La présence de tumeurs au cou est fréquente. Ce sont des lésions anormales situées sous la mâchoire, au-dessus de la clavicule et profondément dans la peau. Ils peuvent être visibles, palpables ou visibles sur des études d’imagerie.
Discerner la pathologie sous-jacente à ces tumeurs n’est généralement pas facile et peut s’avérer très problématique. Ils peuvent se développer à partir de maladies infectieuses, inflammatoires, congénitales, traumatiques, de processus bénins ou malins.
Contrairement aux enfants, où la cause la plus fréquente est l’infection, chez les adultes, la cause la plus fréquente est la malignité. En effet, il existe une abondante littérature suggérant que la persistance d’une tumeur au cou chez un adulte doit être considérée comme maligne jusqu’à preuve du contraire. Par conséquent, chez l’adulte, une investigation plus approfondie est primordiale car elle peut être la seule manifestation d’une tumeur maligne de la tête et du cou.
L’emplacement de la masse, les résultats de l’imagerie et les informations historiques sont importants pour différencier l’étiologie.
| Histoire |
Des antécédents médicaux complets peuvent fournir des informations importantes pour le diagnostic d’une masse cervicale. Les détails clés à déterminer sont :
• Âge – Fournit des informations importantes sur les causes possibles. C’est l’un des facteurs prédictifs les plus importants de malignité.
• Caractéristiques de la tumeur : les informations liées à la durée, au mode de croissance et à la présence de douleur peuvent fournir des indices sur la cause.
• Symptômes associés : la présence d’un enrouement, d’un stridor, d’une dysphagie, d’une odynophagie, d’une otalgie et d’une épistaxis font évoquer des métastases cervicales issues d’une tumeur maligne primitive des voies aérodigestives supérieures. Les médecins doivent également poser des questions sur les symptômes systémiques et les « signes B » classiques du lymphome, notamment la fièvre, les frissons, les sueurs nocturnes et la perte de poids involontaire.
• Antécédents sociaux : comprend la consommation de tabac (quantité, durée et méthode), la consommation d’alcool, la consommation de drogues intraveineuses, le contact avec des animaux et les voyages récents.
| Examen physique |
Un examen complet de la tête et du cou peut fournir des détails supplémentaires sur la cause. Les composants clés comprennent :
> Caractéristiques de la tumeur
• Taille
• Emplacement
• Qualité (doux, fluctuant, caoutchouteux, ferme)
• Mobilité (mobile, hypomobile ou immobile)
• Sensibilité
• Changements cutanés
> Examen de la tête et du cou
• Peau : évaluer le visage et le cuir chevelu à la recherche de lésions, ulcérations, érythèmes.
• Cavité buccale et oropharynx : examiner les amygdales, le palais, le pharynx postérieur, la langue, la mobilité de la langue, la muqueuse buccale et les gencives. Les prothèses dentaires ou autres appareils dentaires doivent être retirés. Tenir compte de la présence d’érythèmes, d’ulcérations, de diminutions de mouvements ou d’asymétries. La palpation de ces structures peut révéler des lésions occultes.
• Nez : examinez la partie externe du nez, la muqueuse nasale, le septum et les cornets et évaluez la sensibilité des sinus paranasaux.
• Oreille : évaluer la diminution de l’audition et la présence d’épanchements par examen otoscopique.
• Larynx : la palpation lors de la déglutition et l’évaluation de la crépitation laryngée peuvent révéler une pathologie sous-jacente.
> Nerfs crâniens
| Images |
En cas de suspicion de malignité, des images doivent être demandées. Les 2 principales modalités d’imagerie sont celles réalisées par contraste, par tomodensitométrie (TDM) ou par imagerie par résonance magnétique (IRM) :
> TDM : c’est la modalité d’imagerie la plus utilisée pour les tumeurs de la tête et du cou et constitue le test diagnostique initial de choix pour les patients présentant une tumeur persistante au cou. CT présente plusieurs avantages, notamment une large disponibilité, une acquisition rapide et un faible coût. Il s’agit d’un excellent test d’imagerie initial de par sa capacité à caractériser la tumeur par rapport aux autres structures de la tête et du cou et à évaluer l’implication des espaces profonds cervicaux. Bien que la tomodensitométrie utilise des rayonnements ionisants, elle est considérée comme acceptable dans la population adulte.
