| Ziele : |
- Überprüfen Sie die Epidemiologie und identifizieren Sie einige Risikofaktoren, die mit der Entwicklung von AC verbunden sind. - Erklären Sie die Pathophysiologie von AC. - Beschreiben Sie Überlegungen zur Behandlung von Patienten mit AC. - Beschreiben Sie die Bedeutung eines kommunikativen interprofessionellen Teams mit umfassender Erfahrung in der Erkennung und Behandlung von Patienten mit AC. |
Akalkulöse Cholezystitis (AC) ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die im Vergleich zur typischeren kalkhaltigen Erkrankung ein hohes Risiko für Perforation und Nekrose birgt.
| Einführung |
CA ist eine Form der Cholezystitis, die durch eine Funktionsstörung der Gallenblase oder eine Hypokinesie verursacht wird. Die häufigste AC-Erkrankung wird durch eine mechanische Blockade des Gallenblasenausgangs in den Ductus cysticus verursacht, meist durch einen Gallenstein. Obwohl CA akut auftreten kann, verläuft sie meist heimtückischer. Die Erkrankung tritt am häufigsten bei Patienten auf, die auf der Intensivstation (ICU) aufgenommen werden. CA ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der im Vergleich zur typischeren Zahnsteinerkrankung ein hohes Risiko für Perforationen und Nekrosen besteht.
| Ätiologie |
Viele verschiedene Faktoren können eine Funktionsstörung der Gallenblase verursachen. Die Inzidenz kann durch langes Fasten, vollständige parenterale Ernährung und drastischen Gewichtsverlust zunehmen. Oft ist die Ätiologie auf andere, schwerwiegendere Erkrankungen zurückzuführen. Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen werden oder sich von größeren Operationen oder anderen schwerwiegenden Erkrankungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt, Sepsis, schweren Verbrennungen und ausgedehnten Traumata erholen, haben ein erhöhtes Risiko, an AC zu erkranken.
Eine Gallenblasenstauung infolge mangelnder Stimulation der Gallenblase führt zu einer Konzentration von Gallensalzen und einem erhöhten Druck in der Gallenblase. Dies führt zu Ischämie, Drucknekrose und schließlich zur Perforation. Dieser statische Zustand erhöht auch die Aussaat und das Wachstum von Darmpathogenen wie Escherichia coli , Klebsiella , Bacteroides , Proteus , Pseudomonas und Enterococcus faecalis .
Menschen mit chronischer AC können eine verminderte Entleerungsfunktion der Gallenblase und eine hypokinetische Gallendyskinesie haben. Dies kann auf eine Vielzahl von Faktoren zurückzuführen sein, beispielsweise auf Hormone, Vaskulitis und eine verminderte Nerveninnervation aufgrund von Erkrankungen wie Diabetes. Die genaue Ätiologie chronischer AC ist oft unbekannt.
| Epidemiologie |
AC ist für 10 % aller Fälle von akuter Cholezystitis und 5–10 % aller Fälle von Cholezystitis verantwortlich. Die Veranlagung ist bei beiden Geschlechtern gleich. Es ist jedoch wahrscheinlicher, dass Männer nach einer Operation eine akute CA entwickeln.
Die Raten steigen bei Patienten mit HIV und anderen immunsupprimierten Erkrankungen. Diese Personen sind anfälliger für bestimmte opportunistische Infektionen wie Mikrosporidien, Zytomegalievirus (CMV) und Kryptosporidien, die sich in der Galle der Gallenblase ausbreiten und dort gedeihen können.
Auch Träger von Giardia lamblia , Helicobacter pylori und Salmonella typhi sind mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer Cholezystitis verbunden.
| Pathophysiologie |
Eine Gallenblasenstauung führt zum Aufbau eines intraluminalen Drucks, der zu Ischämie und Entzündung der Gallenblasenwand führt.
Diese Stauung kann auch zu einer bakteriellen Besiedlung führen, die zur Entzündungsreaktion beiträgt. Wenn der Druck nicht entlastet wird, wird die Gallenblasenwand zunehmend ischämisch, was schließlich zu Gangrän und Perforation und damit zu Sepsis und Schock führt. Diese Befunde ergeben das Bild einer akuten Cholezystitis.
