| 1. Introduzione |
L’alcol è la sostanza psicoattiva e che crea dipendenza più utilizzata nella società americana: si stima che quasi il 90% delle persone consumi alcol ad un certo punto della propria vita e fino al 30% svilupperà disturbi da uso di alcol (AD). Secondo il Global Burden of Disease Study 2019, l’abuso di alcol rappresenta il nono fattore di rischio per gli anni di vita corretti per la disabilità, rappresentando il 3,7% di rischio in tutte le età, con un aumento del 37% nel periodo 1990-2019.
Nello specifico, il consumo di alcol è risultato il principale fattore di rischio per la disabilità nei soggetti di età compresa tra 25 e 49 anni, che rappresenta la prima causa prevenibile di malattia in questa fascia di età. Nel 2016 negli Stati Uniti l’alcol è stata l’ottava causa di morte prevenibile. Il consumo di alcol mostra un’ampia dispersione tra la popolazione, con un impatto significativo sui sistemi sanitari.
L’intossicazione da alcol è in gran parte responsabile di incidenti stradali, lesioni ai pedoni, atti di violenza, compresa la violenza domestica, tentativi di suicidio, lesioni alla testa dovute a cadute e incidenti. Questi eventi sono associati a grave disabilità post-traumatica e mortalità.
In particolare, gli studi sull’incidenza dell’avvelenamento da alcol nei pazienti traumatizzati ricoverati al pronto soccorso riportano tassi compresi tra il 24% e il 47%. Negli Stati Uniti, il tasso di visite al pronto soccorso per intossicazione da alcol è aumentato del 47%, da 1.223/100.000 abitanti nel 2006 a 1.802/100.000 abitanti nel 2014, con un conseguente aumento del 272% del costo totale delle visite al pronto soccorso legate all’alcol.
Il riconoscimento e la gestione dei pazienti che presentano avvelenamento acuto da alcol (AAI) sono obbligatori , soprattutto per i medici che lavorano nei dipartimenti di emergenza, dove l’avvelenamento da alcol come condizione primaria rappresenta attualmente circa l’1,2% dei casi. visite. Di questi, quasi il 17% sono adolescenti <14 anni.
Le ragioni dell’aumento delle visite al pronto soccorso legate all’alcol rimangono poco chiare ma è possibile che, nonostante piccoli cambiamenti nel consumo di alcol pro capite, i modelli di consumo di alcol che portano all’AAI e i medici d’urgenza associati all’IAA svolgano un ruolo importante. Il consumo eccessivo di alcol è il modello di consumo di alcol che maggiormente correla con l’AAI.
Secondo l’ Istituto Nazionale sull’Abuso di Alcool e l’Alcolismo (NIAAA), è definito come “il modello di consumo che porta la concentrazione di alcol nel sangue (BAC) a 80 mg/dl. Generalmente ciò avviene dopo 4 drink per le donne e 5 drink per gli uomini, in circa 2 ore”. Oggi negli Stati Uniti, il 90% degli adolescenti (e fino al 67% degli adolescenti in Italia) sono “bevitori incontrollati ”. "
Una recente indagine epidemiologica tra gli studenti delle scuole superiori italiane ha rilevato che il 79% degli adolescenti – a cui dovrebbe essere vietato bere – consuma bevande alcoliche, e molti di loro si dedicano precocemente a pratiche di consumo, come il binge eating. alcol (il 48% riferisce almeno un episodio di abbuffata in un anno) e consumo quotidiano (1,2%).
Questo modello di consumo di alcol è particolarmente pericoloso perché gli enzimi epatici non sono pienamente espressi in questa fascia di età, impedendo il corretto metabolismo dell’alcol.
D’altra parte, l’esposizione precoce all’alcol, in particolare tra i giovani e con un modello di consumo eccessivo, è stata associata a un rischio più elevato di sviluppare ED in età adulta. Pertanto, il ruolo del medico che si rivolge all’IAA dovrebbe essere duplice: riconoscere ed eventualmente trattare l’IAA insieme alle sue complicanze, e facilitare l’invio a un’unità per le tossicodipendenze per trattare il disturbo da uso di alcol, riducendo la probabilità di ritorno. al servizio di emergenza.
| 2. Caratteristiche cliniche dell’avvelenamento acuto da alcol (AAI) |
L’avvelenamento acuto da alcol (AAI) è un evento clinico rilevante, potenzialmente transitorio, che segue l’ingestione di grandi quantità di alcol.
