| Epidemiologia, fisiopatologia, diagnosi e gestione |
> Qual è il peso dell’endometriosi?
Si stima che l’endometriosi colpisca circa il 10% delle donne in età riproduttiva e un numero imprecisato di persone con diversità di genere. Serie di casi hanno identificato l’endometriosi nel 40%-50% delle donne e degli adolescenti con dolore pelvico persistente e nel 30-40% delle donne con infertilità. La condizione può causare grave dismenorrea, dispareunia profonda e dolore pelvico cronico, nonché sintomi intestinali e vescicali e affaticamento.
La gravità dei sintomi non è correlata all’estensione della malattia; I pazienti con una malattia significativa possono essere asintomatici, il che si aggiunge al mistero di questa condizione.
L’endometriosi può coinvolgere più sistemi di organi e i sintomi sono spesso cronici, il che può avere un impatto significativo sulla produttività lavorativa e sulla vita sociale, sulle relazioni intime e sulla salute mentale. I suoi costi sociali sono notevoli. L’endometriosi influisce anche sulla fertilità alterando l’ambiente peritoneale o distorcendo l’anatomia pelvica. Circa il 30% delle pazienti affette da endometriosi hanno difficoltà a concepire.
> Cosa causa l’endometriosi?
Sono state proposte molte teorie per spiegare lo sviluppo dell’endometriosi, ma nessuna è definitiva. La più accettata è che le cellule endometriali raggiungano la cavità peritoneale attraverso la mestruazione retrograda.
Generalmente, queste cellule vengono alterate ed eliminate. Si ritiene che l’endometriosi si sviluppi dall’alterazione di questo processo favorito da fattori quali adesione e proliferazione cellulare, mutazioni somatiche, infiammazione, steroidogenesi localizzata, neurogenesi e deregolazione immunitaria.
Le cellule simili all’endometrio possono impiantarsi all’esterno dell’utero e rispondere alla stimolazione estrogenica delle ovaie e delle cellule stesse, provocando infiammazioni e conseguenti cicatrici e aderenze.
Altre teorie includono la metaplasia celomica, per cui il normale tessuto peritoneale (cioè il mesotelio) si trasforma in tessuto simile all’endometrio a causa della transizione metaplastica ectopica. Si ipotizza che l’endometriosi extrapelvica sia dovuta alla disseminazione ematogena o linfatica.
> Quali sono i fattori di rischio noti per l’endometriosi?
I fattori di rischio per l’endometriosi comprendono il basso peso alla nascita, le anomalie mulleriane, il menarca precoce, i cicli mestruali brevi, l’aumento del flusso mestruale, il basso indice di massa corporea e la nulliparità.
Le persone con endometriosi possono avere una predisposizione genetica. Studi sui gemelli hanno mostrato un’ereditarietà del 50% mentre studi epidemiologici hanno confermato un rischio di malattia da 3 a 15 volte maggiore nei parenti di primo grado di pazienti con endometriosi.
Sono state segnalate diverse prevalenze razziali ed etniche dell’endometriosi diagnosticata. Una revisione sistematica ha rilevato che le donne asiatiche avevano un rischio più elevato e le donne nere avevano un rischio inferiore di endometriosi rispetto alle donne bianche, ma queste stime potrebbero riflettere pregiudizi legati all’accesso alle cure.
> Quali sono i sottotipi di endometriosi e le sue manifestazioni cliniche?
È importante riconoscere 3 sottotipi di endometriosi pelvica poiché possono influenzare la presentazione dei sintomi e il metodo di diagnosi. Il sottotipo più comune è l’endometriosi peritoneale superficiale, che consiste in varie lesioni colorate localizzate sulla superficie del peritoneo. Gli endometriomi sono cisti ovariche che contengono un fluido scuro macchiato di sangue (spesso chiamate cisti cioccolato).
L’endometriosi profonda (precedentemente chiamata endometriosi infiltrante profonda) è identificata da lesioni che si estendono oltre il peritoneo. Queste lesioni sono solitamente nodulari e fibrotiche e hanno la capacità di invadere gli organi pelvici adiacenti, come il rettosigmoide, l’uretere o la vescica.
