| Obiettivi : |
- Rivedere l’epidemiologia e identificare alcuni fattori di rischio associati allo sviluppo di AC. - Spiegare la fisiopatologia dell’AC. - Descrivere le considerazioni sul trattamento per i pazienti con AC. - Descrivere l’importanza di un team interprofessionale comunicativo con una vasta esperienza nel riconoscimento e nella gestione dei pazienti con AC. |
La colecistite calcolotica (AC) è una malattia pericolosa per la vita che presenta un alto rischio di perforazione e necrosi rispetto alla più tipica malattia calcolotica.
| introduzione |
La CA è una forma di colecistite causata da disfunzione o ipocinesia nello svuotamento della cistifellea. La condizione più comune di AC è causata dal blocco meccanico dello sbocco della cistifellea nel dotto cistico, solitamente a causa di un calcolo biliare. Sebbene possa presentarsi in modo acuto, l’AC di solito si presenta in modo più insidioso. La condizione è più comune nei pazienti ricoverati nell’unità di terapia intensiva (ICU). L’AC è una malattia pericolosa per la vita che presenta un alto rischio di perforazione e necrosi rispetto alla più tipica malattia calcolotica.
| Eziologia |
Molti fattori diversi possono causare disfunzione della cistifellea. La sua incidenza può aumentare a causa di lunghi periodi di digiuno, nutrizione parenterale totale e drastica perdita di peso. Spesso l’eziologia è dovuta ad altre condizioni più gravi. I pazienti ricoverati in terapia intensiva o in convalescenza dopo interventi chirurgici importanti o altri disturbi gravi, come ictus, infarto, sepsi, ustioni gravi e traumi estesi, corrono un rischio maggiore di sviluppare AC.
La stasi della colecisti secondaria alla mancanza di stimolazione della colecisti porta alla concentrazione di sali biliari con aumento della pressione all’interno della colecisti. Ciò porta all’ischemia, alla necrosi da pressione e infine alla perforazione. Questa condizione statica aumenta anche la semina e la crescita di patogeni enterici come Escherichia coli , Klebsiella , Bacteroides , Proteus , Pseudomonas ed Enterococcus faecalis .
Le persone con AC cronica possono avere una ridotta funzione di svuotamento della cistifellea, discinesia biliare ipocinetica. Ciò può essere dovuto a una varietà di fattori, come quelli legati agli ormoni, alla vasculite e alla ridotta innervazione nervosa dovuta a condizioni come il diabete. L’eziologia esatta dell’AC cronica è spesso sconosciuta.
| Epidemiologia |
L’AC rappresenta il 10% di tutti i casi di colecistite acuta e il 5-10% di tutti i casi di colecistite. La predisposizione è la stessa in entrambi i sessi. Tuttavia, gli uomini hanno maggiori probabilità di sviluppare CA acuta dopo l’intervento chirurgico.
I tassi aumentano nei pazienti con HIV e altre condizioni immunodepresse. Questi individui sono più suscettibili a determinate infezioni opportunistiche come microsporidi, citomegalovirus (CMV) e Cryptosporidium, che possono proliferare nella bile all’interno della cistifellea.
Anche i portatori di Giardia lamblia , Helicobacter pylori e Salmonella typhi sono associati ad un rischio più elevato di sviluppare colecistite.
| Fisiopatologia |
La stasi della cistifellea provoca l’accumulo di pressione intraluminale, che porta all’ischemia e all’infiammazione della parete della colecisti.
Questa stasi può anche portare alla colonizzazione batterica che contribuisce alla risposta infiammatoria. Se la pressione non viene alleviata, la parete della colecisti diventerà progressivamente ischemica, portando infine alla cancrena e alla perforazione, portando a sepsi e shock. Questi risultati costituiscono il quadro della colecistite acuta.
