des Geisteszustands von den oben dargestellten unterscheiden, ist es daher wichtig, andere Ursachen für Veränderungen des Geisteszustands zu bewerten und auszuschließen.
Obwohl die körperliche Untersuchung und die Anamnese die Diagnose einer IAA leiten können, stellt die Messung des Alkoholgehalts in der Atemluft oder im Blut den nützlichsten Test dar, um den Schweregrad der IAA und ihr mögliches Fortschreiten zu bestimmen. In diesem Sinne basieren die klinischen Manifestationen der IAA auf der Blutalkoholkonzentration (BAC). Höhere Werte weisen auf schwerwiegendere und lebensbedrohlichere Merkmale hin
Allerdings gibt es individuelle Faktoren wie Alter, Geschlecht, Körpergewicht und Alkoholtoleranz, die den Alkoholstoffwechsel und die Schwere der Erkrankung beeinflussen können.
Im Allgemeinen haben Männer eine höhere Alkoholtoleranz als Frauen.
Dies könnte durch die höhere Bioverfügbarkeit von Ethanol bei Frauen erklärt werden, die zu ihrer größeren Anfälligkeit für akute und chronische Komplikationen des Alkoholmissbrauchs beiträgt. Dieser Unterschied in der Bioverfügbarkeit hängt mit der geringeren Volumenverteilung von Ethanol bei Frauen aufgrund ihres geringeren Körperwassergehalts zusammen, es gibt aber auch geschlechtsspezifische Unterschiede im Ethanolstoffwechsel. Tatsächlich ist die Magenalkoholdehydrogenase, die für 10 % des Alkoholstoffwechsels („First-Pass-Metabolismus“) verantwortlich ist, bei Frauen aktiv, was zu einer Verringerung der Magenoxidation führt. Die restlichen 90 % des aufgenommenen Ethanols werden in der Leber über drei enzymatische Wege zu Acetaldehyd metabolisiert: Leberalkoholdehydrogenase (ca. 90 % beteiligt), das mikrosomale Ethanoloxidationssystem (SOEM; fast 8–10 %) und Katalase (ca 0–2 %).
Chronischer Alkoholmissbrauch führt zu einer Ausweitung des SOEM um bis zu 50 %. Allerdings ist dieser Stoffwechselweg für die Produktion freier Radikale und die damit verbundenen Organschäden verantwortlich.
Aufgrund der oben genannten Faktoren kann es bei Patienten trotz ähnlicher CAS zu unterschiedlichen Auswirkungen einer akuten Alkoholaufnahme kommen. Dem Mellanby-Effekt zufolge sind IAA-Symptome bei steigendem Alkoholspiegel trotz identischer CAS in der Regel stärker ausgeprägt als in der fallenden Phase.
Eine Einheit Alkohol , auch Standardgetränk genannt , stellt die Alkoholmenge dar, die in etwa einem 0,33 cm3 großen Bier, einem Standardglas Rotwein (125 ml) oder einem kleinen Glas Likör (40 ml) enthalten ist. Leider, so die Autoren, sei die Definition eines Standardgetränks (und damit auch die darin enthaltene Alkoholmenge) von Land zu Land unterschiedlich. Insbesondere enthält ein Standardgetränk in den USA 10-12 Gramm Ethanol, in Großbritannien 8 Gramm, in Australien 10 Gramm und schließlich in Estland 14 Gramm. Ein Getränk führt zu einem Anstieg des BAC um etwa 20 mg/dl und wird in fast einer Stunde verstoffwechselt.
Die milde Form der IAA entwickelt sich normalerweise mit einem Blutzuckerspiegel von >50 mg/dl – etwa nach 2–3 Getränken – und ist durch Gefühle der Entspannung, Euphorie, Dysphorie und erhöhter Gesprächigkeit mit sozialer Enthemmung gekennzeichnet. Einige Aufgaben, die Fähigkeiten erfordern, könnten jedoch davon betroffen sein. Tatsächlich könnte IAA zu unzureichenden Strategien zur Gleichgewichtskontrolle führen, was zu einer größeren Haltungssteifigkeit und einer beeinträchtigten Anpassung an Störungen führt, was zu einem erhöhten Sturzrisiko beiträgt.
