| Fall |
Ein 42-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von intravenösem Drogenkonsum, Diabetes und Bluthochdruck stellt sich in der Notaufnahme vor und klagt über Schmerzen im unteren Rückenbereich. Er berichtet, dass die Schmerzen seit einer Woche stärker seien, sich im unteren Rückenbereich befänden und in sein rechtes Bein ausstrahlten. Der Patient lebt derzeit in einer Wohngemeinschaft, wo er heute positiv auf COVID getestet wurde. Beachten Sie das subjektive Fieber ohne Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost oder Husten. •Was sind die nächsten Schritte? |
| Einführung |
Da sich die Technologien weiterentwickeln und Bilder immer einfacher zu erhalten sind, nimmt der Einsatz der MRT in der Notaufnahme zu.
Es wird oft angenommen, dass diese Testmethode aufgrund ihrer begrenzten Verfügbarkeit nicht ausreichend genutzt wird.
Jüngste Daten deuten darauf hin, dass die USA nach Japan die weltweit höchste MRT-Nutzung und die zweithöchste Anzahl an MRT-Scannern pro Kopf haben.
Angesichts der zu erwartenden kontinuierlichen Verbesserung der MRT-Technologie ist es wichtig zu verstehen, wann ihr Einsatz in der Notaufnahme sinnvoll ist.
| Magnetresonanztomographie des Gehirns |
> Schlaganfall/transiente ischämische Attacke
Bei der Wahl einer Bildgebungsmodalität bei Verdacht auf einen transitorischen ischämischen Anfall oder ischämischen Schlaganfall (CIA) sollte das alte Sprichwort „Zeit ist Gehirn“ bestimmen, welche Bildgebungsmodalität ausgewählt wird.
Die mittlere Sensitivität der MRT zur Erkennung einer akuten ischämischen Verletzung beträgt 93 %, während die Sensitivität der Computertomographie (CT) innerhalb von 12 Stunden nach Beginn bei 73–87 % liegt. Die kontrastfreie Kopf-CT hat eine Sensitivität von 12 % für Schlaganfälle mit einer Dauer von weniger als 3 Stunden.
Die CT-Angiographie weist bei der Beurteilung eines akuten Schlaganfalls eine Sensitivität von 83,2 % und eine Spezifität von 95 % auf. Beim akuten Schlaganfall weist die CT-Perfusion eine Sensitivität von 82 % auf und es gibt keinen signifikanten Unterschied zwischen Patienten, die innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome untersucht wurden, und denen, die nach 6 Stunden untersucht wurden. von Anfang an. Dies macht es zu einem unschätzbar wertvollen Hilfsmittel bei der Erforschung von Schlaganfällen. Bei der Entscheidung zwischen diesen Bildgebungsmodalitäten in einem zeitkritischen Umfeld sollten viele Faktoren die Entscheidungsfindung leiten, darunter die einfache Zugänglichkeit und die Zeit, die benötigt wird, um Bildgebungsergebnisse zu erhalten.
In den meisten Fällen wird die MRT eines Schlaganfallpatienten wahrscheinlich während des Krankenhausaufenthalts des Patienten durchgeführt und sollte die Behandlung und Intervention in der Notaufnahme nicht verzögern.
> Zerebrale Sinusvenenthrombose (CVST)
CVST wird durch einen Thrombus verursacht, der den Blutfluss zu den Hirnvenen und/oder dem Duralsinus behindert. Diese mangelnde Durchblutung kann zu einem Schlaganfall führen. Ein Verschluss des Sinus dura kann zu einer verminderten Absorption von Liquor cerebrospinalis und damit zu einem erhöhten Hirndruck führen.