Chronische AC zeigen sich meist in einer heimtückischeren Art und Weise. Die Symptome halten länger an und können weniger schwerwiegend sein. Sie können auch unregelmäßiger und unklarer sein, obwohl die Patienten möglicherweise Anzeichen einer akuten Gallenkolik aufweisen.
| Histopathologie |
AC weist unterschiedliche Entzündungsgrade auf. Die Befunde ähneln denen einer Gallenstein-Cholezystitis, nur dass keine Gallensteine vorhanden sind. Die Wand der Gallenblase ist unterschiedlich stark verdickt und es kann zu Verwachsungen an der serösen Oberfläche kommen. Insbesondere bei chronischen Erkrankungen treten Anzeichen einer Hypertrophie der glatten Muskulatur auf.
Manchmal wird Gallenschlamm oder sehr zähe Galle beobachtet. Diese Befunde sind häufige Vorläufer von Gallensteinen, die durch erhöhte Gallensalze oder Stauung entstehen. In 11 bis 30 % der Fälle können mehrere Bakterienarten vorhanden sein.
Rokitansky-Aschoff-Nebenhöhlen werden in 90 % der Cholezystitis-Proben gefunden. Hierbei handelt es sich um einen Bruch der intraluminalen Nebenhöhlen aufgrund eines erhöhten Drucks, möglicherweise im Zusammenhang mit den Luschka-Gängen.
Die Schleimhaut weist verschiedene Entzündungsgrade auf, von leichten bis hin zu Ulzerationen mit gangränösen Veränderungen. In extremen Situationen kann es zu totalen gangränösen Läsionen der Gallenblase mit Perforation kommen.
| Toxikokinetik |
Im Allgemeinen werden in leichten Fällen von CA nur die Symptome einer Gallenkolik behandelt. Fälle einer akuten Cholezystitis können zu Sepsis und Schock führen. Unter Druck stehende intraluminale Gallenblasengalle kann anfällig für die Ausbreitung von Bakterien sein.
Antibiotika sind aufgrund des erhöhten intraluminalen Drucks und der beeinträchtigten intraluminalen Blutversorgung oft wirkungslos.
Das Auftreten einer Perforation führt zu einer Gallenperitonitis und trägt zur Entstehung eines Schocks bei. Die Freisetzung entzündlicher Nebenprodukte trägt ebenfalls zum Schock und zur Sepsisanfälligkeit bei.
| Anamnese und körperliche Untersuchung |
Eine leichte CA kann ähnlich wie eine kalkhaltige Cholezystitis auftreten. Patienten können Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten haben, die durch tiefes Abtasten reproduziert werden (Murphy-Zeichen). Auch Übelkeit, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Blähungen und Aufstoßen können auftreten. Anzeichen einer akuten akalkulösen Cholezystitis sind das plötzliche Auftreten starker Schmerzen im rechten oberen Quadranten.
Die Gallenblase kann aufgebläht und tastbar sein. Diese Patienten stellen sich sehr krank, möglicherweise septisch, vor und werden auf die Intensivstation eingeliefert. Leukozytose ist normalerweise vorhanden, aber nicht immer. Sie waren oft wegen anderer schwerer Krankheiten im Krankenhaus oder erholen sich von einer größeren Operation.
| Bewertung |
Der Test der Wahl bei chronischer CA ist die Radionuklid-Gallenszintigraphie mit Gabe von Cholecystokinin.
Diese Studie untersucht die Funktion der Gallenblase. Nach der Verabreichung des Radionuklids wird Cholecystokinin verabreicht, um die Entleerung der Gallenblase anzuregen. Eine berechnete Ejektionsfraktion ≤ 35 % kann auf eine hypokinetische Gallenblasenfunktion hinweisen. Auch eine Ultraschalluntersuchung der Gallenblase kann hilfreich sein. Wenn die Gallenblasenwand >3,5 mm verdickt ist, liegt möglicherweise eine Cholezystitis vor. Der Bluttest ist nicht diagnostisch, zeigt aber eine Leukozytose und abnormale Leberfunktionstests an.
Die Diagnose einer akuten CA kann oft mit einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens gestellt werden, die eine deutlich verdickte Wand mit Ödemen und möglicherweise pericholezystischer Flüssigkeit zeigt. Diese Diagnose kann auch mithilfe eines CT-Scans gestellt werden. Bestehen weiterhin diagnostische Zweifel, kann eine Kernszintigraphie durchgeführt werden. Eine akute Cholezystitis verhindert die Füllung der Gallenblase mit Kontrastradionuklid.
| Behandlung und Management |
Patienten mit AC haben einen sehr schlechten Allgemeinzustand und müssen stabilisiert werden, bevor ein Eingriff durchgeführt werden kann. Bei instabilen Patienten kann die Platzierung eines Drainageschlauchs in der Gallenblase in Erwägung gezogen werden, entweder perkutan oder mit Intervention des Radiologen. Eine weitere Möglichkeit ist die Platzierung eines Stents mittels retrograder Cholangiopankreatikographie, um die Gallenblase zu entlasten.