Die Anzeichen und Symptome einer mittelschweren IAA, die bei einer Blutalkoholkonzentration (BAC) >100 mg/dl, etwa nach 4–6 Getränken, auftreten, werden hauptsächlich durch eine fortschreitende Verschlechterung der Kontrollmechanismen (z. B. sensorischer, motorischer und psychologischer Art) dargestellt. mit neurologischen Manifestationen wie veränderter Wahrnehmung, Ataxie, Hyperreflexie, Koordinationsstörungen, Nystagmus, beeinträchtigtem Urteilsvermögen und verlängerter Reaktionszeit, Schwierigkeiten beim Sprechen, Verhaltensänderungen mit Stimmungs- und Persönlichkeitsveränderungen und Gedächtnisdefiziten.
Eine schwere Alkoholvergiftung äußert sich in einer Blutalkoholkonzentration (BAK > 200 mg/dl – etwa nach 13–26 Getränken) mit globaler neurologischer Beeinträchtigung (z. B. Amnesie, Diplopie, Dysarthrie) und autonomer Dysfunktion (Hypothermie). , Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen.) CAS-Werte > 300–400 mg/dl sind mit Atemdepression, Koma und Herzstillstand verbunden.
Es ist allgemein anerkannt, dass Todesfälle aufgrund von IAA bei einer Blutalkoholkonzentration (BAK > 500 mg/dl) auftreten.
Die tödliche Alkoholdosis variiert jedoch stark je nach Toleranz des Probanden und ist niedriger (300 mg/dl) bei „nicht toleranten“ Probanden und viel höher (>1200 mg/dl) bei Patienten mit ED. Toleranz ist eine Anpassung des Zentralnervensystems (ZNS) an chronische Alkoholexposition durch eine negative Regulierung der GABA-Übertragung und eine positive Regulierung der glutamatergen Signalwege von N-Methyl-D-Aspartat (NMDA).
Das Ergebnis ist eine Desensibilisierung des ZNS gegenüber den Wirkungen von Ethanol mit langfristiger Verringerung seiner neurotropen Wirkung. Bemerkenswert ist, dass die gleichzeitige Einnahme einer anderen sedierenden Substanz (Ebenzodiazepine, Antihistaminika, Opioide) das Risiko einer möglicherweise tödlichen AI erhöht. Daher ist es bei Probanden mit AAI notwendig, die mögliche Koexistenz des Missbrauchs anderer Substanzen zu untersuchen. Obwohl IAA leicht am Auftreten von Verhaltensänderungen und neurologischen Symptomen zu erkennen ist, betreffen ihre Auswirkungen mehrere Organe und Systeme.
Akute neurologische Komplikationen der IAA äußern sich häufig in Krampfanfällen und Rhabdomyolyse. Beide zeigen einen Anstieg der Plasmaspiegel der Kreatinphosphokinase (CPK). Anfälle sind jedoch meist tonisch-klonisch, während die Myopathie durch Asthenie, Myalgie und Schlaffheit gekennzeichnet ist.
Eine schwere Rhabdomyolyse kann zu einer akuten Nierenerkrankung, Verletzung und Hyperkaliämie führen . Anfälle gehen häufig mit einem Trauma und einem Alkoholentzugssyndrom (AAS) einher. In diesem Sinne wechseln sich wiederholte IAA-Episoden mit Phasen der Nüchternheit ab und können zu einer Überempfindlichkeit der GABA- und NMDA-Rezeptoren führen, was das Auftreten von Entzugserscheinungen und ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von ED zur Folge hat.
Die Pathophysiologie der neurologischen Manifestationen von IAA hängt mit Thiaminmangel, verminderter GABA-Synthese, exzitotoxischen Wirkungen von Glutamat, akutem Ungleichgewicht des Elektrolytspiegels (Dehydration, Hypokaliämie und Hypomagnesiämie) und akuter Barriereschädigung zusammen. hämatoenzephalisch.