L’AC cronica di solito si presenta in modo più insidioso. I sintomi durano più a lungo e possono essere meno gravi. Possono anche essere più intermittenti e vaghi, sebbene i pazienti possano presentare segni di colica biliare acuta.
| Istopatologia |
L’AC si presenta con vari gradi di infiammazione. I risultati sono simili a quelli della colecistite biliare, solo con l’assenza di calcoli biliari. La parete della cistifellea sarà ispessita a vari livelli e potrebbero esserci aderenze alla superficie sierosa. Si riscontrano segni di ipertrofia della muscolatura liscia, soprattutto in condizioni croniche.
A volte si osserva fango biliare o bile molto viscosa. Questi risultati sono comuni precursori dei calcoli biliari che si formano a causa dell’aumento dei sali biliari o della stasi. Le specie batteriche che possono essere presenti dall’11% al 30% dei casi sono molteplici.
I seni di Rokitansky-Aschoff si trovano nel 90% dei campioni di colecistite. Si tratta di un’ernia dei seni intraluminali dovuta all’aumento della pressione, probabilmente associata ai dotti di Luschka.
La mucosa presenta vari gradi di infiammazione, da lieve a ulcerazioni con alterazioni cancrenose. Situazioni estreme possono mostrare lesioni cancrenose totali della colecisti con perforazione.
| Tossicocinetica |
Generalmente, nei casi lievi di CA, vengono trattati solo i sintomi della colica biliare. I casi di colecistite acuta possono causare sepsi e shock. La bile pressurizzata della colecisti intraluminale può essere suscettibile alla semina batterica.
Gli antibiotici sono spesso inefficaci a causa dell’aumento della pressione intraluminale e della compromissione dell’afflusso di sangue intraluminale.
Il verificarsi di una perforazione causerà peritonite biliare e contribuirà alla produzione di shock. Il rilascio di sottoprodotti infiammatori contribuisce anche allo shock e alla suscettibilità alla sepsi.
| Anamnesi ed esame fisico |
L’AC lieve può presentarsi in modo simile alla colecistite calcolitica. I pazienti possono avere dolore addominale nel quadrante superiore destro, riprodotto con la palpazione profonda (segno di Murphy). Possono verificarsi anche nausea, intolleranze alimentari, gonfiore ed eruttazione. I segni di colecistite acuta acuta mostrano un’improvvisa comparsa di sintomi di forte dolore nel quadrante superiore destro.
La cistifellea può essere distesa e palpabile. Questi pazienti si presentano molto malati, forse settici, e sono ricoverati in terapia intensiva. La leucocitosi è solitamente presente, ma non sempre. Sono stati spesso in ospedale per altre malattie gravi o si stanno riprendendo da un intervento chirurgico importante.
| Valutazione |
Il test di scelta per l’AC cronica è la scintigrafia biliare con radionuclidi con somministrazione di colecistochinina.
Questo studio esamina la funzione della cistifellea. Dopo la somministrazione del radionuclide, viene somministrata colecistochinina per stimolare lo svuotamento della cistifellea. Una frazione di eiezione calcolata ≤35% può essere indicativa di una funzione ipocinetica della colecisti. Può essere utile anche l’ecografia della colecisti. Se la parete della colecisti è ispessita > 3,5 mm, potrebbe essere dovuto a colecistite. L’esame del sangue non è diagnostico, ma rivelerà leucocitosi e test di funzionalità epatica anormali.
La diagnosi di CA acuta può spesso essere fatta con un’ecografia addominale che mostrerà una parete notevolmente ispessita con edema e possibile liquido pericolecistico. Questa diagnosi può essere effettuata anche mediante una TAC. Se permangono dubbi diagnostici si può eseguire una scintigrafia nucleare. La colecistite acuta impedisce il riempimento della colecisti con radionuclide di contrasto.
| Trattamento e gestione |
I pazienti affetti da AC presentano condizioni generali pessime e necessitano di essere stabilizzati prima di poter eseguire qualsiasi procedura. Nei pazienti instabili si può prendere in considerazione il posizionamento di un tubo di drenaggio nella colecisti, per via percutanea o con l’intervento del radiologo. Un’altra opzione è il posizionamento di uno stent mediante colangiopancreatografia retrograda, al fine di decomprimere la cistifellea.