I sottotipi possono sovrapporsi; alcuni pazienti possono avere più di una manifestazione della malattia contemporaneamente. È comune la coesistenza di endometriomi ed endometriosi profonda; Il riscontro di un endometrioma all’ecografia richiede ulteriori indagini, soprattutto se la paziente riferisce un forte dolore.
L’endometriosi profonda ha la capacità di causare danni agli organi bersaglio, come insufficienza renale (dovuta a ostruzione ureterale) o ostruzione intestinale, quindi la diagnosi e la gestione tempestive sono importanti. La presentazione clinica dell’endometriosi extrapelvica è meno comune e può verificarsi in siti come il diaframma, la cavità toracica e le cicatrici chirurgiche.
I sintomi dell’endometriosi possono variare e cambiare nel tempo. L’endometriosi viene talvolta diagnosticata incidentalmente durante interventi chirurgici eseguiti per altre indicazioni, in pazienti asintomatici, indipendentemente dal sottotipo.
La maggior parte (90%) dei pazienti sintomatici presenta una dismenorrea secondaria, che può essere invalidante e spesso rappresenta il loro problema attuale.
Questa può essere distinta dalla dismenorrea primaria, che solitamente è di durata più breve e risponde bene ai farmaci antinfiammatori non steroidei.
Anche la dispareunia profonda (dolore lancinante nella parte superiore della vagina durante il rapporto), il dolore pelvico cronico e l’infertilità sono sintomi comuni e possono coesistere con la dismenorrea. Meno comunemente, uno qualsiasi di questi 3 sintomi può essere il principale problema di presentazione in assenza di dismenorrea.
L’endometriosi profonda che invade gli organi adiacenti può causare sintomi al momento delle mestruazioni, come dischezia, ematochezia, disuria o ematuria. Gli impianti diaframmatici o toracici possono causare dispnea ciclica, dolore al torace o alla spalla, emottisi e pneumotorace. Altri sintomi meno specifici ma comuni sono: dolore e distensione addominale, sanguinamento uterino anomalo, dolore lombare e affaticamento. Data l’eterogeneità di questa sintomatologia, è importante che gli operatori abbiano un alto indice di sospetto di endometriosi.
> Qual è la storia naturale e la prognosi dell’endometriosi?
La storia naturale della malattia è stata osservata mediante laparoscopia, ripetuta a 6-12 mesi, nei pazienti arruolati nel gruppo senza trattamento di 2 studi randomizzati che valutavano il trattamento chirurgico di pazienti con malattia da minima a moderata.
L’endometriosi è progredita nel 29%-45% dei pazienti, è rimasta invariata nel 33%-42% e è regredita nel 22%-29%. Queste informazioni hanno cambiato la convinzione di lunga data secondo cui l’endometriosi è sempre progressiva.
La maggior parte delle pazienti riferisce che i sintomi sono iniziati nell’adolescenza e sono migliorati con la menopausa, sebbene alcune pazienti continuino ad avere dolore dopo la menopausa. Il miglioramento della menopausa è probabilmente dovuto alla mancanza di stimolazione estrogenica.
Sebbene le attuali terapie mediche e chirurgiche non siano curative, forniscono un notevole sollievo dai sintomi per molti pazienti. Tuttavia, alcune persone con endometriosi sviluppano un dolore persistente più complesso (nonostante il trattamento completo) che può essere secondario alla sensibilizzazione centrale o al dolore nociplastico, recentemente definito dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore come “dolore derivante da” alterata nocicezione nonostante nessuna evidenza di danno tissutale effettivo o potenziale che causa l’attivazione dei nocicettori periferici, o evidenza di malattia o lesione al sistema somatosensoriale che causa dolore”.
I meccanismi di sensibilizzazione centrale nell’endometriosi comprendono una ridotta modulazione verso il basso dei segnali periferici (teoria del gating) e la sensibilizzazione incrociata, che porta a sintomi viscerali e strutture somatiche (tramite diafonia viscerale/viscerale e visiva). zero/somatico nel midollo spinale).
Lo sviluppo della sensibilizzazione centrale può spiegare l’evoluzione del dolore ciclico in dolore pelvico cronico e lo sviluppo di altre condizioni di dolore cronico. Nel 2015, il National Institutes of Health ha riconosciuto l’entità delle condizioni di dolore cronico sovrapposte come un gruppo di condizioni di dolore cronico che spesso coesistono, si verificano prevalentemente nelle donne e probabilmente condividono meccanismi immunitari, neurali ed endocrini comuni.