Akute alkoholische Enzephalopathie , auch Gaye-Wernicke-Enzephalopathie genannt, ist eine seltene hämorrhagische Enzephalopathie mit subakutem Beginn aufgrund einer Störung des Thiaminstoffwechsels. Zu den klinischen Manifestationen zählen okulomotorische Störungen, Kleinhirnataxie, Gedächtnisdefizite, Hyperkinesie und autonome Störungen (z. B. arterielle Hypertonie, orthostatische Hypotonie, Hypothermie oder Hyperthermie, Hyperhidrose). Es kann sich auch zu einem chronischen Korsakow-Syndrom entwickeln. Die Entwicklung einer akuten alkoholischen Enzephalopathie könnte auch mit einer Verringerung des Thiaminspiegels infolge einer Glukoseinfusion zusammenhängen. Daher wird empfohlen, vor der parenteralen Verabreichung von Dextroselösungen zunächst Thiaminlösungen zu verwenden.
Weitere akute Manifestationen im Zusammenhang mit IAA sind die zentrale pontine Myelinolyse (symmetrische Demyelinisierung im Bereich der Pons, im Allgemeinen verbunden mit akuten Schwankungen des Natriumspiegels), die sich in Miosis, Tetraplegie, Aphonie und Veränderung der horizontalen Augenbewegung manifestiert. , was das sogenannte Locked-in-Syndrom auslöst.
Marchiafava-Bignami-Syndrom (Demyelinisierung des Corpus callosum), das sich in Gedächtnisstörungen, Zittern, Krämpfen, Starrheit, Verwirrtheit bis hin zu Schläfrigkeit und Koma äußert; Tabak-Alkohol-Amblyopie, bestehend aus einseitiger oder beidseitiger Optikusneuritis aufgrund der direkten toxischen Wirkung von Alkohol und Tabak im Zusammenhang mit Nährstoffmängeln (Vitamin B12, Liponsäure).
Schließlich wurden wiederholte Episoden von IAA und chronischem Alkoholmissbrauch mit ZNS-Veränderungen in Verbindung gebracht, darunter eine verminderte kortikale Gyrifizierung, eine verminderte graue Substanz mit Gedächtnisdefiziten und die Entwicklung einer Langzeitdemenz aufgrund der Mikroglia-vermittelten Synapseneliminierung.
Die wichtigsten mit IAA verbundenen Stoffwechselveränderungen sind Hypoglykämie, Hypalbuminämie, Laktatazidose und Elektrolytveränderungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hypokalzämie und Hypophosphatämie).
Die häufigsten kardiovaskulären Manifestationen der IAA sind Vasodilatation und Tachykardie, die zu Hypotonie und Hitzeausbreitung führen. Obwohl diese Effekte klassischerweise durch die thermogenetische Wirkung von Alkohol erklärt wurden, der die Arterienerweiterung induziert, belegen neue experimentelle Erkenntnisse eine direkte Rolle von IAA bei der Auslösung von Herzerkrankungen mit autonomer Dysfunktion und EKG-Veränderungen (z. B. QRS, QTc).
Es wird angenommen, dass pathophysiologische Mechanismen nebeneinander existieren. Tatsächlich wurde nach Episoden übermäßigen Alkoholkonsums ein Anstieg der Serumtroponinkonzentration – ein Ausdruck einer Myokardentzündung – beobachtet, und nach Episoden übermäßigen Alkoholkonsums wurde eine Reihe „myokardialer elektrischer Veränderungen“ (d. h. IAA) beschrieben. , atriale und/oder ventrikuläre Tachyarrhythmien und Vorhofflimmern). Diese Erscheinungen können bei jungen Patienten ohne Herzerkrankungen in der Vorgeschichte beobachtet werden, die an Wochenenden oder nach dem Urlaub aufgrund von Brustbeschwerden in die Notaufnahme überwiesen werden, und wurden als „Urlaubsherzsyndrom“ definiert.
Eine kürzlich von den Autoren durchgeführte Umfrage bei Patienten mit Alkoholproblemen ohne Herzerkrankungen ergab eine Veränderung der diastolischen Funktion, die sie als echokardiographischen Marker für eine frühe alkoholische Kardiomyopathie betrachteten und in direktem Zusammenhang mit der in der Woche konsumierten Alkoholmenge steht . vor der Auswertung. Die Autoren gehen außerdem davon aus, dass bei IAA eine akute diastolische Verschlechterung das Auftreten von Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern begünstigen könnte.