> L’IRM est similaire à la tomodensitométrie et permet une localisation précise des tumeurs et peut caractériser avec précision les tumeurs et l’inflammation. Bien que les deux études soient efficaces pour l’évaluation oncologique, l’IRM offre une visualisation supérieure des tissus mous et d’une éventuelle extension périneurale.
Les avantages de l’IRM sont le manque d’exposition aux rayonnements et la qualité de l’image. Il est réservé aux patients porteurs de restaurations dentaires telles que couronnes, tenons ou implants. Cependant, l’IRM est plus coûteuse, difficile pour les patients souffrant de claustrophobie, dure plus longtemps (environ 30 minutes) et est exclue chez les patients porteurs de certains dispositifs médicaux implantables comme un stimulateur cardiaque. Quelle que soit la modalité d’imagerie choisie, l’ajout de contraste est indispensable sauf contre-indication, comme une allergie au produit ou une insuffisance rénale. Il y a rarement un avantage supplémentaire à commander une analyse sans contraste et doit donc être évitée.
Le contraste améliore la caractérisation de la tumeur, cartographie les bords et peut mieux identifier la relation entre la masse du cou et les principaux vaisseaux. Une autre modalité de diagnostic fréquemment utilisée est l’échographie, qui représente la technique d’imagerie la moins invasive et peut fournir une évaluation en temps réel de la tumeur. De plus, il permet un échantillonnage guidé par l’image et peut caractériser de manière adéquate les lésions bénignes, vasculaires, inflammatoires et malignes, et constitue la référence en matière d’évaluation de la thyroïde. Cependant, l’utilisation de cet outil présente plusieurs inconvénients.
L’échographie est limitée car son évaluation des espaces profonds du cou dépend fortement de l’opérateur. Elle n’est donc pas recommandée comme première option. Les quelques exceptions à cette règle sont le retard dans l’obtention d’un scanner ou d’une IRM, la contre-indication à l’utilisation d’un produit de contraste ou la nécessité d’un complément pour accélérer une biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNAB).
| Biopsie |
Lorsque le diagnostic d’une tumeur du col de l’utérus reste incertain, une biopsie doit être réalisée. La FNA représente la référence et devrait être le test initial pour l’évaluation histologique. La FNAC est une procédure par laquelle une aiguille de petit calibre (25 ou 27) est insérée dans la tumeur pour obtenir un échantillon. petit.
Elle peut se faire sans évaluation préchirurgicale et n’expose pas les patients aux risques de l’anesthésie. Elle peut être réalisée avec ou sans guidage échographique ou tomographique. Elle est très précise, sûre, rentable et permet un diagnostic rapide avec une morbidité moindre par rapport à la biopsie ouverte. Bien que la FNAB des bosses au cou soit très précise, certains résultats peuvent ne pas fournir de réponse définitive. Cela peut se produire parce qu’il n’y a pas suffisamment de matériel lésionnel pour que le pathologiste puisse poser un diagnostic. Dans ce cas, il signalera « échantillon inadéquat ». Une autre raison est lorsqu’il y a suffisamment d’échantillon mais que les cellules obtenues ne fournissent pas de diagnostic spécifique.
Dans les deux situations, si le patient présente des signes et symptômes suspects de malignité ou présente une excroissance persistante au niveau du cou, une nouvelle FNA doit être tentée avant de recourir à une biopsie ouverte. Si les résultats de la FNA sont inadéquats ou indéterminés et n’aident pas au diagnostic, une biopsie à l’aiguille peut être envisagée. Cette biopsie est généralement réalisée sous anesthésie locale, en utilisant une aiguille de plus gros calibre que la FNA (calibre 14-18).
La biopsie au trocart peut également être privilégiée en cas de suspicion de lymphome, car elle permet une meilleure appréciation de l’architecture tissulaire. Cependant, les biopsies au trocart augmentent le risque de traumatisme dû à l’utilisation d’aiguilles de plus gros calibre, en plus d’augmenter le risque d’ensemencement de tumeurs. C’est la raison pour laquelle il est contre-indiqué chez les patients suspectés de carcinome épidermoïde.