L’endometriosi era una di queste condizioni, insieme a condizioni comunemente concomitanti come la vulvodinia, la sindrome dell’intestino irritabile e la sindrome della vescica dolorosa. Altre condizioni di dolore cronico sovrapposte includono emicrania cronica, lombalgia, encefalomielite mialgica/sindrome da stanchezza cronica, fibromialgia e disturbi temporo-mandibolari.
Le pazienti che non rispondono o che hanno solo una risposta a breve termine ai trattamenti mirati per l’endometriosi con condizioni di dolore coesistenti potrebbero aver sviluppato una sensibilizzazione centrale o un processo di dolore nociplastico. Le prove suggeriscono che il trattamento precoce dell’endometriosi e del dolore associato può ridurre il rischio di sviluppare dolore cronico, supportando ulteriormente l’importanza dello screening e dell’intervento precoce.
> Come viene diagnosticata l’endometriosi?
Nonostante la ricerca sui biomarcatori, nessun esame del sangue diagnostica in modo affidabile l’endometriosi.
Per molto tempo si è ritenuto che il gold standard della diagnosi dopo la visualizzazione laparoscopica delle lesioni fosse la conferma istologica. Tuttavia, recenti linee guida raccomandano una diagnosi non chirurgica (clinica) basata sui sintomi e sui risultati dell’esame obiettivo e dell’imaging. Questo cambiamento è il risultato del riconoscimento che la chirurgia non è considerata curativa e comporta rischi, e che fare affidamento sulla chirurgia per fare la diagnosi può portare a un ritardo inaccettabilmente lungo (fino a 11 anni) tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi. inizio di un trattamento adeguato.
Altri fattori che contribuiscono al ritardo nella diagnosi, tra cui la variabilità dei sintomi, la fornitura di assistenza sanitaria non ottimale, la consapevolezza e la conoscenza di questa condizione da parte del paziente, lo stigma relativo alla discussione dei sintomi ginecologici e la normalizzazione sociale del dolore nelle donne. donne. Per superare alcuni di questi fattori, i medici dovrebbero informarsi regolarmente sul ciclo mestruale e sui sintomi associati all’endometriosi e sul loro impatto sulla qualità della vita. La diagnosi negli adolescenti può essere particolarmente difficile, poiché il dolore aciclico è più comune in questa popolazione.
L’anamnesi e l’esame obiettivo sono essenziali per formulare la diagnosi di endometriosi. Uno studio caso-controllo nel Regno Unito su oltre 5.000 pazienti con endometriosi ha rilevato che le pazienti avevano maggiori probabilità di avere dismenorrea, dispareunia o sanguinamento postcoitale, dolore addominopelvico, menorragia e una storia di subfertilità rispetto ai controlli.
Un esame pelvico può essere molto scomodo per un paziente con sintomi di dolore pelvico e in alcune circostanze potrebbe non essere possibile. Dovrebbe essere eseguito con il consenso informato ed effettuato gradualmente a seconda della tolleranza di ogni passaggio (single digit, poi bimanuale, poi speculum), con frequenti controlli con il paziente.
Nelle pazienti con endometrioma , l’esame può rivelare masse annessiali o un utero retroverso fisso o, nelle pazienti con endometriosi profonda, un nodulo solido del fornice vaginale posteriore palpabile (corrispondente al fornice posteriore della pelvi). I noduli del fornice vaginale posteriore possono talvolta essere visualizzati all’esame con lo speculum, spesso con una tinta bluastra. Nelle pazienti affette da endometriosi si può riscontrare sensibilità del fornice vaginale posteriore (corrispondente ai legamenti uterosacrali) o del fornice vaginale laterale (corrispondente agli annessi).
L’esame clinico ha una bassa accuratezza diagnostica, quindi un esame normale non esclude l’endometriosi.
L’esame può aiutare a individuare altre possibili cause di dolore pelvico, come dolorabilità nel pavimento pelvico (mialgia del pavimento pelvico) o alla base della vescica (sindrome della vescica dolorosa).
L’imaging transvaginale è una modalità importante per la diagnosi non chirurgica. L’indagine di prima linea è l’ecografia, un test poco costoso e facilmente accessibile. L’ecografia transvaginale di base, come eseguita nella maggior parte delle unità ecografiche, può essere utilizzata per diagnosticare gli endometriomi, con elevata precisione, e può anche escludere altre patologie pelviche.
