| Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnose und Management |
> Was ist die Belastung durch Endometriose?
Schätzungen zufolge sind etwa 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter und eine unbekannte Anzahl von Menschen unterschiedlicher Geschlechter von Endometriose betroffen. In Fallserien wurde Endometriose bei 40–50 % der Frauen und Jugendlichen mit anhaltenden Unterleibsschmerzen und bei 30–40 % der Frauen mit Unfruchtbarkeit festgestellt. Die Erkrankung kann schwere Dysmenorrhoe, schwere Dyspareunie und chronische Unterleibsschmerzen sowie Darm- und Blasenbeschwerden und Müdigkeit verursachen.
Die Schwere der Symptome korreliert nicht mit dem Ausmaß der Erkrankung; Patienten mit einer schwerwiegenden Erkrankung können asymptomatisch sein, was das Rätsel dieser Erkrankung noch verschärft.
Endometriose kann mehrere Organsysteme betreffen und die Symptome sind oft chronisch, was sich erheblich auf die Arbeitsproduktivität und das soziale Leben, intime Beziehungen und die psychische Gesundheit auswirken kann. Die sozialen Kosten sind erheblich. Endometriose beeinträchtigt auch die Fruchtbarkeit, indem sie die Peritonealumgebung verändert oder die Beckenanatomie verzerrt. Etwa 30 % der Patientinnen mit Endometriose haben Schwierigkeiten, schwanger zu werden.
> Was verursacht Endometriose?
Zur Erklärung der Entstehung der Endometriose wurden viele Theorien vorgeschlagen, aber keine davon ist endgültig. Am meisten akzeptiert wird, dass Endometriumzellen durch retrograde Menstruation in die Bauchhöhle gelangen.
Im Allgemeinen werden diese Zellen verändert und eliminiert. Es wird angenommen, dass sich Endometriose aus der Veränderung dieses Prozesses entwickelt, der durch Faktoren wie Zelladhäsion und -proliferation, somatische Mutationen, Entzündungen, lokalisierte Steroidogenese, Neurogenese und Immunderegulierung begünstigt wird.
Endometriumähnliche Zellen können sich außerhalb der Gebärmutter einnisten und auf die östrogene Stimulation der Eierstöcke und der Zellen selbst reagieren, was zu Entzündungen und anschließender Narbenbildung und Verwachsungen führt.
Andere Theorien umfassen Zölommetaplasie, bei der sich normales Peritonealgewebe (dh Mesothel) aufgrund des ektopischen metaplastischen Übergangs in endometriumähnliches Gewebe umwandelt. Es wird postuliert, dass die extrapelvine Endometriose auf eine hämatogene oder lymphatische Ausbreitung zurückzuführen ist.
> Welche bekannten Risikofaktoren für Endometriose sind bekannt?
Zu den Risikofaktoren für Endometriose gehören niedriges Geburtsgewicht, Müller-Anomalien, frühe Menarche, kurze Menstruationszyklen, erhöhter Menstruationsfluss, niedriger Body-Mass-Index und Nulliparität.
Menschen mit Endometriose können eine genetische Veranlagung haben. Zwillingsstudien zeigten eine 50-prozentige Erblichkeit, während epidemiologische Studien ein 3- bis 15-fach höheres Krankheitsrisiko bei Verwandten ersten Grades von Patientinnen mit Endometriose bestätigten.
Es wurde über eine unterschiedliche Rasse und ethnische Prävalenz der diagnostizierten Endometriose berichtet. Eine systematische Überprüfung ergab, dass asiatische Frauen ein höheres Risiko und schwarze Frauen ein geringeres Risiko für Endometriose hatten als weiße Frauen, diese Schätzungen könnten jedoch eine Verzerrung im Zusammenhang mit dem Zugang zur Gesundheitsversorgung widerspiegeln.
> Welche Subtypen der Endometriose und ihre klinischen Manifestationen gibt es?
Es ist wichtig, drei Subtypen der Beckenendometriose zu erkennen, da sie das Erscheinungsbild der Symptome und die Diagnosemethode beeinflussen können. Der häufigste Subtyp ist die oberflächliche peritoneale Endometriose, die aus verschiedenfarbigen Läsionen besteht, die sich auf der Oberfläche des Peritoneums befinden. Endometriome sind Eierstockzysten, die eine dunkle, blutige Flüssigkeit enthalten (oft auch Schokoladenzysten genannt).