In presenza di un paziente con sospetta AAI, i dati anamnestici sono essenziali per conoscere la quantità di bevande alcoliche consumate, il momento della comparsa dei sintomi e se si è verificato qualche trauma. Non è raro che i pazienti non siano in grado o non siano disposti a fornire queste informazioni, quindi è essenziale anche un esame fisico accurato: segni vitali, stato di idratazione, deterioramento e rilevamento di segni cutanei potenzialmente correlati all’abuso prolungato di alcol e droghe. AAI ripetuti (ad esempio, alterazioni capillari, nevo a ragno , talangectasie, eritema palmare).
L’esame del torace, del cuore, dell’addome e neurologico dovrebbe identificare possibili danni organici. Poiché una diagnosi di AAI non esclude la presenza di gravi malattie coesistenti, va evitata la tentazione di minimizzare i problemi nei pazienti intossicati: i medici dovrebbero analizzare lo stato clinico del paziente e valutare entrambe le malattie gravi potenzialmente correlate o meno all’avvelenamento. alcol.
In particolare l’attenzione va posta alla funzione cognitiva, che va rivalutata più volte durante la visita.
L’IAA, infatti, potrebbe causare alterazioni della coscienza, dalla depressione letargica al delirio violento. È da notare che, dopo ogni episodio di consumo eccessivo di alcol, il paziente che ha già sperimentato un AAI presenterà sempre alterazioni simili dello stato mentale. Pertanto, se i sintomi e le alterazioni dello stato mentale sono diversi da quelli sopra presentati, è essenziale valutare ed escludere altre cause di alterazione dello stato mentale.
Sebbene l’esame obiettivo e l’anamnesi possano guidare la diagnosi di IAA, la misurazione dell’alcol nel respiro o nel sangue rappresenta il test più utile per determinare la gravità dell’IAA e la sua potenziale progressione. In questo senso, le manifestazioni cliniche dell’IAA si basano sulle concentrazioni di alcol nel sangue (BAC). Livelli più alti sono caratteristiche più gravi e pericolose per la vita
Tuttavia, ci sono fattori individuali come l’età, il sesso, il peso corporeo e la tolleranza all’alcol che possono influenzare il metabolismo dell’alcol e la gravità della malattia.
In generale, gli uomini hanno una tolleranza all’alcol maggiore rispetto alle donne.
Ciò potrebbe essere spiegato dalla maggiore biodisponibilità dell’etanolo nelle donne, che contribuisce alla loro maggiore vulnerabilità alle complicazioni acute e croniche dell’abuso di alcol. Questa differenza nella biodisponibilità dipende dalla minore distribuzione del volume dell’etanolo nelle donne a causa del loro minore contenuto di acqua corporea, ma esistono anche differenze di genere nel metabolismo dell’etanolo. Infatti, l’alcol deidrogenasi gastrica, responsabile del 10% del metabolismo dell’alcol (“metabolismo di primo passaggio”), risulta attivo nelle donne, con conseguente diminuzione dell’ossidazione gastrica. Il restante 90% dell’etanolo ingerito viene metabolizzato in acetaldeide nel fegato attraverso 3 vie enzimatiche: alcol deidrogenasi epatica (coinvolta in circa il 90%), sistema ossidante dell’etanolo microsomiale (SOEM; quasi 8-10%) e catalasi (circa 0–2%).
L’abuso cronico di alcol porta ad un’espansione fino al 50% del SOEM. Tuttavia, questa via metabolica è responsabile della produzione di radicali liberi e dei relativi danni agli organi.
In base ai fattori sopra menzionati, nonostante abbiano CAS simili, i pazienti possono sperimentare effetti diversi dell’ingestione acuta di alcol. Secondo l’ effetto Mellanby , pur avendo un CAS identico, i sintomi dell’IAA sono solitamente più evidenti durante l’aumento dei livelli di alcol che durante la fase discendente.
Un’unità di alcol , chiamata anche bevanda standard , rappresenta la quantità di alcol contenuta in circa 0,33 cm3 di birra, un bicchiere standard di vino rosso (125 ml) o un bicchierino di liquore (40 ml). Purtroppo, dicono gli autori, la definizione di bevanda standard (e di conseguenza la quantità di alcol in essa contenuta) varia da Paese a Paese. In particolare, una bevanda standard negli Usa contiene 10-12 grammi di etanolo, nel Regno Unito 8 grammi, in Australia 10 grammi ed infine in Estonia ne contiene 14. Una bevanda produce un aumento del tasso alcolemico di circa 20 mg/dl e viene metabolizzata in quasi 1 ora.