Ecografia transvaginale avanzata – che incorpora il segno di scorrimento tra l’utero e il colon sigmoideo e l’esame dei compartimenti anteriore e posteriore, per i noduli dell’endometriosi – è stato dimostrato che le revisioni sistematiche rilevano l’endometriosi profonda. Questo tipo di ecografia viene eseguita da ecografisti, radiologi o ginecologi con particolare interesse e formazione nell’imaging dell’endometriosi, ma non è disponibile di routine in molte regioni del Canada.
I criteri per eseguire e refertare le ecografie transvaginali per le pazienti con sospetta endometriosi sono stati pubblicati e si prevede che saranno adottati da tutti gli ecografisti. Se un esame pelvico o un’ecografia transvaginale non sono possibili o accettabili per la paziente, può essere eseguita un’ecografia transaddominale o transrettale.
La risonanza magnetica può essere utilizzata anche per diagnosticare l’endometriosi, poiché ha sensibilità e specificità simili (>90%) all’ecografia transvaginale avanzata, sebbene la sua accuratezza sia influenzata dai protocolli utilizzati e dall’esperienza del lettore. Entrambe le modalità sono eccellenti per rilevare l’adenomiosi, una condizione che comunemente si verifica insieme all’endometriosi ed è anche causa di grave dismenorrea.
Gli operatori sanitari potrebbero dover contattare il proprio radiologo locale per scoprire quale modalità di imaging è più disponibile nella loro regione per il rilevamento dell’endometriosi profonda. Nessuna modalità di imaging può rilevare in modo affidabile l’endometriosi peritoneale superficiale; Può essere sospettato sulla base dei sintomi che suggeriscono endometriosi e dolorabilità dei fornici vaginali all’esame pelvico. La diagnosi definitiva può essere fatta solo in sede chirurgica, ma le attuali linee guida raccomandano che la diagnosi non si basi esclusivamente sulla laparoscopia.
L’attuale raccomandazione di fornire una diagnosi clinica di endometriosi basata su sintomi, segni e imaging, senza la necessità di conferma patologica, è importante perché questo approccio facilita la validazione dei sintomi, consente ai medici di iniziare il trattamento precocemente e fornisce informazioni ai pazienti sulla loro salute. , consentendo loro di prendere decisioni più informate sul loro trattamento. Fornire un trattamento di prima linea sulla base di una diagnosi clinica riduce anche i ritardi nel trattamento e quindi diminuisce la probabilità di sequele a lungo termine.
> Come dovrebbe essere gestita l’endometriosi?
Le opzioni terapeutiche per le pazienti con endometriosi sintomatica sono le terapie ormonali che sopprimono l’ovulazione e le mestruazioni, la chirurgia o una combinazione di entrambe. Anche le modifiche alla dieta e allo stile di vita possono essere utili, ma non sono state ben studiate. Le diete che prendono di mira condizioni concomitanti come la sindrome dell’intestino irritabile e la sindrome della vescica dolorosa hanno più prove a sostegno della loro utilità.
Gli operatori sanitari laici dovrebbero sentirsi autorizzati a diagnosticare l’endometriosi e ad avviarne la gestione. I farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere un’utile prima linea di trattamento per i sintomi della dismenorrea, ma nessuna prova suggerisce che migliorino i sintomi non mestruali.
Esistono molti ormoni che possono essere utilizzati per trattare l’endometriosi; tutti hanno un’efficacia comparabile, dal 60% all’80%, e sono raccomandati dalle linee guida di pratica clinica. Tuttavia, hanno costi variabili ed effetti negativi. L’obiettivo della terapia ormonale è sopprimere il ciclo mestruale, indurre l’amenorrea e preferibilmente interrompere l’ovulazione quando è dolorosa.
Le terapie ormonali sono contraccettive e pertanto non sono appropriate per le pazienti che stanno cercando di concepire.
Sono attualmente in fase di studio terapie mediche non ormonali mirate alle vie infiammatorie o angiogeniche, ma nessuna è ancora disponibile.