Eine tiefe Endometriose (früher als tief infiltrierende Endometriose bezeichnet) wird durch Läsionen erkannt, die über das Peritoneum hinausreichen. Diese Läsionen sind in der Regel knotig und fibrotisch und können in benachbarte Beckenorgane wie das Rektosigmoid, den Harnleiter oder die Blase eindringen.
Untertypen können sich überschneiden; Bei einigen Patienten kann es sein, dass mehr als eine Manifestation der Krankheit gleichzeitig auftritt. Das gleichzeitige Vorkommen von Endometriomen und tiefer Endometriose ist häufig; Der Befund eines Endometrioms im Ultraschall erfordert weitere Untersuchungen, insbesondere wenn die Patientin über starke Schmerzen berichtet.
Eine tiefe Endometriose kann zu Schäden an Zielorganen wie Nierenversagen (aufgrund einer Harnleiterobstruktion) oder einer Darmobstruktion führen. Daher sind eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung wichtig. Das klinische Erscheinungsbild einer extrapelvinen Endometriose ist seltener und kann an Stellen wie dem Zwerchfell, der Brusthöhle und Operationsnarben auftreten.
Die Symptome einer Endometriose können im Laufe der Zeit variieren und sich verändern. Endometriose wird manchmal zufällig während einer Operation aus anderen Indikationen bei asymptomatischen Patienten diagnostiziert, unabhängig vom Subtyp.
Die meisten (90 %) symptomatischen Patienten leiden an sekundärer Dysmenorrhoe, die zu Behinderungen führen kann und häufig ihr aktuelles Problem darstellt.
Dies kann von der primären Dysmenorrhoe unterschieden werden, die in der Regel von kürzerer Dauer ist und gut auf nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente anspricht.
Tiefe Dyspareunie (stechende Schmerzen im oberen Teil der Vagina beim Geschlechtsverkehr), chronische Unterleibsschmerzen und Unfruchtbarkeit sind ebenfalls häufige Symptome und können mit Dysmenorrhoe einhergehen. Weniger häufig kann eines dieser drei Symptome das Hauptproblem sein, wenn keine Dysmenorrhoe vorliegt.
Eine tiefe Endometriose, die benachbarte Organe befällt, kann zum Zeitpunkt der Menstruation Symptome wie Dyschezie, Hämatochezie, Dysurie oder Hämaturie verursachen. Zwerchfell- oder Brustimplantate können zyklische Dyspnoe, Brust- oder Schulterschmerzen, Hämoptyse und Pneumothorax verursachen. Andere weniger spezifische, aber häufige Symptome sind: Bauchschmerzen und Blähungen, abnormale Uterusblutungen, Schmerzen im unteren Rückenbereich und Müdigkeit. Angesichts der Heterogenität dieser Symptomatik ist es wichtig, dass die Anbieter einen hohen Verdachtsindex für Endometriose haben.
> Wie ist der natürliche Verlauf und die Prognose der Endometriose?
Der natürliche Krankheitsverlauf wurde durch Laparoskopie, wiederholt nach 6–12 Monaten, bei Patienten beobachtet, die in die Nichtbehandlungsgruppe von 2 randomisierten Studien aufgenommen wurden, in denen die chirurgische Behandlung von Patienten mit minimaler bis mittelschwerer Erkrankung untersucht wurde.
Die Endometriose schritt bei 29 % bis 45 % der Patientinnen fort, blieb bei 33 % bis 42 % unverändert und bildete sich bei 22 % bis 29 % zurück. Diese Information veränderte die lange vorherrschende Überzeugung, dass Endometriose immer fortschreitend sei.
Die meisten Patienten berichten, dass ihre Symptome im Jugendalter begannen und sich in den Wechseljahren besserten, obwohl einige Patienten auch nach den Wechseljahren weiterhin Schmerzen haben. Die Verbesserung in den Wechseljahren ist wahrscheinlich auf die fehlende östrogene Stimulation zurückzuführen.