La forma lieve di IAA si sviluppa solitamente con un tasso alcolemico >50 mg/dl – circa dopo 2-3 drink – ed è caratterizzata da sensazioni di rilassamento, euforia, disforia e aumento della loquacità, con disinibizione sociale. Tuttavia, alcune attività che richiedono competenze potrebbero essere interessate. Infatti, l’IAA potrebbe comportare strategie inadeguate per il controllo dell’equilibrio, con maggiore rigidità posturale e alterato adattamento alle perturbazioni, che contribuisce ad aumentare il rischio di cadute.
I segni e i sintomi dell’IAA moderata, che compaiono con una concentrazione di alcol nel sangue (BAC) >100 mg/dl, circa dopo 4-6 drink, sono principalmente rappresentati da un progressivo deterioramento dei meccanismi di controllo (es. sensoriale, motorio e psicologico) con manifestazioni neurologiche quali alterazione della percezione, atassia, iperreflessia, incoordinazione, nistagmo, alterazione della capacità di giudizio e tempi di reazione prolungati, difficoltà nel parlare, alterazioni comportamentali con alterazione dell’umore e della personalità e deficit di memoria.
L’avvelenamento da alcol grave si manifesta con una concentrazione di alcol nel sangue (BAC > 200 mg/dl – circa dopo 13-26 drink) con danno neurologico globale (p. es., amnesia, diplopia, disartria) e disfunzione autonomica (ipotermia). , ipotensione, nausea, vomito.) Livelli di CAS > 300-400 mg/dl sono associati a depressione respiratoria, coma e arresto cardiaco.
È generalmente accettato che i decessi attribuibili all’IAA avvengano ad una concentrazione di alcol nel sangue (BAC > 500 mg/dl).
Tuttavia, la dose letale di alcol varia ampiamente a seconda della tolleranza del soggetto, essendo inferiore (300 mg/dl) nei soggetti “non tolleranti” e molto più elevata (>1200 mg/dl) nei pazienti con disfunzione erettile. La tolleranza è un adattamento del sistema nervoso centrale (SNC) all’esposizione cronica all’alcol attraverso una regolazione negativa della trasmissione del GABA e una regolazione positiva delle vie glutammatergiche dell’N-metil-D-aspartato (NMDA).
Il risultato è una desensibilizzazione del sistema nervoso centrale agli effetti dell’etanolo con riduzione a lungo termine dei suoi effetti neurotropi. È interessante notare che il consumo concomitante di un’altra sostanza sedativa (ebenzodiazepine, antistaminici, oppioidi) aumenta il rischio di AI potenzialmente fatale. Pertanto, nei soggetti che presentano AAI, è necessario indagare l’eventuale coesistenza di abuso di altre sostanze. Sebbene l’IAA sia facilmente riconoscibile dalla comparsa di alterazioni comportamentali e sintomi neurologici, i suoi effetti coinvolgono diversi organi e sistemi.
Le complicanze neurologiche acute dell’IAA si presentano spesso come convulsioni e rabdomiolisi. Entrambi mostrano un aumento dei livelli plasmatici di creatina fosfochinasi (CPK). Tuttavia, le crisi convulsive sono solitamente tonico-cloniche mentre la miopatia è caratterizzata da astenia, mialgia e flaccidità.
Una grave rabdomiolisi potrebbe portare a malattia renale acuta, lesioni e iperkaliemia . Le convulsioni sono spesso associate a traumi e alla sindrome da astinenza da alcol (AAS). In questo senso, episodi ripetuti di IAA si alternano a periodi di sobrietà e possono portare ad un’ipersensibilità dei recettori GABA e NMDA, determinando la comparsa di sintomi di astinenza e un aumento del rischio di sviluppare ED.
La fisiopatologia delle manifestazioni neurologiche dell’IAA è correlata alla carenza di tiamina, alla ridotta sintesi di GABA, agli effetti eccitotossici del glutammato, allo squilibrio acuto dei livelli elettrolitici (disidratazione, ipokaliemia e ipomagnesiemia) e al danno acuto della barriera. ematoencefalico.
