La presenza di tumori al collo è comune. Si tratta di lesioni anomale che si localizzano sotto la mascella, sopra la clavicola e in profondità nella pelle. Possono essere visibili, palpabili o osservati negli studi di imaging.
Discernere la patologia alla base di questi tumori solitamente non è facile e può essere piuttosto problematico. Possono svilupparsi da malattie infettive, infiammatorie, congenite, traumatiche, processi benigni o maligni.
A differenza dei bambini, dove la causa più comune è l’infezione, negli adulti la causa più comune è la neoplasia. Esiste infatti un’abbondante letteratura che suggerisce che la persistenza di un tumore del collo nell’adulto sia da considerarsi maligna fino a prova contraria. Pertanto, negli adulti, ulteriori indagini sono fondamentali perché potrebbe essere l’unica manifestazione di una neoplasia maligna della testa e del collo.
La posizione della massa, i risultati dell’imaging e le informazioni anamnestiche sono importanti per differenziare l’eziologia.
| Storia |
Un’anamnesi completa può fornire informazioni importanti per la diagnosi di una massa al collo. I dettagli chiave da determinare sono:
• Età : fornisce informazioni importanti sulle possibili cause. È uno dei predittori più significativi di malignità.
• Caratteristiche del tumore : informazioni relative alla durata, al modello di crescita e alla presenza di dolore possono fornire indizi sulla causa.
• Sintomi associati : la presenza di raucedine, stridore, disfagia, odinofagia, otalgia ed epistassi suggeriscono metastasi cervicali da una neoplasia maligna primitiva delle vie aerodigestive superiori. I medici dovrebbero anche informarsi sui sintomi sistemici e sui classici “segni B” del linfoma, che comprendono febbre, brividi, sudorazione notturna e perdita di peso involontaria.
• Storia sociale : include l’uso di tabacco (quantità, durata e modalità), uso di alcol, uso di droghe per via endovenosa, contatto con animali e viaggi recenti.
| Esame fisico |
Un esame completo della testa e del collo può fornire ulteriori dettagli sulla causa. I componenti chiave includono:
> Caratteristiche del tumore
• Misurare
• Posizione
• Qualità (morbido, fluttuante, gommoso, fermo)
• Mobilità (mobile, ipomobile o immobile)
• Sensibilità
• Cambiamenti della pelle
> Esame della testa e del collo
• Pelle : valutare il viso e il cuoio capelluto per lesioni, ulcerazioni, eritemi.
• Cavità orale e orofaringe : esaminare tonsille, palato, faringe posteriore, lingua, mobilità della lingua, mucosa orale e gengiva. Dentiere o altri apparecchi dentali devono essere rimossi. Prendere in considerazione la presenza di eritemi, ulcerazioni, diminuzione dei movimenti o asimmetrie. La palpazione di queste strutture può rivelare lesioni occulte.
• Naso: esaminare la parte esterna del naso, mucosa nasale, setto e turbinati e valutare la sensibilità dei seni paranasali.
• Orecchio: valutare la diminuzione dell’udito e la presenza di versamenti mediante esame otoscopico.
• Laringe: la palpazione durante la deglutizione e la valutazione della crepitazione laringea possono rivelare una patologia sottostante
> Nervi cranici
| immagini |
La sospetta malignità richiede la richiesta di immagini. Le 2 principali modalità di imaging sono quelle eseguite con contrasto, tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MRI):
> TC : è la modalità di imaging più comunemente utilizzata per i tumori della testa e del collo ed è il test diagnostico iniziale di scelta per i pazienti con un tumore persistente del collo. La CT presenta numerosi vantaggi tra cui ampia disponibilità, rapida acquisizione e basso costo. È un ottimo esame di imaging iniziale per la sua capacità di caratterizzare il tumore in relazione ad altre strutture della testa e del collo e valutare il coinvolgimento degli spazi profondi cervicali. Sebbene la TC utilizzi radiazioni ionizzanti, è considerata accettabile nella popolazione adulta.