Wenn CVST Bedenken aufwirft, ist die kombinierte Verwendung von MRT und MR-Venographie die bevorzugte Bewertungsmethode, die die invasivere endovaskuläre Arteriographie und die digitale Subtraktionsangiographie ersetzt hat.
venös. Obwohl die venöse MRT die Bildgebungsmethode der Wahl ist, ist sie nicht überall verfügbar. Die CT-Venographie ist besser verfügbar und liefert vergleichbare Ergebnisse mit einer Sensitivität von 95–100 %. Allerdings ist zu beachten, dass die Daten auf Studien mit kleinen Stichproben basieren. Die Sensitivität der venösen RNNM bei T2-gewichteten Bildern beträgt 90 %.
Die Wahl der Bildgebungsmodalität für CVST wird wahrscheinlich von der Verfügbarkeit beider Methoden abhängen. Diagnose- und Wettergeräte.
| MRT der Wirbelsäule |
> Nichtinfektiöse Rückenmarkskompression
Eine Kompression des Rückenmarks kann in verschiedenen Formen auftreten, von traumatischen Verletzungen mit Kompression von Knochenfragmenten bis hin zur Kompression durch Tumore oder Hämatome. Wenn der Verdacht auf eine neoplastische Kompression der Wirbelsäule besteht, kann die MRT Wirbelsäulenmetastasen bei Patienten identifizieren, bei denen Röntgenaufnahmen, CT-Scans und Knochenscans keinen Aufschluss geben.
Zu den Symptomen, die auf die Notwendigkeit einer MRT hinweisen können, gehören akute Rückenschmerzen oder sich verschlimmernde chronische Rückenschmerzen in Kombination mit Warnzeichen wie Extremitätenschwäche, Lhermitte-Zeichen, Hyperreflexie und Darm- oder Blaseninkontinenz.
Das Goldstandardbild für die Diagnose von spondylotischer Myelopathie und metastasierter Rückenmarkskompression ist die Gadolinium-verstärkte MRT, die eine Sensitivität von 93 % und eine Spezifität von 97 % aufweist.
| Wirbelsäulentrauma |
Die erste Untersuchung der Wahl bei Verdacht auf Knochenläsionen in der Wirbelsäule ist die CT ohne Kontrastmittel. Klinische Entscheidungsregeln, wie die Canadian C-spine Rule oder die National Emergency X-Radiography Utilization Study, können bei der Entscheidung zur Bildgebung der Halswirbelsäule hilfreich sein. Wenn eine Bildgebung im Rahmen eines Traumas klinisch indiziert ist, ist die kontrastfreie CT die Methode der ersten Wahl, da sie bei der Identifizierung knöcherner Läsionen eine hohe Empfindlichkeit aufweist.
Die CT der Halswirbelsäule hat eine Sensitivität von 90,9 % und eine Spezifität von 100 %. Für die thorakolumbale Wirbelsäule weist die CT eine Gesamtsensitivität von 98 % und eine Spezifität von 97 % auf.
Die MRT ist weniger empfindlich und spezifisch für Knochenverletzungen aufgrund eines akuten Traumas, mit einer Empfindlichkeit von 76 % für Bruchlinien. Auch die Zeit, die für die Durchführung einer MRT benötigt wird, schließt den Einsatz in akuten traumatischen Situationen aus. Sein Nutzen bei Wirbelsäulentrauma liegt in der Beurteilung von Weichteilverletzungen, die mit CT-Bildern nicht gut beurteilt werden können.
| Klinische Warnzeichen, die auf eine MRT nach einer CT bei akutem Wirbelsäulentrauma hinweisen |
| Schwäche der oberen Extremitäten |
| Unfähigkeit zu gehen, mit negativem CT |
| Unverhältnismäßig starke Schmerzen bei der körperlichen Untersuchung |
| Parästhesie |
| Verdacht auf instabile Fraktur aufgrund der CT-Anzeichen |
| Fraktur mit neurologischem Defizit |
Die MRT kann bei der Visualisierung von Weichteilveränderungen wie Bandverletzungen, epiduralen Hämatomen und Bandscheibenvorwölbungen hilfreich sein. Bei der Beurteilung von Weichteilverletzungen hat die kontrastmittelverstärkte MRT eine Sensitivität von 100 % im Vergleich zu 33 % der Sensitivität der kontrastmittelfreien MRT. Diese ist deutlich empfindlicher als die CT, die bei Bandverletzungen der Halswirbelsäule eine Sensitivität von 32 % und eine Spezifität von 100 % aufweist.
