| Einführung |
Das Vorhandensein von Tumoren im Nacken ist häufig. Hierbei handelt es sich um abnormale Läsionen, die sich unter dem Kiefer, oberhalb des Schlüsselbeins und tief in der Haut befinden. Sie können sichtbar, tastbar oder in bildgebenden Untersuchungen sichtbar sein.
Die diesen Tumoren zugrunde liegende Pathologie zu erkennen, ist in der Regel nicht einfach und kann recht problematisch sein. Sie können sich aus infektiösen, entzündlichen, angeborenen, traumatischen Erkrankungen, gutartigen oder bösartigen Prozessen entwickeln.
Im Gegensatz zu Kindern, bei denen eine Infektion die häufigste Ursache ist, ist bei Erwachsenen eine bösartige Erkrankung die häufigste Ursache. Tatsächlich gibt es reichlich Literatur, die darauf hinweist, dass das Fortbestehen eines Tumors im Nacken bei Erwachsenen als bösartig angesehen werden sollte, bis das Gegenteil bewiesen ist. Daher ist bei Erwachsenen eine weitere Untersuchung von größter Bedeutung, da es sich möglicherweise um die einzige Manifestation einer bösartigen Kopf-Hals-Erkrankung handelt.
Der Ort der Raumforderung, Bildbefunde und historische Informationen sind wichtig, um die Ätiologie zu differenzieren.
| Geschichte |
Eine vollständige Anamnese kann wichtige Informationen für die Diagnose einer Halsmasse liefern. Wichtige zu ermittelnde Details sind:
• Alter – Bietet wichtige Informationen über mögliche Ursachen. Es ist einer der wichtigsten Prädiktoren für Malignität.
• Merkmale des Tumors : Informationen über die Dauer, das Wachstumsmuster und das Vorhandensein von Schmerzen können Hinweise auf die Ursache geben.
• Assoziierte Symptome : Das Vorhandensein von Heiserkeit, Stridor, Dysphagie, Odynophagie, Otalgie und Epistaxis lassen auf zervikale Metastasen aufgrund einer primären bösartigen Neubildung des oberen Luft- und Verdauungstrakts schließen. Ärzte sollten auch nach systemischen Symptomen und klassischen „B-Anzeichen“ eines Lymphoms fragen, zu denen Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß und unbeabsichtigter Gewichtsverlust gehören.
• Sozialgeschichte : Dazu gehören Tabakkonsum (Menge, Dauer und Methode), Alkoholkonsum, intravenöser Drogenkonsum, Kontakt mit Tieren und kürzliche Reisen.
| Körperliche Untersuchung |
Eine vollständige Untersuchung des Kopfes und Halses kann zusätzliche Aufschluss über die Ursache geben. Zu den Schlüsselkomponenten gehören:
> Eigenschaften des Tumors
• Größe
• Standort
• Qualität (weich, schwankend, gummiartig, fest)
• Mobilität (mobil, hypomobil oder immobil)
• Empfindlichkeit
• Hautveränderungen
> Kopf-Hals-Untersuchung
• Haut : Untersuchen Sie Gesicht und Kopfhaut auf Läsionen, Geschwüre und Erytheme.
• Mundhöhle und Oropharynx : Untersuchen Sie Mandeln, Gaumen, hinteren Rachenraum, Zunge, Zungenbeweglichkeit, Mundschleimhaut und Zahnfleisch. Zahnprothesen oder andere zahnärztliche Hilfsmittel sollten entfernt werden. Berücksichtigen Sie das Vorhandensein von Erythemen, Geschwüren, verminderten Bewegungen oder Asymmetrien. Durch Abtasten dieser Strukturen können okkulte Läsionen sichtbar werden.
• Nase: Untersuchen Sie den äußeren Teil der Nase, die Nasenschleimhaut, das Septum und die Nasenmuscheln und beurteilen Sie die Empfindlichkeit der Nasennebenhöhlen.
• Ohr: Bewerten Sie die Hörminderung und das Vorhandensein von Ergüssen durch eine otoskopische Untersuchung.