Obwohl aktuelle medizinische und chirurgische Therapien nicht heilend wirken, bewirken sie bei vielen Patienten eine erhebliche Linderung der Symptome. Einige Menschen mit Endometriose entwickeln jedoch komplexere anhaltende Schmerzen (trotz vollständiger Behandlung), die sekundär zu einer zentralen Sensibilisierung oder noziplastischen Schmerzen sein können, die kürzlich von der International Association for the Study of Pain als „Schmerzen, die aus „einer veränderten Nozizeption entstehen, für die es keine Hinweise gibt“ definiert wurden tatsächliche oder potenzielle Gewebeschäden, die eine Aktivierung peripherer Nozizeptoren verursachen, oder Hinweise auf eine Krankheit oder Verletzung des somatosensorischen Systems, die Schmerzen verursacht.“
Zu den Mechanismen der zentralen Sensibilisierung bei Endometriose gehören eine verringerte Abwärtsmodulation peripherer Signale (Gating-Theorie) und eine Kreuzsensibilisierung, die zu viszeralen Symptomen und somatischen Strukturen führt (über viszeralen/viszeralen und visuellen Crosstalk). Null/somatisch im Rückenmark).
Die Entwicklung einer zentralen Sensibilisierung könnte die Entwicklung von zyklischem Schmerz zu chronischem Beckenschmerz und die Entwicklung anderer chronischer Schmerzzustände erklären. Im Jahr 2015 erkannten die National Institutes of Health die Einheit überlappender chronischer Schmerzzustände als eine Gruppe chronischer Schmerzzustände an, die häufig nebeneinander bestehen, überwiegend bei Frauen auftreten und wahrscheinlich gemeinsame Immun-, Nerven- und endokrine Mechanismen aufweisen.
Endometriose war eine dieser Erkrankungen, zusammen mit häufig gleichzeitig auftretenden Erkrankungen wie Vulvodynie, Reizdarmsyndrom und schmerzhaftem Blasensyndrom. Andere sich überschneidende chronische Schmerzzustände umfassen chronische Migräne, Schmerzen im unteren Rückenbereich, myalgische Enzephalomyelitis/chronisches Müdigkeitssyndrom, Fibromyalgie und Kiefergelenkserkrankungen.
Patienten, die nicht oder nur kurzfristig auf gezielte Endometriose-Behandlungen ansprechen und gleichzeitig Schmerzzustände aufweisen, haben möglicherweise eine zentrale Sensibilisierung oder einen noziplastischen Schmerzprozess entwickelt. Es gibt Hinweise darauf, dass eine frühzeitige Behandlung der Endometriose und der damit verbundenen Schmerzen das Risiko der Entwicklung chronischer Schmerzen verringern kann, was die Bedeutung einer frühzeitigen Vorsorgeuntersuchung und Intervention weiter unterstreicht.
> Wie wird Endometriose diagnostiziert?
Trotz Forschung zu Biomarkern gibt es keinen Bluttest, der Endometriose zuverlässig diagnostiziert.
Lange Zeit wurde davon ausgegangen, dass der Goldstandard der Diagnose nach laparoskopischer Darstellung der Läsionen die histologische Bestätigung ist. Aktuelle Leitlinien empfehlen jedoch eine nicht-chirurgische (klinische) Diagnose auf der Grundlage von Symptomen und Befunden der körperlichen Untersuchung und Bildgebung. Diese Änderung ist das Ergebnis der Erkenntnis, dass eine Operation nicht als heilend gilt und Risiken birgt, und dass die Abhängigkeit von einer Operation zur Diagnosestellung zu einer unannehmbar langen Verzögerung (bis zu 11 Jahre) zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose führen kann. Einleitung einer geeigneten Behandlung.
Weitere Faktoren, die zu einer Verzögerung der Diagnose beitragen, sind unter anderem die Variabilität der Symptome, eine suboptimale Gesundheitsversorgung, das Bewusstsein und Wissen der Patienten über diese Erkrankung, die Stigmatisierung der Diskussion gynäkologischer Symptome und die gesellschaftliche Normalisierung von Schmerzen bei Frauen. Frauen. Um einige dieser Faktoren zu überwinden, sollten Ärzte regelmäßig nach dem Menstruationszyklus und den mit Endometriose verbundenen Symptomen und deren Auswirkungen auf die Lebensqualität fragen. Bei Jugendlichen kann die Diagnose besonders schwierig sein, da azyklische Schmerzen in dieser Population häufiger auftreten.
Anamnese und körperliche Untersuchung sind für die Diagnose einer Endometriose unerlässlich. Eine britische Fall-Kontroll-Studie mit mehr als 5.000 Patientinnen mit Endometriose ergab, dass bei Patientinnen häufiger Dysmenorrhoe, Dyspareunie oder postkoitale Blutungen, Bauch-Becken-Schmerzen, Menorrhagie und eine Vorgeschichte von Subfertilität auftraten als bei Kontrollpersonen.