L’encefalopatia alcolica acuta , chiamata anche encefalopatia di Gaye-Wernicke, è una rara encefalopatia emorragica ad esordio subacuto dovuto ad un alterato metabolismo della tiamina. Le manifestazioni cliniche comprendono disturbi oculomotori, atassia cerebellare, deficit di memoria, ipercinesia e disturbi autonomici (p. es., ipertensione arteriosa, ipotensione ortostatica, ipotermia o ipertermia, iperidrosi). Può anche evolvere come sindrome cronica di Korsakoff. Lo sviluppo di encefalopatia alcolica acuta potrebbe anche essere correlato ad una riduzione dei livelli di tiamina secondaria all’infusione di glucosio. Pertanto, prima di somministrare soluzioni di destrosio per via parenterale, si consiglia di farlo con soluzioni di tiamina.
Altre manifestazioni acute associate all’IAA sono rappresentate dalla mielinolisi pontina centrale (demielinizzazione simmetrica nella regione del ponte, generalmente associata a fluttuazioni acute dei livelli di sodio) che si manifesta con miosi, tetraplegia, afonia e alterazione del movimento oculare orizzontale. , configurando la cosiddetta sindrome del lock-in.
Sindrome di Marchiafava-Bignami (demielinizzazione del corpo calloso), che si manifesta con disturbi della memoria, tremori, convulsioni, rigidità, confusione, che progrediscono fino alla sonnolenza e al coma; Ambliopia tabacco-alcol, costituita da neurite ottica unilaterale o bilaterale dovuta agli effetti tossici diretti dell’alcol e del tabacco associati a carenze nutrizionali (vitamina B12, acido lipoico).
Infine, episodi ripetuti di IAA e abuso cronico di alcol sono stati associati ad alterazioni del sistema nervoso centrale, tra cui ridotta girificazione corticale, riduzione della materia grigia con deficit di memoria e sviluppo di demenza a lungo termine dovuta all’eliminazione delle sinapsi mediata dalla microglia.
Le principali alterazioni metaboliche associate all’IAA sono rappresentate da ipoglicemia, ipoalbuminemia, acidosi lattica e alterazioni elettrolitiche (ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocalcemia e ipofosfatemia).
Le manifestazioni cardiovascolari più comuni dell’IAA sono la vasodilatazione e la tachicardia, che portano a ipotensione e dispersione di calore. Sebbene questi effetti siano stati classicamente spiegati dall’effetto termogenetico dell’alcol che induce la dilatazione arteriosa, nuovi risultati sperimentali supportano un ruolo diretto dell’IAA nell’induzione di malattie cardiache con disfunzione autonomica e modifiche dell’ECG (ad esempio, QRS, QTc).
Si ritiene che coesistano meccanismi fisiopatologici. Infatti, dopo episodi di consumo eccessivo di alcol è stato osservato un aumento della concentrazione sierica di troponina – espressione di infiammazione del miocardio – e sono state descritte una serie di “alterazioni elettriche miocardiche” (cioè IAA) dopo episodi di consumo eccessivo di alcol. , tachiaritmie atriali e/o ventricolari e fibrillazione atriale). Queste manifestazioni possono essere osservate in pazienti giovani senza storia di malattie cardiache inviati al pronto soccorso nei fine settimana o dopo le vacanze a causa di disturbi al torace e sono stati definiti come "sindrome del cuore in vacanza".
Recentemente, un’indagine condotta dagli autori su pazienti con disturbi da uso di alcol senza malattie cardiache, ha mostrato un’alterazione della funzione diastolica, da loro considerata un marcatore ecocardiografico di cardiomiopatia alcolica precoce, con una relazione diretta con la quantità di alcol ingerita nella settimana . prima della valutazione. Gli autori ritengono inoltre che, nel caso dell’IAA, il deterioramento diastolico acuto potrebbe favorire la comparsa di episodi di fibrillazione atriale parossistica.
Oltre alla depressione respiratoria dovuta allo stato mentale alterato, i pazienti con IAA corrono un rischio maggiore di infezioni del tratto respiratorio inferiore dovute ad aspirazione, disfunzione della clearance della mucosa ciliare e disfunzione immunitaria correlata all’alcol.