Die MRT ist auch ein wertvolles Instrument für Patienten mit neurologischen Defiziten, die sich nicht durch einfache Röntgen- oder CT-Befunde erklären lassen. Eine Rückenmarksverletzung ohne radiologische Anomalie bezieht sich auf Patienten mit klinischen Anzeichen (Schmerzen, Taubheitsgefühl, Parästhesien) einer posttraumatischen Rückenmarksverletzung, ohne radiologische Hinweise auf eine Fraktur oder Fehlausrichtung im Röntgenbild oder CT.
Rückenmarksverletzungen ohne radiologische Auffälligkeiten kommen bei pädiatrischen Patienten aufgrund einer Bandlaxität häufiger vor, kommen aber auch bei Erwachsenen vor. Am häufigsten ist die Halswirbelsäule betroffen, aber auch die Brust- und Lendenwirbelsäule kann betroffen sein. Bei Patienten mit Verdacht auf eine traumatische Wirbelsäulenverletzung und negativen Röntgenaufnahmen und CT-Scans ist die MRT ein wertvolles Instrument für die weitere Beurteilung.
| Cauda-equina-Syndrom (CES) |
SCE entsteht durch Kompression der sakralen und lumbalen Nervenwurzeln im unteren Wirbelkanal, was zu einer Ischämie oder einem Infarkt des Nervengewebes führt. Dieser Zustand geht häufig mit einer Darm- oder Blasenfunktionsstörung und einer Sattelanästhesie einher. Es handelt sich um eine klinische Diagnose, es muss jedoch eine Notfall-MRT mit Kontrastmittel durchgeführt werden. Dies ist der diagnostische Test der Wahl, um die möglichen zugrunde liegenden Ursachen des Syndroms zu beurteilen, da es sich um einen chirurgischen Notfall handelt.
Letztendlich ist es ratsam, den neurochirurgischen Behandlungsplan zu besprechen, während die Ergebnisse der Bildgebung abgewartet werden, wenn die Durchführung einer MRT zu einer Verzögerung der Behandlung führen würde.
Bei der Beurteilung einer Spinalstenose, die eine mögliche Ursache für SCE ist, liegt die Sensitivität der MRT bei 81–97 % und die Sensitivität der Myelographie bei 67–78 %. Wenn sich der Patient nicht einer MRT unterziehen kann (aufgrund von Unverträglichkeiten, implantierten Metallgeräten usw.), ist eine Alternative die CT-Myelographie. Wenn die MRT-Myelographie oder CT zu einer Verzögerung der Behandlung führen kann, kann die CT verwendet werden (obwohl ihre Sensitivität und Spezifität bei der Identifizierung der Ursachen von CSS begrenzt sind).
Zur Erkennung eines Bandscheibenvorfalls hat die CT eine Sensitivität von 77 % und eine Spezifität von 75 %. Bei Spinalkanalstenosen beträgt die Sensitivität der CT 87 % bei einer Spezifität von 75 %. Obwohl dies nicht die ideale Modalität ist, kann ein schnelles CT-Bild dem beratenden Neurochirurgen wichtige Informationen liefern, während er auf eine definitivere Modalität wartet.
Die CT-Myelographie wird in der Regel von einem Radiologen durchgeführt und beinhaltet die Injektion von Kontrastmittel in den Wirbelkanal während der Bildgebung. Sie wird wahrscheinlich bei stationären Patienten durchgeführt, da es sich um eine Untersuchung handelt, die eine Koordination zwischen Fachpersonal und dem Radiologen erfordert. Wenn die Bildgebung zu einer Verzögerung der Behandlung führen kann, sollte eine Beurteilung durch den Wirbelsäulenchirurgen erfolgen.