Eine gynäkologische Untersuchung kann für eine Patientin mit Symptomen von Beckenschmerzen sehr unangenehm sein und ist unter bestimmten Umständen möglicherweise nicht möglich. Sie sollte mit Einverständniserklärung und schrittweise je nach Toleranz jedes einzelnen Schritts (einzelner Finger, dann bimanuell, dann Spekulum) und mit häufigen Kontrolluntersuchungen beim Patienten durchgeführt werden.
Bei Patienten mit Endometriom kann die Untersuchung Adnextumoren oder einen fixierten retrovertierten Uterus oder, bei Patienten mit tiefer Endometriose, einen festen Knoten im tastbaren hinteren Vaginalfornix (entsprechend dem hinteren Fornix des Beckens) aufdecken. Hintere Vaginalfornixknötchen können manchmal bei der Spekulumuntersuchung sichtbar gemacht werden, oft mit einem bläulichen Farbton. Bei Patienten mit Endometriose kann es zu einer Empfindlichkeit des hinteren Scheidengewölbes (entsprechend den uterosakralen Bändern) oder des seitlichen Scheidengewölbes (entsprechend den Adnexe) kommen.
Die klinische Untersuchung weist eine geringe diagnostische Genauigkeit auf, sodass eine normale Untersuchung eine Endometriose nicht ausschließt.
Die Untersuchung kann helfen, andere mögliche Ursachen für Beckenschmerzen zu erkennen, wie z. B. Druckempfindlichkeit im Beckenboden (Beckenbodenmyalgie) oder an der Blasenbasis (schmerzhaftes Blasensyndrom).
Die transvaginale Bildgebung ist eine wichtige Methode für die nichtchirurgische Diagnose. Die Untersuchung der ersten Wahl ist Ultraschall, ein kostengünstiger und leicht zugänglicher Test. Einfache transvaginale Ultraschalluntersuchungen, wie sie in den meisten Ultraschalleinheiten durchgeführt werden, können zur Diagnose von Endometriomen mit hoher Genauigkeit eingesetzt werden und auch andere Erkrankungen des Beckens ausschließen.
Erweiterter transvaginaler Ultraschall – der das Gleitzeichen zwischen Uterus und Sigma sowie die Untersuchung des vorderen und hinteren Kompartiments auf Endometrioseknötchen umfasst – hat gezeigt, dass systematische Untersuchungen eine tiefe Endometriose erkennen können. Diese Art von Ultraschall wird von Sonographen, Radiologen oder Gynäkologen mit besonderem Interesse und Ausbildung in der Endometriose-Bildgebung durchgeführt, ist jedoch in vielen Regionen Kanadas nicht routinemäßig verfügbar.
Die Kriterien für die Durchführung und Berichterstattung transvaginaler Ultraschalluntersuchungen bei Patienten mit Verdacht auf Endometriose wurden veröffentlicht und werden voraussichtlich von allen Sonographen übernommen. Wenn eine gynäkologische Untersuchung oder eine transvaginale Ultraschalluntersuchung nicht möglich oder für den Patienten akzeptabel ist, kann eine transabdominale oder transrektale Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.
Die Magnetresonanztomographie kann auch zur Diagnose von Endometriose eingesetzt werden, da sie eine ähnliche Sensitivität und Spezifität (>90 %) wie fortgeschrittener transvaginaler Ultraschall aufweist, obwohl ihre Genauigkeit von den verwendeten Protokollen und der Erfahrung des Untersuchers beeinflusst wird. Beide Verfahren eignen sich hervorragend zur Erkennung von Adenomyose, einer Erkrankung, die häufig zusammen mit Endometriose auftritt und auch eine Ursache für schwere Dysmenorrhoe ist.
Gesundheitsdienstleister müssen sich möglicherweise an ihren örtlichen Radiologen wenden, um herauszufinden, welche Bildgebungsmodalität in ihrer Region für die Erkennung tiefer Endometriose am besten verfügbar ist. Kein bildgebendes Verfahren kann eine oberflächliche peritoneale Endometriose zuverlässig erkennen; Der Verdacht kann auf der Grundlage von Symptomen, die auf eine Endometriose hindeuten, und Druckempfindlichkeit der Vaginalhöhlen bei der gynäkologischen Untersuchung beruhen. Eine endgültige Diagnose kann nur bei einer Operation gestellt werden. Aktuelle Richtlinien empfehlen jedoch, die Diagnose nicht ausschließlich auf der Laparoskopie zu stützen.