• Kehlkopf: Die Palpation beim Schlucken und die Beurteilung der Kehlkopfkrepitation können eine zugrunde liegende Pathologie aufdecken
> Hirnnerven
| Bilder |
Bei Verdacht auf eine bösartige Erkrankung ist die Anforderung von Bildern erforderlich. Die beiden wichtigsten Bildgebungsmodalitäten sind Kontrastmittel, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT):
> CT : Dies ist das am häufigsten verwendete Bildgebungsverfahren für Kopf- und Halstumoren und der erste diagnostische Test der Wahl für Patienten mit einem persistierenden Tumor im Halsbereich. Die CT bietet mehrere Vorteile, darunter eine breite Verfügbarkeit, schnelle Erfassung und niedrige Kosten. Es handelt sich um einen hervorragenden ersten bildgebenden Test, da er den Tumor im Verhältnis zu anderen Strukturen des Kopfes und Halses charakterisieren und die Beteiligung der tiefen Räume des Gebärmutterhalses beurteilen kann. Obwohl bei der CT ionisierende Strahlung zum Einsatz kommt, gilt sie bei der erwachsenen Bevölkerung als akzeptabel.
> Die MRT ähnelt der CT und ermöglicht eine präzise Tumorlokalisierung und kann Tumore und Entzündungen genau charakterisieren. Obwohl beide Studien für die onkologische Beurteilung wirksam sind, bietet die MRT eine bessere Visualisierung von Weichgewebe und einer möglichen perineuralen Ausdehnung.
Die Vorteile der MRT liegen in der fehlenden Strahlenbelastung und der Bildqualität. Sie ist Patienten mit Zahnersatz wie Kronen, Pfosten oder Implantaten vorbehalten. Allerdings ist eine MRT teurer, schwieriger für Patienten mit Klaustrophobie, dauert länger (ca. 30 Minuten) und ist bei Patienten mit bestimmten implantierbaren medizinischen Geräten wie einem Herzschrittmacher ausgeschlossen. Unabhängig von der gewählten Bildgebungsmodalität ist die Zugabe von Kontrastmittel unerlässlich, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation, wie z. B. eine Allergie gegen die Substanz oder Nierenversagen. Die Anordnung eines kontrastmittelfreien Scans bringt selten einen zusätzlichen Nutzen und sollte daher vermieden werden.
Der Kontrast verbessert die Tumorcharakterisierung, bildet Kanten ab und kann möglicherweise die Beziehung der Halsmasse zu großen Gefäßen besser identifizieren. Eine weitere häufig verwendete Diagnosemethode ist Ultraschall, der das am wenigsten invasive Bildgebungsverfahren darstellt und eine Echtzeitbeurteilung des Tumors ermöglichen kann. Darüber hinaus ermöglicht es eine bildgesteuerte Probenahme und kann gutartige, vaskuläre, entzündliche und bösartige Läsionen angemessen charakterisieren und ist der Goldstandard für die Beurteilung der Schilddrüse. Die Verwendung dieses Tools hat jedoch mehrere Nachteile.
Der Ultraschall ist begrenzt, da die Beurteilung der tiefen Räume des Halses stark vom Bediener abhängig ist. Daher wird es nicht als erste Option empfohlen. Die wenigen Ausnahmen hiervon sind Verzögerungen bei der Erstellung einer CT oder MRT, Kontraindikationen für die Verwendung von Kontrastmitteln oder die Notwendigkeit eines Hilfsmittels zur Beschleunigung einer Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB).
| Biopsie |
Wenn die Diagnose eines Gebärmutterhalstumors unsicher bleibt, sollte eine Biopsie durchgeführt werden. Die FNA stellt den Goldstandard dar und sollte der erste Test für die histologische Beurteilung sein. FNAC ist ein Verfahren, bei dem eine Nadel mit kleiner Stärke (25 oder 27) in den Tumor eingeführt wird, um eine Probe zu entnehmen. klein.