> La RM è simile alla TC e consente una precisa localizzazione del tumore e può caratterizzare accuratamente tumori e infiammazioni. Sebbene entrambi gli studi siano efficaci per la valutazione oncologica, la risonanza magnetica fornisce una visualizzazione superiore dei tessuti molli e della possibile estensione perineurale.
I vantaggi della risonanza magnetica sono la mancanza di esposizione alle radiazioni e la qualità dell’immagine. È riservato ai pazienti con restauri dentali come corone, perni o impianti. Tuttavia, la risonanza magnetica è più costosa, difficile per i pazienti affetti da claustrofobia, richiede più tempo (circa 30 minuti) ed è esclusa nei pazienti portatori di determinati dispositivi medici impiantabili come un pacemaker. Indipendentemente dalla modalità di imaging selezionata, l’aggiunta del contrasto è essenziale a meno che non vi sia una controindicazione, come un’allergia alla sostanza o un’insufficienza renale. Raramente vi è alcun vantaggio aggiuntivo nell’ordinare una scansione senza mezzo di contrasto e quindi dovrebbe essere evitato.
Il contrasto migliora la caratterizzazione del tumore, mappa i bordi e può identificare meglio la relazione tra la massa del collo e i vasi principali. Un’altra modalità diagnostica frequentemente utilizzata è l’ecografia, che rappresenta la tecnica di imaging meno invasiva e può fornire una valutazione in tempo reale del tumore. Inoltre, consente il campionamento guidato dalle immagini e può caratterizzare adeguatamente lesioni benigne, vascolari, infiammatorie e maligne, ed è il gold standard per la valutazione della tiroide. Tuttavia, ci sono diversi svantaggi nell’usare questo strumento.
L’ecografia è limitata perché la sua valutazione degli spazi profondi del collo dipende fortemente dall’operatore. Pertanto non è consigliabile come prima opzione. Le poche eccezioni a ciò sono il ritardo nell’ottenimento di una TC o una risonanza magnetica, la controindicazione all’uso del contrasto o la necessità di un coadiuvante per accelerare una biopsia con ago sottile (FNAB).
| Biopsia |
Quando la diagnosi di tumore cervicale rimane incerta, è necessario eseguire una biopsia. L’FNA rappresenta il gold standard e dovrebbe essere il test iniziale per la valutazione istologica. La FNAC è una procedura mediante la quale un ago di piccolo calibro (25 o 27) viene inserito nel tumore per ottenere un campione. piccolo.
Può essere eseguito senza valutazione preoperatoria e non espone i pazienti ai rischi dell’anestesia. Può essere eseguito con e senza guida ecografica o tomografica. È altamente accurato, sicuro, conveniente e fornisce una diagnosi tempestiva con una morbilità inferiore rispetto alla biopsia a cielo aperto. Sebbene la FNAB dei noduli al collo sia molto accurata, alcuni risultati potrebbero non fornire una risposta definitiva. Ciò può verificarsi perché non c’è abbastanza materiale della lesione affinché il patologo possa fare una diagnosi. In questo caso riporterà “campione inadeguato”. Un altro motivo è quando il campione è sufficiente ma le cellule ottenute non forniscono una diagnosi specifica.
In entrambe le situazioni, se il paziente presenta segni e sintomi sospetti di malignità o ha una crescita persistente nel collo, si dovrebbe tentare di ripetere la FNA prima di ricorrere a una biopsia a cielo aperto. Se i risultati della FNA sono inadeguati o indeterminati e non aiutano nella diagnosi, può essere presa in considerazione una biopsia con ago centrale. Questa biopsia viene solitamente eseguita in anestesia locale, utilizzando un ago di calibro più grande rispetto all’FNA (calibro 14-18).
La biopsia con ago centrale può anche essere preferita nei casi sospetti di linfoma, poiché consente una maggiore valutazione dell’architettura dei tessuti. Tuttavia, le biopsie con ago centrale aumentano la possibilità di traumi derivanti dall’uso di aghi di calibro più grande, oltre ad aumentare il rischio di semina del tumore. Quest’ultimo è il motivo per cui è controindicato nei pazienti con sospetto carcinoma a cellule squamose.