La soppressione ormonale può essere ottenuta con contraccettivi combinati estroprogestinici (ciclici o continui) o farmaci a base di solo progestinico (impianti orali, iniettabili, sottocutanei o dispositivi intrauterini). Le prove supportano la loro efficacia sui sintomi dell’endometriosi e le attuali linee guida li considerano opzioni accettabili di prima linea.
Due revisioni sistematiche e una revisione Cochrane (compresi 5 studi randomizzati e controllati) hanno concluso che il trattamento con ormoni combinato con la contraccezione riduce il dolore associato all’endometriosi, inclusa la dismenorrea, il dolore pelvico non ciclico e la dispareunia, con un miglioramento della qualità della vita, rispetto al placebo. . Tuttavia, queste revisioni hanno anche rilevato che gli studi erano di bassa qualità, con un alto rischio di bias e una breve durata del follow-up (3-11 mesi).
L’efficacia di diversi progestinici è stata valutata in una revisione Cochrane e in una revisione sistematica incentrata sul dienogest. I progestinici continui si sono rivelati efficaci per il trattamento del dolore associato all’endometriosi, con effetti avversi variabili, senza evidenza di una maggiore efficacia di un progestinico orale rispetto a un altro. Una revisione sistematica che ha confrontato il levonorgestrel combinato con un sistema intrauterino che rilascia agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) ha incluso 5 studi randomizzati che hanno mostrato un’efficacia simile nel sollievo del dolore associato all’endometriosi.
È necessario concentrarsi sul paziente e scegliere tra i due. Le discussioni dovrebbero includere informazioni sui fattori di rischio individuali e sulle preferenze del paziente. Potrebbero essere necessari diversi trattamenti prima di trovarne uno che fornisca la soppressione del ciclo, con effetti avversi accettabili. Una volta che un farmaco di prima linea risulta efficace, può essere continuato per molti anni.
Le terapie di seconda linea includono agonisti e antagonisti del GnRH, nonché inibitori dell’aromatasi. Gli agonisti del GnRH e, a dosi più elevate, gli antagonisti del GnRHb, richiedono una terapia ormonale sostitutiva aggiuntiva per contrastare gli effetti avversi dell’ipoestrogenismo grave. Oggi l’uso orale del danazolo, un androgeno sintetico, non è supportato a causa dei suoi effetti avversi.
Le opzioni terapeutiche di seconda linea vengono generalmente avviate da un ginecologo, soprattutto quando l’endometriosi è confermata mediante imaging o intervento chirurgico. Talvolta è necessario l’uso prolungato di agenti di seconda linea e pertanto il medico di base può fornire una gestione continuativa.
Il trattamento chirurgico è indicato quando le terapie farmacologiche sono controindicate (p. es., se la paziente sta pianificando una gravidanza) o non sono state tollerate o non sono riuscite a fornire un adeguato sollievo. La maggior parte delle linee guida internazionali ritiene che la migliore pratica sia un approccio minimamente invasivo e completo alla malattia.
Alcuni pazienti possono scegliere l’intervento chirurgico come prima opzione dopo essere stati informati sui suoi benefici (compresi i benefici sulla fertilità, che sono influenzati da fattori come l’età) e sui suoi rischi e limiti, inclusa la recidiva e la persistenza della malattia. del dolore derivante da altre cause. Per i pazienti nei quali l’endometriosi ha causato un’ostruzione ureterale o intestinale, l’unica opzione di gestione può essere l’intervento chirurgico.
La classificazione dell’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) permette di distinguere l’endometriosi minima, lieve, moderata o grave (stadi I-IV). Questo sistema riflette l’entità della malattia e della distorsione anatomica ed è correlato alla complessità chirurgica. D’altra parte, è scarsamente correlato con la gravità del dolore e con la fertilità.
L’Endometriosis Fertility Index, uno strumento che combina l’anamnesi della paziente, la stadiazione ASRM rivista e lo stato anatomico degli annessi al termine dell’intervento, si è dimostrato affidabile nel predire la probabilità di concepimento senza ricorrere alla fecondazione. in vitro dopo l’intervento chirurgico.
Nel contesto dell’infertilità, l’intervento chirurgico per l’endometriosi peritoneale superficiale o per gli endometriomi può migliorare la probabilità di un concepimento naturale, ma deve essere bilanciato con altre opzioni come le tecnologie di riproduzione assistita.