Dies kann ohne präoperative Untersuchung durchgeführt werden und setzt den Patienten nicht den Risiken einer Anästhesie aus. Sie kann mit und ohne Ultraschall- oder tomographische Führung durchgeführt werden. Sie ist hochpräzise, sicher, kostengünstig und ermöglicht eine zeitnahe Diagnose mit geringerer Morbidität im Vergleich zur offenen Biopsie. Obwohl die FNAB von Halsklumpen sehr genau ist, liefern einige Ergebnisse möglicherweise keine endgültige Antwort. Dies kann auftreten, weil nicht genügend Läsionsmaterial vorhanden ist, damit der Pathologe eine Diagnose stellen könnte. In diesem Fall wird „unzureichende Probe“ gemeldet. Ein weiterer Grund liegt darin, dass genügend Proben vorhanden sind, die gewonnenen Zellen jedoch keine spezifische Diagnose ermöglichen.
In beiden Situationen sollte, wenn der Patient bösartige Anzeichen und Symptome aufweist oder ein anhaltendes Wachstum im Nacken aufweist, eine erneute FNA versucht werden, bevor auf eine offene Biopsie zurückgegriffen wird. Wenn die FNA-Ergebnisse unzureichend oder unbestimmt sind und die Diagnose nicht unterstützen, kann eine Stanzbiopsie in Betracht gezogen werden. Diese Biopsie wird normalerweise unter örtlicher Betäubung durchgeführt, wobei im Vergleich zur FNA eine Nadel mit größerer Stärke (14–18 Gauge) verwendet wird.
Bei Verdacht auf ein Lymphom kann auch eine Stanzbiopsie bevorzugt werden, da sie eine bessere Beurteilung der Gewebearchitektur ermöglicht. Allerdings erhöhen Kernnadelbiopsien die Möglichkeit eines Traumas durch die Verwendung größerer Nadeln und erhöhen außerdem das Risiko einer Tumoraussaat. Letzteres ist der Grund, warum es bei Patienten mit Verdacht auf Plattenepithelkarzinom kontraindiziert ist.
Andererseits ist die offene Biopsie der definitive Weg, eine Diagnose zu erhalten. Dabei wird ein Schnitt am Hals vorgenommen und der gesamte Tumor oder nur ein Teil davon entfernt. Dies erfolgt zumindest unter örtlicher Betäubung und oft in einem Operationssaal. Da sie invasiver als die FNA ist, sollte sie denjenigen vorbehalten bleiben, bei denen die FNA keine Diagnose liefern konnte oder der Pathologe mehr Gewebe benötigt.
| Hilfstests |
Bestimmte Labortests können sinnvoll sein und aufgrund des klinischen Verdachts auf eine bestimmte Krankheit angeordnet werden.
| Labortests zur Beurteilung von Knoten im Nacken |
Komplettes Blutbild mit Leukozytenformel Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktives Protein (CRP) Serologie für Epstein-Barr-Virus (EBV) oder Cytomegalievirus (CMV) Serologie für das humane Immundefizienzvirus (HIV) Antineutrophiler Antikörper (ANA) Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) und freies T4 Parathormon (PTH) Serologie für Toxoplasma, Brucellose, Bartonella, Tularämie Tuberkulin-Hauttest Antikörper gegen Ro/SSA und La/SSB |
| Differenzialdiagnose |
Häufige Ursachen für ein Halswachstum bei Erwachsenen lassen sich in 6 Hauptkategorien einteilen:
> Angeboren
• Zyste des Ductus thyreoglossus: stellt die häufigste angeborene Anomalie im Kopf-Hals-Bereich dar und obwohl sie häufiger bei Kindern vorkommt, können bei 7 % der Erwachsenen Überreste zurückbleiben. Diese Fehlbildung kann sich überall vom Zungengrund bis zur Schilddrüse entwickeln. Am häufigsten stellt sie sich als Mittellinienzyste in der Nähe des Zungenbeins dar, die beim Hervorstrecken der Zunge oder beim Schlucken ansteigt. Diese Tumoren können durch das Sistrunk-Verfahren beobachtet oder chirurgisch entfernt werden, bei dem die Zyste zusammen mit einem Teil des Zungenbeins entfernt wird.