D’altra parte, l’IAA può indurre sintomi gastrointestinali dovuti a infiammazione diretta (ad esempio gastrite, ulcera peptica e pancreatite) che si manifestano con nausea, vomito, diarrea e dolore addominale. Le alterazioni della motilità gastrointestinale causano diarrea mentre ripetuti episodi di vomito potrebbero contribuire a disturbi elettrolitici (p. es., iponatriemia). Allo stesso modo, dopo il vomito può verificarsi ematemesi dovuta alla lacerazione acuta della mucosa esofagea (sindrome di Mallory-Weiss).
Il fegato rappresenta un bersaglio preferenziale per i danni indotti dall’alcol a causa del suo ruolo centrale nel metabolismo dell’alcol.
In particolare, l’IAA potrebbe essere il fattore scatenante dell’epatite alcolica acuta, nonché di infezioni, danno epatico indotto da farmaci e trombosi della vena porta. L’epatite alcolica rappresenta un’entità clinica caratterizzata da infiammazione, necrosi e fibrosi del fegato che si verifica in pazienti esposti a grandi quantità di alcol. Sebbene possa verificarsi dopo ripetuti episodi di consumo eccessivo di alcol in soggetti senza malattia epatica, questo evento è più comune tra i soggetti con una sottostante malattia epatica associata all’alcol a causa dell’abuso cronico di alcol. In questi casi l’IAA rappresenta solo il fattore precipitante che rompe un precario equilibrio tra infiammazione locale e sistemica e l’alterata risposta immunitaria che può portare ad insufficienza epatica cronica. Quando l’ittero è associato ad anemia emolitica e ipertrigliceridemia, forma le caratteristiche della sindrome di Zieve.
Va sottolineato che l’AAI potrebbe rappresentare la punta di un iceberg costituito da disturbi psichiatrici, disturbi affettivi e aspetti suicidari, e che i soggetti con AAI hanno un rischio maggiore di lesioni, traumi e morte. Inoltre, è stata osservata un’associazione tra IAA (consumo eccessivo di alcol) e crimini (ad esempio, omicidio, aggressione, rapina e abuso sessuale).
Infine, nei pazienti che presentano AAI, soprattutto tra i giovani, esiste il possibile concomitante abuso di altre sostanze, soprattutto di nuove sostanze psicoattive, che va sempre escluso. Sfortunatamente, il rilevamento di queste nuove sostanze in laboratorio potrebbe essere difficile, poiché nuove droghe ricreative entrano costantemente nel (cyber) mercato. Pertanto, i medici dovrebbero essere consapevoli di questa possibilità perché lo stato clinico del paziente potrebbe essere notevolmente complicato da queste sostanze.
>2.1. Intossicazione acuta da alcol (AAI) e sindrome da astinenza da alcol (AAS)
Sebbene apparentemente opposti, l’IAA e l’ASA potrebbero rappresentare un continuum patologico e, in alcuni casi, condividere manifestazioni comuni.
Apparentemente la fisiopatologia di queste due condizioni è opposta perché la prima è causata dal consumo di elevate quantità di etanolo mentre la seconda si sviluppa quando i pazienti con disfunzione erettile interrompono o riducono bruscamente il consumo.
Tuttavia, le alterazioni nei circuiti neurali (GABA e NMDA) potrebbero essere simili in entrambe le condizioni, in particolare in quei soggetti inclini a ripetuti episodi di IAA (ad esempio, bevitori incontrollati). Sia l’IAA che la SAA possono presentare convulsioni, la cui fisiopatologia è rappresentata dallo squilibrio acuto tra neurotrasmissioni inibitorie (GABA) ed eccitatorie (glutammato), che si verifica in entrambe le condizioni, in particolare in quei soggetti cronicamente esposti ad elevate quantità di etanolo, capaci di inducendo tolleranza.
D’altra parte, alcuni pazienti, in particolare le vittime di incidenti stradali, possono presentare IAA al momento del ricovero in ospedale e sviluppare AAS durante il ricovero se la DE sottostante non viene riconosciuta e trattata. È opportuno sottolineare che una BAC >200 mg/dl al momento del ricovero ospedaliero deve essere considerata un fattore di rischio per il successivo sviluppo di SAA grave. D’altra parte, il trattamento con IAA potrebbe far precipitare i sintomi dell’AAS nei soggetti con disfunzione erettile grave che presentano una rapida diminuzione dei livelli di etanolo.