En revanche, la biopsie ouverte est le moyen définitif d’obtenir un diagnostic. Elle consiste à pratiquer une incision au niveau du cou et à retirer la totalité ou une partie de la tumeur ; qui se fait au moins sous anesthésie locale et se fait souvent dans une salle d’opération. Parce qu’il est plus invasif que la FNA, il devrait être réservé à ceux lorsque la FNA n’a pas réussi à fournir un diagnostic ou que le pathologiste a besoin de plus de tissu.
| Essais auxiliaires |
Certains tests de laboratoire peuvent être utiles et ordonnés en fonction de la suspicion clinique d’une maladie spécifique.
| Tests de laboratoire pour l’évaluation des bosses au cou |
Formule sanguine complète avec formule leucocytaire Vitesse de sédimentation des érythrocytes et protéine C-réactive (CRP) Sérologie du virus Epstein-Barr (EBV) ou du cytomégalovirus (CMV) Sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Anticorps antineutrophiles (ANA) Hormone stimulant la thyroïde (TSH) et T4 libre Hormone parathyroïdienne (PTH) Sérologie pour toxoplasme, brucellose, bartonella, tularémie test cutané à la tuberculine Anticorps contre Ro/SSA et La/SSB |
| Diagnostic différentiel |
Les causes courantes d’une croissance du cou chez les adultes peuvent être classées en 6 catégories principales :
> Congénital
• Kyste du canal thyréoglosse : représente l’anomalie congénitale la plus courante de la tête et du cou et, bien qu’elle soit plus fréquente chez les enfants, des restes peuvent subsister chez 7 % des adultes. Cette malformation peut se développer n’importe où, de la base de la langue jusqu’à la glande thyroïde. Le plus souvent, il se présente sous la forme d’un kyste médian près de l’os hyoïde qui s’élève avec la protrusion de la langue ou la déglutition. Ces tumeurs peuvent être observées ou retirées chirurgicalement grâce à la procédure Sistrunk, qui consiste à retirer le kyste ainsi qu’une partie de l’os hyoïde.
• Kyste de la fente branchiale : il peut provenir de la première, jusqu’à la quatrième fente pharyngée. Semblables au kyste du canal thyréoglosse, ils sont généralement présents à la naissance mais deviennent évidents ou symptomatiques dans l’enfance. Rarement, ces kystes peuvent persister jusqu’à l’âge adulte et sont souvent découverts lorsqu’ils deviennent sensibles, hypertrophiés ou enflammés après une infection des voies respiratoires supérieures. Ils peuvent également s’infecter et provoquer un drainage purulent dans la peau ou le pharynx. Le traitement consiste en une excision chirurgicale.
> Malformations veinolymphatiques :
• Hygroma kystique (lymphangiome) : Il s’agit d’une anomalie congénitale bénigne du système lymphatique qui survient le plus souvent chez les enfants. Elle survient rarement de novo chez l’adulte. Elle peut survenir n’importe où sur la tête et le cou sous la forme d’une croissance indolore, molle et fluctuante. La cause est inconnue, mais elle est probablement due à des processus acquis tels qu’une infection, une manipulation chirurgicale ou une obstruction lymphatique. Ces tumeurs peuvent être observées ou traitées par sclérothérapie ou chirurgie.
• Hémangiome : malformation vasculaire généralement présente à la naissance et qui prolifère rapidement dans les premières années de l’enfance, mais qui finit par régresser. Parfois, les patients peuvent présenter des télangiectasies résiduelles, des cicatrices ou une atrophie, qui se présentent comme une tumeur et peuvent nécessiter un traitement. Il existe plusieurs options thérapeutiques : la thérapie au laser, la sclérothérapie ou la chirurgie.
• Malformations veineuses : proviennent de canaux veineux anormaux et ectasiques et sont souvent présentes au niveau de la tête et du cou. Semblables aux hémangiomes, ils peuvent être présents à la naissance. Cependant, ils ont tendance à s’accentuer avec l’âge du patient, sans résolution spontanée. Selon leur taille, leur architecture, leur localisation et leur débit, ils peuvent être asymptomatiques ou entraîner une morbidité importante, avec douleur, inconfort, saignement potentiellement mortel ou atteinte respiratoire. Les stratégies de traitement actuelles comprennent la chirurgie, la thérapie au laser ou la sclérothérapie.