Die aktuelle Empfehlung, eine klinische Diagnose der Endometriose auf der Grundlage von Symptomen, Anzeichen und Bildgebung zu stellen, ohne dass eine pathologische Bestätigung erforderlich ist, ist wichtig, da dieser Ansatz die Validierung von Symptomen erleichtert, Ärzte in die Lage versetzt, frühzeitig mit der Behandlung zu beginnen, und Patienten Informationen über ihren Gesundheitszustand liefert Dadurch können sie fundiertere Entscheidungen über ihre Behandlung treffen. Die Bereitstellung einer Erstbehandlung auf der Grundlage einer klinischen Diagnose verringert auch Verzögerungen bei der Behandlung und verringert somit die Wahrscheinlichkeit von Langzeitfolgen.
> Wie sollte Endometriose behandelt werden?
Therapieoptionen für Patienten mit symptomatischer Endometriose sind Hormontherapien, die den Eisprung und die Menstruation unterdrücken, eine Operation oder eine Kombination aus beidem. Änderungen der Ernährung und des Lebensstils können ebenfalls hilfreich sein, wurden jedoch nicht ausreichend untersucht. Diäten, die auf gleichzeitig auftretende Erkrankungen wie das Reizdarmsyndrom und das Blasenschmerzsyndrom abzielen, haben mehr Belege für ihre Nützlichkeit.
Laienmediziner sollten sich befugt fühlen, Endometriose zu diagnostizieren und die Behandlung einzuleiten. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente können eine sinnvolle erste Behandlungslinie bei Dysmenorrhoe-Symptomen sein, es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass sie nicht-menstruelle Symptome verbessern.
Es gibt viele Hormone, die zur Behandlung von Endometriose eingesetzt werden können; Alle weisen eine vergleichbare Wirksamkeit von 60 bis 80 % auf und werden in den Leitlinien für die klinische Praxis empfohlen. Allerdings sind sie mit variablen Kosten und nachteiligen Auswirkungen verbunden. Das Ziel der Hormontherapie besteht darin, den Menstruationszyklus zu unterdrücken, eine Amenorrhoe auszulösen und vorzugsweise den Eisprung zu stoppen, wenn er schmerzhaft ist.
Hormontherapien dienen der Empfängnisverhütung und sind daher für Patientinnen mit Kinderwunsch nicht geeignet.
Derzeit werden nicht-hormonelle medizinische Therapien erforscht, die auf entzündliche oder angiogene Signalwege abzielen, es sind jedoch noch keine verfügbar.
Eine hormonelle Unterdrückung kann durch kombinierte Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva (zyklisch oder kontinuierlich) oder durch reine Gestagen-Medikamente (oral, injizierbar, subkutane Implantate oder Intrauterinpessar) erreicht werden. Es gibt Belege für ihre Wirksamkeit bei Endometriose-Symptomen, und aktuelle Leitlinien halten sie für akzeptable Erstlinienoptionen.
Zwei systematische Reviews und ein Cochrane-Review (einschließlich 5 randomisierter kontrollierter Studien) kamen zu dem Schluss, dass die Behandlung mit Hormonen in Kombination mit Empfängnisverhütung die mit Endometriose verbundenen Schmerzen, einschließlich Dysmenorrhoe, nichtzyklische Beckenschmerzen und Dyspareunie, im Vergleich zu Placebo reduziert und die Lebensqualität verbessert . Diese Überprüfungen stellten jedoch auch fest, dass die Studien von geringer Qualität waren, ein hohes Risiko für Verzerrungen aufwiesen und eine kurze Nachbeobachtungsdauer (3–11 Monate) aufwiesen.
Die Wirksamkeit mehrerer Gestagene wurde in einem Cochrane-Review und einem systematischen Review mit Schwerpunkt auf Dienogest bewertet. Kontinuierliche Gestagene erwiesen sich bei der Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit Endometriose als wirksam, mit unterschiedlichen Nebenwirkungen, ohne Hinweise auf eine größere Wirksamkeit eines oralen Gestagens als eines anderen. Eine systematische Überprüfung, in der Levonorgestrel in Kombination mit einem intrauterinen System, das Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRH) freisetzt, verglichen wurde, umfasste fünf randomisierte Studien, die eine ähnliche Wirksamkeit bei der Linderung von Schmerzen im Zusammenhang mit Endometriose zeigten.