Neben einer Atemdepression aufgrund eines veränderten Geisteszustands besteht bei Patienten mit IAA ein erhöhtes Risiko für Infektionen der unteren Atemwege aufgrund von Aspiration, einer Störung der Ziliarschleimhaut-Clearance und einer alkoholbedingten Immunschwäche.
Andererseits kann IAA aufgrund einer direkten Entzündung (z. B. Gastritis, Magengeschwür und Pankreatitis) gastrointestinale Symptome hervorrufen , die sich in Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen äußern. Veränderungen der gastrointestinalen Motilität verursachen Durchfall, während wiederholtes Erbrechen zu Elektrolytstörungen (z. B. Hyponatriämie) führen kann. Ebenso kann es nach Erbrechen zu Hämatemesis aufgrund einer akuten Verletzung der Speiseröhrenschleimhaut kommen (Mallory-Weiss-Syndrom).
Aufgrund ihrer zentralen Rolle im Alkoholstoffwechsel stellt die Leber ein bevorzugtes Ziel für alkoholbedingte Schäden dar.
Insbesondere könnte IAA Auslöser einer akuten alkoholischen Hepatitis sowie von Infektionen, medikamentenbedingten Leberschäden und Pfortaderthrombosen sein. Alkoholische Hepatitis ist eine klinische Erkrankung, die durch Leberentzündung, Nekrose und Fibrose gekennzeichnet ist und bei Patienten auftritt, die großen Mengen Alkohol ausgesetzt sind. Obwohl es bei Personen ohne Lebererkrankung nach wiederholten Episoden übermäßigen Alkoholkonsums auftreten kann, tritt dieses Ereignis häufiger bei Personen mit einer zugrunde liegenden alkoholbedingten Lebererkrankung aufgrund von chronischem Alkoholmissbrauch auf. In diesen Fällen stellt IAA nur den auslösenden Faktor dar , der das prekäre Gleichgewicht zwischen lokaler und systemischer Entzündung und der veränderten Immunantwort stört, die zu chronischem Leberversagen führen kann. Wenn Gelbsucht mit hämolytischer Anämie und Hypertriglyceridämie einhergeht, bildet sie die Merkmale des Zieve-Syndroms.
Es sollte betont werden, dass AAI die Spitze eines Eisbergs darstellen könnte , der aus psychiatrischen Störungen, affektiven Störungen und suizidalen Aspekten besteht, und dass Personen mit AAI ein höheres Risiko für Verletzungen, Traumata und Tod haben. Darüber hinaus wurde ein Zusammenhang zwischen IAA (übermäßiger Alkoholkonsum) und Straftaten (z. B. Mord, Körperverletzung, Raub und sexueller Missbrauch) beobachtet.
Schließlich besteht bei Patienten mit AAI, insbesondere bei jungen Menschen, der mögliche gleichzeitige Missbrauch anderer Substanzen, insbesondere neuer psychoaktiver Substanzen, der immer ausgeschlossen werden sollte. Leider könnte der Nachweis dieser neuen Substanzen im Labor schwierig sein, da ständig neue Freizeitdrogen auf den (Cyber-)Markt drängen. Daher sollten sich Ärzte dieser Möglichkeit bewusst sein, da der klinische Zustand des Patienten durch diese Substanzen dramatisch verkompliziert werden könnte.
> 2.1. Akute Alkoholvergiftung (AAI) und Alkoholentzugssyndrom (AAS)
Obwohl scheinbar gegensätzlich, könnten IAA und SAA ein Krankheitskontinuum darstellen und in einigen Fällen gemeinsame Erscheinungsformen aufweisen.
Offensichtlich ist die Pathophysiologie dieser beiden Erkrankungen entgegengesetzt, da die erste durch den Konsum großer Mengen Ethanol verursacht wird, während die zweite entsteht, wenn Patienten mit ED ihren Konsum unterbrechen oder abrupt reduzieren.