• Pseudo-anévrisme ou fistule artérioveineuse : peut survenir à la suite d’un traumatisme aigu ou pénétrant au cou et se présente sous la forme d’une douleur douce et lancinante, d’un frémissement ou d’un murmure. Ces malformations sont potentiellement mortelles et nécessitent un traitement rapide pour éviter une rupture ou un dysfonctionnement neurologique. Dans le passé, le traitement standard était la réparation chirurgicale et la ligature de l’artère carotide. Cependant, aujourd’hui, les techniques endovasculaires avec endoprothèses-greffes sont devenues des options efficaces.
> Infections
• Infection virale : Il existe une variété d’agents viraux qui peuvent provoquer une lymphadénopathie. Les plus courants sont ceux qui provoquent des infections des voies respiratoires supérieures et comprennent le rhinovirus, le coronavirus et le virus de la grippe. La lymphadénopathie qui en résulte disparaît généralement dans les 3 à 6 semaines suivant la résolution des symptômes.
• Bartonella henselae : est l’agent étiologique de la maladie des griffes du chat et infecte classiquement par morsure/griffe d’un chat infecté. Les patients peuvent développer une lésion bulbeuse ou vésiculaire au site d’inoculation, suivie d’une lymphadénopathie ipsilatérale dans la région cervicale, inguinale ou axillaire. Le traitement implique généralement un traitement de 5 jours par l’azithromycine.
• Lymphadénite cervicale tuberculeuse : la tuberculose des ganglions lymphatiques est l’une des manifestations extrapulmonaires les plus fréquentes de la maladie. Elle peut être causée par des mycobactéries tuberculeuses ou non et peut être observée chez les patients immunodéprimés ou chez ceux qui ont récemment voyagé dans des régions endémiques. Elle se présente généralement comme une tumeur cervicale chronique et indolore, sans signes apparents d’infection. Cette constatation peut être accompagnée d’autres signes constitutionnels de la tuberculose, tels que des sueurs nocturnes, des frissons et une perte de poids involontaire.
> Tumeurs bénignes .
• Lipomes : sont des masses sous-cutanées bénignes d’origine mésenchymateuse pouvant survenir au niveau de la tête et du cou. Ils sont généralement lisses, mobiles et asymptomatiques. Ils peuvent être observés ou retirés chirurgicalement.
• Nodules thyroïdiens : ils sont fréquents et peuvent être retrouvés chez 65% de la population. La plupart sont bénignes et sont découvertes accidentellement lors d’études d’imagerie. La référence en matière d’évaluation d’un nodule thyroïdien est l’échographie. Les résultats de l’échographie sont généralement rapportés sur la base du score de gestion du Thyroid Imaging Reporting & Data System (TI-RADS). La prise en charge du nodule thyroïdien dépend de sa taille en association avec le score TI-RADS. A partir de ce score, une observation ou FNA peut être indiquée. Les résultats de la FNAC sont généralement rapportés à l’aide de la classification Bethesda.
> Tumeurs malignes
• Tumeur maligne des voies aérodigestives supérieures : les tumeurs malignes de la cavité buccale, du nasopharynx, de l’oropharynx, de la cavité rhinosinusale, de l’hypopharynx et du larynx peuvent métastaser au cou. La tumeur maligne la plus courante est le carcinome épidermoïde, généralement causé par l’alcool, le tabagisme et, plus récemment, le virus du papillome humain. Sa présentation dans la tête et le cou provoquée par le tabagisme et l’alcool est très différente de celle provoquée par le papillomavirus. Le carcinome épidermoïde provoqué par le tabac et l’alcool se présente comme une tumeur douloureuse des voies aérodigestives supérieures, accompagnée d’autres symptômes : dysphagie, odynophagie, modifications de la voix, otalgie. Si la cause est le papillomavirus, elle apparaît uniquement sous la forme d’une tumeur indolore. La plupart d’entre eux ne présentent aucun autre symptôme et sont souvent confondus avec un kyste de la fente branchiale. La prise en charge des cancers des voies aérodigestives supérieures dépend de la localisation et du stade.