Chronische AC werden genauso behandelt wie Steincholezystitis. Die Therapie der Wahl ist die laparoskopische Cholezystektomie . Eine offene Cholezystektomie kann auch durchgeführt werden, wenn eine Kontraindikation für eine laparoskopische Operation besteht. Eine akute Cholezystitis muss dringend behandelt werden, da es sonst schnell zu einem Fortschreiten und einer Verschlechterung kommen kann. Die beste definitive Therapie ist die Cholezystektomie , entweder laparoskopisch oder offen. Wenn der Patient zu instabil ist, um sich einer größeren Operation zu unterziehen, ist eine perkutane Drainage mit möglicher endgültiger Cholezystektomie zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich.
Breitbandantibiotika werden routinemäßig verabreicht, sind jedoch im Allgemeinen nicht wirksam, da sie nicht in die unter Druck stehende Gallenblase eindringen, helfen aber bei der Behandlung systemischer Bakteriämie.
| Differenzialdiagnose |
- Cholangitis - Akuten Cholezystitis - Pankreatitis - Hepatitis |
| Vorhersage |
AC ist eine schwere Erkrankung mit einer hohen Morbidität und Mortalität, die je nach Alter des Patienten zwischen 30 % und 50 % schwankt. Selbst diejenigen, die überleben, haben eine lange Genesung vor sich, die Monate dauern kann.
| Komplikationen |
- Perforation der Gallenblase - Gangrän der Gallenblase - Sepsis |
| Postoperative Betreuung und während der Rehabilitation |
Die meisten Patienten bleiben in der Darmruhe, bis sich der klinische Zustand verbessert hat. Daher ist eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr erforderlich.
| Optimierung der Ergebnisse des Gesundheitsteams |
CA ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die schnell tödlich enden kann.
Die meisten Patienten sind älter, gebrechlich und haben viele Begleiterkrankungen. Aufgrund der Komplexität des Managements verbessert sich der Zustand durch die Beteiligung eines multidisziplinären Teams, zu dem Folgendes gehört:
Überwachung auf der Intensivstation von Patienten mit AC, bei denen es sich um sehr verschlechterte Patienten handelt. Pflegekräfte, die diese Patienten betreuen, sollten einen hohen Verdacht auf die Erkrankung haben , da die Anzeichen und Symptome einer Sepsis oft vage sind. Die Flüssigkeitsaufnahme und -abgabe sollte zusammen mit dem Atemstatus überwacht werden.
Diese Patienten benötigen eine Prophylaxe gegen tiefe Venenthrombosen und Magengeschwüre sowie eine Anreiz-Spirometrie.
Da die Patienten ohne orale Ernährung auskommen, sollte eine Ernährungsberatung angefordert werden, um festzustellen, ob eine intravenöse Ernährung erforderlich ist.
Der Radiologe muss über die Aufnahme des Patienten informiert sein, da eine perkutane Drainage der Gallenblase dringend sein kann. Der Gastroenterologe muss möglicherweise eine Endoskopie durchführen, um einen Stent in der Vater-Ampulle zu platzieren, um die Gallenblase zu entlasten.
Da die Patienten gebrechlich sind, ist eine Physiotherapie am Krankenbett erforderlich, um die Muskelkraft und -funktion wiederherzustellen.
Schließlich muss der Allgemeinchirurg bei Patienten mit Gangrän möglicherweise dringend eine Cholezystektomie durchführen.
| Ergebnisse |
Der Ausgang von Patienten mit AC ist vorbehalten. Im Laufe der Jahre ist die Sterblichkeit zurückgegangen, liegt aber trotz optimaler Behandlung immer noch bei etwa 10 %. Bei diesen Patienten kommt es in der Regel zu einer fulminanten Sepsis, einem akuten Atemnotsyndrom und einem Multiorganversagen. Sie weisen auch eine hohe Inzidenz unerwünschter zerebrovaskulärer Ereignisse auf.
Die meisten Fallberichte deuten auf schlechte Ergebnisse hin, und selbst Patienten, die überleben, haben eine längere Erholungsphase und erreichen nie eine vollständige funktionelle Genesung.