Infine, sebbene le persone con disfunzione erettile possano sviluppare AAS pur avendo un CAS positivo, le persone senza disfunzione erettile hanno una minore tolleranza agli effetti dell’etanolo e possono sviluppare sintomi e conseguenze dell’AAI (p. es., depressione respiratoria e alimentazione).
| 3 . Trattamento |
Nei soggetti che presentano AAI è fondamentale iniziare il trattamento il prima possibile per prevenire il rischio di sviluppare depressione respiratoria e arresto cardiaco.
Valori alcolici >300 mg/dl sono associati a rapido peggioramento delle funzioni respiratorie e cardiovascolari, mentre valori alcolici >500 mg/dl possono provocare la morte.
Pertanto, durante la valutazione in pronto soccorso dei pazienti con AAI, in particolare quelli con forme gravi, l’obiettivo primario è la valutazione delle vie aeree e la stabilizzazione delle funzioni vitali. Per l’IAA da lieve a moderata, i due principali obiettivi terapeutici sono la prevenzione del danno tossico dell’alcol ai sistemi di organi e l’accelerazione dell’eliminazione dell’alcol dal sangue.
> 3.1. Valutazione durante il primo soccorso
Le valutazioni di emergenza in caso di intossicazione acuta da alcol sono:
a) Valutazione delle vie aeree e della funzione respiratoria.
b) Prevenzione dell’aspirazione posizionando il paziente in posizione laterale di sicurezza.
c) Posizionamento di un accesso endovenoso stabile per infusioni.
> 3.2. Rianimazione con fluidi
Il posizionamento di una o anche due linee venose è essenziale per somministrare liquidi per via endovenosa, in particolare in quei pazienti che presentano ipotensione. D’altro canto, i disturbi del glucosio (ipoglicemia) e degli elettroliti (ipokaliemia) devono essere corretti. Il protocollo più adottato è a base di destrosio (500 ml di destrosio al 10%), elettroliti (500 ml di NaCl allo 0,9% con 2 g di solfato di magnesio), tiamina (100 mg) e folato (1 mg).
In particolare è consigliabile somministrare tiamina prima di qualsiasi carico di glucosio, per il rischio di accelerare l’insorgenza dell’encefalopatia di Wernicke. Dato che la carenza di tiamina è difficile da valutare mediante test di laboratorio di routine e che la mancanza di integrazione in pazienti carenti potrebbe precipitare gravi malattie cardiovascolari (insufficienza cardiaca, morte improvvisa) e neurologiche (encefalopatia di Wernicke, psicosi di Korsakoff), dovrebbe essere incoraggiata la sua somministrazione parenterale a tutti i soggetti a rischio di carenza, in particolare in ambito di emergenza. Tuttavia, in caso di ipoglicemia grave, non è consigliabile ritardare la somministrazione di destrosio in attesa della preparazione e dell’infusione di tiamina.
È possibile aggiungere multivitaminici (complesso di vitamine B e C). In caso di acidosi metabolica (lattica), invece, il trattamento dovrebbe iniziare con il bicarbonato. In caso di ipotermia dovuta a vasodilatazione periferica, depressione del sistema nervoso centrale o alterazione dell’asse ipofisi-surrene, deve essere eseguita l’infusione endovenosa di liquidi caldi, l’emodialisi o la dialisi peritoneale.
> 3.3. supporto ventilatorio
I pazienti con IAA possono presentare insufficienza respiratoria . Ciò potrebbe essere secondario a varie cause come depressione del sistema nervoso centrale, inalazione o infezioni. L’integrazione di ossigeno con dispositivi a basso flusso (cannula nasale o maschera Venturi) mira alla saturazione periferica di ossigeno. D’altra parte, i casi gravi, soprattutto se è presente acidosi respiratoria, possono richiedere la ventilazione meccanica.
> 3.4. Farmaci antiemetici
Episodi ripetuti di vomito possono esporre i pazienti a rischi potenzialmente letali come sanguinamento da varici, lacerazione e rottura dell’esofago, chiamata sindrome di Boerhaave. Nel caso di pazienti con nausea e/o vomito si consiglia di posizionarli in decubito laterale e di somministrare farmaci antiemetici (metoclopramide). Inoltre, la prevenzione del vomito è utile per limitare lo sviluppo dell’iponatriemia, che è associata alla mielinolisi pontina, soprattutto se corretta troppo rapidamente.