Una revisione sistematica Cochrane ha concluso che la chirurgia era efficace per i sintomi del dolore, ma ha incluso solo 3 piccoli studi randomizzati con follow-up da 6 a 12 mesi. Altre revisioni sistematiche hanno mostrato un tasso di persistenza o recidiva del 22% a 2 anni e del 40-50% a 5 anni dopo l’intervento.
Trattare i pazienti con una gestione ormonale dopo l’intervento chirurgico può ridurre il tasso e la velocità di recidiva dei sintomi dolorosi. A causa della complessità chirurgica e dei rischi più elevati associati alla chirurgia dell’endometriosi profonda, il rilevamento dell’endometriosi profonda tramite imaging consente una migliore pianificazione chirurgica e un tempestivo riferimento a chirurghi o centri specializzati.
L’isterectomia laparoscopica , con o senza rimozione di una o entrambe le ovaie, può anche essere un’opzione per pazienti selezionati, come quelli che hanno dismenorrea in corso o mestruazioni abbondanti, adenomiosi o recidiva della malattia e che non desiderano concepire in gravidanza. futuro. di consulenza adeguata sui benefici e sui rischi.
L’isterectomia con concomitante trattamento dell’endometriosi ha risultati migliori nel sollievo del dolore rispetto alla sola chirurgia conservativa, ma non è ancora curativa. La rimozione di entrambe le ovaie provoca una menopausa chirurgica prematura, con potenziali effetti avversi sulla salute delle ossa e del cuore (bassa aderenza alla terapia ormonale sostitutiva) e fornisce poco ulteriore sollievo dal dolore rispetto alla sola isterectomia.
Alcuni pazienti potrebbero non rispondere al trattamento medico o chirurgico e sviluppare dolore pelvico persistente, che può riflettere una sensibilizzazione centrale o dolore nociplastico, accompagnato da condizioni di dolore cronico sovrapposte.
Nei pazienti con dolore complesso, la cura multidisciplinare per la gestione del dolore, basata sulle attuali linee guida per il trattamento del dolore pelvico cronico, può migliorare la qualità della vita. Ciò può includere l’educazione al dolore, la terapia fisica pelvica, la terapia psicologica (come la terapia cognitivo comportamentale, la terapia dell’accettazione e dell’impegno o la terapia della consapevolezza) e interventi specifici per altri fattori che contribuiscono al dolore.
È stato riconosciuto che la migliore pratica per il dolore cronico è avere un centro multidisciplinare, multimodale e incentrato sul paziente. I fornitori di cure primarie spesso svolgono un ruolo centrale nel coordinare queste cure o nel riferire a un centro specializzato.
> Quali pazienti dovrebbero essere indirizzate a un ginecologo?
Se una paziente presenta sintomi e segni di endometriosi profonda o le indagini rivelano un endometrioma , dovrebbe essere indirizzata a un ginecologo per la valutazione, che probabilmente ordinerà ulteriori immagini, inclusa la risonanza magnetica pelvica o l’ecografia transvaginale avanzata.
A seconda dei tempi di attesa per la consulenza specialistica o per i risultati dell’imaging, potrebbe essere opportuno richiederli entrambi contemporaneamente e iniziare la terapia medica di prima linea.
Anche le pazienti con sospetta endometriosi peritoneale superficiale che non rispondono, hanno controindicazioni o rifiutano le opzioni terapeutiche di prima linea per la gestione medica, e coloro che stanno attivamente cercando di concepire o hanno infertilità, trarrebbero beneficio dalla valutazione e dalla gestione ginecologica.
| Conclusione |
L’endometriosi è una condizione comune e complessa che può causare notevole disagio e portare allo sviluppo di dolore pelvico cronico, infertilità o danno agli organi bersaglio. Il riconoscimento e la diagnosi precoce sono fondamentali per fornire un trattamento tempestivo.
Gli operatori sanitari di base possono formulare una diagnosi clinica di endometriosi e avviare la gestione medica di prima linea. Nei casi indicati, è importante rivolgersi a un ginecologo per la terapia ormonale di seconda linea o per l’intervento chirurgico.
I trattamenti ormonali o chirurgici possono fornire sollievo dai sintomi e fanno parte di un piano terapeutico a lungo termine per questa condizione cronica. Potrebbe essere necessaria un’assistenza multidisciplinare per trattare il dolore persistente complesso.