D’altra parte, la biopsia aperta è il modo definitivo per ottenere una diagnosi. Consiste nel praticare un’incisione nel collo e rimuovere l’intero tumore o solo una parte; che viene eseguito almeno in anestesia locale e spesso viene eseguito in una sala operatoria. Poiché è più invasivo della FNA, dovrebbe essere riservato a coloro in cui la FNA non è riuscita a fornire una diagnosi o il patologo richiede più tessuto.
| Prove ausiliarie |
Alcuni esami di laboratorio possono essere utili e prescritti sulla base del sospetto clinico di una malattia specifica.
| Esami di laboratorio per la valutazione dei noduli del collo |
Emocromo completo con formula leucocitaria Velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva (CRP) Sierologia per il virus Epstein-Barr (EBV) o il citomegalovirus (CMV) Sierologia per il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) Anticorpo antineutrofili (ANA) Ormone stimolante la tiroide (TSH) e T4 libero Ormone paratiroideo (PTH) Sierologia per toxoplasma, brucellosi, bartonella, tularemia test cutaneo alla tubercolina Anticorpi contro Ro/SSA e La/SSB |
| Diagnosi differenziale |
Le cause comuni di crescita del collo negli adulti possono essere classificate in 6 categorie principali:
> Congenito
• Cisti del dotto tireoglosso: rappresenta l’anomalia congenita più comune della testa e del collo e, sebbene sia più frequente nei bambini, possono persistere dei resti nel 7% degli adulti. Questa malformazione può svilupparsi ovunque, dalla base della lingua alla ghiandola tiroidea. Più comunemente, si presenta come una cisti sulla linea mediana vicino all’osso ioide che si solleva con la protrusione della lingua o la deglutizione. Questi tumori possono essere osservati o rimossi chirurgicamente attraverso la procedura Sistrunk, che prevede la rimozione della cisti insieme a una porzione dell’osso ioide.
• Cisti della schisi branchiale : può originare da una qualsiasi delle prime, attraverso la quarta schisi faringea. Simili alla cisti del dotto tireoglosso, sono solitamente presenti alla nascita ma diventano evidenti o sintomatici durante l’infanzia. Raramente, queste cisti possono persistere fino all’età adulta e spesso vengono scoperte quando diventano dolenti, ingrossate o infiammate a seguito di un’infezione delle vie respiratorie superiori. Possono anche infettarsi e causare drenaggio purulento nella pelle o nella faringe. Il trattamento consiste nell’escissione chirurgica.
> Malformazioni venolinfatiche:
• Igroma cistico (linfangioma): si tratta di un’anomalia congenita benigna del sistema linfatico che si verifica più comunemente nei bambini. Raramente si verifica de novo negli adulti. Può verificarsi ovunque sulla testa e sul collo come una crescita indolore, morbida e fluttuante. La causa è sconosciuta, ma è probabile che sia dovuta a processi acquisiti come infezioni, manipolazioni chirurgiche o ostruzione linfatica. Questi tumori possono essere osservati o trattati con la scleroterapia o la chirurgia.
• Emangioma: malformazione vascolare che di solito è presente alla nascita e prolifera rapidamente nei primi anni dell’infanzia, ma col tempo regredisce. A volte i pazienti possono presentare teleangectasie residue, cicatrici o atrofia, che si presentano come un tumore e possono richiedere un trattamento. Esistono diverse opzioni terapeutiche: laserterapia, scleroterapia o intervento chirurgico.
• Malformazioni venose: derivano da canali venosi anomali ed ectasici e sono spesso presenti nella testa e nel collo. Simili agli emangiomi, possono essere presenti alla nascita. Tuttavia, tendono a crescere con l’invecchiamento del paziente, senza risoluzione spontanea. A seconda delle loro dimensioni, architettura, posizione e portata, possono essere asintomatici o causare una significativa morbilità, con dolore, disagio, sanguinamento potenzialmente letale o compromissione respiratoria. Le attuali strategie di trattamento comprendono la chirurgia, la terapia laser o la scleroterapia.