Es ist notwendig, sich auf den Patienten zu konzentrieren und zwischen beiden zu wählen. Die Gespräche sollten Informationen über individuelle Risikofaktoren und Patientenpräferenzen beinhalten. Möglicherweise sind mehrere Behandlungen erforderlich, bis eine gefunden wird, die eine Zyklusunterdrückung mit akzeptablen Nebenwirkungen bewirkt. Sobald ein Erstlinienmedikament gefunden wurde, das wirksam ist, kann es über viele Jahre fortgesetzt werden.
Zu den Zweitlinientherapien zählen GnRH-Agonisten und -Antagonisten sowie Aromatasehemmer. GnRH-Agonisten und in höheren Dosen GnRHb-Antagonisten erfordern eine zusätzliche Hormonersatztherapie, um den Nebenwirkungen eines schweren Hypoöstrogenismus entgegenzuwirken. Heutzutage wird die orale Einnahme von Danazol, einem synthetischen Androgen, aufgrund seiner Nebenwirkungen nicht unterstützt.
Therapieoptionen der zweiten Wahl werden in der Regel von einem Gynäkologen eingeleitet, insbesondere wenn eine Endometriose durch Bildgebung oder Operation bestätigt wird. Manchmal ist ein längerer Einsatz von Zweitlinienmedikamenten erforderlich und daher kann die laufende Behandlung durch den Erstversorger erfolgen.
Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt, wenn pharmakologische Therapien kontraindiziert sind (z. B. wenn die Patientin schwanger werden möchte) oder nicht vertragen werden oder keine ausreichende Linderung bringen. Die meisten internationalen Leitlinien gehen davon aus, dass die beste Vorgehensweise eine minimalinvasive und vollständige Behandlung der Krankheit ist.
Einige Patienten entscheiden sich möglicherweise für eine Operation als erste Option, nachdem sie über deren Vorteile (einschließlich der Fruchtbarkeitsvorteile, die von Faktoren wie dem Alter beeinflusst werden) und ihre Risiken und Einschränkungen, einschließlich des Wiederauftretens und Fortbestehens der Krankheit, aufgeklärt wurden. von Schmerzen anderer Ursache. Für Patienten, bei denen Endometriose zu einem Harnleiter- oder Darmverschluss geführt hat, kann die einzige Behandlungsoption eine Operation sein.
Die Klassifizierung der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) ermöglicht uns die Unterscheidung zwischen minimaler, leichter, mittelschwerer und schwerer Endometriose (Stadium I–IV). Dieses System spiegelt das Ausmaß der Erkrankung und der anatomischen Verformung wider und korreliert mit der chirurgischen Komplexität. Andererseits korreliert es schlecht mit der Schwere der Schmerzen und der Fruchtbarkeit.
Der Endometriose-Fertilitätsindex, ein Instrument, das die Patientengeschichte, das überarbeitete ASRM-Stadium und den anatomischen Status der Adnexe am Ende der Operation kombiniert, hat sich als zuverlässig bei der Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer Empfängnis ohne Rückgriff auf eine Befruchtung erwiesen. in vitro nach der Operation.
Im Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit kann eine Operation bei oberflächlicher peritonealer Endometriose oder Endometriomen die Wahrscheinlichkeit einer natürlichen Empfängnis verbessern, muss jedoch mit anderen Optionen wie assistierten Reproduktionstechnologien in Einklang gebracht werden.
Ein systematischer Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass eine Operation bei Schmerzsymptomen wirksam sei, schloss jedoch nur drei kleine randomisierte Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von 6 bis 12 Monaten ein. Andere systematische Untersuchungen haben eine Persistenz- oder Rezidivrate von 22 % 2 Jahre und 40–50 % 5 Jahre nach der Operation gezeigt.
Die Behandlung von Patienten mit einem Hormonmanagement nach der Operation kann die Häufigkeit und Geschwindigkeit des Wiederauftretens von Schmerzsymptomen verringern. Aufgrund der chirurgischen Komplexität und der höheren Risiken, die mit einer Operation bei tiefer Endometriose verbunden sind, ermöglicht die Erkennung einer tiefen Endometriose in der Bildgebung eine verbesserte Operationsplanung und eine rechtzeitige Überweisung an Chirurgen oder spezialisierte Zentren.