• Kiemenspaltzyste : Sie kann aus jeder der ersten bis vierten Rachenspalte entstehen. Ähnlich wie die Zyste des Ductus thyreoglossus sind sie normalerweise bei der Geburt vorhanden, werden aber im Kindesalter offensichtlich oder symptomatisch. In seltenen Fällen können diese Zysten bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben und werden häufig entdeckt, wenn sie nach einer Infektion der oberen Atemwege empfindlich, vergrößert oder entzündet werden. Sie können sich auch infizieren und einen eitrigen Ausfluss in die Haut oder den Rachenraum verursachen. Die Behandlung besteht in einer chirurgischen Entfernung.
> Venolymphatische Fehlbildungen:
• Zystisches Hygrom (Lymphangiom): Hierbei handelt es sich um eine gutartige angeborene Anomalie des Lymphsystems, die am häufigsten bei Kindern auftritt. Bei Erwachsenen tritt es selten de novo auf. Es kann überall am Kopf und Hals als schmerzlose, weiche, schwankende Wucherung auftreten. Die Ursache ist unbekannt, sie ist jedoch wahrscheinlich auf erworbene Prozesse wie eine Infektion, eine chirurgische Manipulation oder eine Lymphobstruktion zurückzuführen. Diese Tumoren können beobachtet oder durch Sklerotherapie oder Operation behandelt werden.
• Hämangiom: Gefäßmissbildung, die normalerweise bei der Geburt vorhanden ist und sich in den ersten Jahren der Kindheit schnell vermehrt, sich aber schließlich zurückbildet. Manchmal können bei Patienten verbleibende Teleangiektasien, Narben oder Atrophien auftreten, die sich als Tumor darstellen und möglicherweise behandelt werden müssen. Es gibt mehrere Therapiemöglichkeiten: Lasertherapie, Sklerotherapie oder Operation.
• Venöse Fehlbildungen: entstehen durch abnormale und ektatische Venenkanäle und kommen häufig im Kopf- und Halsbereich vor. Ähnlich wie Hämangiome können sie bereits bei der Geburt vorhanden sein. Sie neigen jedoch dazu, mit zunehmendem Alter des Patienten zu wachsen, ohne dass es zu einer spontanen Auflösung kommt. Abhängig von ihrer Größe, Architektur, Lage und Flussrate können sie asymptomatisch sein oder erhebliche Morbidität mit Schmerzen, Beschwerden, lebensbedrohlichen Blutungen oder Atemwegsbeeinträchtigungen verursachen. Aktuelle Behandlungsstrategien umfassen Operation, Lasertherapie oder Sklerotherapie.
• Pseudoaneurysma oder arteriovenöse Fistel: Kann als Folge eines scharfen oder durchdringenden Traumas am Hals auftreten und äußert sich in Form von sanftem, pochendem Schmerz, Nervenkitzel oder Geräusch. Diese Fehlbildungen sind möglicherweise tödlich und erfordern eine sofortige Behandlung, um einen Bruch oder eine neurologische Funktionsstörung zu verhindern. Die Standardbehandlung in der Vergangenheit war die chirurgische Reparatur und Unterbindung der Halsschlagader. Heute haben sich jedoch endovaskuläre Techniken mit Stentgrafts als wirksame Optionen entwickelt.
> Infektionen
• Virusinfektion: Es gibt eine Vielzahl viraler Erreger, die eine Lymphadenopathie verursachen können. Am häufigsten sind solche, die Infektionen der oberen Atemwege verursachen, darunter Rhinoviren, Coronaviren und Influenzaviren. Die resultierende Lymphadenopathie verschwindet normalerweise innerhalb von 3 bis 6 Wochen nach Abklingen der Symptome.
• Bartonella henselae : ist der ätiologische Erreger der Katzenkratzkrankheit und infiziert sich klassischerweise durch einen Biss/Kratzer einer infizierten Katze. Patienten können an der Impfstelle eine knollige oder vesikuläre Läsion entwickeln, gefolgt von einer ipsilateralen Lymphadenopathie im Hals-, Leisten- oder Achselbereich. Die Behandlung umfasst normalerweise eine 5-tägige Behandlung mit Azithromycin.