• Pseudoaneurisma o fistola arterovenosa: può verificarsi a seguito di un trauma acuto o penetrante al collo e si presenta come dolore lieve e pulsante, brivido o soffio. Queste malformazioni sono potenzialmente letali e richiedono un trattamento tempestivo per prevenire la rottura o la disfunzione neurologica. Il trattamento standard in passato era la riparazione chirurgica e la legatura dell’arteria carotide. Tuttavia, oggi, le tecniche endovascolari con innesti di stent si sono evolute come opzioni efficaci.
> Infezioni
• Infezione virale: esistono diversi agenti virali che possono causare linfoadenopatia. I più comuni sono quelli che causano infezioni delle vie respiratorie superiori e comprendono il rinovirus, il coronavirus e il virus dell’influenza. La linfoadenopatia risultante si risolve solitamente entro 3-6 settimane dalla risoluzione dei sintomi.
• Bartonella henselae : è l’agente eziologico della malattia da graffio di gatto e classicamente infetta da un morso/graffio di un gatto infetto. I pazienti possono sviluppare una lesione bulbosa o vescicolare nel sito di inoculazione, seguita da linfoadenopatia omolaterale nella regione cervicale, inguinale o ascellare. Il trattamento di solito prevede un ciclo di 5 giorni di azitromicina.
• Linfoadenite tubercolare cervicale: la tubercolosi dei linfonodi è una delle manifestazioni extrapolmonari più comuni della malattia. Può essere causata da micobatteri tubercolari o non tubercolari e può essere riscontrata in pazienti immunocompromessi o in coloro che hanno recentemente viaggiato in regioni endemiche. Di solito si presenta come un tumore cervicale cronico e indolore, senza segni evidenti di infezione. Questo risultato può essere accompagnato da altri segni costituzionali della tubercolosi, come sudorazione notturna, brividi e perdita di peso involontaria.
> Tumori benigni .
• Lipomi: sono masse sottocutanee benigne di origine mesenchimale che possono verificarsi nella regione della testa e del collo. Di solito sono lisci, mobili e asintomatici. Possono essere osservati o rimossi chirurgicamente.
• Noduli tiroidei: sono comuni e si riscontrano nel 65% della popolazione. La maggior parte sono benigni e vengono riscontrati incidentalmente negli studi di imaging. Il gold standard per la valutazione di un nodulo tiroideo è l’ecografia. I risultati degli ultrasuoni vengono generalmente riportati in base al punteggio di gestione del Thyroid Imaging Reporting & Data System (TI-RADS). La gestione del nodulo tiroideo dipende dalle sue dimensioni in combinazione con il punteggio TI-RADS. Da questo punteggio si può indicare l’osservazione o la FNA. I risultati FNAC vengono generalmente riportati utilizzando la classificazione Bethesda.
> Tumori maligni
• Tumori maligni delle vie aerodigestive superiori: tumori maligni del cavo orale, rinofaringe, orofaringe, cavità rinosinusale, ipofaringe e laringe possono metastatizzare al collo. Il tumore maligno più comune è il carcinoma a cellule squamose, che di solito è causato dall’alcol, dal fumo e, più recentemente, dal papillomavirus umano. La sua presentazione nella testa e nel collo causata dal fumo e dall’alcol è molto diversa da quella causata dal papillomavirus. Il carcinoma a cellule squamose causato dal tabacco e dall’alcol si presenta come un tumore doloroso nel tratto aerodigestivo superiore, insieme ad altri sintomi: disfagia, odinofagia, alterazioni della voce, otalgia. Se la causa è il papillomavirus, appare solo come un tumore indolore. La maggior parte di loro non presenta altri sintomi e viene spesso confusa con una cisti della fessura branchiale. La gestione dei tumori del tratto aerodigestivo superiore dipende dalla localizzazione e dallo stadio.