> 3,5. Sedazione del paziente
Nei pazienti che presentano agitazione psicomotoria o atteggiamenti violenti, potrebbe essere preso in considerazione l’uso di farmaci sedativi (aloperidolo, droperidolo) per prevenire danni a se stessi e al personale. Tuttavia, nel caso di possibile intossicazione combinata con altri farmaci o in pazienti trattati con terapie multiple per polimorbilità, i bloccanti D2, come l’aloperidolo, potrebbero causare reazioni distoniche e prolungamento dell’intervallo QTc.
L’uso di stabilizzatori dell’umore (ad esempio pregabalin) potrebbe rappresentare un trattamento adiuvante. Tuttavia, l’effetto sinergico della miscelazione di sedativi con alcol deve essere attentamente monitorato, a causa del rischio di ipotensione e problemi di depressione respiratoria. In questo senso, si suggerisce un uso prudente delle benzodiazepine, in particolare nei pazienti con comorbidità e in coloro che riferiscono abuso di benzodiazepine associato all’alcol, o in quelli con comorbidità respiratoria cronica (BPCO). Negli ultimi anni è stato proposto l’uso della ketamina. Il ricorso a misure di contenimento, invece, potrebbe avere un effetto paradossale.
> 3.6. Opzioni terapeutiche per il trattamento dell’intossicazione acuta da alcol
La metadossina, un pirrolidone carbossilato della piridossina (piridossilo L-2-pirrolidone-5-carbossilato) è attualmente l’unico farmaco indicato per il trattamento dell’IAA, grazie alla sua capacità di accelerare l’eliminazione dell’etanolo e, di conseguenza, di ridurre il CAS migliorando i sintomi dell’avvelenamento. Nel dettaglio, il pirrolidone agisce mantenendo e ripristinando i livelli di ATP nel cervello e nel fegato migliorando la sintesi del glutatione mentre la piridossina promuove la degradazione dell’etanolo. In definitiva, la somministrazione di metadoxina aumenta l’attività dell’acetaldeide deidrogenasi, favorisce la clearance plasmatica dell’etanolo e dell’acetaldeide e favorisce l’eliminazione dei chetoni.
La metadoxina ha un eccellente profilo di sicurezza, che la rende facile da somministrare e può essere utilizzata in sicurezza nelle situazioni di avvelenamento più gravi. Come evidenziato in uno studio in doppio cieco, i pazienti che hanno ricevuto il farmaco hanno mostrato una diminuzione più pronunciata del CAS e un miglioramento più rapido dei sintomi rispetto a quelli che hanno ricevuto il placebo.
La dose raccomandata è 900 mg per via endovenosa, una volta. Questo trattamento è ottimale per i pazienti adolescenti, che hanno maggiori probabilità di subire danni da avvelenamento da alcol, a causa dell’immaturità della loro attività enzimatica per metabolizzare l’alcol. Tuttavia, la metadoxina è attualmente approvata in alcuni paesi dell’Unione Europea mentre non lo è negli Stati Uniti. Inoltre, in studi recenti, la metadoxina è stata testata per il trattamento degli ED sfruttando la sua azione sul recettore della serotonina e la sua azione antagonista del GABA.
Guerrini et al. hanno dimostrato che i pazienti trattati con metadoxina (500 mg, 3 volte al giorno, per via orale) aumentavano l’astinenza dalle bevande alcoliche a 3 mesi rispetto ai pazienti non trattati. Risultati preliminari di uno studio di Leggio et al. hanno confermato l’efficacia della metadoxina negli ED, anche in pazienti con malattia epatica associata all’alcol. Un altro studio in aperto condotto su pazienti con epatite alcolica grave ha dimostrato che la percentuale di pazienti rimasti in astinenza per 6 mesi era più alta nei pazienti che assumevano metadoxina in aggiunta alla terapia standard rispetto a quelli che non la assumevano. D’altra parte, grazie al suo effetto antiossidante, la metadoxina è sicura e in grado di migliorare le malattie epatiche preesistenti associate all’alcol.
Infine, la combinazione di metadoxina e prednisone aumenta la sopravvivenza dei pazienti alcolisti con epatite alcolica acuta, rispetto al trattamento standard con solo prednisone. La diidromiricetina, un componente flavonoide vegetale, è stata proposta come opzione terapeutica per l’IAA grazie al suo possibile effetto protettivo sullo sviluppo di steatosi e danni al fegato.