Röntgenbilder weisen eine geringe Sensitivität und Spezifität auf, nämlich 43–75 % bzw. 75–83 %. In den ersten 2 Wochen nach Beginn der Infektion weisen bis zu 80 % der Patienten mit Osteomyelitis normale Röntgenbilder auf. Die Sensitivität und Spezifität der kontrastmittelverstärkten CT bei Osteomyelitis liegen bei 67 % bzw. 50 %.
| Einschränkungen der MRT |
Obwohl die MRT teurer ist als die CT, ergab eine aktuelle Studie, dass der Einsatz schneller MRT-Protokolle bei akutem Schlaganfall in der Notaufnahme zu einer Reduzierung der direkten Gesamtkosten um 18,7 % und einer Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer um 17 % führte.
Logistische Überlegungen bei der Entscheidung, ob eine MRT in der Notaufnahme durchgeführt werden sollte, umfassen die Zeit, die für die Durchführung der Untersuchung erforderlich ist, und die Tatsache, dass die MRT möglicherweise erfordert, dass der Patient die Abteilung verlässt, was möglicherweise nicht ratsam ist, wenn der Patient instabil ist, und sich verschlimmern kann die Einschränkungen des ED-Personals. Auch die Fähigkeit des Patienten, die Studie zu vertragen, sollte berücksichtigt werden.
Klaustrophobie kann Ihre Angst verstärken und es schwierig machen, Bilder zu bekommen. Während sich Patienten einer MRT unterziehen, benötigen sie möglicherweise Sedierung, Analgesie, Anxiolytika und sogar Anästhesie. Dies ist im ED-Bereich oft nicht praktikabel. Ein weiterer Gesichtspunkt ist der Körperbau des Patienten, da die Größe der MRT-Öffnung typischerweise zwischen 60 und 80 cm liegt und das maximale Patientengewicht für den MRT-Tisch typischerweise zwischen 250 und 300 kg liegt.
Implantate wie künstliche Gelenke, Insulinpumpen oder Neurostimulatoren können den Einsatz einer MRT verhindern. Es wird darauf hingewiesen, dass in den letzten drei Jahrzehnten hergestellte Implantate aus nicht ferromagnetischem Material bestehen und im Allgemeinen als „MRT-sicher“ oder „MRT-bedingt bedingt“ gekennzeichnet sind. Das bedeutet, dass zur Gewinnung des Bildes bestimmte Untersuchungsbedingungen erfüllt sein müssen.
Meistens ist dies auf das Vorhandensein einer schwach ferromagnetischen Implantatkomponente zurückzuführen. Diese Szenarien erfordern eine Abstimmung mit der Radiologieabteilung, Beratern und Herstellern. Trotz Sicherheits- oder Bedingungskennzeichnungen für die MRT kann das Erhitzen von Metall während der MRT dennoch zu Verletzungen, einschließlich Verbrennungen und Schmerzen, führen.
Bei Patienten mit verändertem Bewusstsein oder mangelnder Reaktionsfähigkeit wird empfohlen, vor der MRT-Untersuchung eine einfache Röntgenaufnahme anzufertigen, um das Vorhandensein von metallischen Fremdkörpern, Implantaten oder anderen Geräten auszuschließen.
Aktuelle Praxisrichtlinien für die kontrastfreie MRT empfehlen keine besonderen Überlegungen während der Schwangerschaft, da in der aktuellen Literatur keine negativen Auswirkungen auf die Entwicklung des Fötus nachgewiesen wurden.
Es wird jedoch empfohlen, es während der Schwangerschaft nur in den folgenden Situationen zu erhalten: die von MMR erwarteten Informationen; kann nicht durch Ultraschall ermittelt werden; Die Ergebnisse der Studie können Auswirkungen auf die Versorgung der Patientin oder des Fötus haben, und der überweisende Arzt hält es nicht für angemessen, mit der Durchführung der Studie bis nach der Schwangerschaft zu warten.