• Tuberkulöse zervikale Lymphadenitis: Tuberkulose der Lymphknoten ist eine der häufigsten extrapulmonalen Manifestationen der Erkrankung. Es kann durch tuberkulöse oder nichttuberkulöse Mykobakterien verursacht werden und kann bei immungeschwächten Patienten oder solchen auftreten, die kürzlich in Endemiegebiete gereist sind. Es handelt sich in der Regel um einen chronischen, schmerzlosen Gebärmutterhalstumor ohne erkennbare Anzeichen einer Infektion. Dieser Befund kann von anderen konstitutionellen Anzeichen einer Tuberkulose begleitet sein, wie z. B. Nachtschweiß, Schüttelfrost und unfreiwilligem Gewichtsverlust.
> Gutartige Neubildungen .
• Lipome: sind gutartige subkutane Raumforderungen mesenchymalen Ursprungs, die im Kopf- und Halsbereich auftreten können. Sie sind normalerweise glatt, beweglich und asymptomatisch. Sie können beobachtet oder operativ entfernt werden.
• Schilddrüsenknoten: Sie kommen häufig vor und kommen bei 65 % der Bevölkerung vor. Die meisten sind harmlos und werden bei bildgebenden Untersuchungen zufällig entdeckt. Der Goldstandard zur Beurteilung eines Schilddrüsenknotens ist die Ultraschalluntersuchung. Ultraschallergebnisse werden in der Regel auf der Grundlage des TI-RADS-Management-Scores (Thyroid Imaging Reporting & Data System) gemeldet. Die Behandlung des Schilddrüsenknotens hängt von seiner Größe in Kombination mit dem TI-RADS-Score ab. Aus diesem Score kann auf Beobachtung oder FNA geschlossen werden. FNAC-Ergebnisse werden typischerweise anhand der Bethesda-Klassifikation gemeldet.
> Bösartige Neubildungen
• Bösartige Neubildung des oberen Luft- und Verdauungstrakts: Bösartige Neubildungen in der Mundhöhle, im Nasopharynx, im Oropharynx, in der Nasennebenhöhlenhöhle, im Hypopharynx und im Larynx können bis zum Hals metastasieren. Die häufigste bösartige Erkrankung ist das Plattenepithelkarzinom, das meist durch Alkohol, Rauchen und neuerdings auch durch das humane Papillomavirus verursacht wird. Die durch Rauchen und Alkohol verursachte Erscheinung im Kopf- und Halsbereich unterscheidet sich deutlich von der durch das Papillomavirus verursachten Erkrankung. Das durch Tabak und Alkohol verursachte Plattenepithelkarzinom stellt einen schmerzhaften Tumor im oberen Luft- und Verdauungstrakt dar, zusammen mit anderen Symptomen: Dysphagie, Odynophagie, Stimmveränderungen, Otalgie. Wenn die Ursache ein Papillomavirus ist, erscheint es nur als schmerzloser Tumor. Die meisten davon haben keine weiteren Symptome und werden oft mit einer Kiemenspaltzyste verwechselt. Die Behandlung von Krebserkrankungen des oberen Luft- und Verdauungstrakts hängt von Ort und Stadium ab.
• Schilddrüsenkrebs: Der häufigste Typ ist der papilläre. Andere Schilddrüsenkrebsarten sind follikulärer, medullärer und anaplastischer. Diese Krebsarten haben mit Ausnahme des anaplastischen Karzinoms eine sehr gute Prognose. Die Behandlung von Schilddrüsenkrebs umfasst typischerweise eine Schilddrüsenentfernung und kann je nach Pathologie eine adjuvante Therapie mit radioaktivem Jod umfassen.
• Speicheldrüsenkrebs: Er kann in den Hauptspeicheldrüsen (Ohrspeicheldrüse, Unterkieferspeicheldrüse und Unterzungendrüse) oder in Nebenspeicheldrüsen (im gesamten oberen Verdauungssystem) entstehen. Die Behandlung dieser Krebsarten umfasst eine Operation, gefolgt von einer adjuvanten Therapie, abhängig von der Pathologie.