Dati preliminari suggeriscono un effetto favorevole sugli enzimi che metabolizzano l’alcol (riduzione di CAS e acetaldeide nel sangue), miglioramento metabolico (minore accumulo intracellulare di trigliceridi) e infiammatorio (riduzione dei profili di citochine proinfiammatorie). Tuttavia, i dati derivati principalmente da modelli animali e in vitro richiedono conferma mediante studi clinici. Infine, studi in vitro e in vivo hanno dimostrato la possibilità di utilizzare nanocomplessi biomimetici contenenti alcol ossidasi e catalasi per ridurre i livelli di etanolo.
| 4. Trattamento delle complicanze dell’avvelenamento acuto da alcol |
>4.1. Epatite alcolica
Una complicanza temuta dell’AAI è l’epatite alcolica acuta (AH) A, caratterizzata da ittero (aumento della bilirubina > 3 mg/dl), aumento dei tassi di epatocitonecrosi (> 50 e < 400 UI/l) e un rapporto AST elevato. /ALT >1.5. Questa condizione è solitamente associata all’epatomegalia. Sfortunatamente, questa complicanza clinica si verifica spesso in età troppo giovane, poiché il consumo eccessivo di alcol sta diventando sempre più popolare tra i giovani adolescenti.
Nel caso di AAH grave, il tasso di mortalità è ≥ 30% a 3 mesi, quindi è molto importante trattare precocemente. La terapia di prima linea raccomandata dall’Associazione europea per lo studio del fegato per l’AAH grave è il prednisone e la pentossifillina.
Per identificare le forme gravi e stabilire un trattamento precoce che migliori la sopravvivenza, viene utilizzata la funzione discriminativa di Maddrey (DF). Un FD Maddrey >32 identifica forme gravi ed è indicazione all’inizio del cortisone (o della pentossifillina). In assenza di trattamento, la sopravvivenza spontanea dei pazienti con AAH grave è del 50-65% al mese. Per ora, il trapianto precoce di fegato è riservato a pazienti selezionati.
>4.2. Sindrome da astinenza da alcol
Un’altra possibile complicazione dell’IAA è la SAA. Si tratta di un’entità clinica caratterizzata da iperattività autonomica (tremore, ansia, iperreflessia, ipertensione, tachicardia, febbre) che di solito si sviluppa entro 6-24 ore dopo la brusca interruzione o riduzione del consumo di alcol nei pazienti con disfunzione erettile.
È interessante sottolineare che il trattamento con IAA potrebbe precipitare la SAA a causa dell’effetto dei farmaci che promuovono il metabolismo e l’eliminazione dell’alcol.
Pertanto, è necessario un monitoraggio rigoroso dello stato clinico e neurologico dei pazienti, in particolare di quelli con una storia nota di DE o con ripetute visite al pronto soccorso per AAI.
L’uso di scale di valutazione clinica (CIWA-Ar o AWS) per la SAA può aiutare ad avviare un trattamento specifico per ridurre il rischio di progressione verso forme gravi di SAA (convulsioni, depressione, coma e morte). . Il trattamento gold standard dell’AAS è la somministrazione di benzodiazepine, tra le quali sono preferite quelle a lunga durata d’azione come il diazepam e il clordiazepossido. Nei pazienti con insufficienza epatica, l’oxazepam o il lorazepam possono essere scelti a causa della loro emivita più breve e dell’assenza di metaboliti attivi.
>4.3. Disturbo da uso di alcol
I pazienti che presentano IAA devono essere sottoposti a screening per la DE sottostante. I due test di rilevamento più utilizzati a questo scopo sono:
a) Il test di identificazione dei disturbi dell’uso di alcol (AUDIT) che aiuta a identificare i comportamenti a rischio per l’ED, il consumo dannoso di alcol e l’ED stesso.
b) Il "Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye-opener" (CAGE): uno strumento altamente sensibile, corto e facilmente applicabile per la DE nella pratica clinica. Oltre al trattamento con IAA, i pazienti con DE dovrebbero iniziare un programma multidisciplinare per smettere di bere, che combini interventi psicosociali e farmacologici. Attualmente sono disponibili diverse farmacoterapie per la DE. Alcuni di essi, come il disulfiram, l’acamprosato, il naltrexone e il nalmefene, sono stati approvati dalla FDA e/o dall’Agenzia europea per i medicinali mentre altri, come il sodio oxibato, il baclofen, il topiramato, la lagabapentin e la vareniclina, sono in fase di valutazione. . Esistono invece nuove tecniche valide come la stimolazione magnetica transcranica per i pazienti affetti da DE intolleranti o non responsivi alle terapie farmacologiche.