Allerdings könnten Veränderungen in den neuronalen Schaltkreisen (GABA und NMDA) bei beiden Erkrankungen ähnlich sein, insbesondere bei Personen, die zu wiederholten IAA-Episoden neigen (z. B. Komatrinker). Sowohl IAA als auch SAA können Anfälle hervorrufen, deren Pathophysiologie durch das akute Ungleichgewicht zwischen hemmenden (GABA) und erregenden (Glutamat) Neurotransmissionen dargestellt wird, das bei beiden Erkrankungen auftritt, insbesondere bei Personen, die chronisch hohen Mengen Ethanol ausgesetzt sind Toleranz hervorrufen.
Andererseits können einige Patienten, insbesondere Opfer von Verkehrsunfällen, bei der Aufnahme ins Krankenhaus an IAA leiden und während ihres Krankenhausaufenthalts AAS entwickeln, wenn die zugrunde liegende ED nicht erkannt und behandelt wird. Es sollte betont werden, dass ein BAC >200 mg/dl bei Krankenhausaufnahme als Risikofaktor für die spätere Entwicklung einer schweren SAA angesehen werden sollte. Andererseits könnte die IAA-Behandlung bei Patienten mit schwerer ED, bei denen es zu einem raschen Abfall des Ethanolspiegels kommt, AAS-Symptome auslösen.
Schließlich können Menschen mit ED zwar AAS entwickeln, während sie noch einen positiven CAS haben, Menschen ohne ED haben jedoch eine geringere Toleranz gegenüber den Wirkungen von Ethanol und können Symptome und Folgen von AAI entwickeln (z. B. Atemdepression und Essattacken).
| 3 . Behandlung |
Bei Patienten mit AAI ist es wichtig, die Behandlung so bald wie möglich zu beginnen, um das Risiko einer Atemdepression und eines Herzstillstands zu verhindern.
BAC-Werte > 300 mg/dl sind mit einer schnellen Verschlechterung der Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Funktionen verbunden, während BAC > 500 mg/dl zum Tod führen können.
Daher besteht das Hauptziel bei der ED-Untersuchung von Patienten mit AAI, insbesondere solchen mit schweren Formen, in der Beurteilung der Atemwege und der Stabilisierung lebenswichtiger Funktionen. Bei leichter bis mittelschwerer IAA sind die beiden wichtigsten therapeutischen Ziele die Verhinderung der toxischen Schädigung von Organsystemen durch Alkohol und die Beschleunigung der Eliminierung von Alkohol aus dem Blut.
> 3.1. Auswertung während der Ersten Hilfe
Notfalluntersuchungen bei akuter Alkoholvergiftung sind:
a) Beurteilung der Atemwege und Atemfunktion.
b) Verhinderung einer Aspiration durch Platzierung des Patienten in der seitlichen Sicherheitsposition.
c) Platzierung eines stabilen intravenösen Zugangs für Infusionen.
> 3.2. Flüssigkeitsreanimation
Die Platzierung eines oder sogar zweier venöser Leitungen ist für die Verabreichung von intravenösen Flüssigkeiten unerlässlich, insbesondere bei Patienten mit Hypotonie. Andererseits müssen Glukose- (Hypoglykämie) und Elektrolytstörungen (Hypokaliämie) korrigiert werden. Das am häufigsten verwendete Protokoll basiert auf Dextrose (500 ml 10 % Dextrose), Elektrolyten (500 ml 0,9 % NaCl mit 2 g Magnesiumsulfat), Thiamin (100 mg) und Folsäure (1 mg).
Insbesondere ist es ratsam, Thiamin vor jeder Glukosebelastung zu verabreichen, da das Risiko besteht, dass das Auftreten einer Wernicke-Enzephalopathie beschleunigt wird. Angesichts der Tatsache, dass ein Thiaminmangel durch routinemäßige Labortests nur schwer zu beurteilen ist und dass eine fehlende Nahrungsergänzung bei Patienten mit Mangel zu schweren Herz-Kreislauf- (Herzinsuffizienz, plötzlicher Tod) und neurologischen Erkrankungen (Wernicke-Enzephalopathie, Korsakoff-Psychose) führen kann, sollte dies gefördert werden parenterale Verabreichung an alle Personen, bei denen das Risiko eines Mangels besteht, insbesondere im Notfall. Im Falle einer schweren Hypoglykämie wird jedoch nicht empfohlen, die Verabreichung von Dextrose zu verzögern, während auf die Zubereitung und Infusion von Thiamin gewartet wird.