Eine laparoskopische Hysterektomie mit oder ohne Entfernung eines oder beider Eierstöcke kann auch eine Option für ausgewählte Patienten sein, z. B. für diejenigen, die unter anhaltender Dysmenorrhoe oder starker Menstruation, Adenomyose oder einem Wiederauftreten der Krankheit leiden und keinen Wunsch haben, schwanger zu werden Zukunft. einer angemessenen Beratung über Nutzen und Risiken.
Eine Hysterektomie mit begleitender Endometriose-Behandlung führt zu besseren Ergebnissen bei der Schmerzlinderung als eine konservative Operation allein, ist jedoch immer noch nicht heilend. Die Entfernung beider Eierstöcke führt zu einer vorzeitigen chirurgischen Menopause mit möglichen negativen Auswirkungen auf die Knochen- und Herzgesundheit (geringe Einhaltung der Hormonersatztherapie) und bietet im Vergleich zur alleinigen Hysterektomie kaum zusätzliche Schmerzlinderung.
Einige Patienten sprechen möglicherweise nicht auf eine medizinische oder chirurgische Behandlung an und entwickeln anhaltende Beckenschmerzen, die auf eine zentrale Sensibilisierung oder noziplastische Schmerzen zurückzuführen sein können, mit begleitenden überlappenden chronischen Schmerzzuständen.
Bei Patienten mit komplexen Schmerzen kann eine multidisziplinäre Schmerztherapie auf der Grundlage aktueller Leitlinien zur Behandlung chronischer Unterleibsschmerzen die Lebensqualität verbessern. Dazu können Schmerzerziehung, Beckenphysiotherapie, psychologische Therapie (z. B. kognitive Verhaltenstherapie, Akzeptanz- und Commitment-Therapie oder Achtsamkeitstherapie) und spezifische Interventionen für andere Schmerzverursacher gehören.
Es wurde erkannt, dass die beste Vorgehensweise bei chronischen Schmerzen ein multidisziplinäres, multimodales und patientenorientiertes Zentrum ist. Primärversorger spielen oft eine zentrale Rolle bei der Koordinierung dieser Pflege oder der Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum.
> Welche Patientinnen sollten zum Gynäkologen überwiesen werden?
Wenn eine Patientin Symptome und Anzeichen einer tiefen Endometriose aufweist oder Untersuchungen ein Endometriom ergeben , sollte sie zur Untersuchung an einen Gynäkologen überwiesen werden, der wahrscheinlich weitere bildgebende Verfahren, einschließlich Becken-MRT oder fortgeschrittenen transvaginalen Ultraschall, anordnen wird.
Abhängig von den Wartezeiten für die fachärztliche Beratung oder die Ergebnisse der Bildgebung kann es sinnvoll sein, beides gleichzeitig anzufordern und mit der medikamentösen Ersttherapie zu beginnen.
Patienten mit Verdacht auf oberflächliche peritoneale Endometriose, die nicht auf die Behandlung ansprechen, Kontraindikationen dafür haben oder Erstlinientherapieoptionen für die medizinische Behandlung ablehnen, sowie Patienten, die aktiv versuchen, schwanger zu werden oder an Unfruchtbarkeit leiden, würden ebenfalls von einer gynäkologischen Untersuchung und Behandlung profitieren.
| Abschluss |
Endometriose ist eine häufige und komplexe Erkrankung, die erhebliche Belastungen verursachen und zur Entwicklung chronischer Unterleibsschmerzen, Unfruchtbarkeit oder Zielorganschäden führen kann. Früherkennung und Diagnose sind der Schlüssel für eine rechtzeitige Behandlung.
Hausärzte können eine klinische Diagnose der Endometriose stellen und eine medizinische Erstbehandlung einleiten. In bestimmten Fällen ist die Überweisung an einen Gynäkologen zur Zweitlinien-Hormontherapie oder Operation wichtig.
Hormonelle oder chirurgische Behandlungen können eine Linderung der Symptome bewirken und sind Teil eines langfristigen Therapieplans für diese chronische Erkrankung. Zur Behandlung komplexer anhaltender Schmerzen kann eine multidisziplinäre Betreuung erforderlich sein.