L’AC cronica viene trattata allo stesso modo della colecistite calcolitica. Il trattamento di scelta è la colecistectomia laparoscopica . Può essere eseguita anche una colecistectomia aperta , quando esiste una controindicazione alla chirurgia laparoscopica. La colecistite acuta deve essere affrontata con urgenza, altrimenti la progressione e il peggioramento possono verificarsi rapidamente. La migliore terapia definitiva è la colecistectomia , sia laparoscopica che a cielo aperto. Se il paziente è troppo instabile per sottoporsi ad un intervento chirurgico maggiore, è necessario il drenaggio percutaneo con eventuale colecistectomia definitiva in un secondo momento.
Gli antibiotici ad ampio spettro vengono somministrati di routine ma generalmente non sono efficaci poiché non penetrano nella cistifellea pressurizzata, ma aiutano a trattare qualsiasi batteriemia sistemica.
| Diagnosi differenziale |
- Colangite - Colecistite acuta - Pancreatite - Epatite |
| Previsione |
L’AC è una malattia grave che presenta un’elevata morbilità e mortalità, che varia tra il 30% e il 50% a seconda dell’età del paziente. Anche quelli che sopravvivono hanno un lungo recupero che può richiedere mesi.
| Complicazioni |
- Perforazione della cistifellea - Cancrena della cistifellea - Sepsi |
| Assistenza postoperatoria e durante la riabilitazione |
La maggior parte dei pazienti rimane in riposo intestinale fino al miglioramento delle condizioni cliniche. Pertanto è necessaria l’idratazione endovenosa.
| Ottimizzazione dei risultati del team sanitario |
La CA è una malattia pericolosa per la vita che può rivelarsi rapidamente fatale.
La maggior parte dei pazienti sono anziani, fragili e presentano numerose comorbidità. A causa della complessità della gestione, la condizione migliora con la partecipazione di un team multidisciplinare che comprende:
Sorveglianza in terapia intensiva dei pazienti con AC, che sono pazienti molto peggiorati. Gli infermieri che si prendono cura di questi pazienti dovrebbero avere un alto indice di sospetto per la malattia perché i segni e i sintomi della sepsi sono spesso vaghi. L’assunzione e l’eliminazione dei liquidi devono essere monitorate insieme allo stato respiratorio.
Questi pazienti necessitano di trombosi venosa profonda, profilassi dell’ulcera peptica e spirometria incentivante.
Poiché i pazienti vengono mantenuti senza nutrizione orale, dovrebbe essere richiesta una consulenza dietetica per determinare la necessità di nutrizione endovenosa.
Il radiologo deve essere informato del ricovero del paziente poiché il drenaggio percutaneo della colecisti può essere urgente. Il gastroenterologo potrebbe dover eseguire un’endoscopia per posizionare uno stent nell’ampolla di Vater per decomprimere la cistifellea.
Poiché i pazienti sono fragili, è necessaria la terapia fisica al letto del paziente per ritrovare la forza e la funzionalità muscolare.
Infine, il chirurgo generale potrebbe dover eseguire una colecistectomia urgente nei pazienti con cancrena.
| Risultati |
L’esito dei pazienti con AC è riservato. Nel corso degli anni la mortalità è diminuita ma rimane intorno al 10% nonostante il trattamento ottimale. Questi pazienti di solito sviluppano sepsi fulminante, sindrome da distress respiratorio acuto e insufficienza multiorgano. Presentano anche un’elevata incidenza di eventi cerebrovascolari avversi.
La maggior parte dei casi clinici indicano esiti scarsi e anche i pazienti che sopravvivono hanno un periodo di recupero prolungato e non raggiungono mai il pieno recupero funzionale.