Multivitamine (Vitamin B- und C-Komplex) können hinzugefügt werden. Im Falle einer metabolischen Azidose (Laktatazidose) sollte die Behandlung hingegen mit Bikarbonat beginnen. Im Falle einer Hypothermie aufgrund einer peripheren Vasodilatation, einer ZNS-Depression oder einer Veränderung der Hypophysen-Nebennieren-Achse sollte eine intravenöse Infusion warmer Flüssigkeiten, eine Hämodialyse oder eine Peritonealdialyse durchgeführt werden.
> 3.3. Beatmungsunterstützung
Bei Patienten mit IAA kann es zu Atemversagen kommen . Dies kann sekundär zu verschiedenen Ursachen wie ZNS-Depression, Inhalation oder Infektionen sein. Die Sauerstoffsupplementierung mit Low-Flow-Geräten (Nasenkanüle oder Venturi-Maske) zielt auf eine periphere Sauerstoffsättigung ab. Andererseits kann in schweren Fällen, insbesondere wenn eine respiratorische Azidose vorliegt, eine mechanische Beatmung erforderlich sein.
> 3.4. Antiemetische Medikamente
Wiederholtes Erbrechen kann für Patienten lebensbedrohliche Risiken wie Varizenblutungen, Risswunden und Rupturen der Speiseröhre – das sogenannte Boerhaave-Syndrom – aussetzen. Bei Patienten mit Übelkeit und/oder Erbrechen wird die Lagerung in Seitenlage und die Gabe antiemetischer Medikamente (Metoclopramid) empfohlen. Darüber hinaus ist die Vorbeugung von Erbrechen nützlich, um die Entwicklung einer Hyponatriämie zu begrenzen, die mit einer pontinen Myelinolyse einhergeht, insbesondere wenn sie zu schnell korrigiert wird.
> 3,5. Sedierung des Patienten
Bei Patienten mit psychomotorischer Unruhe oder gewalttätigem Verhalten könnte der Einsatz von Beruhigungsmitteln (Haloperidol, Droperidol) in Betracht gezogen werden, um Schaden für sich selbst und das Personal abzuwenden. Allerdings könnten D2-Blocker wie Haloperidol bei einer möglichen kombinierten Intoxikation mit anderen Medikamenten oder bei Patienten, die mit mehreren Therapien wegen Polymorbiditäten behandelt werden, dystone Reaktionen und eine QTc-Verlängerung hervorrufen.
Der Einsatz von Stimmungsstabilisatoren (z. B. Pregabalin) könnte eine adjuvante Behandlung darstellen. Allerdings muss die synergistische Wirkung des Mischens von Beruhigungsmitteln mit Alkohol aufgrund des Risikos von Hypotonie und Atemdepression sorgfältig überwacht werden. In diesem Sinne wird eine vorsichtige Anwendung von Benzodiazepinen empfohlen, insbesondere bei Patienten mit Komorbidität und bei Patienten, die über alkoholbedingten Benzodiazepinmissbrauch berichten, oder bei Patienten mit chronischer respiratorischer Komorbidität (COPD). In den letzten Jahren wurde die Verwendung von Ketamin vorgeschlagen. Der Einsatz von Eindämmungsmaßnahmen könnte dagegen eine paradoxe Wirkung zeigen.
> 3.6. Therapeutische Möglichkeiten zur Behandlung einer akuten Alkoholvergiftung
Metadoxin, ein Pyrrolidoncarboxylat von Pyridoxin (Pyridoxol-L-2-pyrrolidon-5-carboxylat), ist derzeit das einzige Medikament, das für die Behandlung von IAA indiziert ist, da es die Elimination von Ethanol beschleunigt und dadurch den CAS durch Verbesserung reduziert die Symptome einer Vergiftung. Im Detail wirkt Pyrrolidon durch die Aufrechterhaltung und Wiederherstellung des ATP-Spiegels im Gehirn und in der Leber, indem es die Glutathionsynthese verbessert, während Pyridoxin den Abbau von Ethanol fördert. Letztendlich erhöht die Verabreichung von Metadoxin die Aktivität der Acetaldehyd-Dehydrogenase, fördert die Plasma-Clearance von Ethanol und Acetaldehyd und fördert die Elimination von Ketonen.