• Cancer de la thyroïde : le type le plus courant est papillaire. Les autres cancers de la thyroïde sont folliculaires, médullaires et anaplasiques. Ces cancers ont un très bon pronostic, à l’exception du carcinome anaplasique. Le traitement du cancer de la thyroïde implique généralement une thyroïdectomie et peut inclure un traitement adjuvant à l’iode radioactif en fonction de la pathologie.
• Cancer des glandes salivaires : ils peuvent provenir des glandes principales (parotide, sous-maxillaire et sublinguale) ou des glandes salivaires mineures (situées dans tout le système digestif supérieur). La prise en charge de ces cancers implique une intervention chirurgicale suivie d’un traitement adjuvant selon la pathologie.
• Lymphome : La lymphadénopathie cervicale est l’une des manifestations les plus courantes du lymphome. Il peut généralement être classé en lymphome hodgkinien et lymphome non hodgkinien. Le premier concerne les ganglions lymphatiques cervicaux, tandis que le lymphome non hodgkinien peut se propager aux sites extraganglionnaires, tels que les principales glandes salivaires, les sinus paranasaux et l’anneau de Waldeyer. Les résultats d’imagerie ne permettent pas de différencier ces 2 formes. La prise en charge implique une chimiothérapie et parfois l’ajout d’une radiothérapie.
• Métastase due à une tumeur maligne thoraco-abdominale : Parfois, les tumeurs malignes de l’abdomen et de la poitrine peuvent métastaser en un ganglion lymphatique supraclaviculaire, appelé ganglion de Virchow. La prise en charge dépend de la malignité.
> Maladies systémiques
• Syndrome de Sjögr : est une maladie auto-immune qui touche fréquemment les femmes âgées. Il se manifeste par une sécheresse des yeux et de la bouche et une hypertrophie persistante de la glande sous-maxillaire ou parotide. Les patients peuvent présenter des taux élevés d’anticorps anti-neutrophiles et de facteur rhumatoïde, ainsi que d’anticorps anti-Ro/SS-A ou anti-La/SSB. Cependant, ces anticorps ne sont pas spécifiques du syndrome. Le traitement se concentre sur le contrôle des symptômes, notamment le remplacement topique des larmes en cas de xérophtalmie et l’hygiène buccale pour augmenter le flux de salive.
• Sarcoïdose : Ce syndrome inflammatoire se caractérise par le développement de granulomes, entraînant une cicatrisation permanente ou un épaississement du tissu organique. Les signes et symptômes dépendent de la localisation des granulomes et jusqu’à 10 à 15 % des patients peuvent présenter des manifestations de la tête et du cou. Dans de nombreux cas, la sarcoïdose disparaît d’elle-même, mais il existe plusieurs thérapies telles que les stéroïdes, les immunosuppresseurs et les antipaludiques qui peuvent contrôler les symptômes et empêcher une destruction ultérieure.
• Autres maladies auto-immunes : plusieurs affections, notamment la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie et la vascularite, peuvent avoir des manifestations au niveau de la tête et du cou, qui peuvent être le seul signe révélateur. La classification du type spécifique de maladie auto-immune nécessite des tests en laboratoire et la prise en charge dépend du type de maladie.
| Conduite |
La prise en charge d’une bosse au cou dépend de la cause sous-jacente. La cause la plus fréquente étant l’infection, il est valable de suivre d’abord un traitement antibiotique puis de réévaluer après 2 semaines. S’il n’y a pas de résolution appropriée ou si une récidive se produit, une évaluation plus approfondie est justifiée.
| Résumé |
Il existe plusieurs causes de masses cervicales et leur diagnostic différentiel peut être difficile. L’utilisation d’une approche systématique aboutira à un diagnostic précis et à des conseils pour un traitement approprié. Une anamnèse et un examen physique minutieux peuvent fournir des indices importants concernant le diagnostic et également dicter la nécessité d’une évaluation avec imagerie, biopsies tissulaires et références nécessaires. La cause la plus importante à exclure est la malignité. Dans les cas où un diagnostic n’est pas établi, les patients doivent être étroitement surveillés. Si la tumeur ne se résorbe pas ou récidive, il convient d’envisager de répéter les tests et/ou de consulter un spécialiste.
| Points de soins cliniques |
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