• Lymphom: Zervikale Lymphadenopathie ist eine der häufigsten Manifestationen eines Lymphoms. Es kann allgemein in Hodgkin-Lymphom und Non-Hodgkin-Lymphom eingeteilt werden. Ersteres betrifft die Halslymphknoten, während sich das Non-Hodgkin-Lymphom auf extranodale Stellen wie die großen Speicheldrüsen, die Nasennebenhöhlen und den Waldeyer-Ring ausbreiten kann. Bildgebende Befunde helfen nicht bei der Unterscheidung dieser beiden Formen. Die Behandlung umfasst eine Chemotherapie und manchmal zusätzlich eine Strahlentherapie.
• Metastasierung durch thorakoabdominelle bösartige Erkrankungen: Manchmal können bösartige Erkrankungen des Bauches und der Brust in einen supraklavikulären Lymphknoten, den sogenannten Virchow-Knoten, metastasieren. Die Behandlung hängt von der Malignität ab.
> Systemische Erkrankungen
• Sjögr-Syndrom: ist eine Autoimmunerkrankung, die häufig ältere Frauen betrifft. Es äußert sich durch trockene Augen und Mund sowie eine anhaltende Vergrößerung der Unterkieferspeicheldrüse oder der Ohrspeicheldrüse. Patienten können erhöhte Werte an antineutrophilen Antikörpern und Rheumafaktoren sowie Anti-Ro/SS-A- oder Anti-La/SSB-Antikörpern aufweisen. Diese Antikörper sind jedoch nicht spezifisch für das Syndrom. Die Behandlung konzentriert sich auf die Symptomkontrolle, einschließlich topischem Tränenersatz bei Xerophthalmie und Mundhygiene zur Steigerung des Speichelflusses.
• Sarkoidose: Dieses entzündliche Syndrom ist durch die Entwicklung von Granulomen gekennzeichnet, die zu einer dauerhaften Narbenbildung oder Verdickung des Organgewebes führen. Anzeichen und Symptome hängen vom Ort der Granulome ab und bei bis zu 10–15 % der Patienten können Manifestationen im Kopf- und Halsbereich auftreten. In vielen Fällen verschwindet die Sarkoidose von selbst, es gibt jedoch verschiedene Therapien wie Steroide, Immunsuppressiva und Malariamedikamente, die die Symptome kontrollieren und eine weitere Zerstörung verhindern können.
• Andere Autoimmunerkrankungen: Mehrere Erkrankungen, darunter rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie und Vaskulitis, können sich im Kopf- und Halsbereich manifestieren, was möglicherweise das einzige auftretende Merkmal ist. Die Klassifizierung der spezifischen Art der Autoimmunerkrankung erfordert Labortests und die Behandlung hängt von der Art der Krankheit ab.
| Fahren |
Die Behandlung eines Knotens im Nacken hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Da die häufigste Ursache eine Infektion ist, ist es sinnvoll, sich zunächst einer Antibiotikabehandlung zu unterziehen und dann nach 2 Wochen eine erneute Untersuchung durchzuführen. Wenn es keine angemessene Lösung gibt oder ein erneutes Auftreten auftritt, ist eine weitere Bewertung erforderlich.
| Zusammenfassung |
Es gibt mehrere Ursachen für Halsmassen, deren Differenzialdiagnose schwierig sein kann. Die Verwendung eines systematischen Ansatzes führt zu einer genauen Diagnose und Anleitung für eine geeignete Behandlung. Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung können wichtige Hinweise zur Diagnose liefern und auch die Notwendigkeit einer Beurteilung mit Bildgebung, Gewebebiopsien und notwendigen Überweisungen bestimmen. Die wichtigste auszuschließende Ursache ist eine bösartige Erkrankung. In Fällen, in denen keine Diagnose gestellt werden kann, sollten die Patienten engmaschig überwacht werden. Wenn der Tumor nicht verschwindet oder erneut auftritt, sollte eine erneute Untersuchung und/oder eine Überweisung an einen Spezialisten in Betracht gezogen werden.
| Klinische Versorgungspunkte |
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