Metadoxin verfügt über ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil, wodurch es einfach zu verabreichen ist und auch in schwersten Vergiftungssituationen sicher eingesetzt werden kann. Wie in einer Doppelblindstudie nachgewiesen wurde, zeigten Patienten, die das Medikament erhielten, einen ausgeprägteren Rückgang des CAS und eine schnellere Besserung der Symptome als diejenigen, die Placebo erhielten.
Die empfohlene Dosis beträgt einmalig 900 mg intravenös. Diese Behandlung eignet sich optimal für jugendliche Patienten, bei denen das Risiko einer Alkoholvergiftung höher ist, da ihre enzymatische Aktivität zur Verstoffwechselung von Alkohol noch nicht ausgereift ist. Allerdings ist Metadoxin derzeit in einigen Ländern der Europäischen Union zugelassen, in den USA jedoch nicht. Darüber hinaus wurde Metadoxin in jüngsten Studien zur Behandlung von EDs getestet, indem seine Wirkung auf den Serotoninrezeptor und seine antagonistische Wirkung auf GABA ausgenutzt wurden.
Guerrini et al. zeigten, dass Patienten, die mit Metadoxin (500 mg, 3/Tag, oral) behandelt wurden, nach 3 Monaten im Vergleich zu unbehandelten Patienten häufiger auf alkoholische Getränke verzichteten. Vorläufige Ergebnisse einer Studie von Leggio et al. bestätigte die Wirksamkeit von Metadoxin bei EDs, auch bei Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung. Eine andere offene Studie, die an Patienten mit schwerer alkoholischer Hepatitis durchgeführt wurde, zeigte, dass der Prozentsatz der Patienten, die nach 6 Monaten abstinent blieben, bei den Patienten, die zusätzlich zur Standardtherapie Metadoxin einnahmen, höher war als bei den Patienten, die dies nicht taten. Andererseits ist Metadoxin aufgrund seiner antioxidativen Wirkung sicher und in der Lage, bereits bestehende, mit Alkohol verbundene Lebererkrankungen zu verbessern.
Schließlich erhöht die Kombination von Metadoxin und Prednison die Überlebensrate alkoholkranker Patienten mit akuter alkoholischer Hepatitis im Vergleich zur Standardbehandlung mit Prednison allein. Dihydromyricetin, ein pflanzlicher Flavonoidbestandteil, wurde aufgrund seiner möglichen schützenden Wirkung auf die Entwicklung von Steatose und Leberschäden als Therapieoption für IAA vorgeschlagen.
Vorläufige Daten deuten auf eine günstige Wirkung auf alkoholmetabolisierende Enzyme (Reduktion von CAS und Acetaldehyd im Blut), eine Verbesserung des Stoffwechsels (weniger intrazelluläre Anreicherung von Triglyceriden) und eine Entzündung (Reduktion proinflammatorischer Zytokinprofile) hin. Daten, die hauptsächlich aus Tier- und In-vitro -Modellen stammen, müssen jedoch durch klinische Studien bestätigt werden. Schließlich haben In-vitro- und In-vivo- Studien die Möglichkeit gezeigt, biomimetische Nanokomplexe, die Alkoholoxidase und Katalase enthalten, zur Senkung des Ethanolspiegels einzusetzen.
| 4. Behandlung von Komplikationen einer akuten Alkoholvergiftung |
> 4.1. Alkoholische Hepatitis
Eine gefürchtete Komplikation von AAI ist die akute alkoholische Hepatitis (AH)A, die durch Gelbsucht (Anstieg des Bilirubins > 3 mg/dl), erhöhte Raten von Hepatozytonekrose (> 50 und < 400 IU/l) und ein erhöhtes AST-Verhältnis gekennzeichnet ist. /ALT >1,5. Dieser Zustand geht normalerweise mit einer Hepatomegalie einher. Leider tritt diese klinische Komplikation häufig schon in jungen Jahren auf, da übermäßiger Alkoholkonsum bei jungen Heranwachsenden immer beliebter wird.