• Cancro alla tiroide: il tipo più comune è papillare. Altri tumori della tiroide sono follicolare, midollare e anaplastico. Questi tumori hanno una prognosi molto buona, ad eccezione del carcinoma anaplastico. Il trattamento del cancro alla tiroide comporta tipicamente una tiroidectomia e può includere una terapia adiuvante con iodio radioattivo in base alla patologia.
• Cancro delle ghiandole salivari: possono avere origine nelle ghiandole principali (parotidi, sottomandibolari e sublinguali) o nelle ghiandole salivari minori (localizzate in tutto l’apparato digerente superiore). La gestione di questi tumori prevede un intervento chirurgico seguito da una terapia adiuvante a seconda della patologia.
• Linfoma: la linfoadenopatia cervicale è una delle manifestazioni più comuni del linfoma. Può essere generalmente classificato come linfoma di Hodgkin e linfoma non Hodgkin. Il primo coinvolge i linfonodi cervicali, mentre il linfoma non Hodgkin può diffondersi in siti extranodali, come le ghiandole salivari principali, i seni paranasali e l’anello di Waldeyer. I risultati dell’imaging non aiutano a differenziare queste 2 forme. La gestione prevede la chemioterapia e talvolta l’aggiunta della radioterapia.
• Metastasi da tumori maligni toraco-addominali: a volte i tumori maligni dell’addome e del torace possono metastatizzare a un linfonodo sopraclavicolare, noto come nodo di Virchow. La gestione dipende dalla neoplasia.
> Malattie sistemiche
• Sindrome di Sjögr: è una malattia autoimmune che colpisce comunemente le donne anziane. Si presenta con secchezza degli occhi e della bocca e persistente ingrossamento della ghiandola sottomandibolare o parotide. I pazienti possono avere livelli elevati di anticorpi antineutrofili e di fattore reumatoide, nonché di anticorpi anti-Ro/SS-A o anti-La/SSB. Tuttavia, questi anticorpi non sono specifici per la sindrome. Il trattamento si concentra sul controllo dei sintomi, compresa la sostituzione topica della lacrima per la xeroftalmia e l’igiene orale per aumentare il flusso di saliva.
• Sarcoidosi: questa sindrome infiammatoria è caratterizzata dallo sviluppo di granulomi, che portano a cicatrici permanenti o ispessimento del tessuto dell’organo. Segni e sintomi dipendono dalla posizione dei granulomi e fino al 10-15% dei pazienti può presentare manifestazioni della testa e del collo. In molti casi, la sarcoidosi si risolve da sola, ma esistono diverse terapie come steroidi, immunosoppressori e antimalarici che possono controllare i sintomi e prevenire un’ulteriore distruzione.
• Altre malattie autoimmuni: diverse condizioni, tra cui l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia e la vasculite, possono avere manifestazioni nella testa e nel collo, che potrebbero essere l’unica caratteristica di presentazione. La classificazione del tipo specifico di malattia autoimmune richiede test di laboratorio e la gestione dipende dal tipo di malattia.
| Guida |
La gestione di un nodulo al collo dipende dalla causa sottostante. Poiché la causa più comune è l’infezione, è valido sottoporsi prima a un trattamento antibiotico e poi rivalutare dopo 2 settimane. Se non esiste una soluzione adeguata o si verifica una recidiva, è giustificata un’ulteriore valutazione.
| Riepilogo |
Esistono diverse cause di masse al collo e la loro diagnosi differenziale può essere difficile. Utilizzando un approccio sistematico si otterrà una diagnosi accurata e una guida per il trattamento appropriato. Un’accurata anamnesi ed un esame fisico possono fornire importanti indizi riguardanti la diagnosi e anche dettare la necessità di una valutazione con imaging, biopsie tissutali e riferimenti necessari. La causa più importante da escludere è la malignità. Nei casi in cui non viene raggiunta una diagnosi, i pazienti devono essere monitorati attentamente. Se il tumore non si risolve o recidiva, si dovrebbe prendere in considerazione la ripetizione dei test e/o il rinvio a uno specialista.
| Punti clinici di cura |
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