Eine MRT mit Gadolinium-Kontrastmittel während der Schwangerschaft wurde mit einem erhöhten Risiko für Hauterkrankungen, rheumatologische, entzündliche oder infiltrative Erkrankungen beim Neugeborenen sowie für Totgeburten und den Tod des Neugeborenen in Verbindung gebracht. Im Vergleich dazu führt die CT während der Schwangerschaft aufgrund der teratogenen Wirkung ionisierender Strahlung zu einem erhöhten Krebsrisiko für den Fötus.
Die Aufnahme von Bildern bei schwangeren Frauen mit Verdacht auf eine lebensbedrohliche Pathologie sollte aufgrund ihrer Schwangerschaft nicht verzögert oder ausgesetzt werden. Die MRT ist die empfindlichste Untersuchungsmethode zur Identifizierung metallischer Fremdkörper. Allerdings besteht je nach Material bei der MRT die Gefahr, dass sich das Material während der Untersuchung erwärmt und verschiebt.
Eine MRT sollte nicht durchgeführt werden, wenn der Nachweis oder Verdacht auf einen metallischen Fremdkörper besteht, insbesondere wenn dessen Zusammensetzung unbekannt ist.
Dies ist sehr wichtig, wenn sich der Fremdkörper in der Nähe kritischer Strukturen befindet, darunter Augen, Gehirn, Rückenmark, Nerven oder große Gefäße. Wenn das Risiko einer Erwärmung und Migration während des Scannens als gering eingeschätzt wird, kann der klinische Nutzen das Risiko überwiegen.
Bei der konkreten Beurteilung eines Fremdkörpers sollte die MRT nicht die Erstuntersuchung sein. Konventionelle Röntgenbilder sind weit verbreitet und bieten eine hohe Empfindlichkeit, da sie bis zu 80 % aller Fremdkörper und bis zu 98 % der röntgendichten Körper zeigen, was die Radiographie zu einer hervorragenden Erstbeurteilung macht.
Bei negativem Röntgenbild und hohem klinischem Verdacht auf einen Fremdkörper sollte eine CT oder Ultraschall in Betracht gezogen werden. Die CT ist 15-mal empfindlicher als Röntgenstrahlen und die beste Methode zur Visualisierung von Kunststoff, Glas und Stein. Allerdings ist die CT bei der Beurteilung kleiner oberflächlicher Fremdkörper weniger empfindlich als Ultraschall. Ultraschall hat eine Gesamtsensitivität von 72 % und eine Spezifität von 92 % für Fremdkörper und ist mit einer Sensitivität von 90 % und einer Spezifität von 96,7 % die beste Methode zur Visualisierung von Holzfremdkörpern.
| Perlen und Fallen |
• Der Einsatz der MRT in der Notaufnahme entwickelt sich weiter, die aktuelle Praxis sollte sich jedoch darauf konzentrieren, wann die MRT Ergebnisse liefert, die mit anderen schnelleren und besser zugänglichen Modalitäten nicht möglich sind. • CT-Angiographie, CT mit CT-Angiographie, CT-Perfusion und MRT mit MRT-Angiographie sind verfügbare Optionen für die Bildgebung des Gehirns bei Schlaganfallpatienten. Angesichts der Zeit, die für die Erstellung einer MRT benötigt wird, sind CT-Modalitäten derzeit jedoch wahrscheinlich am besten für die akute Beurteilung geeignet. • Die derzeit bevorzugte Methode der CVST-Bewertung ist die kombinierte Verwendung von MRT und venöser MRT. Aufgrund der mangelnden flächendeckenden Verfügbarkeit kann jedoch die Venen-CT mit vergleichbaren Ergebnissen eingesetzt werden. • Eine kontrastmittelverstärkte MRT der Wirbelsäule ist angezeigt, wenn der Verdacht auf Kompression, Trauma, Infektion oder SCE besteht. • Wenn die Möglichkeit einer Osteomyelitis besteht, weist die MRT die höchste Sensitivität und Spezifität auf. • Bei Fremdkörpern, Implantaten und Medizinprodukten ist eine enge Abstimmung zwischen Notarzt, Radiologiepersonal und Herstellern erforderlich. |