Bei schwerer AAH liegt die Sterblichkeitsrate nach 3 Monaten bei ≥30 %, daher ist eine frühzeitige Behandlung sehr wichtig. Die von der European Association for the Study of the Liver empfohlene Erstlinientherapie bei schwerer AAH ist Prednison und Pentoxifyllin.
Um schwere Formen zu identifizieren und eine frühzeitige Behandlung zu etablieren, die das Überleben verbessert, wird die Maddrey-Diskriminierungsfunktion (DF) verwendet. Ein Maddrey FD >32 weist auf schwere Formen hin und ist ein Hinweis darauf, mit Kortison (oder Pentoxifyllin) zu beginnen. Ohne Behandlung beträgt die spontane Überlebensrate von Patienten mit schwerer AAH 50–65 % pro Monat. Eine frühzeitige Lebertransplantation ist vorerst ausgewählten Patienten vorbehalten.
> 4.2. Alkoholentzugssyndrom
Eine weitere mögliche Komplikation der IAA ist SAA. Es handelt sich um eine klinische Erkrankung, die durch autonome Hyperaktivität (Tremor, Angstzustände, Hyperreflexie, Bluthochdruck, Tachykardie, Fieber) gekennzeichnet ist und sich bei Patienten mit ED normalerweise innerhalb von 6 bis 24 Stunden nach abruptem Absetzen oder Reduzieren des Alkoholkonsums entwickelt.
Es ist erwähnenswert, dass die IAA-Behandlung aufgrund der Wirkung von Arzneimitteln, die den Alkoholstoffwechsel und die Alkoholausscheidung fördern, SAA auslösen könnte.
Daher ist eine strenge Überwachung des klinischen und neurologischen Status der Patienten erforderlich, insbesondere bei Patienten mit bekannter ED-Anamnese oder wiederholtem Besuch der Notaufnahme wegen AAI.
Der Einsatz klinischer Bewertungsskalen (CIWA-Ar oder AWS) für SAA kann dabei helfen, eine spezifische Behandlung einzuleiten, um das Risiko einer Progression zu schweren Formen von SAA (Anfälle, Depression, Koma und Tod) zu verringern. . Der Goldstandard bei der Behandlung von AAS ist die Gabe von Benzodiazepinen, wobei langwirksame Medikamente wie Diazepam und Chlordiazepoxid bevorzugt werden. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion können Oxazepam oder Lorazepam aufgrund ihrer kürzeren Halbwertszeit und dem Fehlen aktiver Metaboliten gewählt werden.
> 4.3. Alkoholkonsumstörung
Patienten mit IAA sollten auf zugrunde liegende ED untersucht werden. Die beiden hierfür am häufigsten verwendeten Erkennungstests sind:
a) Der Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), der hilft, Risikoverhalten für EDs, schädlichen Alkoholkonsum und ED selbst zu identifizieren.
b) Der „Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye-opener“ (CAGE): ein hochsensibles, kurzes und leicht anwendbares Instrument für ED in der klinischen Praxis. Zusätzlich zur IAA-Behandlung sollten ED-Patienten ein multidisziplinäres Programm zur Alkoholentwöhnung beginnen, das psychosoziale und pharmakologische Interventionen kombiniert. Derzeit stehen verschiedene Pharmakotherapien für ED zur Verfügung. Einige davon, wie Disulfiram, Acamprosat, Naltrexon und Nalmefen, wurden von der FDA und/oder der Europäischen Arzneimittel-Agentur zugelassen , während andere, wie Natriumoxybat, Baclofen, Topiramat, Lagabapentin und Vareniclin, derzeit evaluiert werden. . Andererseits gibt es neue gültige Techniken wie die transkranielle Magnetstimulation für Patienten mit ED, die pharmakologische Therapien nicht vertragen oder nicht darauf ansprechen.
